復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 胃腫瘤
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“隱形”的胃巨大粘膜下腫瘤胃的粘膜下腫瘤，常見有間質(zhì)瘤、平滑肌瘤、異位胰腺、神經(jīng)鞘瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤等。一般胃的粘膜下腫瘤只要檢查過程充氣足夠，都是容易發(fā)現(xiàn)的。個(gè)別病例因?yàn)橘S門松弛、病人噯氣嘔吐或病灶過小等原因，可導(dǎo)致病灶不易發(fā)現(xiàn)。但本例是一個(gè)例外。患者中老年女性，半年前因肋骨骨折就診我院，曾完善胸部+腹部CT平掃未見明顯消化道腫瘤。后肋骨骨折恢復(fù)，患者依然反復(fù)胸痛，胸外科醫(yī)生建議患者行胃鏡檢查。我在做檢查過程發(fā)現(xiàn)患者有食管炎，一般來說可以解釋患者的胸痛等不適。因患者胃黏膜并沒有明顯的萎縮，也沒有特殊的病灶，因此，我在完成常規(guī)檢查流程后打算退鏡了。我在退鏡前的最后幾秒內(nèi)又習(xí)慣性的看了一下竇體交界的后壁，因?yàn)榇颂帉儆诜浅Ｈ菀茁┰\的部位，即使省內(nèi)非常有名的大專家有時(shí)也難免漏診。結(jié)果在最后一眼看到竇體交界的后壁有點(diǎn)僵硬，于是繼續(xù)進(jìn)行充氣吸氣的反復(fù)比較，發(fā)現(xiàn)此處確實(shí)有一個(gè)很大的粘膜下腫物，有點(diǎn)呈平坦型生長而且邊緣有粘膜橋，還發(fā)現(xiàn)表面似乎有腫瘤樣隆起，但順鏡反復(fù)看，始終無法看清病灶的全貌。于是我倒鏡后將鏡子伸到胃竇最深處，結(jié)果在胃角后壁的視野極限處，發(fā)現(xiàn)了一個(gè)1.5cm左右的潰瘍，第一感覺是個(gè)低分化癌，但似乎潰瘍過于規(guī)則了一些，而且潰瘍的邊緣腺體異型不明顯，感覺還需要考慮間質(zhì)瘤破潰。再反復(fù)嘗試調(diào)整視野，勉強(qiáng)能看清病灶的肛側(cè)呈明顯的粘膜下隆起，因此考慮間質(zhì)瘤的可能更大。后患者腹部增強(qiáng)CT提示胃角大彎側(cè)約4.2cm左右的凸向腔外的腫物，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，考慮間質(zhì)瘤。仔細(xì)觀察圖像可以看到腫瘤大部分位于胃腔外，因此胃內(nèi)隆起不明顯，再加上位于竇體交界后壁這一“盲區(qū)”，所以這么大一個(gè)腫瘤在胃內(nèi)幾乎變成了“隱形”，如果不是運(yùn)氣好，可能就漏診了，想來還是有點(diǎn)后怕的。然后再去回顧病史，患者19年就有便潛血陽性，可能當(dāng)時(shí)就已經(jīng)有問題。再去回顧半年前的腹部平掃CT，發(fā)現(xiàn)竇體交界處還是有一個(gè)凸向腔外的腫物，只不過鄰近小腸，在沒有增強(qiáng)的情況下確實(shí)有很大的迷惑性。佛教禪宗講究悟性，悟性高的人可以頓悟，達(dá)到極高的境界，但我想包括我在內(nèi)的大部分人都是普通人，很難有那樣高的天賦。我更傾向于神秀大師所言，身如菩提樹，心如明鏡臺(tái)，時(shí)時(shí)勤拂拭，莫使惹塵埃。作為一個(gè)早癌醫(yī)生，沒有足夠的積累，何來頓悟？而且應(yīng)該時(shí)刻謹(jǐn)記：早癌篩查需如履薄冰，否則很容易漏診。然后自己需要常常回顧有疏漏的病例，或向同道學(xué)習(xí)漏診的病例，以便不斷提高自己的診斷水平。人生就是一場修行，無論醫(yī)生還是病人，不外如是。
再次完成一例全胃切除術(shù)后Roux-en-Y吻合ERCP????近期我們?cè)俅瓮瓿闪艘焕盖谐?Roux-en-Y吻合術(shù)后患者的ERCP治療?；颊邽?0歲男性，經(jīng)核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石?；颊呒韧蛭改[瘤行全胃切除手術(shù)+Roux-en-Y吻合術(shù)。患者為消化道改道術(shù)后，難度極高，我們選擇了PCF-Q260JI電子腸鏡戴透明帽進(jìn)行ERCP操作。經(jīng)歷艱辛進(jìn)境，最后術(shù)中順利經(jīng)輸入袢找到乳頭，乳頭位置不佳，仍花費(fèi)了術(shù)者巨大的精力進(jìn)行插管，然后擴(kuò)張、取石、引流均順利完成，術(shù)后第二天患者即康復(fù)出院。ERCP，膽胰系統(tǒng)疾病診療的重要內(nèi)鏡術(shù)式，其操作復(fù)雜，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高。而對(duì)于消化道改道術(shù)后，特別是行膽腸R-Y吻合術(shù)后的患者，由于進(jìn)鏡到膽管開口處的距離變長，腔道更為彎曲，且解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，內(nèi)鏡治療的難度極大，常規(guī)的胃鏡/十二指腸鏡甚至達(dá)到膽道開口都比較困難。此類手術(shù)對(duì)術(shù)者的技術(shù)、精力、體力、毅力都有很大的考驗(yàn)，但一旦成功，也會(huì)帶給患者較大的獲益，解除病痛，也能免于再次外科手術(shù)。