神經(jīng)外科

摘要 目的：提高對(duì)蝶竇囊腫的認(rèn)識(shí)，以利于其診斷和治療。方法：回顧性分析蝶竇囊腫47例，總結(jié)其發(fā)病趨勢(shì)、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征及治療效果。結(jié)果：蝶竇囊腫最主要的臨床癥狀為頭痛，約占64％；其次為眼部癥狀，再次為鼻部癥狀。蝶竇囊腫最易累及視神經(jīng)，影響患者視力，早期手術(shù)有利于視力的恢復(fù)。顯微鏡下蝶竇囊腫摘除術(shù)有損傷小，出血少，痛苦輕，手術(shù)時(shí)間短，安全，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。結(jié)論：CT、MRI和顯微鏡的應(yīng)用，提高了對(duì)蝶竇囊腫的診斷水平。顯微鏡下蝶竇囊腫摘除術(shù)是治療蝶竇囊腫的優(yōu)選術(shù)式，蝶竇囊腫致視力下降者，應(yīng)盡早施行視神經(jīng)減壓術(shù)。 蝶竇囊腫發(fā)病率較低，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道蝶竇囊腫占鼻竇囊腫的1%，占蝶竇病變的15%～29%。由于蝶竇位于顱底，部位較隱蔽，解剖關(guān)系復(fù)雜，其早期病變局限于蝶竇內(nèi)，常無(wú)癥狀或癥狀不典型，因此臨床上蝶竇囊腫最易被忽視和漏診。本文分析了47例蝶竇囊腫，總結(jié)其發(fā)病趨勢(shì)、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)及治療效果，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。 1 臨床資料 收集了蝶竇囊腫47例，男22例，女25例，男女比例為1∶1.14。年齡18～67歲，平均44.7歲。左側(cè)囊腫28例，右側(cè)囊腫19例。所有病例診斷根據(jù)其臨床癥狀、體征、鼻內(nèi)窺鏡檢查及CT或MRI檢查，并經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)。27例行鏡下蝶竇囊腫摘除術(shù)，3例經(jīng)鼻內(nèi)徑路蝶竇囊腫摘除術(shù)，15例行鼻側(cè)切開(kāi)蝶竇囊腫摘除術(shù)，2例放棄手術(shù)。所有病例均隨訪6個(gè)月以上。 2 結(jié)果 蝶竇囊腫臨床表現(xiàn)見(jiàn)表1，其中9例以頭痛為其唯一臨床表現(xiàn)，部分患者因頭痛首診于神經(jīng)科或以視力下降首診于眼科，僅15%的病例出現(xiàn)鼻部癥狀。 所有病例均行鼻腔常規(guī)檢查。47例蝶竇囊腫中，5例發(fā)現(xiàn)中鼻道后端、嗅溝或鼻咽部有膿涕，未見(jiàn)明顯新生物。32例術(shù)前行鼻內(nèi)窺鏡檢查，發(fā)現(xiàn)蝶竇前壁膨隆7例，蝶篩隱窩充血水腫13例，嗅溝或鼻咽部積膿8例。術(shù)中均證實(shí)為膿囊腫或粘液囊腫，并經(jīng)病理證實(shí)。 蝶竇囊腫往往表現(xiàn)為在蝶竇內(nèi)均勻低密度軟組織，無(wú)增強(qiáng)，膨脹性改變者可伴有骨質(zhì)吸收變薄，可侵及篩竇、眶內(nèi)，表現(xiàn)為眼球突出，甚至可累及斜坡和鞍底。表1 蝶竇囊腫術(shù)前、術(shù)后臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)頭痛視力改變腦神經(jīng)麻痹眼球突出鼻出血鼻阻塞鼻涕 術(shù)前例數(shù)30271214342發(fā)病率/%64572630694 術(shù)后例數(shù)0830000緩解率/%1007075100100100100 47例蝶竇囊腫中，27例行顯微鏡下囊腫摘除術(shù)，出血30～100 ml不等，隨訪發(fā)現(xiàn)有4例囊腫復(fù)發(fā)。