神經(jīng)外科

聽神經(jīng)瘤是主要起源于內(nèi)聽道前庭神經(jīng)鞘膜施旺細(xì)胞的良性腫瘤，又稱前庭神經(jīng)鞘瘤，占顱內(nèi)腫瘤的 6% ～ 9%，占橋小腦角腫瘤的 80% ～90% 。因其位于內(nèi)聽道及橋小腦角區(qū)域，隨著腫瘤生長，逐漸壓迫周圍重要組織，可出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，甚至威脅患者生命，需要采取合理的處理策略。近年來，隨著診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，聽神經(jīng)瘤早期檢出率大幅提高。聽神經(jīng)瘤治療目標(biāo)已從單純切除腫瘤、降低死亡率和致殘率逐漸向神經(jīng)功能保留、提高生命質(zhì)量等方向發(fā)展。治療方法綜合了顯微外科手術(shù)、立體定向放射外科、隨訪觀察等多種手段，處理策略也傾向于個(gè)體化和多學(xué)科協(xié)作。個(gè)體治療方案的選擇需要基于腫瘤特點(diǎn)以及患者自身的條件，經(jīng)由神經(jīng)外科、耳科、頜面外科、整形外科及立體定向放射外科等多學(xué)科寫作，制定最佳診療方案，并根據(jù)不同治療階段，由不同學(xué)科分別施以治療措施。同時(shí)，還應(yīng)允分利用各種基于電生理和影像的檢測技術(shù)，提高聽神經(jīng)瘤的診斷準(zhǔn)確性、重要解剖結(jié)構(gòu)的可辨識性、神經(jīng)功能的準(zhǔn)確評估，從而實(shí)現(xiàn)個(gè)體化手術(shù)方式的制定。聽神經(jīng)瘤的分型和分級1. 按照單發(fā)或多發(fā)分型：可分為散發(fā)性聽神經(jīng)瘤與神經(jīng)纖維瘤病Ⅱ型（EF2）。（1）散發(fā)性聽神經(jīng)瘤：無家族史和遺傳性，腫瘤為單側(cè)孤立性，約占聽神經(jīng)瘤的 95%，多見于成人；（2）NF2：為常染色體顯性遺傳性疾病，多表現(xiàn)為雙側(cè)聽神經(jīng)瘤，以伴多發(fā)性腦膜瘤、顱內(nèi)腫瘤、視神經(jīng)膠質(zhì)瘤和脊柱腫瘤為特征，約占聽神經(jīng)瘤的 5%，發(fā)病年齡較早，青少年和兒童期即可出現(xiàn)癥狀。2. 按腫瘤侵襲范圍分級：目前，存在多種分級方式，可根據(jù)掌握程度進(jìn)行選擇。本共識推薦 Koos 分級以及 2001 年日本聽神經(jīng)瘤多學(xué)科共識會議提出的分級方式。3. 按照影像學(xué)分型：可分為實(shí)性聽神經(jīng)瘤與囊性聽神經(jīng)瘤（1）實(shí)性聽神經(jīng)瘤：影像學(xué)表現(xiàn)為實(shí)體腫瘤，約占聽神經(jīng)瘤的 52% ～96%（平均 80%）；（2）囊性聽神經(jīng)瘤：為聽神經(jīng)瘤特殊類型，約占 4% ～48%（平均 20% )，具有以下 特點(diǎn)：生長快速（2 ～6 mm/ 年）；容易壓迫粘連周圍顱神經(jīng)和腦干，產(chǎn)生腦水腫和相關(guān)神經(jīng)癥狀；生物學(xué)行為難以預(yù)測。其病因目前未明。影像學(xué)上既可表現(xiàn)為中央型厚壁囊腫，即中央型囊性聽神經(jīng)瘤；也可表現(xiàn)為周圍型薄壁單個(gè)或多個(gè)小囊腫，即周圍型囊性聽神經(jīng)瘤。4. 按照組織病理學(xué)分型：可分為 Antoni-A 型、B 型和 AB 混合型（1）Antoni-A 型：鏡下呈致密纖維狀，由密集、成束的梭形或卵圓形細(xì)胞交織在一起，呈漩渦狀或柵欄狀；（2）Antoni-B 型：鏡下呈稀疏網(wǎng)眼狀，為退變型，細(xì)胞胞質(zhì)稀少，易有黏液變性，細(xì)胞間液體較多，細(xì)胞間質(zhì)內(nèi)有黏液和酸 性黏多糖，相互交接成疏松網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)；（3）Antoni-AB 混合型：同一瘤體同時(shí)表現(xiàn)兩種病理學(xué)類型。主要臨床表現(xiàn)及輔助檢查 1. 主要臨床表現(xiàn)：聽神經(jīng)瘤在瘤體增大過程中逐漸壓迫周圍重要結(jié)構(gòu)，包括聽神經(jīng)、面神經(jīng)、三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)、后組顱神經(jīng)、小腦、腦干等，從而產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。（1）聽力下降：聽神經(jīng)瘤最常見臨床表現(xiàn)，約占 95%，為蝸神經(jīng)受壓損傷或耳蝸供血受累所致，主要表現(xiàn)為單側(cè)或非對稱性漸進(jìn)性聽力下降，多先累及高頻，但也可表現(xiàn)為突發(fā)性聽力下降，其原因可能為腫瘤累及內(nèi)耳滋養(yǎng)血管；（2）耳鳴：約占 70%，以高頻音為主，頑固性耳鳴在聽力完全喪失后仍可存在；（3）眩暈：可反復(fù)發(fā)作，大多真性旋轉(zhuǎn)性眩暈，而以行走不穩(wěn)和平衡失調(diào)為主。多出現(xiàn)在聽神經(jīng)瘤生長的早期，為前庭神經(jīng)或迷路血供受累所致，癥狀可隨前庭功能代償而逐漸減輕或消失；（4）面部疼痛或感覺減退：為腫瘤生長壓迫三叉神經(jīng)所致，體檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)角膜反射減弱或消失，面部痛觸覺減退；（5）步態(tài)不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)、辨距不良：為小腦腳及小腦半球受壓所致，通常出現(xiàn)在較大聽神經(jīng)瘤患者中；（6）顱高壓表現(xiàn)：腫瘤生長可導(dǎo)致腦脊液循環(huán)通路閉塞，引起腦室系統(tǒng)擴(kuò)張，產(chǎn)生頭痛、惡心嘔吐、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高癥狀；（7）面神經(jīng)麻痹：聽神經(jīng)瘤患者較少出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹，特殊情況下因腫瘤推移、壓迫面神經(jīng)而出現(xiàn)不同程度的周圍性面神經(jīng)麻痹及同側(cè)舌前 2/3 味覺減退或消失。少數(shù)聽神經(jīng)瘤，由于內(nèi)聽道口相對狹窄，可在早期出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹，偶伴面肌痙攣；（8）聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳：為后組顱神經(jīng)受累所致，可出現(xiàn)在腫瘤生長晚期，體檢可發(fā)現(xiàn)同側(cè)舌后 1/3 味覺減退或消失、軟腭麻痹、同側(cè)咽反射消失及聲帶麻痹；（9）偏癱、軀體感覺減退：不常見。若腫瘤增大向內(nèi)側(cè)直接擠壓腦干，可起腦干內(nèi)傳導(dǎo)束功能障礙，出現(xiàn)對側(cè)肢體不同程度的偏癱、淺感覺減退；若腫瘤推擠腦干使之受壓于對側(cè)天幕裂孔邊緣，則可出現(xiàn)患側(cè)或雙側(cè)偏癱、感覺減退。2. 輔助檢查（1）聽力學(xué)檢查：包括純音測聽（PTA )、聽性腦干反應(yīng)（ABR）、言語識別率（SRS）、畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（DPOAE）等a. 純音測聽：常表現(xiàn)為單側(cè)或不對稱的感音神經(jīng)性聽力下降；b. 聽性腦干反應(yīng)（ABR）：常表現(xiàn)為蝸后病變，I、Ⅲ、V 波潛伏期延長、波幅下降；c. 言語識別率：多數(shù) (72% ～80%) 有異常，準(zhǔn)確性不如 MRI 和 ABR；d. 畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（DPOAE）：早期可引出。（2）面神經(jīng)功能檢查：面神經(jīng)功能檢查有兩大類：肌電學(xué)檢查和非肌電學(xué)檢查 。目前常用的面神經(jīng)功能試驗(yàn)主要是其肌電學(xué) 檢查部分。在腫瘤源性面癱，可見肌電圖有纖顫電位和多相電位，表示有變性和再生同時(shí)發(fā)生。