泌尿外科

前列腺增生是老年常見疾病，發(fā)病率高，嚴重的前列腺增生藥物效果往往不佳，需要手術(shù)的治療。多年來，“經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）”是前列腺增生手術(shù)主要方式。近年來隨著鈥激光技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)（HoLEP）廣泛應(yīng)用于前列腺增生手術(shù)中，目前已經(jīng)取代TURP，成為前列腺增生手術(shù)的“金標準”。鈥激光前列腺剜除術(shù)的基本原理鈥激光前列腺剜除術(shù)（HoLEP）的優(yōu)勢1.手術(shù)創(chuàng)傷小。鈥激光前列腺剜除術(shù)使用內(nèi)窺鏡在尿道內(nèi)施行手術(shù)，體表看不到傷口，無需開膛破肚，對病人身體的創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，數(shù)天即可出院。2.安全性極高。鈥激光前列腺剜除術(shù)的技術(shù)特點是包膜面切割、止血，一開始就阻斷了血管，因此可以大大減少出血，術(shù)后恢復(fù)迅速，縮短住院時間。3.疼痛極小的手術(shù)。鈥激光前列腺剜除術(shù)治療切除前列腺組織中血管較少的外腺和內(nèi)腺的交界處，鈥激光精準切割、止血，可以建設(shè)副損傷，所以出血和術(shù)后疼痛感極小，因而大大降低了鎮(zhèn)痛劑的使用頻率。4.避免低鈉血癥。TURP采用甘露醇液灌流，被體內(nèi)吸收后，容易導(dǎo)致并發(fā)癥低鈉血癥的發(fā)生。鈥激光前列腺剜除術(shù)手術(shù)中，使用以與血液組織液滲透壓力相等的生理鹽水為灌流液，不會引發(fā)“低鈉血癥”。5.大大降低前列腺增生復(fù)發(fā)。鈥激光前列腺剜除能讓術(shù)者清晰辨認前列腺增生腺體與外科包膜的平面，精準剝離增生腺體，幾乎無殘留增生組織，復(fù)發(fā)的可能性極低。據(jù)美國最新大規(guī)模研究顯示：HoLEP的十年復(fù)發(fā)率僅1%。6.更多高?；颊叩玫绞中g(shù)機會。由于HoLEP極高的手術(shù)安全性，那些高齡、高危、凝血功能障礙、服用抗凝藥等既往被視為前列腺手術(shù)禁忌的患者重新得到了手術(shù)機會，能夠擺脫長期留置尿管的困擾。7.可同期處理結(jié)石。對于合并膀胱結(jié)石的前列腺增生，鈥激光可同時經(jīng)尿道進行膀胱碎石取石，且對膀胱損傷小，避免了術(shù)中頻繁更換器械。鈥激光前列腺剜除術(shù)的手術(shù)設(shè)備

前列腺癌多學(xué)科綜合治療MDT 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展，醫(yī)學(xué)分科細化，專業(yè)化程度提高，腫瘤治療中手術(shù)、化療、放療的迅猛發(fā)展，傳統(tǒng)單一學(xué)科治療腫瘤的劣勢逐漸顯現(xiàn)。多學(xué)科綜合治療(MDT）逐漸成為腫瘤治療的新模式。多學(xué)科綜合治療(MDT）指在腫瘤治療中，由于診療過程涉及多方面如診斷、病理、外科治療、內(nèi)科治療、放射治療及生物治療等，從而改變以往各學(xué)科分離的情況，由不同學(xué)科的專家針對同一個病人進行診斷分析、制定治療決策，使病人從中獲益的綜合治療方式。MDT的概念及模式直到1997年才在美國MD Anderson安德森癌癥中心首次推出和建立。實際上從國內(nèi)醫(yī)學(xué)發(fā)展、醫(yī)院發(fā)展、學(xué)科發(fā)展的角度來說，也需要MDT的合作，因為提高診斷水平，MDT是一個有效的途徑。目前國內(nèi)在北上廣等一線城市的大型教學(xué)醫(yī)院都有多學(xué)科綜合治療門診。 前列腺癌是泌尿系腫瘤中最適合使用MDT的疾病，前列腺癌診療由以下五個基礎(chǔ)環(huán)節(jié)組成：疾病認知和前列腺特異性抗原PSA檢測、前列腺穿刺、病理診斷、規(guī)范化治療、規(guī)范化隨訪。同時前列腺癌的治療手段繁多，如手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌藥物治療和核素治療等，還有國外提倡的動態(tài)監(jiān)測等。