3例經(jīng)鼻內(nèi)徑路囊腫摘除術(shù)，15例行鼻外徑路囊腫摘除術(shù)，術(shù)中出血約200～500 ml，術(shù)后各有1例囊腫復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)病例經(jīng)再次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)蝶竇造口封閉，經(jīng)擴(kuò)大造口后不再?gòu)?fù)發(fā)。所有手術(shù)病例術(shù)后癥狀明顯好轉(zhuǎn)見(jiàn)表1，其中9例失明患者有7例術(shù)后視力有明顯提高，其病程在1個(gè)月以內(nèi)。2例術(shù)后視力無(wú)提高，其病程在1個(gè)月以上。沒(méi)有出現(xiàn)腦脊液漏、視力下降、大出血等并發(fā)癥。 3 討論 頭痛為蝶竇囊腫最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，本文47例中，64%出現(xiàn)頭痛，9例以頭痛為其唯一臨床表現(xiàn)，部分病例因頭痛首診于神經(jīng)科，經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)蝶竇囊腫轉(zhuǎn)我科治療，因此對(duì)頭痛患者要警惕蝶竇囊腫可能。Bauer等曾報(bào)道1例蝶竇囊腫因頭痛而誤診為三叉神經(jīng)痛，長(zhǎng)期治療無(wú)效后行MRI檢查，發(fā)現(xiàn)蝶竇囊腫，手術(shù)后癥狀消失。因此，臨床上頭痛患者藥物治療無(wú)效，有必要行鼻竇CT檢查。Lawson等和Gilain等發(fā)現(xiàn)孤立性蝶竇病變最常見(jiàn)癥狀為頭痛，分別為89%和66%，其中良惡性腫瘤的頭痛分別為90%和71%。他們也認(rèn)為頭痛位于雙側(cè)顳部、前額、球后，頭痛部位無(wú)特異性。 由于在蝶竇側(cè)壁有動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)、外展神經(jīng)、視神經(jīng)，蝶竇同眶尖關(guān)系密切，蝶竇囊腫?？衫奂埃霈F(xiàn)相應(yīng)的眼部癥狀，同時(shí)蝶竇囊腫易向篩竇、眶內(nèi)發(fā)展，因此易出現(xiàn)眼部癥狀。視神經(jīng)受累導(dǎo)致視力改變，表現(xiàn)為視力下降甚至失明；而動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)受累，可致眼球運(yùn)動(dòng)障礙，表現(xiàn)為上瞼下垂，眼球活動(dòng)受限，甚至固定等。本文57%的患者出現(xiàn)視力下降，26%的患者有復(fù)視，上瞼下垂及眼球運(yùn)動(dòng)障礙。因此蝶竇囊腫患者視神經(jīng)較其它腦神經(jīng)易受累，其中有不少患者以視力下降首診于眼科，治療無(wú)效后經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)蝶竇囊腫。國(guó)外文獻(xiàn)也報(bào)道蝶竇病變視神經(jīng)最易受累，約為24%～50%，可能由于視神經(jīng)同蝶竇關(guān)系密切，視神經(jīng)?？赏蝗敫]腔，骨管薄甚至裂開(kāi)、缺如。視力下降可能由于視神經(jīng)炎癥或受壓迫水腫所致。27例視力下降患者經(jīng)手術(shù)后19例有不同程度的視力提高，其中9例失明患者有7例術(shù)后視力好轉(zhuǎn)，其病程在1個(gè)月以內(nèi)。2例失明患者術(shù)后視力無(wú)提高，其病程在1個(gè)月以上，可能由于視神經(jīng)長(zhǎng)期受壓產(chǎn)生不可逆性變所致。