當(dāng)腫瘤生長相當(dāng)緩慢時(shí)，肌纖維有足夠時(shí)間被神經(jīng)再生新芽重新支配，其速度與失神經(jīng)支配的速度差不多一樣快。所以可不出現(xiàn)纖顫電位，而且運(yùn)動單元會很大，隨意運(yùn)動受干擾不明顯。患側(cè)肌電圖試驗(yàn)應(yīng)與健側(cè)對比，以發(fā)現(xiàn)患側(cè)的微小差異。（3）前庭功能檢查：眼震電圖常見向健側(cè)的自發(fā)性眼震，冷熱試驗(yàn)及前庭誘發(fā)肌源性電位（vestibular evoked myogenic potential，VEMP）有助于判斷聽神經(jīng)瘤的起源神經(jīng)。（4）影像學(xué)檢查：包括顳骨 CT、內(nèi)聽道及橋小腦角增強(qiáng) MRI。由于后顱窩 CT 檢查有較明顯的偽影，有時(shí)會影響到橋小腦角區(qū)的觀察，故推薦 MRI 為首選的方法，包括平掃和增強(qiáng)檢查。MRI 平掃檢查包括 T1WI、 T2WI 以及 Flair 序列，通常包括矢狀面、橫斷面檢查；增強(qiáng)檢查應(yīng)包括矢狀面、橫斷面和冠狀面檢查，其中建議橫斷面增強(qiáng)檢查為脂肪抑制序列。MRI 可顯示內(nèi)聽道內(nèi)的微小聽神經(jīng)瘤，腫瘤位于內(nèi)聽道及橋小腦角，在 T1 加權(quán)像呈低信號或等信號，在 T2 加權(quán)像呈不均勻高信號，增強(qiáng)后呈不均勻強(qiáng)化。聽神經(jīng)瘤出現(xiàn)囊變及壞死區(qū)較常見。在診斷時(shí)應(yīng)與腦膜瘤、膽脂瘤、面神經(jīng)瘤、三叉神經(jīng)鞘瘤、后組顱神經(jīng)鞘瘤等鑒別。聽神經(jīng)瘤的 CT 表現(xiàn)為橋小腦角區(qū)域等密度或低密度團(tuán)塊影。瘤體內(nèi)一般無鈣化，形態(tài)大多為圓形、橢圓形，少數(shù)形態(tài)不規(guī)則。骨窗可顯示內(nèi)聽道正?；虿粚ΨQ性擴(kuò)大。增強(qiáng)后腫瘤實(shí)體部分明顯強(qiáng)化，而囊性部分無明顯強(qiáng)化。主要評估指標(biāo)1. 面神經(jīng)功能評估：可采用多種分級系統(tǒng)或量表對面神經(jīng)功能加以評估。目前，通常采用 House-Backmann（HB）面神經(jīng)，將術(shù)前、術(shù)后 1 周、3 個(gè)月、6 個(gè)月、9 個(gè)月、1 年及 2 年的面神經(jīng)功能分別進(jìn)行評估，判定面神經(jīng)狀態(tài)， 決定進(jìn)一步治療。此外，根據(jù)掌握程度，還可以選擇性使用區(qū)域性 HB 分級系統(tǒng)、面神經(jīng)分級系統(tǒng) 2.0（FNGS 2.0）、Sunnybrook 量表、Terzis 量表等，對面神經(jīng)功能進(jìn)行更為精細(xì)地評估。面神經(jīng)臨床電生理檢查可作為面神經(jīng)功能評估的參考指標(biāo)。2. 聽力：采用美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會（AA0-HNS）聽力分級法， 根據(jù)純音平均聽閾和言語識別率進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后聽力評估。 術(shù)后聽力保留率以聽力水平 C 級以上（含 C 級）為統(tǒng)計(jì)依據(jù)，術(shù)后聽力良好率以聽力 B 級以上（含 B 級）為統(tǒng)計(jì)依據(jù)。注：PTA：純音平均聽閾；SDS：言語識別率PTA：純音平均聽閾；SDS：言語識別率 1 為 AAO-HES 評估標(biāo)準(zhǔn)圖示3. 腫瘤切除范圍評估：可分為全切除（total removal）、近全切除（near total removal）、次全切除（subtotal removal）和部分切除（partial removal）。其中，全切除是指術(shù)中腫瘤全切，影像學(xué)無腫瘤殘余；近全切除僅限于為保留面、聽神經(jīng)完整性，在神經(jīng)表面殘留小片腫瘤，影像學(xué)無腫瘤殘余。次全切除者僅限于為保留面、聽神經(jīng)核、腦干等結(jié)構(gòu)的完整性，在這些結(jié)構(gòu)表面殘留塊狀腫瘤；部分切除者，其殘留腫瘤較大。殘留腫瘤大小用互相垂直的直徑表示（如 5 mm × 4 mm），同時(shí)注明殘留腫瘤位置，如內(nèi)聽道內(nèi)殘留、橋小腦角內(nèi)沿神經(jīng)殘留、腦干表面或小腦表面殘留等。處理策略及適應(yīng)證散發(fā)性聽神經(jīng)瘤處理策略包括隨訪觀察、手術(shù)治療和立體定向放射外科治療，對于癥狀出現(xiàn)惡化的患者，必要時(shí)還可采取包括腦 室腹腔分流術(shù)等其補(bǔ)救措施在內(nèi)的治療手段。聽神經(jīng)瘤手術(shù)難度較大，因此，建議開展聽神經(jīng)瘤手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或科室需達(dá)到相 應(yīng)資質(zhì)和技術(shù)水平，并配備術(shù)中電生理監(jiān)測等必要設(shè)備。同時(shí)，聽神經(jīng)瘤手術(shù)已逐漸成為功能性手術(shù)，患者對保留面聽功能的要 求非常高，因此，臨床醫(yī)生對聽神經(jīng)瘤的治療，應(yīng)將保留面聽功能作為選擇治療指征和方式的重要參考因素， 應(yīng)尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，充分考慮腫瘤分期、位置、生長速度、是否囊性變、患側(cè)或側(cè)聽力水平、患者年齡、全身狀況、心理預(yù)期、社會角色等，綜合選擇治療方式。參照 Koos 分級，建議處理原則如下：I 級：以隨訪為主，每 6 個(gè)月行 MRI 增強(qiáng)掃描，如隨訪過程中出現(xiàn)腫瘤生長，且患者存在有效聽力，可考慮采取 聽力的手術(shù)治療，如患者已無有效聽力，首選手術(shù)治療，但對于 70 歲以上、全身?xiàng)l件差無法耐受手術(shù)的患者，首選立體定向放射外科治療。Ⅱ～Ⅲ級：如患者存在有效聽力，可以考慮采取保留聽力的手術(shù)入路或立體定向放射外科治療；若患者已無有效聽力，首選手術(shù)治療，立體定向放射外科治療可以作為備選。對于體積不大又無生長的Ⅱ～Ⅲ級聽神經(jīng)瘤，可先行保守觀察，如腫瘤增大，可以考慮采取保留聽力的手術(shù)入路或立體定向放射外科治療。Ⅳ級：首選手術(shù)治療，如患者不能耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)時(shí)，可以嘗試立體定向放射外科治療。手術(shù)入路及適應(yīng)證 聽神經(jīng)瘤手術(shù)常用包括乙狀竇后入路、迷路入路、耳囊入路、顱中窩入路。1. 乙狀竇后入路：經(jīng)乙狀竇后緣、橫竇下緣進(jìn)人橋小腦角（1）適應(yīng)證：適用于任意大小腫瘤；（2）優(yōu)勢：能夠保聽，可以處理腫瘤與腦干的粘連。暴露腫瘤所需時(shí)間較短；（3）不足: 術(shù)后顱內(nèi)血腫、梗死發(fā)生率高于經(jīng)迷路入路。2. 迷路入路：以骨性外耳道后壁和面神經(jīng)垂直段為前界、顱中窩底硬腦膜為上界、乙狀竇為后界、頸靜脈球?yàn)橄陆?、切除乳突及部分迷路，進(jìn)入內(nèi)聽道和橋小腦角。（1）適應(yīng)證：適用于任意大小、不考慮保存聽力的聽神經(jīng)瘤；（2）優(yōu)勢：手術(shù)入路較為直接，腦組織牽拉小。術(shù)后面癱發(fā)生率低于乙狀竇后入路；（3）不足：術(shù)后手術(shù)側(cè)聽力喪失，手術(shù)操作時(shí)間相對較長。3. 耳囊入路：切除范圍除迷路的范圍外，還包括外耳道，鼓室內(nèi)容物及耳蝸，面神經(jīng)以骨橋形式保留在原位，能充分暴露巖尖及橋小腦角前部，適用于大聽神經(jīng)瘤，尤其是侵犯耳蝸、巖尖及橋小腦角前方擴(kuò)展較多的腫瘤。4. 顱中窩入路：于顳骨鱗部開骨窗，經(jīng)顱中窩底、內(nèi)聽道頂壁進(jìn)入內(nèi)聽道，可暴露內(nèi)聽道所有內(nèi)容到及部分橋小腦角。（1）適應(yīng)證：適合于切除內(nèi)聽道或橋小腦角部分直徑不超過 10 mm 的腫瘤，是可能保留聽力的徑路；（2）優(yōu)勢：無需犧牲聽力就能充分暴露內(nèi)聽道的 3 個(gè)側(cè)壁的方法；（3）不足：面神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)相對較大，暴露空間及角度有限，顳葉損傷等。