易永祥
主任醫(yī)師 教授
院長(zhǎng)
普外科丁永斌
主任醫(yī)師 教授
3.7
普外科陸輝
主任醫(yī)師
3.6
普外科陳思?jí)?/p>
主任醫(yī)師
3.6
肛腸科楊小冬
主任醫(yī)師
3.5
普外科張王山
主任醫(yī)師
3.2
普外科陳翔
副主任醫(yī)師
3.2
普外科丁海
主任醫(yī)師
3.0
普外科張郁峰
副主任醫(yī)師
3.0
普外科袁景倫
主任醫(yī)師
3.0
端木浩
主任醫(yī)師
3.0
普外科葉正青
主治醫(yī)師
2.9
普外科姜丹
醫(yī)師
2.9
普外科史文高
醫(yī)師
2.9
普外科王逸文
醫(yī)師
2.9
糖尿病手術(shù)是在全麻腹腔鏡下的微創(chuàng)手術(shù),不切除任何器官和組織,切口小、很少出血,恢復(fù)快并發(fā)癥極少,手術(shù)安全性高。手術(shù)方案都是個(gè)性化定制,根據(jù)手術(shù)前患者胰島功能、空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白、身高體重、用藥年限和用藥量等進(jìn)行全面評(píng)估,綜合分析擬定吻合口的大小和位置,以確保手術(shù)效果。對(duì)于通過(guò)運(yùn)動(dòng)、飲食調(diào)控和藥物治療不能有效控制血糖的病人,尤是又出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥的患者,手術(shù)是一種新的選擇。
原發(fā)性肝癌(primary carcinoma of liver,以下簡(jiǎn)稱(chēng)肝癌)是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。據(jù)20世紀(jì)90年代統(tǒng)計(jì),我國(guó)肝癌的年死亡率為20.37/10萬(wàn),在惡性腫瘤死亡順位中占第2位,在城市中僅次于肺癌;農(nóng)村中僅次于胃癌。由于血清甲胎蛋白(AFP)的臨床應(yīng)用和各種影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,特別是AFP和超聲顯像用于肝癌高危人群的監(jiān)測(cè),使肝癌能夠在無(wú)癥狀和體征的亞臨床期作出診斷,加之外科手術(shù)技術(shù)的成熟,以及各種局部治療等非手術(shù)治療方法的發(fā)展,使肝癌的預(yù)后較過(guò)去有了明顯提高。癥狀體征 原發(fā)性肝癌的臨床病象極不典型,其癥狀一般多不明顯,特別是在病程早期。通常5cm以下小肝癌約70%左右無(wú)癥狀,無(wú)癥狀的亞臨床肝癌亦70%左右為小肝癌。癥狀一旦出現(xiàn),說(shuō)明腫瘤已經(jīng)較大,其病勢(shì)的進(jìn)展則一般多很迅速,通常在數(shù)周內(nèi)即呈現(xiàn)惡病質(zhì),往往在幾個(gè)月至1年內(nèi)即衰竭死亡。臨床病象主要是兩個(gè)方面的病變:①肝硬化的表現(xiàn),如腹水、側(cè)支循環(huán)的發(fā)生,嘔血及肢體的水腫等;②腫瘤本身所產(chǎn)生的癥狀,如體重減輕、周身乏力、肝區(qū)疼痛及肝臟腫大等。 1.分型 根據(jù)患者的年齡不同、病變之類(lèi)型各異,是否并有肝硬化等其他病變亦不一定,故總的臨床表現(xiàn)亦可以有甚大差別。一般患者可以分為4個(gè)類(lèi)型: (1)肝硬化型:患者原有肝硬化癥狀,但近期出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、肝臟腫大、肝功能衰退等現(xiàn)象;或者患者新近發(fā)生類(lèi)似肝硬化的癥狀如食欲減退、貧血清瘦、腹水、黃疸等,而肝臟的腫大則不明顯。 (2)肝膿腫型:患者有明顯的肝臟腫大,且有顯著的肝區(qū)疼痛,發(fā)展迅速和伴有發(fā)熱及繼發(fā)性貧血現(xiàn)象,極似肝臟的單發(fā)性膿腫。 (3)肝腫瘤型:此型較典型,患者本屬健康而突然出現(xiàn)肝大及其他癥狀,無(wú)疑為一種惡性腫瘤。 (4)癌轉(zhuǎn)移型:臨床上僅有癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之表現(xiàn),而原發(fā)病灶不顯著,不能區(qū)別是肝癌或其他癌腫;即使肝臟腫大者亦往往不能鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)性的肝癌。 上述幾種類(lèi)型以肝腫瘤型最為多見(jiàn),約半數(shù)患者是以上腹部腫塊為主訴,其次則為肝膿腫型,約1/3以上的病例有上腹部疼痛和肝臟腫大。肝癌的發(fā)生雖與肝硬化有密切關(guān)系,但臨床上肝癌患者有明顯肝硬化癥狀者卻不如想象中之多見(jiàn)。除上述幾種主要類(lèi)型外,鐘學(xué)禮等(1956)曾描述肝癌尚有突出地表現(xiàn)為阻塞性黃疸、腹腔內(nèi)出血、血糖過(guò)低、膽囊炎和膽石癥、慢性肝炎及腹內(nèi)囊腫等現(xiàn)象者,共計(jì)將肝癌分成10種類(lèi)型。此外,林兆耆等(1962)尚觀察到肝癌患者有時(shí)周?chē)邪准?xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞的百分比顯著增加,骨髓檢查則顯示粒細(xì)胞顯著增生,類(lèi)似白血??;亦有因原發(fā)性肝癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移至腰椎引起損壞,表現(xiàn)為脊髓截癱者,其實(shí)即是癌腫轉(zhuǎn)移的一種表現(xiàn)而已。 2.癥狀 癌患者雖有上述各種不同的臨床表現(xiàn),但其癥狀則主要表現(xiàn)在全身和消化系統(tǒng)兩個(gè)方面。約60%~80%患者有身體消瘦、食欲減退、肝區(qū)疼痛及局部腫塊等癥狀。其次如乏力、腹脹、發(fā)熱、腹瀉等亦較常見(jiàn),約30%~50%的患者有此現(xiàn)象;而黃疸和腹水則較國(guó)外報(bào)道者少,僅約20%的患者有此癥狀。此外還可以有惡心、嘔吐、水腫、皮膚或黏膜出血、嘔血及便血等癥狀。 3.體征 患者入院時(shí)約半數(shù)有明顯的慢性病容(少數(shù)可呈急性病容)。陽(yáng)性體征中以肝臟腫大最具特征:幾乎每個(gè)病例都有肝大,一般在肋下5~10cm,少數(shù)可達(dá)臍平面以下。有時(shí)于右上腹或中上腹可見(jiàn)飽滿(mǎn)或隆起,捫之有大小不等的結(jié)節(jié)(或腫塊)存在于肝臟表面,質(zhì)多堅(jiān)硬,并伴有各種程度的壓痛和腹肌痙攣,有時(shí)局部體征極似肝膿腫。惟當(dāng)腹內(nèi)有大量腹水或血腹和廣泛性的腹膜轉(zhuǎn)移時(shí),可使肝臟的檢查發(fā)生困難,而上述的體征就不明顯。約1/3的患者伴有脾臟腫大,多數(shù)僅恰可捫及,少數(shù)亦可顯著腫大至臍部以下。