在臨床上一旦蝶竇病變導(dǎo)致失明，應(yīng)立即行視神經(jīng)減壓術(shù)，以避免因視神經(jīng)長(zhǎng)期受壓產(chǎn)生不可逆性變。另一易受累的腦神經(jīng)為外展神經(jīng)，外展神經(jīng)麻痹所致復(fù)視已成為蝶竇囊腫的早期癥狀。 蝶竇囊腫較少累及鼻腔，因此鼻部癥狀較少。Lawson等認(rèn)為孤立性蝶竇病變患者鼻出血為4％。 蝶竇囊腫臨床表現(xiàn)為非特異性，體檢又不易發(fā)現(xiàn)。臨床主要依賴影像學(xué)檢查，以判斷病變部位、病變性質(zhì)和范圍。特別是近年來(lái)CT及MRI的應(yīng)用，能更直觀地觀察蝶竇解剖結(jié)構(gòu)、蝶竇病變及周?chē)琴|(zhì)破壞,及病變向顱內(nèi)、眶內(nèi)侵犯情況。 同常規(guī)檢查相比，顯微鏡由于視野好，能更清晰地觀察蝶篩隱窩、嗅溝、蝶竇前壁及其開(kāi)口，獲得更多的信息，以提示病變。同傳統(tǒng)蝶竇手術(shù)相比，顯微鏡下蝶竇囊腫摘除術(shù)有損傷小、出血少、痛苦輕、安全、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。本文還提示術(shù)中蝶竇造口開(kāi)放應(yīng)足夠大，以免術(shù)后復(fù)發(fā)。

目前鞍區(qū)腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一,有專家認(rèn)為只要術(shù)后(影像學(xué))發(fā)現(xiàn)腫瘤再次增大,即可診斷為復(fù)發(fā);有人認(rèn)為術(shù)后已經(jīng)消失的癥狀體征再次出現(xiàn)才可診斷為復(fù)發(fā);也有作者認(rèn)為術(shù)后殘留腫瘤組織繼續(xù)生長(zhǎng)屬于“殘余腫瘤再燃”,不應(yīng)該診斷為復(fù)發(fā),只有原有腫瘤切除干凈,重新發(fā)生新的腫瘤才能診斷為復(fù)發(fā)。垂體腺瘤的復(fù)發(fā)與以下因素有關(guān):①手術(shù)切除不徹底,腫瘤組織殘留;②腫瘤侵蝕性生長(zhǎng),累及硬膜、海綿竇或骨組織;③多發(fā)性垂體微腺瘤;④垂體細(xì)胞增生(結(jié)節(jié)性和彌漫性增生)。 切除不徹底是主要復(fù)發(fā)的因素(75.0%),尤其是經(jīng)蝶手術(shù)腫瘤的復(fù)發(fā)率較高(66.6%)。應(yīng)嚴(yán)格控制經(jīng)蝶手術(shù)的適應(yīng)證,注意手術(shù)的細(xì)節(jié)是解決復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素。如果腫瘤超過(guò)鞍隔過(guò)多,不應(yīng)期望腫瘤塌陷而全切,應(yīng)改為其他入路如翼點(diǎn)入路等。經(jīng)蝶入路顯微手術(shù)應(yīng)注意層層切除,避免因?yàn)槟[瘤的塌陷而漏切環(huán)形外周腫瘤。部分腫瘤累及海綿竇,建議選擇擴(kuò)大經(jīng)蝶入路顯微手術(shù),該術(shù)式可以切除大部分海綿竇侵襲性垂體瘤。但對(duì)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、操作及解剖知識(shí)要求很高。二次經(jīng)鼻蝶入路,由于入路途經(jīng)的組織結(jié)構(gòu)已經(jīng)喪失了正常的解剖關(guān)系,術(shù)中難以分離,定位困難。如定位準(zhǔn)確,則腫瘤的全切除率比較高。定位錯(cuò)誤會(huì)導(dǎo)致各類并發(fā)癥。