術(shù)中面、聽神經(jīng)監(jiān)測 常用的術(shù)中監(jiān)測技術(shù)，主要包括聽覺誘發(fā)電位、自由描記肌電圖（Free- EMG）、誘發(fā)性肌電圖（Trigger- EMG）及經(jīng)顱電刺激面神經(jīng)運(yùn)動誘發(fā)電位（FNMEP）、體感誘發(fā)電位等。1. 術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測：聽神經(jīng)瘤手術(shù)中應(yīng)常規(guī)使用自由描記肌電圖聯(lián)合誘發(fā)性肌電圖對面神經(jīng)、三叉神經(jīng)、后組顱神經(jīng)等進(jìn)行監(jiān)測。術(shù)中記錄采用多導(dǎo)聯(lián)模式，包括額肌、咀嚼肌 、眼輪匝肌、口輪匝肌、頦肌等導(dǎo)聯(lián)。監(jiān)測中可分為自由肌電反應(yīng)和誘發(fā)肌電反應(yīng)。誘發(fā)肌電圖刺激量 1 ～ 3V 提示神經(jīng)保留完整；510V 可能有損傷；電刺激量 > 15V 則提示面神經(jīng)功能不可逆損傷。由于肌電圖監(jiān)測存在「假陽性」缺陷，即使面神經(jīng)橫斷后刺激遠(yuǎn)端仍有反應(yīng)，在條件允許情況下應(yīng)采用 FNMEP 聯(lián)合監(jiān)測技術(shù)。刺激電極置于面運(yùn)動體表投射區(qū)或者腦電圖國際 10/20 系統(tǒng) M1/M2，M3/M4 等位置，記錄電極選擇口輪匝肌和頦肌。術(shù)中監(jiān)測 FNMEP 波幅和潛伏期。術(shù)中運(yùn)動誘發(fā)電位波幅下降 ≤ 50%，術(shù)后可獲得較好的面神經(jīng)功能，波幅下降 >50% 可能預(yù)示術(shù)后不同程度面癱。面神經(jīng)監(jiān)測的意義在于：（1）定位面神經(jīng)走行；（2）提示術(shù)中操作對神經(jīng)的刺激和損害；（3）預(yù)測術(shù)后神經(jīng)功能。 監(jiān)測過程中應(yīng)注意避免肌松劑對結(jié)果的干擾。2. 術(shù)中聽神經(jīng)監(jiān)測：在保留聽力的聽神經(jīng)瘤手術(shù)中可使用聽覺監(jiān)測技術(shù)，具體包括腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）、耳蝸電圖（ECochG）和聽神經(jīng)復(fù)合動作電位（CAP）監(jiān)測技術(shù)， 可根據(jù)具體情況選擇。BAEP 反映延遲性反饋信息，CAP 則反映神經(jīng)實(shí)時(shí)監(jiān)測信息，有條件的可多項(xiàng)監(jiān)測聯(lián)合。聽神經(jīng)動作電位是一種是直接記錄第八神經(jīng)的復(fù)合性動作電位（compound action potential），又稱「 CPA 動作電位」?？梢灾苯佑涗泚碜月犐窠?jīng)的動作電位，大大降低術(shù)中聽神經(jīng)損傷造成聽力喪失的可能性，但也存在電極放置困難以及由于電極漂移造成的「假陽性」結(jié)果。聽神經(jīng)瘤術(shù)中對 BAEP 的 I、Ⅲ及Ⅴ波及潛伏期進(jìn)行監(jiān)測，其中 V 波幾乎在任何情況下均可以引出，所以當(dāng)術(shù)中 V 波潛伏期延長或波幅下降時(shí)，需及時(shí)告訴術(shù)者，以便調(diào)整，甚至停止操作，直到其恢復(fù)。3. 術(shù)前腦干及面神經(jīng)功能評估：為保證術(shù)中監(jiān)測達(dá)到較為理想的效果，術(shù)前可通過 ABR 檢查對腦干功能進(jìn)行評估，通過瞬目反射、神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測定，面神經(jīng) F 波，面肌肌電圖等多種技術(shù)手段對面神經(jīng)功能進(jìn)行全面測定，進(jìn) 一步指導(dǎo)術(shù)中監(jiān)測，有效解讀技術(shù)指標(biāo)并合理指導(dǎo)預(yù)后。術(shù)中單一監(jiān)測技術(shù)應(yīng)用局限，應(yīng)聯(lián)合監(jiān)測，最大限度發(fā)揮優(yōu)勢。手術(shù)主要并發(fā)癥及處理1. 顱內(nèi)出血：顱內(nèi)出血為術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，以意識、曈孔、生命體征改變?yōu)樘卣鳌?術(shù)后必須需密切觀察患者生命體征，若出現(xiàn)意識障礙，如淡漠、嗜睡甚至昏迷，應(yīng)盡快行急診 CT 檢查，明確是否為橋小腦角出血。若出血量少、腦干壓迫移位不明顯、患者生命體征穩(wěn)定，可保守觀察，否則應(yīng)盡快手清除血腫并止血。若患者生命體征比較快，甚至出現(xiàn)一側(cè)曈孔散大，應(yīng)在床邊迅速切開傷口減壓，立即送手術(shù)室。2. 腦脊液漏：聽神經(jīng)瘤術(shù)后最常見并發(fā)癥為腦脊液漏，術(shù)后腦脊液漏分切口漏、鼻漏和耳漏，以鼻漏最為多見，易導(dǎo)顱內(nèi)感染。發(fā)生腦脊液漏后，首先考慮保守治療，包括絕對臥床、降顱壓藥物應(yīng)用和局部加壓包扎，如效果不佳，可行腰椎穿刺、腰大池置管引流、手術(shù)修補(bǔ)、腦室 - 腹腔分流等。3. 面神經(jīng)麻痹（1）術(shù)中發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)離斷，可行面神經(jīng)重建，方法如下:a. 面神經(jīng)端端吻合：適用于面神經(jīng)近端完好，兩斷端存在且缺損長度較短者，如缺損 >3 ～4 mm，可行遠(yuǎn)端改道后吻合；b. 耳大神經(jīng)移植：適用于面神經(jīng)近端完好，兩斷端存在但缺損長度 >5 ～ 10 mm 者；c. 面 - 舌下神經(jīng)吻合：適用于面神經(jīng)近端無法確認(rèn)者，常用腓腸神經(jīng)進(jìn)行吻合。（2）術(shù)后面神經(jīng)麻痹的處理：非手術(shù)治療措施包括注意眼部護(hù)理，預(yù)防角膜炎；對于淚液分泌減少的患者可給予人工淚液、濕房眼鏡、睡眠時(shí)眼膏保護(hù)；采用膠布縮短臉裂、保護(hù)性的角膜接觸鏡片等。建議術(shù)后 2 周開始進(jìn)行面肌功能訓(xùn)練，延緩表情萎縮，促進(jìn)神經(jīng)功能回復(fù)。如面神經(jīng)功能Ⅳ級并在術(shù)后 1 年內(nèi)無明顯恢復(fù)，可考慮行面 - 舌下神經(jīng)吻合、舌下神經(jīng)轉(zhuǎn)位術(shù)、咬肌神經(jīng) - 面神經(jīng)吻合等技術(shù)。對于眼瞼閉合不全的患者，可以采用局部神經(jīng)轉(zhuǎn)位手術(shù)、跨面神經(jīng)移植手術(shù)、下臉退縮或外翻治療，以及上瞼 Muller 肌切除手術(shù)、金片植人手術(shù)等方式。對于超過 2 年的晚期面癱患者，還可考慮行顳肌筋膜瓣修復(fù)術(shù)或行血管神經(jīng)化的游離肌肉移植。術(shù)后面神經(jīng)麻痹的處理較為復(fù)雜，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)需結(jié)合實(shí)際情況選擇治療方式，必要時(shí)可由整形科醫(yī)生參與面神經(jīng)的修復(fù)。4. 聽力喪失：聽力能否保留主要與腫瘤大小、位置、生長方式和術(shù)前的聽力狀況等有關(guān)。保存耳蝸結(jié)構(gòu)、保留耳蝸神經(jīng)、避免刺激內(nèi)聽動脈等才可能保留聽力。對于腫瘤<3 cm、耳蝸神經(jīng)結(jié)構(gòu)正常、聽力喪失的患者，可采用人工耳蝸植人重建聽力；未 能保留耳蝸神經(jīng)者可考慮植人骨錨式助聽器（BAHA）。聽神經(jīng)瘤的立體定向放射外科治療（SRS )1. 治療方法：可通過伽瑪?shù)?、射波刀、改良的直線加速器（LINACs）和質(zhì)子束實(shí)現(xiàn)。2. 劑量選擇：伽瑪?shù)吨委熗ǔＲ?50% 的等劑量曲線包裹腫瘤，對于保留有用聽力的患者，給予腫瘤周邊 12 ～ 13 Gy 的處方劑量，對已無有用聽力的患者，周邊劑量 13 ～ 14 Gy， 耳蝸受照射劑量不超過 4 ～ 5 Gy。