20%的患者有黃疸,大多為輕中度。其余肝硬化的體征如腹水、腹壁靜脈曲張、蜘蛛痣及皮膚黏膜出血等亦時(shí)能發(fā)現(xiàn);其中腹水尤屬常見(jiàn),約40%的患者可能有之。 上述癥狀和體征不是每例原發(fā)性肝癌患者都具有,相反有些病例常以某幾個(gè)征象為其主要表現(xiàn),因而于入院時(shí)往往被誤診為其他疾病。了解肝癌可以有不同類(lèi)型的表現(xiàn),當(dāng)可減少診斷上的錯(cuò)誤。用藥治療 手術(shù)治療 傳統(tǒng)的治療肝癌的方法是首選手術(shù)切除,但不是所有的肝癌患者都適合手術(shù)。只有心肺功能較好,肝臟腫瘤較局限,沒(méi)有轉(zhuǎn)移條件的患者才適宜手術(shù)。加上我國(guó)肝癌患者多數(shù)有肝炎、肝硬化的病史,臨床有 80%左右的患者因各種原因不能手術(shù)。肝癌的非手術(shù)治療方法多種多樣,每一種治療方法都有各自的適應(yīng)證,只有適合患者的方法才是最好的方法。應(yīng)該根據(jù)患者的身體狀況、肝功能狀態(tài)、腫瘤的情況來(lái)選擇適合的治療方法。 介入治療 也是常被采用的手段,那么這種手段有哪些局限呢?肝癌主要供血依賴(lài)肝動(dòng)脈,但癌塊周?chē)虚T(mén)靜脈血供,癌細(xì)胞可以“茍安偷生”。即使操作超選擇順利進(jìn)行,由于高壓注射等原因,可造成誤栓,分流及可能有不可避免的微轉(zhuǎn)移產(chǎn)生;有的病人一次治療后血管即堵塞,以致再操作困難。 介入治療缺點(diǎn): 1、肝癌主要供血依賴(lài)肝動(dòng)脈,但癌塊周?chē)虚T(mén)靜脈血供,癌細(xì)胞可以“茍安偷生”。 2、操作有一定難度,導(dǎo)管應(yīng)超選擇進(jìn)入供血?jiǎng)用}療效才佳,但有時(shí)進(jìn)入肝動(dòng)脈都很困難。而有的肝癌可多血管供血。 3、盡管超選擇進(jìn)入,仍有明顯副作用,我院資料分析,消化道反應(yīng)最多。 4、已有門(mén)靜脈癌栓者須酌情考慮或去除癌栓。 5、即使操作超選擇順利進(jìn)行,由于高壓注射等原因,可造成誤栓,分流及可能有不可避免的微轉(zhuǎn)移產(chǎn)生。 6、對(duì)正常肝細(xì)胞仍有損傷,少數(shù)病人甚至出現(xiàn)肝機(jī)能不全。 7、對(duì)癌塊太大者療效欠滿(mǎn)意。 8、有的病人一次治療后血管即堵塞,以致再操作困難。 肝癌介入治療優(yōu)點(diǎn)很多: 1、療效確切,治療成功者可見(jiàn)到AFP迅速下降,腫塊縮小,疼痛減輕等。 2、機(jī)理科學(xué):介入治療局部藥物濃度較全身化療高達(dá)數(shù)十倍,而且阻斷腫瘤血供,因此雙管齊下療效好,毒性較全身化療小。 3、操作簡(jiǎn)單易行,安全可靠。 4、年老體弱及有某些疾病者也可進(jìn)行,不須全麻,保持清醒。 5、費(fèi)用相對(duì)比較低。 6、可以重復(fù)進(jìn)行,診斷造影清晰,便于對(duì)比。 7、對(duì)部分肝癌可縮小體積后作二步切除。 8、可作為綜合治療晚期腫瘤重要手段之一。 我國(guó)開(kāi)展這一工作近20年,有許多經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)告,有報(bào)告直徑小于5CM的肝癌治療后5年生存率達(dá)33%。我院最長(zhǎng)一例已存活20余年。 放療 也是肝癌治療的主要方法之一。隨著現(xiàn)代放療技術(shù)的進(jìn)展,很多早期不能手術(shù)的小肝癌采用現(xiàn)代放療可獲得根治,且肝功能損傷較小。以體部伽馬刀為例,體部伽馬刀治療肝癌的原理與放大鏡的聚焦過(guò)程類(lèi)似,把放大鏡置于陽(yáng)光下,放大鏡下面會(huì)成一個(gè)耀眼的光斑。光斑以外的地方,溫度沒(méi)多大變化,而光斑處卻灼熱得可以點(diǎn)燃一些物體。同理,放射劑量集中到腫瘤區(qū)域,使腫瘤接受到足以致死癌細(xì)胞的劑量,從而達(dá)到理想的治療效果。 早期治療應(yīng)盡量采取手術(shù)切除對(duì)不能切除的大肝癌亦可采用多模式的綜合治療 病人手術(shù)后屬于術(shù)后康復(fù)期.在康復(fù)期的治療上也是尤為重要的.因?yàn)榇嬖诘膹?fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移幾率是很高的,術(shù)后殘余的癌細(xì)胞會(huì)不定時(shí)的向各部位轉(zhuǎn)移.所以術(shù)后要加強(qiáng)鞏固以防止它的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。飲食保健 肝癌食療方(資料僅供參考,詳細(xì)需咨詢(xún)醫(yī)生) (1)枸杞甲魚(yú): 枸杞,甲魚(yú)。將枸杞、甲魚(yú)共蒸至熟爛即可,枸杞與甲魚(yú)湯均可食用。每周1次,不宜多食,尤其是消化不良者,失眠者不宜食。忌飲白酒、辣椒、母豬肉、韭菜、肥肉、油煎炸、堅(jiān)硬的食物及刺激性調(diào)味品。具有滋陰、清熱、散結(jié)、涼血,提高機(jī)體免疫功能。 (2)茯苓清蒸桂魚(yú): 茯苓,桂魚(yú)。加水及調(diào)料同蒸至熟爛即成。吃魚(yú)喝湯,具有健脾利濕,益氣補(bǔ)血功能。 (3)翠衣番茄豆腐湯: 西瓜翠衣,番茄,豆腐。將西瓜翠衣、番茄和豆腐全部切成細(xì)絲做湯食。經(jīng)常食用,具有健脾消食,清熱解毒,利尿、利濕等功效,虛寒體弱不宜多服。 (4)薊菜鯽魚(yú)湯: 薊菜,鯽魚(yú)1條。薊菜與鯽魚(yú)共同煮湯,加適當(dāng)調(diào)料即成。經(jīng)常食用,具有消淤血、止吐、改善癥狀之工作。但脾胃虛寒、無(wú)淤滯者忌服。 (5)芡實(shí)燉肉: 芡實(shí),豬瘦肉。兩者合起放砂鍋中加水適量燉熟后去藥渣,吃肉喝湯。經(jīng)常食用,此膳瀉火,祛痰、通便,有腹水者可用此方。 (6)薄荷紅糖飲: 薄荷,紅糖。煎湯后加糖調(diào)味即成??纱栾嫞怂幧徘鍩?,利溫、退黃;有黃疸、腹水者可選用。 (7)青果燒雞蛋: 青果,雞蛋1只。先將青果煮熟后再加入臥雞蛋,共同煮混后可食用。每周3次,每次1個(gè)雞蛋,可破血散於,適用于肝癌於痛、腹水明顯者。 (8)彌猴桃根燉肉: 鮮彌猴桃根,豬瘦肉。將上述兩物在硝鍋內(nèi)加水同煮,燉熟后去藥渣即成。經(jīng)常食用,具有清熱解毒,利濕活血。 (9)苦菜汁: 苦菜、白糖各適量。苦菜洗凈搗汁加白糖后即成。每周3次,具有清熱作用,適宜于肝癌口干厭食等癥。 (10)馬齒莧鹵雞蛋: 馬齒莧適量,鮮雞蛋。先用馬齒莧加水煮制成馬齒莧鹵,再取300毫升,用齒汁煮雞蛋。每天1次,連湯齊服。能夠清熱解毒,消腫去淤,止痛、適宜于巨型肝癌發(fā)熱不退,口渴煩躁者。 (11)藕汁燉雞蛋: 藕汁,雞蛋1只,冰糖少許。雞蛋打開(kāi)攪勻后加入藕汁,拌勻后加少許冰糖稍蒸熟即可。經(jīng)常服食,此方具有止血,止痛、散淤、肝癌有出血者宜用。 (12)山藥扁豆粥: 淮山藥,扁豆,粳米。將山藥洗凈去皮切片,扁豆煮半熟加粳米,山藥煮成粥。每日2次,早、晚餐食用,具有健脾化濕,用于晚期肝癌病人脾虛,泄瀉等癥。 肝癌吃什么對(duì)身體好? 1、 多吃白木耳、香姑、菠菜、胡蘿卜、卷心菜、冬瓜、西瓜、綠豆、苡米、甲魚(yú)、牛奶等。 2、 多吃含硒的食物,如海鮮、蘑菇、大蒜、銀杏。 飲食應(yīng)容易消化,富含營(yíng)養(yǎng),水分充足,無(wú)刺激。并少食多餐。 肝癌最好別吃什么食物? 1. 忌食油膩、煎炸、辛辣類(lèi)食物。 2. 少喝酒。 3. 少吃傷肝的藥。預(yù)防護(hù)理 積極防治病毒性肝炎,對(duì)降低肝癌發(fā)病率有重要意義。乙肝病毒滅活疫苗預(yù)防注射不僅防治肝炎有效果,對(duì)肝癌預(yù)防也必將起一定作用。避免不必要的輸血和應(yīng)用血制品。預(yù)防糧食霉變、改進(jìn)飲水水質(zhì),戒除飲酒嗜好亦是預(yù)防肝癌的重要措施。 在肝癌的一級(jí)預(yù)防尚未完善之際,肝癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療在腫瘤學(xué)上被稱(chēng)為“二級(jí)預(yù)防”則顯得十分重要。自實(shí)施肝癌篩查以來(lái),原發(fā)性肝癌的診斷進(jìn)入了亞臨床水平,早期肝癌比例不斷增高,5年生存率亦明顯提高。20世紀(jì)80年代以來(lái)對(duì)肝癌的高危對(duì)象(35歲以上有慢性肝炎史或HBsAg陽(yáng)性者)采用檢測(cè)AFP與超聲進(jìn)行篩查,檢出了許多早期肝癌,經(jīng)過(guò)早期診斷、早期治療,有效地降低了肝癌的病死率。病理病因 在世界任何地區(qū)都同樣發(fā)現(xiàn),任何原因?qū)е碌穆愿尾《伎赡茉诟伟┌l(fā)生和發(fā)展過(guò)程中起著重要的作用。流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)研究均表明病毒性肝炎與原發(fā)性肝癌的發(fā)生有著特定的關(guān)系,目前比較明確的與肝癌有關(guān)系的病毒性肝炎有乙型、丙型和丁型3種。其中以乙型肝炎與肝癌關(guān)系最為密切,近年HBsAg陰性肝癌數(shù)增加與丙型肝炎有關(guān),而前蘇聯(lián)則以丁型為多。我國(guó)肝癌患者中約90%有乙型肝炎病毒(HBV)感染背景。其他危險(xiǎn)因素包括酒精性肝硬化、肝腺瘤、長(zhǎng)期攝入黃曲霉素、其他類(lèi)型的慢性活動(dòng)性肝炎、Wilson病、酪氨酸血癥和糖原累積病。 1.病毒性肝炎與肝癌 (1)乙型肝炎病毒與肝癌的相關(guān)性表現(xiàn)在以下幾點(diǎn): ①肝細(xì)胞癌與HBsAg攜帶者的發(fā)生率相平行。原發(fā)性肝癌高發(fā)的地區(qū)同時(shí)也是HBsAg攜帶率較高的地區(qū),而肝癌低發(fā)區(qū)的自然人群中HBsAg的攜帶率則較低。我國(guó)人群中HBsAg的攜帶率大約為10%,全國(guó)有1.2億HBV攜帶者,每年尚有約100萬(wàn)新生兒因其母親為攜帶者而感染HBV,而在肝癌低發(fā)的歐美、大洋洲,HBsAg攜帶率僅為1%。 ②肝癌患者的慢性HBV感染的發(fā)生率明顯高于對(duì)照人群。第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科研究所1000例肝癌患者中,HBsAg陽(yáng)性率為68.6%;上海市中山醫(yī)院992例住院肝癌患者中,HBsAg攜帶率為69.1%,抗HBc陽(yáng)性率為72.1%;均顯著高于我國(guó)自然人群中10%的HBsAg攜帶率。臺(tái)灣報(bào)道,HBsAg攜帶率為15%,而肝癌患者中為80%,抗HBc陽(yáng)性率可達(dá)95%。即使在原發(fā)性肝癌低發(fā)的地區(qū),肝癌患者HBV感染的發(fā)生率也顯著高于自然人群。如美國(guó),肝癌患者抗HBc陽(yáng)性率為24%,是對(duì)照組的6倍。英國(guó)肝癌患者HBsAg陽(yáng)性率為25%,也顯著高于自然人群的1%。以免疫熒光和免疫過(guò)氧化酶技術(shù)檢測(cè),約80%的肝癌標(biāo)本中,癌旁組織或肝細(xì)胞胞質(zhì)中有HBsAg,20%胞核內(nèi)有HBcAg;地衣紅染色顯示,肝癌標(biāo)本中HBsAg陽(yáng)性率為70.4%~90%,顯著高于對(duì)照組的4.7%。 ③同一人群中,HBsAg攜帶者的肝癌發(fā)病率遠(yuǎn)比非攜帶者的肝癌發(fā)病率為高。在一項(xiàng)前瞻性研究中,3500名HBsAg攜帶者,隨訪3.5年,發(fā)現(xiàn)疾病診斷 在鑒別診斷方面,需要與肝癌相鑒別的疾病很多,從臨床角度看可以分為AFP陽(yáng)性和AFP陰性?xún)纱箢?lèi)進(jìn)行鑒別。 1.AFP陽(yáng)性肝癌鑒別 (1)妊娠婦女:可以有AFP增高,但一般不超過(guò)400μg/L,妊娠16周以后濃度逐漸降低,分娩后1個(gè)月即恢復(fù)正常。育齡期婦女往往需結(jié)合影像學(xué)檢查綜合考慮。 (2)生殖系統(tǒng)腫瘤:因其為胚胎源性腫瘤,多含卵黃囊成分,故AFP增高,結(jié)合婦科或男科檢查可以鑒別。 (3)消化道腫瘤:有肝轉(zhuǎn)移的胃癌常見(jiàn)AFP升高,個(gè)別可大于400μg/L,如肝內(nèi)未發(fā)現(xiàn)占位性病變,因注意胃腸道檢查。如肝內(nèi)存在大小相似多個(gè)占位性病變則提示轉(zhuǎn)移性肝癌。確診有待胃腸道發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。 (4)慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化伴活動(dòng)性肝炎:常見(jiàn)AFP升高,多在400μg/L以下。鑒別多不困難,即有明顯肝功能障礙而無(wú)肝內(nèi)占位病灶。對(duì)鑒別有困難者可結(jié)合超聲與CT等影像學(xué)檢查以進(jìn)一步確診。如動(dòng)態(tài)觀察,AFP與ALT曲線相隨者為肝病,分離者為肝癌。AFP異質(zhì)體有助鑒別。有些病人需要長(zhǎng)達(dá)數(shù)月甚或更長(zhǎng)才能弄清,需要耐心隨訪。 2.AFP陰性肝癌鑒別AFP陰性肝癌占總數(shù)的30%~40%。近年隨著影像診斷的發(fā)展,該比例有增高的趨勢(shì)。需與AFP陰性肝癌鑒別的疾病甚多,現(xiàn)選擇主要的概述。 (1)肝海綿狀血管瘤:是最常見(jiàn)需與AFP陰性肝癌鑒別的疾病。肝海綿狀血管瘤一般無(wú)癥狀,肝臟質(zhì)軟,無(wú)肝病背景。直徑<2cm的血管瘤在超聲檢查時(shí)呈高回聲,而小肝癌多呈低回聲。直徑>2cm的血管瘤應(yīng)作CT增強(qiáng)掃描。