近年來，隨著檢測、診斷、治療以及新藥研發(fā)技術(shù)的進步，惡性腫瘤的診療模式正發(fā)生著巨大變革，前列腺腫瘤患者一經(jīng)確診，在后續(xù)的幾年甚至幾十年內(nèi)，往往需要經(jīng)歷多次的疾病評估和治療選擇。而前列腺癌的診療又是典型的醫(yī)學(xué)高科技“密集區(qū)”，診療相關(guān)的每個學(xué)科目前都有日新月異的突破性進展，各領(lǐng)域的專家也都暴露出無法避免的知識局限。然而傳統(tǒng)門診中一次掛號只能面對一個學(xué)科專家的“一對一”模式，使多學(xué)科會診的體系無法在門診高效運轉(zhuǎn)，不僅拉長了患者的診療流程，而且蘊藏著拖延診療、錯誤診療以及過度診療的風(fēng)險，所以多學(xué)科聯(lián)合會診的模式逐步成為業(yè)界的共識。 常州一院泌尿外科不斷探索發(fā)展前列腺癌早期精準診斷、局限性前列腺癌的微創(chuàng)治療、局部進展性前列腺癌和晩期轉(zhuǎn)移性前列腺癌的綜合治療，在2020年10月成立前列腺癌綜合治療MDT團隊，泌尿外科牽頭集結(jié)了泌尿外科、病理科，影像科、腫瘤內(nèi)科、放療科和核醫(yī)學(xué)科等多方精英，共同參與到這個門診里來。改變了過去一個號只能看一個專家，病人及家屬一堆人圍著一個醫(yī)生轉(zhuǎn)的模式，現(xiàn)在是一堆醫(yī)生圍著一個病人轉(zhuǎn)的模式。由于MDT團隊中有各個醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域的專家，可以涵蓋疾病的相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域，同時每個專家在自己的領(lǐng)域都做得非常精，非常深，可以形成合理的組合，發(fā)揮1+1>2的作用。 常州一院前列腺癌多學(xué)科綜合治療MDT門診固定每周四下午，對前列腺癌復(fù)雜病例進行多學(xué)科綜合治療?；颊哳A(yù)約掛號成功后，將有專職MDT秘書和患者及家屬取得聯(lián)系，通過電話或微信等方式收集病人的病史資料，并向出診的各學(xué)科專家匯報。根據(jù)每位患者的情況，各學(xué)科專家們將按照不同學(xué)科依次給出初步病情解析和診療建議，經(jīng)充分討論交流后再結(jié)合患者具體病情，給出充分論證的個體化診治方案，力求以最高效率給患者一個滿意的“答案”。多學(xué)科綜合治療MDT門診的模式，“以患者為中心”的醫(yī)療宗旨，提高醫(yī)務(wù)人員對疑難病癥的診治能力，促進各學(xué)科融合，使有需求的前列腺腫瘤患者最便捷的獲得及時、有效的診療。 隨著精準醫(yī)學(xué)、基因組學(xué)技術(shù)的普及和大數(shù)據(jù)的應(yīng)用，相信未來將能夠提供更佳有效和精準的前列腺癌綜合治療MDT，為醫(yī)療方式帶來全新變革。

前列腺癌是男性常見惡性腫瘤之一，美國 2019 年新發(fā)前列腺癌預(yù)計 174650 例，占當年美國新發(fā)癌癥男性患者的 20% 左右。我國前列腺癌發(fā)病率低于西方國家，隨著中國人均壽命逐步提高，飲食習(xí)慣和生活方式的改變導(dǎo)致前列腺癌發(fā)病率逐漸升高。根據(jù)最新的2018中國城市癌癥數(shù)據(jù)報告，大城市男性前列腺癌發(fā)病率增速明顯，位列所有男性惡性腫瘤第六位。早在2015年，前列腺癌已經(jīng)成為上海男性第四位高發(fā)腫瘤，預(yù)計到2025年前列腺癌將成為上海男性最常見的惡性腫瘤。與歐美西方等發(fā)達國家相比，因為沒有完善的前列腺癌的早期篩查體系，我國患者的初診晚期前列腺癌發(fā)病率更高，2018年4月中國前列腺癌亞組數(shù)據(jù)分析顯示晚期轉(zhuǎn)移性前列腺癌高達84.6%，晚期前列腺癌的預(yù)后較差，也是治療的難點，如何合理選擇和使用各種不同的藥物以提高整體療效，改善患者生活質(zhì)量，延長患者生存期，成為晚期前列腺癌治療的主要目標。 晚期前列腺癌包括局部晚期前列腺癌和遠處轉(zhuǎn)移性前列腺癌。 