LINAC 治療使用無頭架定位系統(tǒng)，分 3 ～5 次治療，一般使用 80% 的周邊劑，平均總的周邊劑 17 Gy。由于并發(fā)癥發(fā)生率的高低與照射劑量及腫瘤體積呈正相關(guān)，因此，較高的劑量會有較高的風(fēng)險(xiǎn)。3. 放射外科術(shù)治療后的處理：治療結(jié)束后立即拆除立體定向頭架；可給予靜脈注射甲基潑尼松龍 40 mg 或地塞米松 10 mg，以緩解放射后的急性反應(yīng)。伽瑪?shù)吨委熀罂捎^察數(shù)小時(shí)，一般 24 h 內(nèi)出院。4. 并發(fā)癥（1）急性反應(yīng)：射線引發(fā)的急性反應(yīng)包括治療后即刻出現(xiàn)的頭暈、頭痛，惡心、嘔吐等，治療前后類固醇激素的應(yīng)用，能很好預(yù)防，或緩解癥狀；（2）中期反應(yīng)：治療后數(shù)月出現(xiàn)的頭痛、頭暈及患側(cè)面痛、麻木、無力，平衡障礙， 甚至腦積水癥狀等。由于腫瘤膨脹，或瘤周水腫造成，多數(shù)為一過性，經(jīng)休息、藥物治療可緩解；（3）晚期反應(yīng)：治療 2 ～3 年后，新癥狀的發(fā)生多是由于腫瘤復(fù)發(fā)，或腦積水造成，需要相應(yīng)的處理。 放射直接引起的顱神經(jīng)損傷，很難恢復(fù)。5. 療效評估：SRS 治療后的患者均需做神經(jīng)影像（MRI 或 CT）的連續(xù)定期隨訪，建議治療后 6 個(gè)月、1 年、2 年及逐年或隔年隨診。保留有用聽力的患者在復(fù)查影像的同時(shí)，應(yīng)做測聽試驗(yàn)（PTA 和 SDS）。聽神經(jīng)瘤的殘留和復(fù)發(fā)殘留和復(fù)發(fā)病例處理原則同原發(fā)性腫瘤（見處理策 略及適應(yīng)證）。立體定向放射外科治療后腫瘤再生長病例，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，再 手術(shù)的面聽神經(jīng)保存率低?！堵犐窠?jīng)瘤多學(xué)科協(xié)作診療中國專家共識》編寫委員會成員（按姓氏漢語拼音排序）：鮑圣德（北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科）、蔡志剛（北京大學(xué)口腔醫(yī)院）、高培毅（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)影像科）、高志強(qiáng)（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科）、 韓東一（解放軍總醫(yī)院耳鼻喉科）、華清泉（湖北人民醫(yī)院耳鼻喉科）、惠旭輝（四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)外科）、 賈桂軍（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科）、賈旺（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科）；劉阿力（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院伽瑪?shù)吨行模?、劉丕楠（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科）、劉松（法國國立健康與醫(yī)學(xué)研究院）、漆松濤（南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院神經(jīng)外科）、喬慧（北京市神經(jīng)外科研究所電生理室 )、孫時(shí)斌（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院伽瑪?shù)吨行?)、 汪照炎（上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院耳鼻喉科）；王海波（山東省立醫(yī)院耳鼻喉科）、王煒（上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院整形外科）、吳皓（上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院耳鼻喉科）、吳震（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科）、夏寅（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院耳鼻喉科）、游潮（四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)外科）、于春江（北京三博腦科醫(yī)院）、楊智勇（昆明醫(yī)科大學(xué)第 一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科）；袁賢瑞（中南大湘雅醫(yī)院神經(jīng)外科）、張軍（解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科）、張俊延（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科）、張力偉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科）、張喜安（南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院神經(jīng)外科）、趙剛（吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科）、鐘平（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科）。執(zhí)筆者：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科張力偉、賈旺、薛湛、張鵬作者：中國顱底外科多學(xué)科協(xié)作組鏈接：http://neuro.dxy.cn/article/492053本網(wǎng)站所有注明“來源：丁香園”的文字、圖片和音視頻資料，版權(quán)均屬于丁香園所有，非經(jīng)授權(quán)，任何媒體、網(wǎng)站或個(gè)人不得轉(zhuǎn)載，授權(quán)轉(zhuǎn)載時(shí)須注明“來源：丁香園”。

醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎是神經(jīng)外科常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。雖然大多數(shù)患者住院期間即急性起病，但仍有少數(shù)在離院后甚至數(shù)年方發(fā)生遲發(fā)性感染。迄今為止，神經(jīng)內(nèi)、外科對醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎的治療效果并不令人滿意[1]。為解決臨床診療中的諸多問題，美國感染病學(xué)會（Infectious Diseases Society of America，IDSA）于2017年發(fā)布了《2017年IDSA醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎治療指南》（以下簡稱《指南》）[2]?！吨改稀芬匝C醫(yī)學(xué)為依據(jù)，涉及醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎的診斷、治療及預(yù)防，對提高診療水平具有重要的指導(dǎo)意義?，F(xiàn)結(jié)合國內(nèi)新近發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)解讀如下，供醫(yī)務(wù)人員參考。一、證據(jù)來源等級和推薦力度1.證據(jù)等級：利用IDSA設(shè)計(jì)的“推薦分級的評估、制定與評價(jià)（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）”系統(tǒng)，對證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，并以此系統(tǒng)評價(jià)推薦力度。醫(yī)學(xué)證據(jù)依據(jù)其最終可信度分為低、中和高。2.