如見(jiàn)造影劑從病灶周邊向中心填充并滯留者,可診斷為血管瘤。MRI對(duì)血管瘤靈敏度很高,有其特征性表現(xiàn)。在T1加權(quán)圖像中表現(xiàn)為低或等信號(hào),T2加權(quán)則為均勻的高亮信號(hào),即所謂的“亮燈征”。 (2)轉(zhuǎn)移性肝癌:常有原發(fā)癌史,常見(jiàn)原發(fā)癌為結(jié)直腸癌,胃癌及胰腺癌亦多見(jiàn),再次為肺癌和乳腺癌。多無(wú)肝病背景,如HBV、HCV均陰性,應(yīng)多考慮繼發(fā)性肝癌。體檢時(shí)癌結(jié)節(jié)多較硬而肝臟較軟。各種顯像常示肝內(nèi)有大小相仿、散在的多發(fā)占位。超聲有時(shí)可見(jiàn)“牛眼征”,且多無(wú)肝硬化表現(xiàn)。彩超示腫瘤動(dòng)脈血供常不如原發(fā)性肝癌多。 (3)局灶結(jié)節(jié)性增生(FNH):為增生的肝實(shí)質(zhì)構(gòu)成的良性病變,其中纖維瘢痕含血管和放射狀間隔。多無(wú)肝病背景,但彩超??梢?jiàn)動(dòng)脈血流,螺旋CT增強(qiáng)后動(dòng)脈相可見(jiàn)明顯填檢查方法 實(shí)驗(yàn)室檢查: 1.肝癌標(biāo)志物的檢測(cè) 近年來(lái)用于肝癌檢測(cè)的血清標(biāo)志物主要有:①甲胎蛋白(AFP)及其異質(zhì)體;②各種血清酶,如γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶同工酶Ⅱ(GGT-Ⅱ)、堿性磷酸酶同工酶Ⅰ(ALP-Ⅰ)、醛縮酶同工酶A(ALD-A)、巖藻糖苷酶(AFU)、抗胰蛋白酶Ⅰ(AAT)、5’核苷酸磷酸二酯酶同工酶V(5’-NPD-V)、丙酮酸激酶同工酶(M2-PyK)、谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶(GST)等;③異常凝血酶原;④鐵蛋白與酸性鐵蛋白。其中AFP的診斷價(jià)值最大。對(duì)于AFP陰性肝癌的診斷,以上幾種血清標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用,具有一定的診斷價(jià)值。 (1)甲胎蛋白(AFP)及其異質(zhì)體:甲胎蛋白由Bergstrand和Czar于1956年在人胎兒血清中首次發(fā)現(xiàn),為一種胚胎專(zhuān)一性甲種球蛋白,由胚肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞和卵黃囊細(xì)胞合成。胎兒從6周開(kāi)始血中出現(xiàn)AFP,至12周時(shí)達(dá)最高峰,含量在4g/L以上。出生5周后血清中AFP用常規(guī)方法已不能測(cè)出。放射免疫法測(cè)定正常人為1~20μg/L。1963年,Abelev首先發(fā)現(xiàn)小鼠接種肝癌可合成AFP,隨后Tatarinov在原發(fā)性肝癌患者血清中檢測(cè)到AFP,并由此廣泛地應(yīng)用于臨床和普查。此外,妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤、繼發(fā)性肝癌和消化道癌中的少數(shù)也可呈血清AFP陽(yáng)性。1977年,全國(guó)第1屆肝癌協(xié)作會(huì)議提出單項(xiàng)AFP檢測(cè)診斷原發(fā)性肝癌的標(biāo)準(zhǔn):AFP對(duì)流法陽(yáng)性或定量≥400μg/L,持續(xù)2個(gè)月以上,并能排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤者。 AFP是由590個(gè)氨基酸組成的糖蛋白,糖分占4%,分子量為6.4萬(wàn)~70萬(wàn),等電點(diǎn)4.75,沉降系數(shù)4.55,半衰期為3~7天。不同組織來(lái)源的AFP糖分及糖鏈結(jié)構(gòu)存在異質(zhì)性。分子結(jié)構(gòu)大體相同,不同糖鏈或蛋白質(zhì)等電點(diǎn)的AFP稱(chēng)為AFP異質(zhì)體(AFP variant)。AFP異質(zhì)體可利用外源性植物凝集素和AFP糖鏈結(jié)合能力的差異進(jìn)行分離。目前常用的AFP檢測(cè)方法有作定性用的間接反向血凝法、對(duì)流免疫電泳法和雙向免疫擴(kuò)散法以及定量測(cè)定的火箭免疫電泳自顯影法、放射免疫測(cè)定法和酶聯(lián)測(cè)定法。AFP的臨床應(yīng)用價(jià)值在于:①AFP為臨床診斷原發(fā)性肝癌高度專(zhuān)一性的指標(biāo)。臨床發(fā)現(xiàn)約60%~70%的原發(fā)性肝癌AFP升高,如按標(biāo)準(zhǔn)診斷,假陽(yáng)性率僅為2%。②鑒別診斷原發(fā)性肝癌與其他肝病。原發(fā)性肝癌患者血清中AFP常持續(xù)500μg/L以上,ALT多正?;蜉p度升高。或AFP呈低濃度陽(yáng)性,但多呈不斷上升或持續(xù)不變或呈馬鞍型改變,且與ALT動(dòng)態(tài)變化不一致。而慢性活動(dòng)肝病患者血清中AFP含量很少在400μg/L以上,AFP升高常為一過(guò)性的,不超過(guò)2個(gè)月,且與ALT變化相平行。檢測(cè)AFP異質(zhì)體更有利于鑒別。扁豆凝集素(LCA)結(jié)合型AFP在慢性肝炎、肝硬化患者中只占AFP總量的3%~6.3%,而在原發(fā)性肝癌中占45%~47.8%。以LCA結(jié)合型AFP的百分含量≥25%作為肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn),敏感性為73.5%~84.3%,特異性為97%~98.6%。③通過(guò)普查,早期發(fā)現(xiàn)肝癌。上海市197l~1976年普查196萬(wàn)人,檢出300例,其中亞臨床肝癌134例,占44.4%。④評(píng)價(jià)手術(shù)或其他療法的療效,判斷預(yù)后。AFP陽(yáng)性肝癌根治性切除的,AFP在術(shù)后1~2個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)陰。術(shù)后AFP不能降至正?;蚪刀鴱?fù)升者,提示有癌細(xì)胞殘存。觀察肝癌患者經(jīng)其他療法后的AFP變化,亦可判斷療效和估計(jì)預(yù)后。⑤早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。術(shù)后每月用AFP及B超監(jiān)測(cè)隨訪,可早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)癌以便及時(shí)治療。兩年后檢查的間隔時(shí)間可相對(duì)延長(zhǎng)。 (2)異常凝血酶原(DCP):凝血酶原前體在缺乏維生素K或服用維生素K拮抗劑后不能轉(zhuǎn)化為凝血酶原而釋放入血中,即為異常凝血酶原(abnormal prothrombin,AP)。其N(xiāo)端的谷氨酸殘基未經(jīng)羧基化,故又稱(chēng)脫羧基凝血酶原(descarboxy prothrombin,DCP)。它在一般凝血試驗(yàn)中無(wú)活性。正常人血漿不存在異常凝血酶原。1984年發(fā)現(xiàn)肝癌病人可測(cè)得DCP,可能為肝癌標(biāo)志物。原發(fā)性肝癌患者血清中DCP升高與膽道梗阻或其他原因引起維生素K缺乏所致的DCP升高不同,兩者可通過(guò)維生素K治療試驗(yàn)加以鑒別。DCP診斷原發(fā)性肝癌的陽(yáng)性率為55%~75%,敏感性與AFP相同。但肝病引起的DCP假陽(yáng)性較AFP低,故在鑒別良性肝病時(shí)優(yōu)于AFP,兩者合用可減少假陽(yáng)性。DCP在AFP陰性肝癌中陽(yáng)性率可達(dá)61.9%,有助于AFP陰性肝癌的診斷。但DCP在繼發(fā)性肝癌陽(yáng)性率達(dá)54.5%,且在小肝癌中的陽(yáng)性率較低,早期診斷價(jià)值不夠理想。 (3)γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶同工酶Ⅱ(GGT-Ⅱ):應(yīng)用聚丙烯酰胺梯度凝膠電泳可將GGT分離出12~13條區(qū)帶,其中GGTⅡ和Ⅱ帶是肝癌特異性同工酶帶。GGT-Ⅱ?qū)Ω伟┰\斷的陽(yáng)性率25%~75%,且與AFP無(wú)關(guān)。國(guó)內(nèi)有人報(bào)道其對(duì)肝癌的敏感性為79.7%,優(yōu)于AFP,特異性為96.4%,與AFP接近,是診斷肝癌較好的標(biāo)志物之一。 (4)巖藻糖苷酶(AFU):α-L-巖藻糖苷酶(α-L-fucosidase,AFU)是一種廣泛存在于人和動(dòng)物組織液中的溶酶體水解酶??捎梅止夤舛缺壬ɑ驘晒獗壬z測(cè)其活性,正常值為450mmol/(ml·h)。肝細(xì)胞癌患者血清中AFU活性顯著高于肝硬化和繼發(fā)性肝癌。但AFU高亦可見(jiàn)于病毒性肝炎、糖尿病、突眼性甲狀腺腫及胃腸道癌腫。其診斷敏感性為75%,特異性為90%。 (5)堿性磷酸酶同工酶Ⅰ(ALP-Ⅰ):ALP增高多見(jiàn)于中、晚期肝癌,小肝癌中僅占12%。ALP-Ⅰ對(duì)肝癌的診斷特異性高達(dá)98.6%,但敏感性較低,僅16.7%。ALP-Ⅰ有助于少數(shù)AFP陰性肝癌的診斷。 (6)5’-核苷酸磷酸二酯酶同工酶V(5’-NPD-V):5’-NPD-V是一種非核酸酶,其活性與肝癌的生長(zhǎng)速度相平行。在AFP陽(yáng)性肝癌中陽(yáng)性率為84.6%~85.7%,AFP陰性肝癌其陽(yáng)性率為76%。但轉(zhuǎn)移肝癌可達(dá)72%~98%。良性肝病的假陽(yáng)性率僅為8.3%~13.3%,可供鑒別。 (7)醛縮酶(ALD)同工酶:ALD是糖酵解過(guò)程中果糖分解的關(guān)鍵酶之一。A型來(lái)自肌肉,B型來(lái)自肝臟,C型來(lái)自腦組織,胎兒期主要是A型。原發(fā)性肝癌時(shí)ALD-A升高,陽(yáng)性率為76%。轉(zhuǎn)移性肝癌及其他消化道惡性腫瘤,如腺癌等也見(jiàn)升高。ALD-A陽(yáng)性率不高,且缺乏特異性。 (8)丙酮酸激酶同工酶(M2-PyK):丙酮酸激酶(PyK)是糖酵解過(guò)程中的關(guān)鍵酶。它有L、R、M1和M2四型同工酶。肝細(xì)胞癌患者M(jìn)2-PyK陽(yáng)性率可達(dá)93%,而良性肝病大多正常。其他消化道惡性腫瘤、肌肉疾病及溶血性疾病也可見(jiàn)M2-PyK升高。 (9)谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶(GST):肝癌患者血清中GST為正常人的25倍,肝癌診斷陽(yáng)性率為89.5%。而在慢性肝病患者中較低,有助于肝癌與良性肝病的鑒別。 (10)αl-抗胰蛋白酶(αl-AT):αl-AT為肝細(xì)胞合成的蛋白酶抑制劑。對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷陽(yáng)性率可達(dá)86.7%,但特異性?xún)H為50%。在炎癥性腸病、良性肝病均可增高,假陽(yáng)性率較高。 (11)鐵蛋白:放免法測(cè)定血清鐵蛋白正常值20~200μg/L。肝癌病人中陽(yáng)性率為50%。應(yīng)用血清酸性同工鐵蛋白檢測(cè),肝癌病人陽(yáng)性率可達(dá)70%,但鐵蛋白在肝炎 其他輔助檢查: 1.超聲檢查 B超檢查用于肝癌診斷具有無(wú)損傷、無(wú)放射損害、簡(jiǎn)便、價(jià)廉、敏感度高、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)。它可顯示腫瘤的大小、形狀、部位、腫瘤與血管的關(guān)系以及肝靜脈、門(mén)靜脈有無(wú)癌栓等,其診斷符合率可達(dá)90%。B超可檢出1~2cm的小肝癌,最小直徑為0.5~0.7cm。文獻(xiàn)報(bào)道高分辨力B超對(duì)0.5~2.0cm的肝內(nèi)微小灶的發(fā)現(xiàn)率較高,但定性診斷的準(zhǔn)確率僅為58%。近年國(guó)內(nèi)外均有人采用超聲對(duì)比劑,如鐵或釓等行聲學(xué)造影,有助于定性診斷和確定病灶大小。原發(fā)性肝癌B超圖像常顯示肝體積增大,病變向肝表面隆起,周?chē)S新晻灥?。其回聲可表現(xiàn)為低回聲型、高回聲型和混合回聲型。小肝癌常呈低回聲型,大肝癌或呈高回聲,或高低回聲混合,并可見(jiàn)中心壞死液化的無(wú)回聲區(qū)。B超檢查可因肺、胃等器官遮蓋存在盲區(qū),造成遺漏病變,如右膈下、左外葉上段等。微小病變位于肝實(shí)質(zhì)深部并伴有嚴(yán)重肝硬化時(shí),常難以辨認(rèn)。另外與操作者的經(jīng)驗(yàn)和檢查是否細(xì)致均有關(guān)。 2.計(jì)算機(jī)X線體層掃描(CT) CT是一種安全、無(wú)創(chuàng)傷、高分辨力的檢查方法。對(duì)肝癌的定位診斷很有價(jià)值。CT能顯示腫瘤的大小、位置、數(shù)目及與周?chē)K器和大血管的關(guān)系,可檢出1cm左右的早期肝癌。并有助于了解是否伴發(fā)肝外轉(zhuǎn)移,如肝門(mén)淋巴結(jié),胰頭后淋巴結(jié)等。結(jié)合增強(qiáng)掃描可以判斷病變的性質(zhì),對(duì)肝癌與肝血管瘤的鑒別有較大的價(jià)值。平掃下肝癌多為低密度占位,邊緣清晰或模糊,部分有包膜的肝癌可顯示暈圈征。較大的肝癌可見(jiàn)更低密度的壞死區(qū),少數(shù)肝癌可見(jiàn)鈣化。增強(qiáng)掃描有滴注法、大劑量推注、推注加動(dòng)態(tài)掃描等。