局部晚期前列腺癌是指血PSA大于40 ng/ml，前列腺穿刺活檢病理證實、Gleason評分大于等于8分，CT或MRI檢查提示腫瘤侵犯累及膀胱、尿道、精囊、直腸、提肛肌、骨盆壁等前列腺周圍組織結(jié)構(gòu)、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等上述檢查中有任意2項的前列腺癌。局部晚期前列腺癌的主要治療方案目前仍有爭議，前列腺癌根治術(shù)+局部淋巴結(jié)清掃作為主要治療方法，可以有效降低腫瘤負荷甚至達到完全切除腫瘤的水平，是目前絕大多數(shù)泌尿外科臨床醫(yī)師的首選。一般在根治術(shù)前采用新輔助內(nèi)分泌治療，在縮小腫瘤的同時使腫瘤降級降期，為手術(shù)提供便利，還可減少手術(shù)并發(fā)癥。新輔助內(nèi)分泌治療療效程至少3個月，復(fù)查血PSA、睪酮、CT或者MRI影像學(xué)檢查評估療效，決定是否可行根治手術(shù)。新輔助內(nèi)分泌治療常規(guī)使用促性腺激素釋放激素激動劑或者拮抗劑+抗雄激素藥物?；颊唔樌邮芨问中g(shù)后，根據(jù)術(shù)后的病理檢查結(jié)果，往往即刻給予術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療，使用促性腺激素釋放激素激動劑或者拮抗劑，目的是減少腫瘤局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移，根據(jù)患者術(shù)后隨訪復(fù)查情況，血PSA、睪酮、CT或者MRI、PSMA-PETCT等影像學(xué)檢查結(jié)果，指導(dǎo)藥物調(diào)整，必要時還要輔以放療，以延長患者術(shù)后的生存期。 局部晚期前列腺癌患者，根據(jù)患者自身條件和意愿，也可采用放療+藥物去勢作為常規(guī)治療，也可采用放療聯(lián)合去勢治療及多西他賽化療，進一步延長局部晚期前列腺癌患者的生存期。 遠處轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者血PSA往往大于60ng/ml，前列腺穿刺活檢病理證實Gleason評分大于等于8分，CT或MRI影像學(xué)檢查提示腫瘤侵犯累及膀胱、尿道、精囊、直腸、提肛肌、骨盆壁等前列腺周圍組織結(jié)構(gòu)、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及骨肺肝腦等內(nèi)臟器官轉(zhuǎn)移，ECT骨顯像檢查提示全身多處骨轉(zhuǎn)移、主要在脊柱和骨盆部位。去勢治療是轉(zhuǎn)移性前列腺癌的主要治療方式，也是整個治療的基石，去勢治療的分為手術(shù)去勢（雙側(cè)睪丸切除）和藥物去勢（促性腺激素釋放激素 激動劑或拮抗劑)，上述兩種去勢方法在療效方面無明顯差異，藥物去勢可以間歇使用，逆轉(zhuǎn)低睪酮血癥引起的內(nèi)分泌癥狀和避免手術(shù)切除睪丸引起的心理不適。需要注意的是，藥物去勢主要采用的是促性腺激素釋放激素 激動劑，主要包括亮丙瑞林、戈舍瑞林和曲普瑞林，會引起早期的“反跳現(xiàn)象”，所以對于遠處轉(zhuǎn)移性患者尤其是脊柱轉(zhuǎn)移的患者，在促性腺激素釋放激素激動劑注射前二周，需要先予抗雄藥物（如比卡魯胺）誘導(dǎo)，以預(yù)防“反跳現(xiàn)象”引起的骨痛加重、脊髓壓迫、急性尿路梗阻及因高凝狀態(tài)導(dǎo)致的心血管死亡事件等。促性腺激素釋放激素拮抗劑如地佳瑞克，不會引起上述反跳現(xiàn)象，無需預(yù)先服用抗雄藥物。 患者在接受去勢治療同時，還需同時口服抗雄激素藥物，以期達到雄激素的完全阻斷。第一代抗雄藥物主要包括比卡魯胺和氟他胺，新型抗雄物包括阿比特龍、恩扎盧胺、阿帕他胺等，對雄激素阻斷效果顯著增強，明顯延緩病情的進展，但由于醫(yī)保報銷費用等問題，患者可根據(jù)病情和自身經(jīng)濟情況選擇，在臨床醫(yī)生指導(dǎo)下選擇合適的藥物。用藥的同時需定期復(fù)查肝腎功能、血PSA、睪酮變化，必要時行CT或者MRI、PSMA-PETCT等影像學(xué)檢查評估療效，及時指導(dǎo)藥物的調(diào)整。 對于伴內(nèi)臟轉(zhuǎn)移和多處骨轉(zhuǎn)移、至少一處在脊柱或者骨盆以外的高腫瘤負荷患者往往采用去勢治療+多西他賽化療，可顯著延長總生存期。 