推薦力度：應(yīng)用GRADE系統(tǒng)權(quán)衡證據(jù)的等級、風(fēng)險(xiǎn)獲益比、患者價(jià)值觀以及費(fèi)用等多種因素，將推薦力度分為弱和強(qiáng)。二、主要病因分析1.腦脊液分流術(shù)：腦脊液分流管可長期留置體內(nèi)，頭端可置于側(cè)腦室、硬膜下腔、囊腫腔以及腰大池，尾端可置于腹腔、胸腔以及血管腔。其手術(shù)相關(guān)感染發(fā)生率為2.8%～14%，大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道中，這一數(shù)值低于4%。感染途徑主要包括：細(xì)菌定植分流管、經(jīng)分流管尾端逆行感染至頭端、經(jīng)皮膚感染和血行感染。2.腦脊液引流術(shù)：腦脊液引流管頭端可置于側(cè)腦室、硬膜下腔、囊腫腔或腰大池，通常需要在皮下潛行一段距離，尾端接液體收集裝置，可用于引流、監(jiān)測顱內(nèi)壓或注射藥物。文獻(xiàn)報(bào)道，腦室外引流感染的發(fā)生率為0%～22%，每天引流感染率增加約1%[3]，長時(shí)間引流（＞5d）是繼發(fā)感染的重要原因。腰大池引流的感染率可達(dá)5%。值得一提的是，有人通過嚴(yán)格的管理措施，使得腰大池引流的感染率下降至0.8%。這些措施包括不進(jìn)行腦脊液采樣監(jiān)測、引流不超過5d、斷開或受損的引流管需要重新連接時(shí)進(jìn)行嚴(yán)格的無菌操作、引流管連接斷開或受損2次后即拔除[4]。3.鞘內(nèi)輸液泵：有報(bào)道筋膜下置入鞘內(nèi)輸液泵的感染率為3.6%，而皮下置入感染率為20%，兒童感染更為常見。此類感染大多局限于手術(shù)切口處，僅少數(shù)可蔓延至顱內(nèi)。常見的致病菌為金黃色葡萄球菌，多發(fā)生于術(shù)后2個(gè)月內(nèi)，亦可在數(shù)年后發(fā)生。4.神經(jīng)外科術(shù)后和顱腦外傷：神經(jīng)外科術(shù)后或顱腦外傷可導(dǎo)致顱內(nèi)感染，由于手術(shù)和外傷本身亦可致腦脊液異常及非感染性發(fā)熱，使得對感染的診斷較為困難。三、主要癥狀和體征1.腦脊液分流術(shù)：腦脊液分流術(shù)后醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎因手術(shù)類別、感染源以及微生物毒力不同而表現(xiàn)出不同的臨床癥狀。感染可表現(xiàn)新發(fā)頭痛、惡心、嗜睡和（或）精神狀態(tài)改變（強(qiáng)、中）；分流管通道皮下出現(xiàn)紅斑和壓痛則提示感染（強(qiáng)、中）。文獻(xiàn)報(bào)道14%～92%的感染患者伴有發(fā)熱癥狀，因此體溫正常亦不能排除感染。在缺乏其他明確感染源時(shí)，發(fā)熱提示可能存在感染（弱、低）。在缺乏其他病因的情況下，腦室-腹腔分流術(shù)后患者出現(xiàn)腹膜炎或腹部壓痛（強(qiáng)、中）、腦室-胸腔分流術(shù)后患者出現(xiàn)胸膜炎癥狀（強(qiáng)、中）、腦室-心房分流術(shù)后出現(xiàn)菌血癥者均提示感染（強(qiáng)、中）。另外，與亞急性心內(nèi)膜炎誘發(fā)急性腎小球腎炎類似，腦室-心房分流術(shù)后感染也可因抗原-抗體復(fù)合物沉積、補(bǔ)體激活等機(jī)制誘發(fā)腎小球腎炎。因此，腦室-心房分流術(shù)后并發(fā)腎小球腎炎提示可能存在感染（弱、低）。2.腦脊液引流術(shù)：腦室外引流術(shù)后患者新發(fā)意識障礙或意識障礙加重（弱、低）、新出現(xiàn)發(fā)熱和腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高均提示可能存在感染（弱、低）。3.神經(jīng)外科術(shù)后或顱腦外傷：神經(jīng)外科術(shù)后或顱腦外傷發(fā)生的腦室炎和腦膜炎癥狀不典型。新發(fā)頭痛、發(fā)熱、腦膜刺激征、癲癇發(fā)作和（或）意識障礙加重提示存在感染（強(qiáng)、中）。發(fā)熱對于診斷腦室炎和腦膜炎的特異性不強(qiáng)，在排除其他感染源引起的發(fā)熱后，提示可能合并感染（弱、低）。4.鞘內(nèi)輸液泵：對接受鞘內(nèi)輸液泵治療患者感染的診斷比較困難。《指南》認(rèn)為新出現(xiàn)發(fā)熱和手術(shù)切口局部滲出提示可能有切口感染（弱、低）。四、腦脊液檢查（一）腦脊液常規(guī)檢查1.腦脊液分流或引流術(shù)：腦脊液生化常規(guī)對腦脊液分流或引流術(shù)后醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎的診斷特異性不強(qiáng)，有時(shí)難以與導(dǎo)管刺激或手術(shù)操作所致的炎性反應(yīng)相鑒別。腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高可提示感染，但發(fā)生感染者的腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)亦可能正常。因此，腦脊液細(xì)胞總數(shù)、腦脊液糖和（或）蛋白水平異常時(shí)，并不能確診腦室炎和腦膜炎（弱、低）；而腦脊液細(xì)胞總數(shù)、腦脊液糖和蛋白水平正常時(shí)亦不能排除感染（弱、低）。值得注意的是，從體內(nèi)分流管抽吸的腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)常常低于腰椎穿刺的結(jié)果，而梗阻性腦積水分流術(shù)后患者可能無法通過常規(guī)腰椎穿刺獲得腦脊液標(biāo)本。腦脊液標(biāo)本革蘭染色診斷的準(zhǔn)確性取決于細(xì)菌的數(shù)量、類型以及前期抗生素治療。革蘭染色陽性提示有微生物存在，但敏感性不強(qiáng)。革蘭染色陰性不能排除感染存在，特別是前期接受了抗生素治療的患者（強(qiáng)、中）。腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽性是診斷腦室炎和腦膜炎的金標(biāo)準(zhǔn)（強(qiáng)、高）。腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)可能需要數(shù)天或數(shù)周，特別是對于生長緩慢的細(xì)菌。因此，對于疑似分流或引流術(shù)后感染者，若腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，則應(yīng)繼續(xù)培養(yǎng)10余天以提高陽性檢出率（強(qiáng)、高）。對于因疑似感染而拔除的分流管或引流管，應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)（強(qiáng)、中）；而對于因非感染因素拔除的分流管或引流管，不推薦細(xì)菌培養(yǎng)（強(qiáng)、中）。腦室-心房分流術(shù)感染患者的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性檢出率＞90%，故疑似腦室-心房分流術(shù)后感染者均應(yīng)進(jìn)行血細(xì)菌培養(yǎng)（強(qiáng)、高）。腦室-胸腔分流術(shù)和腦室-腹腔分流術(shù)后感染患者的血培養(yǎng)假陰性率高達(dá)80%，此類患者必要時(shí)也可考慮行血細(xì)菌培養(yǎng)（弱、低）。腦室炎和腦膜炎的臨床癥狀有時(shí)并不典型，故實(shí)驗(yàn)室檢查對于明確診斷具有重要意義[5]?！吨改稀氛J(rèn)為，對于可疑腦室炎或腦膜炎患者，單次或多次腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽性且伴有腦脊液細(xì)胞增多（伴或不伴腦脊液糖降低）、或白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，提示腦脊液引流術(shù)后感染（強(qiáng)、高）。有研究表明，抗生素的使用，特別是腰椎穿刺前使用抗生素會顯著降低腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率。因此，腦脊液和血細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)在使用抗生素前進(jìn)行，而使用抗生素后腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陰性并不能排除感染（強(qiáng)、中）。