河北省兒童醫(yī)院

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疾?。? 腕關節(jié)損傷
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腕關節(jié)損傷科普知識 查看全部

腕關節(jié)TFCC損傷治療的10個關鍵核心問題TFCC是維持遠端橈尺關節(jié)(DRUJ)及尺腕關節(jié)穩(wěn)定的重要結構。三角纖維軟骨復合體這一術語同時囊括了其組織結構和解剖形態(tài)。TFCC損傷的診斷應由病史、查體和影像學檢查結果3部分組成。查體：尺骨小凹（ulnarfovea）區(qū)的疼痛或壓痛，BallottementTest（沖擊試驗）用于評估遠端橈尺韌帶完整性的試驗，TFC研磨或擠壓試驗，旋后抬舉試驗，MRI：是診斷TFCC損傷的首選診斷工具。通過沖擊試驗來確定。沖擊試驗方法：用于評估遠端橈尺韌帶完整性的試驗。檢測者坐在受傷者對面，受傷者的肘部放置于桌子上，前臂旋轉至中立位，腕關節(jié)處于中立位，手指指向天花板。檢測者用一只手握住橈骨遠端或腕關節(jié)的橈側，另一只手握住尺骨遠端，一只手固定橈骨遠端，另一只手反復來回活動尺骨遠端。橈骨遠端和尺骨之間移動的幅度和疼痛程度比對側明顯增大，提示TFCC損傷。正常情況下，中立位，尺骨移位5mm；旋前、旋后位，尺骨沒有移位。若發(fā)生移位提示TFCC損傷。①大多數(shù)有癥狀不伴有DRUJ不穩(wěn)定的創(chuàng)傷型TFCC損傷首選保守治療。②保守治療方法：腕關節(jié)旋后位，過肘長臂石膏固定4周；之后改為前臂的短臂石膏固定2周。支具固定6周后，功能康復練習6周。TFCC損傷的患者，受傷后3周內(nèi)（從受傷的當天算，受傷時間不超過3周），接受保守治療，總體成功率大約58%。若受傷時間超過3周，TFCC撕裂的部位和止點處形成瘢痕組織，一般4周左右TFCC止點處的瘢痕組織完全形成，此時再選擇保守治療幾乎無任何效果。TFCC損傷的時間超過4周再進行保守治療成功率極低。①TFCC損傷不伴有遠端橈尺關節(jié)不穩(wěn)定的患者總體成功率是58%。其中，創(chuàng)傷性TFCC撕裂的患者，不論DRUJ的穩(wěn)定性如何，應用過肘長臂支具固定（標準正規(guī)的保守治療）的成功率是75%；短臂支具固定的成功率是29%。②TFCC損傷不伴有遠端橈尺關節(jié)不穩(wěn)定患者經(jīng)保守治療，在受傷后6個月完全恢復的比率是30%，在受傷后1年完全恢復的比例是50%。①創(chuàng)傷型TFCC損傷，沒有進行正規(guī)的保守治療，且受傷時間已經(jīng)超過3周，腕關節(jié)仍有疼痛者②經(jīng)過3個月的保守治療無效的創(chuàng)傷型TFCC撕裂③運動員發(fā)生的創(chuàng)傷型TFCC撕裂且疼痛明顯者④創(chuàng)傷型TFCC撕裂伴有DRUJ不穩(wěn)定的患者⑤《創(chuàng)傷性腕三角纖維軟骨復合體（TFCC）損傷的治療原則》①TFCC損傷患者在進行關節(jié)鏡手術治療后，需要腕關節(jié)旋后位、過肘長臂石膏固定4周；之后改為腕關節(jié)短臂石膏固定2周。②拆掉支具后，立即按照醫(yī)生要求循序漸進的進行功能康復訓練，一般康復訓練6周左右。③TFCC損傷的治療：關節(jié)鏡下縫合撕裂TFCC是治療的第一步，系統(tǒng)的、正規(guī)的功能康復訓練是TFCC損傷治療的第二步，也是治療最為關鍵的治療。關節(jié)鏡手術只是TFCC損傷治療的開始。只有系統(tǒng)的正規(guī)的功能康復訓練才能取得良好的功能和效果，否則效果很差。TFCC損傷后功能康復訓練方法參見《腕關節(jié)疾病或三角纖維軟骨復合體（TFCC）損傷康復計劃與方法》。①經(jīng)過系統(tǒng)的、正規(guī)的康復訓練，一般在術后3個月左右能夠恢復到?jīng)]有受傷之前95%左右的功能。參見經(jīng)典案例：《TFCC損傷經(jīng)關節(jié)鏡微創(chuàng)縫合后隨訪3個月的臨床效果》。②一般術后6個月以后可以進行高強度的體育鍛煉和高強度的工作。當TFCC深支完全撕裂（圖2），常常會引起遠端尺橈關節(jié)的不穩(wěn)定，逐漸疾病的進展，遠端尺橈關節(jié)的不穩(wěn)定會進行性加重，嚴重者常常會出現(xiàn)尺骨撞擊綜合征（圖3）。當出現(xiàn)尺骨撞擊綜合征時，仍然不治療，常常會引起下尺橈關節(jié)骨關節(jié)炎（圖4），月骨和三角骨囊性病變，滑膜炎，伸肌腱斷裂（圖5）等，腕關節(jié)疼痛會進行性加重，腕關節(jié)功能會喪失（圖6）。