肝癌在動(dòng)脈期尤以注藥20s內(nèi)強(qiáng)化最為明顯,癌灶密度高于周?chē)谓M織。30~40s后造影劑進(jìn)入細(xì)胞間隙轉(zhuǎn)入實(shí)質(zhì)期,病灶又恢復(fù)為低密度,顯示更為清晰。近將肝動(dòng)脈造影與CT檢查相結(jié)合,開(kāi)展CT動(dòng)脈造影(CTA)和CT動(dòng)脈門(mén)脈造影(CTAP),對(duì)提高小肝癌的檢出率有一定價(jià)值。也有人在CT檢查前一周經(jīng)肝動(dòng)脈插管注入碘化油(lipiodo1),再做CT掃描,這種lipiodol-CT可檢出0.5cm的小肝癌。對(duì)于<1cm的肝癌,Uchida報(bào)告US、CT、肝動(dòng)脈造影和幾種CT檢查的分辨力為:US 63%、普通CT 12%、滴注法增強(qiáng)掃描65%、CTA 71%、CTAP 80%、lipiodol-CT 89%。 3.磁共振顯像(MRI)MRI在肝癌診斷中的作用日益受到重視,其診斷價(jià)值有超過(guò)CT的趨勢(shì)。與CT相比其優(yōu)點(diǎn)為:無(wú)電離輻射,能獲得橫斷面、冠狀面、矢狀面3種圖像,對(duì)腫瘤與肝內(nèi)血管的關(guān)系顯示更佳;對(duì)軟組織的分辨力高;對(duì)肝癌與肝血管瘤、囊腫及局灶性結(jié)節(jié)性增生等良性病變的鑒別價(jià)值優(yōu)于CT。國(guó)外報(bào)道MRI對(duì)大于2cm的肝癌的檢出率為97.5%,小于2cm者為33.3%,檢出最小的肝癌為1.5cm。近年有采用釓離子螯合劑作對(duì)比增強(qiáng)劑成像,提高了MRI對(duì)微小病灶的檢出率,并有助于腫瘤性質(zhì)的判斷。原發(fā)性肝癌在T1加權(quán)像上多為低信號(hào)占位,少數(shù)可為等信號(hào)或高信號(hào),壞死液化信號(hào)更低;伴有出血或脂肪變性則局部呈高信號(hào)區(qū);鈣化表現(xiàn)為低信號(hào)。在T2加權(quán)像上,絕大多數(shù)肝癌表現(xiàn)為強(qiáng)度不均的高信號(hào)區(qū),少數(shù)可呈等信號(hào)區(qū);液化壞死區(qū)信號(hào)強(qiáng)度很高;鈣化則為點(diǎn)狀低信號(hào)。門(mén)靜脈或肝靜脈癌栓在T1加權(quán)和質(zhì)子密度像上呈稍高的信號(hào);在T2加權(quán)像上為較低的信號(hào)強(qiáng)度。假包膜在T1加權(quán)像表現(xiàn)為腫瘤周?chē)牡托盘?hào)帶,在T2加權(quán)像上內(nèi)層纖維組織為低信號(hào)帶,外層豐富的受壓的小血管或膽管則為高信號(hào)帶。MRI T1加權(quán)像可顯示清晰的肝臟血管解剖,對(duì)指導(dǎo)手術(shù)有很大的參考價(jià)值。 4.肝動(dòng)脈造影 肝動(dòng)脈造影對(duì)小肝癌的定位診斷是目前各種方法中最優(yōu)者。其診斷陽(yáng)性率為90%以上,小于3cm的小肝癌的檢出率可達(dá)87.5%(91/104)。采用超選擇性肝動(dòng)脈造影或滴注法肝動(dòng)脈造影或數(shù)字減影肝血管造影(DSA),可顯示0.5~1.0cm大小的微小腫瘤。但由于肝動(dòng)脈造影為一侵入性檢查,故不列為首選。其應(yīng)用指征為:①臨床高度懷疑肝癌或AFP陽(yáng)性而其他影像檢查正常者。②其他影像學(xué)檢查疑有肝占位病變但結(jié)果不一致或難以確定病變性質(zhì)者。③術(shù)前疑存1~2cm的子灶需作CTA以確定位置和數(shù)目指導(dǎo)手術(shù)者。④肝癌行肝動(dòng)脈栓塞化療者。原發(fā)性肝癌的肝動(dòng)脈造影主要特征為早期動(dòng)脈相腫瘤血管團(tuán),腫瘤實(shí)質(zhì)期染色,動(dòng)脈變形、移位,增粗,動(dòng)、靜脈瘺,腫瘤包繞動(dòng)脈征以及“池狀”或“湖狀”造影劑充盈區(qū)等。 5.放射性核素顯像 放射性核素顯像曾是20世紀(jì)60~70年代肝癌定位診斷的重要手段。應(yīng)用Au、Tc、I、In等進(jìn)行肝掃描??娠@示肝臟的形態(tài)及肝癌占位,診斷陽(yáng)性率為80%~90%。但對(duì)小于3cm的肝癌不易分辨,且有較高的假陽(yáng)性率。故目前已被B超、CT、MRI等手段所取代。近年發(fā)展起來(lái)的單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(SPECT),以核素標(biāo)記的AFP或抗人肝癌單抗行放射免疫顯像等新技術(shù),使肝癌的檢出率有所提高,可檢出最小約2cm癌灶。此外肝血池掃描對(duì)肝血管瘤的鑒別有重要意義。 6.肝穿刺活體組織檢查 肝穿刺活檢對(duì)確定診斷有一定幫助。但由于其陽(yáng)性率不高,可能導(dǎo)致出血,癌腫破裂和針道轉(zhuǎn)移等,一般不作為常規(guī)方法。對(duì)無(wú)法確診的肝內(nèi)小占位,在B超下行細(xì)針穿刺活檢,可望獲得病理學(xué)證據(jù)。 總之,原發(fā)性肝癌的診斷應(yīng)結(jié)合患者的肝病背景、發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)、AFP等肝癌標(biāo)志物的檢測(cè)以及合理的影像學(xué)檢查,全面分析,綜合判斷,盡快作出定性和定位診斷,以指導(dǎo)治療。并發(fā)癥 原發(fā)性肝癌的并發(fā)癥可由肝癌本身或并存的肝硬化所引起。這些并發(fā)癥往往也是導(dǎo)致或促進(jìn)患者死亡的原因。 1.癌結(jié)節(jié)破裂出血 肝癌可因腫瘤發(fā)展、壞死軟化而自行破裂,也可因外力、腹內(nèi)壓增高(如劇烈咳嗽,用力排便等)或在體檢后發(fā)生破裂。巨塊型肝癌發(fā)生破裂的機(jī)會(huì)較結(jié)節(jié)型多見(jiàn)。當(dāng)肝癌破裂后,患者有劇烈腹痛、腹脹及出冷汗,嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生休克。肝癌因破裂小所致的內(nèi)出血量少,往往可被大網(wǎng)膜黏著而自行止血,3~5天后癥狀即能自行緩解。體檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)腹部有壓痛、反跳痛和肌緊張,重者脈搏細(xì)速、血壓低、腹部膨脹、有移動(dòng)性濁音等。肝癌破裂引起的大出血可在短期內(nèi)導(dǎo)致患者死亡。如手術(shù)止血,部分患者可延長(zhǎng)生命。也有早期小癌結(jié)節(jié)破裂經(jīng)手術(shù)切除而長(zhǎng)期生存者。 2.肝性腦病通常為肝癌終末期的并發(fā)癥,這是由于肝癌或同時(shí)合并的肝硬化導(dǎo)致肝實(shí)質(zhì)廣泛的嚴(yán)重破壞所致。