2.神經(jīng)外科術(shù)后或顱腦外傷：神經(jīng)外科術(shù)后或顱腦外傷患者腦脊液細(xì)胞異常增多、細(xì)菌培養(yǎng)陽性，且伴有感染癥狀時(shí)可診斷為醫(yī)療相關(guān)性腦膜炎和腦室炎（強(qiáng)、高），腦脊液糖降低和蛋白水平增高提示可能存在感染（弱、低）。腦脊液污染菌種大多為凝固酶陰性金黃色葡萄球菌，其僅能在富集培養(yǎng)基生長?！吨改稀氛J(rèn)為，腦脊液生化常規(guī)檢查結(jié)果正常且無發(fā)熱癥狀、腦脊液細(xì)菌僅能在富集培養(yǎng)基生長或多次培養(yǎng)僅有1次陽性結(jié)果，通常被認(rèn)為存在細(xì)菌污染（如凝固酶陰性葡萄球菌），不能診斷為腦室炎或腦膜炎（強(qiáng)、低）。無感染癥狀和腦脊液細(xì)胞增多、單次腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)有多種微生物生長者可能為細(xì)菌培養(yǎng)污染（弱、低）。腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌或需氧革蘭陰性桿菌則提示感染（強(qiáng)、中）。顱內(nèi)真菌感染的發(fā)生率遠(yuǎn)低于細(xì)菌感染，腦脊液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)真菌病原體提示感染（強(qiáng)、中）。（二）腦脊液特殊檢查腦脊液乳酸和（或）降鈣素原水平升高提示可能存在感染（弱、中）。血清降鈣素原水平升高有助于鑒別非細(xì)菌性（如手術(shù)、顱內(nèi)出血）與細(xì)菌性腦脊液異常（弱、低）。采用PCR技術(shù)檢測腦脊液中的細(xì)菌標(biāo)志性基因已成為一種快速、簡單、敏感以及特異的方法，對鑒別難以培養(yǎng)的革蘭陰性桿菌最具優(yōu)勢?！吨改稀氛J(rèn)為，腦脊液核酸擴(kuò)增技術(shù)（如PCR）可輔助快速確定病原體（弱、低）。對于疑為真菌感染者，尚需增加其他檢查，腦脊液β-D葡聚糖及半乳甘露聚糖試驗(yàn)有助于真菌性腦室炎和腦膜炎的診斷（強(qiáng)、中）。五、影像學(xué)檢查神經(jīng)影像學(xué)檢查可指導(dǎo)腦室炎和腦膜炎的診斷、尋找感染源、評估并發(fā)癥，故對疑似感染的患者均應(yīng)行神經(jīng)影像學(xué)檢查（強(qiáng)、中）。MRI檢查的敏感性優(yōu)于CT，液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）像和對比增強(qiáng)T1像最為敏感，彌散加權(quán)成像（DWI）可發(fā)現(xiàn)腦室內(nèi)膿腫并與腫瘤鑒別，對無禁忌證的患者推薦釓對比增強(qiáng)成像及DWI（強(qiáng)、中）。腦室-腹腔分流術(shù)后的腹腔端感染通常難以診斷，若感染尚未逆行擴(kuò)散至顱內(nèi)，腦脊液檢查結(jié)果常為陰性，不明原因的引流管腹腔端堵塞常與引流管腹腔端感染有關(guān)。因此，對于腦室-腹腔分流術(shù)后感染和出現(xiàn)腹部癥狀（如疼痛或壓痛）的患者，推薦行腹部超聲或CT檢查腹腔端的腦脊液腔（強(qiáng)、中）。六、抗感染治療的相關(guān)問題（一）對疑似感染患者的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎的抗生素治療原則與急性細(xì)菌性腦膜炎相同，即所應(yīng)用的藥物應(yīng)能夠穿透血腦屏障以達(dá)到足夠高的腦脊液藥物濃度，且對病原體具有殺菌活性。在腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、疑為感染時(shí)，腦脊液取樣后即應(yīng)進(jìn)行廣譜抗生素治療，而不必等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。腦脊液引流或分流術(shù)后最常見的感染致病菌為凝固酶陰性葡萄球菌（尤其是表皮葡萄球菌）、金黃色葡萄球菌、痤瘡丙酸桿菌、革蘭陰性桿菌（如大腸埃希菌、腸桿菌、檸檬酸桿菌、沙雷氏菌屬、銅綠假單胞菌等）。《指南》推薦萬古霉素聯(lián)合抗假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢吡肟、頭孢他啶或美羅培南）作為醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎的經(jīng)驗(yàn)性用藥，β-內(nèi)酰胺類抗生素的選擇可依據(jù)當(dāng)?shù)夭≡瓕W(xué)分布和細(xì)菌耐藥情況（強(qiáng)、低）。嚴(yán)重腦室炎和腦膜炎成人患者接受萬古霉素間歇式給藥時(shí)，其最低血藥濃度需維持在15～20μg/ml（強(qiáng)、低）。對β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏以及有美羅培南禁忌證者，推薦使用氨曲南或環(huán)丙沙星治療革蘭陰性菌感染（強(qiáng)、低）。對于合并其他部位高度耐藥菌定植或感染的腦室炎和腦膜炎患者，則需調(diào)整治療方案（強(qiáng)、低）。另外，一些細(xì)菌可在置入物上形成生物膜，抗生素難以穿透，若不拔除置入物則感染難以控制。（二）特定病原體感染的抗菌治療一旦確定致病菌和藥物敏感性，應(yīng)選用目標(biāo)性抗生素進(jìn)行治療。1.對于甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌感染，推薦使用萘夫西林或苯唑西林（強(qiáng)、中），對β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏者可給予脫敏治療或萬古霉素替代（弱、中）。2.對于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染，推薦萬古霉素作為一線用藥（強(qiáng)、中），若萬古霉素最小抑菌濃度（minimal inhibitory concentration，MIC）≥1μg/ml，推薦應(yīng)用替代性抗菌藥物（如利奈唑胺、達(dá)托霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑）（強(qiáng)、中）。3.對于凝固酶陰性葡萄球菌感染，可基于體外藥敏結(jié)果選擇類似金黃色葡萄球菌感染的治療方案（強(qiáng)、中）。4.若分離的葡萄球菌對利福平敏感，可考慮應(yīng)用利福平聯(lián)合其他抗菌藥物（弱、低）；推薦應(yīng)用利福平聯(lián)合其他抗生素治療顱內(nèi)或脊柱有置入物的患者（如腦脊液分流或引流術(shù)后）（強(qiáng)、低）。5.對于不能使用β-內(nèi)酰胺類或萬古霉素治療的葡萄球菌感染者，可基于體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇特異性藥物，包括利奈唑胺、達(dá)托霉素或復(fù)方磺胺甲噁唑（強(qiáng)、低）。6.對于痤瘡丙酸桿菌感染，推薦使用青霉素G（強(qiáng)、中）。7.對于革蘭陰性桿菌感染，應(yīng)根據(jù)體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果選取血腦屏障通透性好的藥物（強(qiáng)、中）。8.對于第三代頭孢菌素敏感的革蘭陰性桿菌感染，推薦使用頭孢曲松或頭孢噻肟（強(qiáng)、中）。9.對于假單胞菌屬菌種感染，推薦使用頭孢吡肟、頭孢他啶或美羅培南（強(qiáng)、中），以及替代藥物氨曲南或具有體外活性的氟喹諾酮類（強(qiáng)、中）。10.對于產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶超廣譜耐藥革蘭陰性桿菌感染，基于體外藥敏試驗(yàn)，推薦使用美羅培南（強(qiáng)、中）。11.對于不動桿菌感染，推薦使用美羅培南（強(qiáng)，中）；對于耐碳青霉烯類菌株感染，推薦聯(lián)合靜脈和腦室內(nèi)注射多黏菌素E甲磺酸鈉或多黏菌素B（強(qiáng)、中）。12.延長美羅培南給藥時(shí)間（每次≥3h或持續(xù)給藥）可提高對耐藥革蘭陰性菌感染的治療效果（弱、低）。13.對于念珠菌感染，基于體外藥敏試驗(yàn)，推薦兩性霉素B脂質(zhì)體（脂質(zhì)體劑型有較高的血腦屏障通透性）聯(lián)合5-氟胞嘧啶（強(qiáng)、中）；臨床癥狀改善后，若分離菌對氟康唑敏感，可更換為氟康唑（弱、低）。