絕大部分的晚期前列腺癌患者最終會進展到去勢抵抗階段。如果患者經(jīng)過去勢+抗雄藥物、根治性手術(shù)或者放療后，復(fù)查血睪酮已經(jīng)降至去勢水平，低于50ng/dl，但血PSA持續(xù)增高，同時常規(guī)影像學(xué)檢查CT、MRI、ECT骨顯像顯示無遠處轉(zhuǎn)移病灶，稱為非轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌。去勢治療仍需要繼續(xù)，作為基礎(chǔ)治療以維持去勢狀態(tài)，血睪酮低于50ng/dl， 傳統(tǒng)二線內(nèi)分泌治療方式包括第一代抗雄藥物比卡魯胺和氟他胺的替換、抗雄藥物停用撤退、酮康唑（腎上腺酶抑制劑）、氫化可的松、皮質(zhì)類固醇激素（如地塞米松和潑尼松）、乙烯雌酚及其他雌激素。雖然在一定時間內(nèi)可以降低或者維持血PSA水平，但血PSA遲早會再次升高，同時患者骨痛癥狀會加重，ECT骨顯像檢查提示骨轉(zhuǎn)移病灶增多目前，近來新型雄激素受體抑制劑阿帕他胺、達魯他胺被批準用于高危非轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌 ，有希望改善了這一階段疾病治療的現(xiàn)狀，延續(xù)了患者進展至轉(zhuǎn)移性去勢抵抗前列腺癌的時間。 轉(zhuǎn)移性去勢抵抗前列腺癌是晚期前列腺癌的終末階段，這階段的患者病死率最高，也是治療的難點。去勢治療仍需要繼續(xù)，作為基礎(chǔ)治療以維持去勢狀態(tài)，血睪酮低于50ng/dl， 傳統(tǒng)二線內(nèi)分泌治療方式包括第一代抗雄藥物比卡魯胺和氟他胺的替換、抗雄藥物停用撤退、酮康唑（腎上腺酶抑制劑）、氫化可的松、皮質(zhì)類固醇激素（如地塞米松和潑尼松）、乙烯雌酚及其他雌激素。雖然在一定時間內(nèi)可以降低或者維持血PSA水平，但血PSA遲早會再次升高，同時患者骨痛癥狀會加重，ECT骨顯像檢查提示骨轉(zhuǎn)移病灶增多。多西他賽、卡巴他賽和鉑類藥物化療已經(jīng)明確是有效治療轉(zhuǎn)移性去勢抵抗前列腺癌的藥物。近來新型雄激素受體抑制劑恩扎魯胺和阿比特龍批準用于轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌。 最近免疫治療藥物(PD-1/PD-L1抑制劑)帕博利珠單抗被批準用于此前治療失敗，并且沒有合適治療選擇的轉(zhuǎn)移性伴高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定 (MSI-H)或錯配修復(fù)缺陷(dMMR)的晚期前列腺癌患者。另外具有同源重組修復(fù)通路基因突變(HRRm如BRCA1、BRCA2、ATM、PALB2、FANCA、RAD51D和CHEK2)的患者使用聚腺苷酸二磷酸核糖基聚合酶（PARP）抑制劑奧拉帕利(Olaparib)具有臨床獲益，疾病無進展時間得到延長。上述二種新的治療方法需先對患者進行篩選，對患者的腫瘤組織、血液進行基因測序，通過解析基因測序的結(jié)果，符合條件的患者可以生存獲益。其他治療選擇還包括鐳 223，可有效治療癥狀性 轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌骨轉(zhuǎn)移，緩解骨痛，并延長生存時間，目前國內(nèi)還未上市。 文獻顯示相當一部分晚期前列腺癌患者并非死于前列腺癌，與治療相關(guān)的不良反應(yīng)會伴隨整個治療期間，尤其是去勢治療。作為晚期前列腺癌的基礎(chǔ)治療，去勢治療幾乎持續(xù)整個治療過程，會增加以下情況的發(fā)生的風(fēng)險：骨質(zhì)丟失和(或)病理性骨折、脊髓壓迫、糖尿病、心血管疾病、認知改變和抑郁。需要多學(xué)科共同管理，如使用骨靶向藥物(唑來膦酸)預(yù)防骨相關(guān)事件發(fā)生，內(nèi)分泌科協(xié)助處理糖尿病和代謝性癥狀以及心理科協(xié)助提供心理支持等。 晚期前列腺癌區(qū)分疾病進展的不同階段，合理的序貫和（或）聯(lián)合運用治療藥物、治療方法，有機會進一步增強藥物治療效果，基因檢測能夠進一步有助于制訂精準和個體化的治療方案，更全面的關(guān)注患者全身情況能夠進一步提高患者的生活質(zhì)量，延長患者生存時間。