肝癌出現(xiàn)肝性腦病,其預(yù)后遠(yuǎn)較其他肝病并發(fā)的肝性腦病為嚴(yán)重。損害肝臟的藥物、出血、感染、電解質(zhì)紊亂、大量利尿藥的應(yīng)用或放腹水等常為誘發(fā)肝性腦病的因素。 3.消化道出血 大多數(shù)因肝硬化或癌栓導(dǎo)致門(mén)靜脈高壓,引起食管胃底靜脈曲張破裂而出血。患者常因出血性休克或誘發(fā)肝性腦病而死亡。此外晚期肝癌患者亦可因胃腸道黏膜糜爛、潰瘍加上凝血功能障礙而引起廣泛滲血等現(xiàn)象。 4.其他并發(fā)癥 原發(fā)性肝癌因長(zhǎng)期消耗,機(jī)體抵抗力減弱或長(zhǎng)期臥床等而易并發(fā)各種感染,尤其在化療或放療所致白細(xì)胞降低的情況下,更易出現(xiàn)肺炎、敗血癥、腸道及真菌感染等并發(fā)癥??拷趺娴母伟┛芍苯咏?rùn),或通過(guò)淋巴路、血路轉(zhuǎn)移引起血性胸腔積液。也可因癌破裂或直接向腹腔浸潤(rùn)、播散而出現(xiàn)血性腹水。此外,也有人報(bào)道因肝靜脈癌栓而導(dǎo)致右心房癌栓阻塞經(jīng)手術(shù)摘除成功的病例。Ehrich報(bào)道1例急性右心房癌栓阻塞,經(jīng)手術(shù)摘除的癌栓大約8cm×6cm×10cm,病理報(bào)告為原發(fā)性肝細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移性癌栓。預(yù)后 原發(fā)性肝癌是一種進(jìn)展較快的惡性腫瘤;一般癥狀出現(xiàn)至死亡時(shí)間平均為3~6個(gè)月,少數(shù)病例在出現(xiàn)癥狀后不到3個(gè)月死亡,也有個(gè)別病例生存1年以上。其預(yù)后與臨床類(lèi)型和病理類(lèi)型有直接關(guān)系。一般臨床病型中單純型預(yù)后最好,硬化型次之,炎癥型最差。換言之,臨床有明顯肝硬化者預(yù)后較差,如肝功能有嚴(yán)重?fù)p害者預(yù)后更差。癌細(xì)胞分化程度越好其預(yù)后也較好,單結(jié)節(jié)、小肝癌、包膜完整、無(wú)癌栓或癌細(xì)胞周?chē)写罅苛馨图?xì)胞浸潤(rùn)者,預(yù)后較好;行根治性切除、術(shù)后AFP降至正常值者,預(yù)后也好??傊?,決定肝癌預(yù)后的主要因素是腫瘤的生物學(xué)特性和宿主的抗病能力,這兩方面均隨著病程的發(fā)展而有所變化。因此,如能對(duì)原發(fā)性肝癌進(jìn)行早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療,一定會(huì)進(jìn)一步改善肝癌的預(yù)后。對(duì)于合并嚴(yán)重肝硬化的小肝癌,采用局部根治性切除代替?zhèn)鹘y(tǒng)的肝葉切除可有效地提高手術(shù)切除率、降低手術(shù)死亡率,取得較好的遠(yuǎn)期療效。術(shù)后利用AFP和B超長(zhǎng)期隨訪,以發(fā)現(xiàn)早期的肝癌復(fù)發(fā)灶,及時(shí)采取有效的治療措施,延長(zhǎng)患者的生存期。動(dòng)脈化療栓塞等治療,使腫瘤縮小后再行二期切除。手術(shù)治療、化療、放療、中醫(yī)治療、免疫生物治療相結(jié)合的綜合治療模式可以提高患者的生存期。盡管如此,但目前還存在很多問(wèn)題,如原發(fā)性肝癌發(fā)病原因還不清楚。缺乏有效的預(yù)防措施;AFP陰性小肝癌的早期診斷還沒(méi)有完全解決;合并肝硬化和多中心發(fā)生肝癌尚沒(méi)有很好的治療辦法;術(shù)后復(fù)發(fā)率還很高,遠(yuǎn)期療效仍不滿(mǎn)意;目前還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)對(duì)患者全身反應(yīng)小而對(duì)肝癌又有特效作用的藥物;綜合療法如何科學(xué)合理應(yīng)用;肝癌侵犯血管導(dǎo)致肝內(nèi)播散等等,這些問(wèn)題都影響著肝癌的預(yù)后,有待盡快研究解決。發(fā)病機(jī)制 1、肝硬變:肝癌手術(shù)切除病人,手術(shù)后病理報(bào)告85.2%伴有肝硬變。臨床一般認(rèn)為先有肝硬變而后有癌。其過(guò)程是:肝細(xì)胞變性壞死后,間質(zhì)結(jié)締組織增生,纖維間隔形成,殘留肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生。在反復(fù)肝細(xì)胞損害和增生過(guò)程中,增生的肝細(xì)胞可能發(fā)生間變或癌變,損害越重,增生越明顯,癌變的機(jī)會(huì)也越高。 2、病毒性肝炎:臨床上常見(jiàn)有急性肝炎→慢性肝炎→肝硬變→肝癌的病人。預(yù)防肝炎可以降低肝癌的發(fā)生率。 3、黃曲霉毒素:玉米、花生等發(fā)霉后即產(chǎn)生黃曲霉素,它經(jīng)消化道吸收后迅速達(dá)到肝臟,它可能損害肝臟,造成肝細(xì)胞變性壞死,繼而增生癌變。 4、亞硝胺:它是一類(lèi)強(qiáng)烈的化學(xué)致癌物質(zhì),能在不少動(dòng)物中造成肝癌,誘發(fā)率達(dá)85%-90%。5.其他飲用死水、呆水(塘水或溝水)人群的肝癌發(fā)病率較高。提高農(nóng)作物的硒含量能降低肝癌的發(fā)病率。另外,寄生蟲(chóng)、營(yíng)養(yǎng)、飲酒和遺傳等與肝癌的發(fā)生也有一定關(guān)系。
目前惡性腫瘤是國(guó)內(nèi)病死率最高的疾病,其中消化道腫瘤占惡性腫瘤的50%左右。常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤主要為食管癌、胃癌、大腸癌、肝癌、胰腺癌,其中胃癌、大腸癌、肝癌在我國(guó)發(fā)病率較高。這些消化道腫瘤嚴(yán)重影響了人民生活健康,而且由于這些腫瘤早期沒(méi)有特別的癥狀,容易被忽視,耽誤了早期治療的時(shí)機(jī)和效果。因此早期發(fā)現(xiàn)對(duì)消化道腫瘤患者來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。了解一些提示消化道腫瘤的早期征兆對(duì)于早期檢查和發(fā)現(xiàn)有重要的意義。 消化道腫瘤如果可以早期發(fā)現(xiàn),但是國(guó)內(nèi)大多數(shù)消化道腫瘤診斷時(shí)已近晚期,失去救治機(jī)會(huì),給家庭和個(gè)人帶來(lái)巨大損失,嚴(yán)重影響人民生活健康。如果可以早期發(fā)現(xiàn),早期治療,則可以大大提高治愈率,減少死亡率,對(duì)提高患者生活質(zhì)量,延長(zhǎng)生命至關(guān)重。但是消化道腫瘤早期往往沒(méi)有特別的癥狀,或者癥狀輕微,往往沒(méi)有引起重視,耽誤了早期治療的時(shí)機(jī)。因此,早期發(fā)現(xiàn)對(duì)消化道腫瘤來(lái)說(shuō)就顯得非常重要了。 