14.對于曲霉菌或凸臍孢屬真菌感染，推薦伏立康唑（強(qiáng)、低），也可選擇泊沙康唑、兩性霉素B脂質(zhì)體、兩性霉素脂質(zhì)復(fù)合體等。（三）腦室內(nèi)注射給藥對于常規(guī)靜脈注射抗生素和手術(shù)無法控制的醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎，腦室內(nèi)或腰大池注射給藥是很好的選擇。藥物可不通過血腦屏障直接注射到腦脊液中達(dá)到很高的濃度，還可避免靜脈注射引起的全身不良反應(yīng)。但是，這一給藥途徑的安全性和有效性尚未經(jīng)過嚴(yán)格的臨床對照研究驗(yàn)證[6]。至今，美國食品藥品管理局尚未批準(zhǔn)任何可常規(guī)用于腦室內(nèi)注射的抗菌藥物；而美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會也指出，尚無足夠的臨床證據(jù)支持應(yīng)用腦室內(nèi)注射抗生素治療兒童腦室分流術(shù)后的顱內(nèi)感染[7]。但英國神經(jīng)外科抗感染工作組推薦采用腦室內(nèi)注射抗生素治療神經(jīng)外科術(shù)后和腦室外引流術(shù)后的腦室感染[8]。我國《神經(jīng)外科醫(yī)院感染抗菌藥物應(yīng)用專家共識（2012）》（文獻(xiàn)[9]）和《中國神經(jīng)外科重癥患者感染診治專家共識（2017）》（文獻(xiàn)[1]）均肯定了腦室和腰椎穿刺鞘內(nèi)注射抗生素在治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中的價(jià)值。有文獻(xiàn)報(bào)道，腦室內(nèi)或鞘內(nèi)注射抗生素（如多黏菌素B、多黏菌素E甲磺酸鈉、慶大霉素、萬古霉素）不會導(dǎo)致嚴(yán)重或不可逆的毒性反應(yīng)；但青霉素和頭孢菌素類抗生素具有神經(jīng)毒性，可誘發(fā)癲癇，不宜使用。對于靜脈注射抗生素療效較差者，《指南》推薦行腦室內(nèi)注射抗生素（如萬古霉素、阿米卡星、兩性霉素B去氧膽酸鹽、黏菌素、達(dá)托霉素、慶大霉素、多黏菌素B、奎奴普丁或達(dá)福普丁、妥布霉素等）（強(qiáng)、低）。腦室內(nèi)注射的抗生素不能含有防腐成分，經(jīng)腦室外引流管注射抗生素后，應(yīng)將引流管夾閉15～60min，以使藥物在腦脊液中平衡分布（強(qiáng)、低）。腦室內(nèi)注射抗生素的代謝受患者腦室大小、藥物分布容積、腦脊液清除能力等因素影響，個(gè)體差異較大，至今仍無完善的給藥方案。英國神經(jīng)外科藥物抗感染工作組根據(jù)專家經(jīng)驗(yàn)提出，應(yīng)依據(jù)腦室影像學(xué)大小決定給藥劑量：側(cè)腦室受壓成縫隙狀時(shí)給予5mg萬古霉素、正常體積給予10mg萬古霉素、擴(kuò)大腦室則給予15～20mg萬古霉素（此方案也可作為氨基糖苷類抗生素的參考依據(jù)）。依據(jù)每日腦脊液外引流量決定用藥頻次：＞100ml/d（每日1次）、50～100ml/d（每2日1次）、＜50ml/d（每3日1次）。腦室內(nèi)抗生素的治療劑量和間隔應(yīng)保證腦脊液最低藥物濃度為致病菌MIC的10～20倍（強(qiáng)、低），并依據(jù)腦室容量和每日腦室外引流量進(jìn)行調(diào)整（強(qiáng)、低）。（四）抗菌治療時(shí)間抗菌治療時(shí)間方面，目前仍缺乏臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)?！吨改稀芬罁?jù)專家經(jīng)驗(yàn)推薦：凝固酶陰性葡萄球菌或痤瘡丙酸桿菌感染伴腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度增多、腦脊液糖正常，以及臨床癥狀和全身癥狀輕微者，治療應(yīng)持續(xù)10d（強(qiáng)、低）。凝固酶陰性葡萄球菌或痤瘡丙酸桿菌感染伴有腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)增多、腦脊液糖降低或出現(xiàn)明顯臨床癥狀者，治療應(yīng)持續(xù)10～14d（強(qiáng)、低）。存在金黃色葡萄球菌或革蘭陰性桿菌感染，伴或不伴顯著腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著增多、腦脊液糖減低，或出現(xiàn)臨床癥狀、全身癥狀者，治療應(yīng)持續(xù)10～14d（強(qiáng)、低）；一些專家推薦革蘭陰性桿菌感染治療應(yīng)持續(xù)21d（弱、低）。抗菌治療后反復(fù)腦脊液培養(yǎng)陽性者，治療應(yīng)持續(xù)至最后1次陽性結(jié)果后10～14d（強(qiáng)、低）。（五）引流管或分流管的拔除時(shí)機(jī)腦脊液分流術(shù)后感染的治療方法包括非手術(shù)治療（如抗生素治療）、拔除分流管并采用可替代的非置管方法（如腦室鏡第三腦室底造瘺術(shù)治療非交通性腦積水）、拔除并更換新引流管、拔除腦室分流管行體外引流后再重新置管。腦室分流術(shù)后感染的保守治療成功率極低；拔除感染的分流管并立即更換新分流管的成功率報(bào)道不一。拔除感染的腦室分流管并進(jìn)行腦室外引流可治療腦積水、監(jiān)測腦脊液以及腦室內(nèi)給藥，待腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陰性后，可拔除引流管再次行分流術(shù)?！吨改稀吠扑]，術(shù)后感染患者應(yīng)拔除已感染的分流管（行腦室外引流替代）、引流管、鞘內(nèi)注射泵、腦深部電刺激裝置，并靜脈注射抗生素（強(qiáng)、中）。（六）抗感染療效的評估醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎患者應(yīng)依據(jù)臨床參數(shù)監(jiān)測療效（強(qiáng)、低）。對于腦室外引流術(shù)后感染者，推薦行腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)并確保結(jié)果陰性（強(qiáng)、低）；對臨床癥狀改善不明顯者，可追加腦脊液其他分析項(xiàng)目（強(qiáng)、低）。有研究發(fā)現(xiàn)，腦脊液分流術(shù)后過于頻繁的腦脊液分析和細(xì)菌培養(yǎng)對臨床診治價(jià)值不大，反而會增加感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，《指南》建議，除非有臨床提示，對于腦脊液分流術(shù)后感染且未行外引流者，不推薦每天進(jìn)行腦脊液分析和細(xì)菌培養(yǎng)（強(qiáng)、低）。（七）重新置管時(shí)機(jī)腦脊液分流術(shù)后感染拔除分流管后，長期腦室外引流會增加腦室二次感染的風(fēng)險(xiǎn)，而過早置入新的分流管會增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。再次置入分流管的時(shí)機(jī)目前仍有爭議，需考慮致病菌的種類、感染的嚴(yán)重程度、抗生素治療的敏感性等多種因素?！吨改稀氛J(rèn)為，對于腦脊液分流術(shù)后凝固酶陰性葡萄球菌或痤瘡丙酸桿菌感染者，應(yīng)拔除分流管行外引流術(shù)。若腦脊液生化常規(guī)正常且細(xì)菌培養(yǎng)48h陰性，提示感染已得到控制，應(yīng)在拔管后第3天重新置入新的分流管（強(qiáng)、低）；若腦脊液生化常規(guī)異常，但多次腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，重新置入新的分流管前需行抗菌治療7d（強(qiáng)、低）；若多次腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽性，則需要進(jìn)行抗菌治療直至腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)連續(xù)7～10d陰性后再重新置管（強(qiáng)、低）。對于金黃色葡萄球菌或革蘭陰性桿菌感染者，則需行抗菌治療直至腦脊液培養(yǎng)連續(xù)10d陰性后再重新置管（強(qiáng)、低）。不推薦重新置管前為驗(yàn)證感染是否已得到控制而試驗(yàn)性暫停抗感染治療（強(qiáng)、低）。