尺骨撞擊綜合征的診斷和手術適應證的10個核心問題國際腕關節(jié)外科學會主辦的《腕關節(jié)外科雜志》（JournalofWristSurgery）于2024年05月在線出版的《尺骨撞擊綜合征的診斷和治療指南2024版》GuidelinesfortheDiagnosisandTreatmentofUlnarImpactionSyndrome(2024)尺骨撞擊綜合征（Ulnarimpactionsyndrome,UIS）是一種以腕關節(jié)尺側壓力增高有關的退變性疾病，系尺骨頭反復沖撞三角纖維軟骨體、月骨和三角骨近側關節(jié)面所致，以腕關節(jié)腫脹、疼痛、活動受限為主要表現(xiàn)。UIS的診斷應由病史、查體和影像學檢查結果3部分組成。對缺乏影像學支持的病例不考慮尺骨撞擊綜合征。腕關節(jié)標準正側位、應力正側位X線片和MRI是診斷尺骨撞擊綜合征最主要的影像學檢查。查體：腕關節(jié)尺側壓痛，腕關節(jié)尺偏時疼痛加重，旋前旋后腕關節(jié)擠壓TFCC可出現(xiàn)疼痛或捻發(fā)音（TFCC擠壓試驗陽性）。X線：見尺骨呈正變異，月骨近端關節(jié)面尺側半不光滑或有小凹陷，軟骨下骨硬化或囊性變，偶爾可見月三角骨分離。MRI：T2象可見尺骨和月骨相對面的骨髓水腫信號，TFCC中央部變薄甚至穿孔。①腕關節(jié)標準正位投照體位是肩關節(jié)外展90°，肘關節(jié)屈曲90°，前臂和腕關節(jié)后前中立位；標準側位投照體位是肩關節(jié)中立位，肘關節(jié)屈曲90°，前臂和腕關節(jié)中立位。②鑒于動態(tài)尺骨正變異也可以引發(fā)尺骨撞擊綜合征，建議用X線檢查診斷尺骨撞擊綜合征時，受檢者最好是強力握拳，腕關節(jié)尺偏，前臂旋前，以求最大程度的正變異。保守治療常常作為尺骨撞擊綜合征的首選治療方案。經(jīng)過3個月保守治療，大約一半的病人腕關節(jié)疼痛癥狀會改善。患者出現(xiàn)以下癥狀者：①腕關節(jié)尺側疼痛6個月或伴有嚴重的臨床癥狀②合并下尺橈關節(jié)不穩(wěn)①尺骨短縮截骨治療尺骨撞擊綜合征療效確切，常常作為治療UIS的常規(guī)方案。②當下尺橈關節(jié)（DRUJ）呈反斜（逆匹配）型，應用USO需慎重考慮。③建議將內(nèi)固定鋼板（鎖定或非鎖定加壓鋼板）放置于尺骨掌側面。④缺點：創(chuàng)傷大，切口長，恢復慢，截骨不愈合率高。①建議將Wafer/關節(jié)鏡下尺骨遠端薄餅式切除術應用于尺骨正變異≤2mm的尺骨撞擊綜合征②當截骨長度≥3mm時，不建議使用Wafer/AWP①截骨短縮長度≤5mm的尺骨撞擊綜合征②使用2枚順行埋頭加壓空心螺釘固定尺骨頭①尺骨短縮后下尺橈關節(jié)（DRUJ）仍有不穩(wěn)定的病例，建議聯(lián)合行TFCC小凹修復以恢復DRUJ穩(wěn)定性②不建議單獨應用TFCC修復治療UISSauve-Kapandji手術是拯救腕關節(jié)功能的手術方式①尺骨短縮截骨（USO）：短臂石膏托固定4周，術后第5周開始康復訓練②Wafer手術：短臂石膏托固定2周，術后第3周開始康復訓練③尺骨干骺端短縮截骨（DMUSO）：短臂石膏托4周，更換為腕托繼續(xù)固定，康復在術后第4周開始①以上文字內(nèi)容源自：國際腕關節(jié)外科學會主辦的《腕關節(jié)外科雜志》于2024年05月在線出版的《尺骨撞擊綜合征的診斷和治療指南2024版》（XuW,HoPC,NakamuraT,etal.GuidelinesfortheDiagnosisandTreatmentofUlnarImpactionSyndrome(2024)[J].JournalofWristSurgery,2024.DOI:10.1055/s-0044-1787156.）鏈接：https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/s-0044-1787156②以上圖片內(nèi)容全部是本人手術圖片。