消化道腫瘤的早期癥狀有哪些呢? 主要表現(xiàn)為消化功能的改變,這些改變不是太明顯,容易被忽視。這些表現(xiàn)包括:1. 食欲下降,消化不良,沒(méi)有胃口,飯量減少,偶有惡心嘔吐不適癥狀,服藥后可緩解,但是短期內(nèi)癥狀反復(fù)發(fā)作。2. 腹脹、腹部疼痛不適,早期腫瘤不會(huì)出現(xiàn)明顯的腹痛,疼痛的特點(diǎn)為定位不確切的持續(xù)性隱痛,或僅為腹部不適或者腹脹感。出現(xiàn)腸道因腫 瘤梗阻則腹痛加劇或?yàn)殛嚢l(fā)性絞痛。3. 腹瀉或者便秘,大便顏色改變,大便次數(shù)增加、有時(shí)出現(xiàn)大便變黑或者像柏油一樣,有的時(shí)候帶有鮮血、膿或者粘液。 4. 進(jìn)食感覺(jué)不暢,有受阻的感覺(jué),尤其是進(jìn)食硬食后明顯。5. 不明原因的明顯消瘦,由于消化功能的改變會(huì)造成進(jìn)食減少,在很短時(shí)間內(nèi),出現(xiàn)明顯體重下降。6. 感覺(jué)乏力、氣短,尤其是老年人。這是由于營(yíng)養(yǎng)吸收少,以及消化道長(zhǎng)期慢性失血,而引起的貧血所出現(xiàn)的癥狀。 這些都是消化道腫瘤的早期征兆。當(dāng)有這些表現(xiàn)時(shí),及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查,明確具體情況。 需要做哪些檢查呢?1. 對(duì)于直腸腫瘤直腸指檢非常重要,不要輕視醫(yī)生觸診,大約75%直腸癌腫瘤可以通過(guò)直腸指檢觸及。 2.血常規(guī)、大便潛血檢查。如果有貧血,要追查貧血的原因,而不能馬馬虎虎先治療貧血。如果大便潛血陽(yáng)性,說(shuō)明消化道有出血,要繼續(xù)追 查出血的原因,尤其是老年人,不可輕視。3. 腫瘤標(biāo)志物檢查。有些消化道腫瘤早期就可以表現(xiàn)為某些腫瘤標(biāo)志物陽(yáng)性,提示有消化道腫瘤的可能,需要進(jìn)行排查。臨床上的腫瘤指標(biāo)對(duì) 不同的腫瘤都有一定特異性,如肝癌:甲胎蛋白AFP,結(jié)直腸癌:癌胚抗原CEA,胰腺癌:CA199。但不是腫瘤指標(biāo)升高就意味得了腫瘤。腫瘤 指標(biāo)升高,只能提示預(yù)警,需要進(jìn)一步檢查確認(rèn),如果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腫瘤,需要長(zhǎng)期進(jìn)行隨訪復(fù)查腫瘤指標(biāo)。4. 消化道造影,了解消化道情況,包括上消化道造影和下消化道造影。需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行選擇檢查。 5. 電子胃鏡、腸鏡檢查。這些檢查可以直接觀察食道、胃、結(jié)腸、直腸粘膜的改變,發(fā)現(xiàn)可疑的病變,還可以進(jìn)行活檢病理檢查,以明確診 斷。很多人認(rèn)為檢查很痛苦,但隨著技術(shù)的發(fā)展,超細(xì)電子胃鏡檢查,而且無(wú)痛的胃鏡腸鏡檢查,可以大大減輕痛苦。 所以早發(fā)現(xiàn)、早治療,這樣才有機(jī)會(huì)根治腫瘤,將疾病扼殺在搖籃之中。 導(dǎo)致惡性腫瘤的發(fā)生原因是什么呢? 腫瘤的發(fā)生有很多因素,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn),有遺傳因素、各種理化因素、生物因素以及心理因素等。所以在生活中養(yǎng)成良好的習(xí)慣,可以起到一定的預(yù)防作用。改變生活中的習(xí)慣包括: 1. 改變不良的飲食習(xí)慣:消除可能引起食管癌和胃癌的因素。如不吃生冷、粗糙食物,不吃太硬、太燙、太辣食物。進(jìn)食速度不易太快,要細(xì)嚼慢咽。進(jìn)食要定時(shí)定量,避免饑一頓飽一頓。 2. 忌煙酒?!拔鼰熡泻】怠比巳私灾5谴蠖鄶?shù)人認(rèn)為吸煙會(huì)導(dǎo)致肺癌。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)吸煙與口腔癌、食道癌、胃癌的發(fā)生也有密切關(guān)系。酒精對(duì)食管胃粘膜有直接的刺激作用和損害作用,不容忽視。切忌“今朝有酒今朝醉”“舍命陪君子”的“好漢精神”和“耿直個(gè)性”。 3. 改良食品加工方法。避免食用亞硝胺類(lèi)物質(zhì)含量高的食物,盡量少吃酸菜、咸魚(yú)、腌肉、火腿、薰腸等腌制、薰烤、油炸的食品,因?yàn)檫@些食品的制作過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生亞硝胺類(lèi)及多環(huán)芳烴類(lèi)等致癌物質(zhì)。不吃霉變、腐爛的食品,多吃新鮮蔬菜和水果。 4. 定期復(fù)查和治療相關(guān)癌前疾病。如口腔疾病、食管炎、食道白斑、胃潰瘍、萎縮性胃炎、胃粘膜上皮化生、胃息肉等。一經(jīng)確診息肉,最好予以微創(chuàng)手術(shù)治療,以免后患。對(duì)于結(jié)腸癌,凡40歲以上有以下任一表現(xiàn)者應(yīng)列為高危人群:①I(mǎi)級(jí)親屬有結(jié)直腸癌史者;②有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史;③大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性者;④以下五種表現(xiàn)具二項(xiàng)以上者:粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史。對(duì)此組高危人群或?qū)σ蔀榻Y(jié)腸癌時(shí),行結(jié)腸鏡檢查、B型超聲和CT掃描檢查。建議40歲以上每年常規(guī)體檢一次,便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱匿癥狀的腫瘤疾病。 5.改良飲食結(jié)構(gòu)。歐洲癌預(yù)防組織和國(guó)際營(yíng)養(yǎng)科學(xué)聯(lián)盟也提出了如下建議:①減少脂肪類(lèi)食物的攝入(包括動(dòng)物油和植物油),以魚(yú)、禽、瘦肉、低脂奶制品代替動(dòng)物油過(guò)多的肉食,以煮、蒸食物代替油炸食品。②增加綠色葉類(lèi)和根類(lèi)蔬菜、水果的攝入。③多吃淀粉和纖維多的食物。④保持適當(dāng)?shù)捏w重。⑤每天的食鹽攝入低于5克。⑥多吃新鮮食物,少吃腌、熏食物,不吃發(fā)霉食品。⑦少飲含酒精飲料。各種食物的營(yíng)養(yǎng)成分不盡相同,食品的多樣化,營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)的合理化,有利于腫瘤的預(yù)防。
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