七、感染的預(yù)防1.腦脊液分流或引流術(shù)感染的預(yù)防：標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)方式，嚴(yán)格、規(guī)范的操作，嫻熟的手術(shù)技巧對于腦脊液分流或引流術(shù)后感染的預(yù)防十分重要[10]。腦脊液分流或引流術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素可顯著降低感染的發(fā)生率（強(qiáng)、中），圍手術(shù)期抗生素應(yīng)在切開皮膚前即開始使用并達(dá)到足夠高的血藥濃度，術(shù)后持續(xù)應(yīng)用24h。采用腦室外引流術(shù)的患者長期預(yù)防性使用抗生素的獲益不明確，故《指南》不推薦長期預(yù)防性使用抗生素（強(qiáng)、中）。使用抗菌藥物浸漬的腦脊液引流管和分流管可降低感染的發(fā)生率，且很少發(fā)生過敏反應(yīng)及全身反應(yīng)，故推薦使用此類分流管和引流管（強(qiáng)、中）。采用長期腦室外引流可增加感染風(fēng)險(xiǎn)，注意保持引流系統(tǒng)封閉、避免注藥，動態(tài)監(jiān)測腦脊液，盡早拔除引流管有利于降低感染風(fēng)險(xiǎn)。定期（如每隔5d）更換外引流管不能降低感染率，對于需要長期接受腦室外引流者，僅在出現(xiàn)顱內(nèi)感染或臨床需要時(shí)才考慮更換，而不推薦定期更換引流管（強(qiáng)、中）。2.神經(jīng)外科手術(shù)或顱腦外傷伴腦脊液漏患者感染的預(yù)防：神經(jīng)外科圍手術(shù)期應(yīng)使用抗生素預(yù)防感染（強(qiáng)、高）。顱腦外傷腦脊液漏是腦膜炎發(fā)生的重要因素，最近一項(xiàng)大型Cochrane系統(tǒng)評價(jià)否定了抗生素在預(yù)防腦膜炎中的價(jià)值，《指南》不推薦顱底骨折合并腦脊液漏者預(yù)防性使用抗生素（強(qiáng)、中）。顱腦外傷腦脊液漏有時(shí)難以發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者7d內(nèi)腦脊液漏可自行停止，但對于伴長期（＞7d）腦脊液漏的顱底骨折患者，推薦手術(shù)修補(bǔ)漏口（強(qiáng)、低）。肺炎球菌是顱腦外傷伴腦脊液漏的重要致病菌，《指南》推薦對顱底骨折合并腦脊液漏者接種肺炎球菌疫苗（強(qiáng)、中）。八、結(jié)語IDSA在系統(tǒng)回顧文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上制定的《指南》為醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎感染的診治提供了重要的參考依據(jù)。但必須指出，《指南》依然強(qiáng)調(diào)醫(yī)生豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)患之間的溝通，亦需在今后臨床實(shí)踐中不斷地驗(yàn)證和完善。

在我們的大腦中，隱藏著一種猶如“不定時(shí)炸彈”般的健康威脅——顱內(nèi)動脈瘤?；蛟S您對這個(gè)名詞還比較陌生，但它卻可能在毫無征兆的情況下，給我們的生命帶來巨大的風(fēng)險(xiǎn)。今天，就讓我們深入了解一下這個(gè)潛伏在腦內(nèi)的危險(xiǎn)因子。一、什么是顱內(nèi)動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤是指腦動脈壁的局限性異常擴(kuò)大造成動脈壁的一種瘤狀突出。形象地說，就像是在腦血管壁上吹起了一個(gè)氣球。它可以發(fā)生在腦動脈系統(tǒng)的任何部位，但常見于腦底動脈環(huán)（Willis環(huán)）及其主要分支上。二、顱內(nèi)動脈瘤的形成原因顱內(nèi)動脈瘤的形成是一個(gè)多因素的過程，目前認(rèn)為主要與以下因素有關(guān)：1.先天性因素某些人由于先天的血管壁發(fā)育缺陷，血管壁中層缺少彈力纖維和平滑肌，在長期的血流沖擊下，更容易形成動脈瘤。2.動脈硬化隨著年齡的增長，動脈粥樣硬化逐漸發(fā)展。硬化的動脈壁彈性降低，在血流的沖擊下容易發(fā)生膨出，形成動脈瘤。3.感染身體其他部位的感染病灶，如細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，其病原體可通過血液播散到腦動脈，造成動脈壁的感染和損傷，進(jìn)而形成動脈瘤。4.創(chuàng)傷顱腦損傷、手術(shù)創(chuàng)傷等可能直接損傷腦動脈壁，或者導(dǎo)致局部血管壁的營養(yǎng)血管受損，引起動脈壁薄弱，后期發(fā)展為動脈瘤。三、顱內(nèi)動脈瘤的癥狀在動脈瘤未破裂時(shí)，大多數(shù)患者可能沒有明顯癥狀，部分患者可能會因動脈瘤壓迫周圍組織或神經(jīng)，出現(xiàn)頭痛、眼瞼下垂、復(fù)視、視力下降、面部疼痛等癥狀。而當(dāng)動脈瘤破裂時(shí)，患者往往會突發(fā)劇烈頭痛，這種頭痛被形容為“一生中最劇烈的頭痛”，同時(shí)伴有惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等癥狀。嚴(yán)重時(shí)，患者會迅速陷入昏迷，甚至因大量出血、腦疝而死亡。四、顱內(nèi)動脈瘤的診斷1.頭部CT如果懷疑有顱內(nèi)動脈瘤破裂出血，頭部CT是首選的檢查方法。它可以快速確定有無出血以及出血的部位和出血量。2.頭部磁共振血管造影（MRA）MRA可以無創(chuàng)地顯示腦動脈的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，有助于發(fā)現(xiàn)動脈瘤，但對于較小的動脈瘤可能會出現(xiàn)漏診。3.腦血管造影（DSA）DSA是診斷顱內(nèi)動脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，它可以清晰地顯示動脈瘤的位置、大小、形態(tài)、與周圍血管的關(guān)系等，為治療方案的制定提供重要依據(jù)。五、顱內(nèi)動脈瘤的治療1.開顱手術(shù)通過開顱手術(shù)，夾閉動脈瘤的瘤頸，阻止血液繼續(xù)流入動脈瘤，從而達(dá)到治療的目的。這種方法適用于大部分顱內(nèi)動脈瘤，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長。2.血管內(nèi)介入治療在數(shù)字減影血管造影（DSA）的引導(dǎo)下，通過微導(dǎo)管將彈簧圈、支架等材料置入動脈瘤內(nèi)，使動脈瘤內(nèi)形成血栓，達(dá)到栓塞動脈瘤的目的。這種方法創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，但對于一些復(fù)雜的動脈瘤，治療效果可能不如開顱手術(shù)。六、如何預(yù)防顱內(nèi)動脈瘤雖然目前還沒有特效的方法可以完全預(yù)防顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)生，但我們可以通過以下措施來降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)：1.控制基礎(chǔ)疾病積極治療高血壓、高血脂、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，保持血壓、血脂、血糖在正常范圍內(nèi)，減少對血管壁的損傷。2.戒煙限酒吸煙和過量飲酒都會對血管壁造成損害，增加動脈瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)盡量戒煙限酒。3.合理飲食保持均衡的飲食，多吃新鮮蔬菜水果，少吃高脂肪、高膽固醇、高鹽的食物，有助于預(yù)防動脈硬化。4.規(guī)律作息避免長期熬夜，保證充足的睡眠，讓大腦和身體得到充分的休息。5.定期體檢建議定期進(jìn)行頭部影像學(xué)檢查，尤其是有家族史、患有基礎(chǔ)疾病、長期吸煙飲酒的高危人群，以便早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。總之，顱內(nèi)動脈瘤雖然兇險(xiǎn)，但只要我們提高警惕，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，就能夠有效地降低其危害，保護(hù)我們的大腦健康。