頸椎病可發(fā)生于任何年齡，以中老年人居多，但隨著現(xiàn)代科技電腦辦公的進(jìn)步，頸部長(zhǎng)時(shí)間置于一個(gè)姿勢(shì)，導(dǎo)致頸椎生理弧度喪失，椎管容積縮小，脊髓血管、神經(jīng)受累，促使頸椎病發(fā)生，并且發(fā)病年齡逐漸年輕化，成為一種常見(jiàn)的職業(yè)病。 主要病因頸椎病好發(fā)部位為C4 ～ C5、C5 ～ C6、C6 ～ C7，以C5 ～ C6居多，頭顱是一底邊朝上的倒三角形，而C5 ～ C6正是三角形的頂點(diǎn)，最早受損。文秘、科研、會(huì)計(jì)、計(jì)算機(jī)操作者、醫(yī)務(wù)工作者，長(zhǎng)時(shí)間低頭工作或處于某種特定的體位，頸部肌肉過(guò)度疲勞、關(guān)節(jié)過(guò)度反張，處于僵直狀態(tài)，使頸椎間隙內(nèi)椎間盤(pán)變性及椎管內(nèi)容積改變，鉤椎關(guān)節(jié)增生，發(fā)生了脊髓型、神經(jīng)根型、椎動(dòng)脈型、混合型、頸型頸椎病。臨床表現(xiàn)頸椎病的臨床表現(xiàn)，以其分型不同而異，主要表現(xiàn)為: 頭痛、頭暈、頸部僵硬疼痛并向肩背部及上肢放射及活動(dòng)不靈活，手掌或手臂麻木、疼痛、握力減退，嚴(yán)重時(shí)四肢無(wú)力、步態(tài)異常、感覺(jué)異常、視力障礙、聽(tīng)覺(jué)障礙。 頸椎病性眩暈是指椎動(dòng)脈型、混合型,因頸椎病所致椎動(dòng)脈血循環(huán)障礙, 并由此引起延髓和前庭系統(tǒng)缺血而發(fā)生的眩暈, 也稱頸性眩暈。多曾分別誤診為前庭神經(jīng)炎或美尼爾病。頸椎病性眩暈并非罕見(jiàn), 其臨床特征如下: 多見(jiàn)于中年以上, 以50~ 60歲者; 頸椎拍片有頸椎病變(曲度變直、骨質(zhì)增生、椎間隙變窄、韌帶鈣化), 且以第四、五、六頸椎改變?yōu)槎嘁?jiàn); 眩暈具有旋轉(zhuǎn)、搖晃感等真性眩暈的特點(diǎn), 且于頸部活動(dòng)時(shí)誘發(fā), 但持續(xù)時(shí)間短暫( 多為數(shù)分鐘); 常伴有頸椎或肩臂部麻痛 以及惡心、嘔吐、面色蒼白等植物神經(jīng)癥狀 ; 部分病例伴有耳鳴、眼球震顫、一過(guò)性面部感覺(jué)障礙和霍納征。頸椎病性眩暈可反復(fù)發(fā)作, 除眩暈外, 少有腦干、小腦受累的體征, 需與下列疾病鑒別: 前庭神經(jīng)炎: 該病多有近期上呼吸道感染史, 不伴有耳鳴, 病程10天至2周左右, 不復(fù)發(fā)。美尼爾病: 多起病于青、中年, 女性多見(jiàn), 均有耳鳴, 反復(fù)發(fā)作, 有聽(tīng)力減損。\u0001 延髓背外側(cè)梗塞:有交叉性感覺(jué)障礙、共濟(jì)失調(diào)、霍納征. 預(yù)防與保健方法首先端正姿勢(shì)除退行性疾變外頸椎病的主要誘因是端坐姿勢(shì)不正確，要注意調(diào)節(jié)頸部的姿勢(shì)。在站立和行走時(shí)，保持頸椎的前凸生理曲線，上身正直，頭略后仰。伏案工作時(shí)間＞ 1h應(yīng)站起來(lái)休息幾分鐘，可將頭向后仰，并做頸肩部肌肉的鍛煉，動(dòng)作應(yīng)輕柔、緩慢，改善頸椎缺血狀態(tài)，使頸部肌肉得到適度的松弛以增加頸椎平衡穩(wěn)定性和順應(yīng)性。二注意保暖頸椎病常與風(fēng)寒、潮濕等季節(jié)氣候變化有關(guān)。寒冷刺激會(huì)使肌肉血管收縮痙攣，血流速度減慢，降低組織的代謝和循環(huán)，導(dǎo)致頸部肌肉及頸椎小關(guān)節(jié)功能改變而誘發(fā)或加重頸椎病。在秋冬季節(jié)外出應(yīng)戴圍巾或穿高領(lǐng)衣服; 夜間睡眠時(shí)應(yīng)防止頸肩部受涼; 夏季空調(diào)和電扇不要對(duì)著頸部直吹。三改善睡眠枕頭的高低、軟硬對(duì)頸椎也有直接影響，用高枕頭、軟床或靠在床頭看書(shū)、看電視會(huì)破壞頸椎的正常生理曲度，增加頸部組織的張力，牽拉頸椎致使頸部長(zhǎng)期壓迫受損。睡眠時(shí)最好采用側(cè)位或仰臥位，以保持頸、胸、腰椎自然曲度，髖膝部略屈為佳。枕頭以軟硬適中，要有彈性，高度一般為10 ～ 15cm，呈“元寶狀”，即一個(gè)拳頭高，即自頸背測(cè)量的距離減去頸寬的距離再除以2 為枕頭的高度，使枕后隆突略離床面以感覺(jué)舒適為度。四是避免損傷頸部受傷感染也會(huì)誘發(fā)頸椎病，及早治療頸、肩、背軟組織損傷，防止其發(fā)展為頸椎病。劇烈運(yùn)動(dòng)或體育比賽時(shí)應(yīng)避免頸椎損傷; 頸椎病急性期，減少頸部活動(dòng)，特別是快速的轉(zhuǎn)頭，以免加劇損傷的程度。如頸部向右轉(zhuǎn)時(shí)頭暈明顯，說(shuō)明左側(cè)椎動(dòng)脈狹窄，向右轉(zhuǎn)壓迫了代償?shù)挠覀?cè)椎動(dòng)脈，減少了頸部的血液供應(yīng)。五 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)頸椎病是椎體骨質(zhì)增生、退化和疏松引起的，飲食上應(yīng)以富含鈣、蛋白質(zhì)、維生素B 族、維生素C 和維生素E的飲食為主。以牛奶、魚(yú)、黃豆、黑豆等含量為多。對(duì)癥進(jìn)食，有利于頸椎病的康復(fù)。老年人要多曬太陽(yáng)，以利維生素D 的合成，促進(jìn)鈣的吸收。六“米”字保健法端坐于椅上，背貼椅背，以頭為“筆”按筆劃書(shū)寫(xiě)“米”字，每日數(shù)次，以不疲勞為止，每次5 ～ 10min，使頭頸部肌肉得到放松，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，鉤椎關(guān)節(jié)得以運(yùn)動(dòng)而不粘連。七是運(yùn)動(dòng)按摩的方法，首先活動(dòng)脖頸，拍打頸部。不管坐著或是站著，只要有空閑就閉上眼睛，左右轉(zhuǎn)動(dòng)頸部50 次，前俯后仰50 次，動(dòng)作要輕柔。做完后，可用手掌從頸肩盡量往后甩拍打頸項(xiàng)，雙手交替拍打各50 次。其次捏拿頸椎，揉摩后腦。先把右手拇指和食指岔開(kāi)，用力從枕骨往下捏拿至頸椎，從上到下來(lái)回一捏一松1 分鐘，再換左手。左右手各捏3次。揉摩后腦，用兩手拇指腹分別按壓在枕骨下發(fā)際陷中風(fēng)池穴上，余四指并攏摟抱頭兩側(cè)，兩拇指同時(shí)用力先外揉摩旋轉(zhuǎn)20 次，再向內(nèi)揉摩旋轉(zhuǎn)20 次。再次捏拿肩井(肩膀高骨內(nèi)側(cè)) ，拍打肩背。先用右手拇指、食指岔開(kāi)捏拿左肩井兩分鐘，再用左手捏拿右肩井兩分鐘。如此兩手輪換各兩次；然后用右手掌拍打左肩背，再換左手掌拍打右肩背。兩手交替拍打。最后摩擦頸項(xiàng)。解開(kāi)衣袖，兩手掌分按脖子兩側(cè)，一手在枕骨下，一手在頸椎。兩手同時(shí)用力向?qū)?cè)按摩2 分鐘，可疏通經(jīng)絡(luò)、活血化淤，促進(jìn)頸項(xiàng)血液循環(huán)。以上方法，只要持之以恒，每天晚睡前、早醒后各按摩一遍，休閑看電視時(shí)亦可多按摩幾遍。 對(duì)于癥狀明顯而出現(xiàn)病理神經(jīng)反射者，要及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院治療，做影像學(xué)檢查，及時(shí)治療，剔除脊髓、神經(jīng)、血管受壓的直接因素，有效地緩解頸椎管的容積。總之，頸椎病是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，尤其是長(zhǎng)期伏案工作者，嚴(yán)重影響人們的正常生活、工作。其退行性病變是一個(gè)長(zhǎng)期而緩慢的過(guò)程，主要以預(yù)防和非手術(shù)治療為主。平時(shí)注意正確的體位和勞逸結(jié)合也可起到預(yù)防作用，針對(duì)各種發(fā)病誘因采取措施，有效地降低發(fā)病率和防止復(fù)發(fā)。