呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

不明原因慢性咳嗽是指有一部分慢性咳嗽患者在進(jìn)行全面檢查，治療后，病因仍無法明確，又稱特發(fā)性咳嗽，由于這些患者普遍存在咳嗽高敏感性，近年來又叫“咳嗽高敏感綜合征（chroniccoughhypersensitivity syndrome,CHS）”。以中年女性多見，常以上呼吸道感染為起病的首發(fā)因素，主要表現(xiàn)為慢性刺激性干咳，伴咽癢或異物感，對油煙、灰塵、異味及冷空氣敏感，有時(shí)講話或緊張亦會(huì)引起咳嗽。常規(guī)治療無效，一般采用藥物手段和非藥物手段，藥物主要為神經(jīng)調(diào)節(jié)因子如：加巴噴丁，阿米替林，巴氯芬，卡馬西平，普瑞巴林等。非藥物治療包括語言病理治療和咳嗽抑制性理療。

臨床上以刺激性干咳或伴少量粘痰為唯一癥狀或主要癥狀，肺通氣功能正常，無氣道高反應(yīng)性，誘導(dǎo)痰嗜酸細(xì)胞≥3%，口服或吸入激素治療有效。病因主要與吸入變應(yīng)原如塵螨、花粉、磨菇孢子等有關(guān)；部分存在職業(yè)性接觸史，如接觸化學(xué)試劑或化學(xué)制品；與吸煙沒有明確的關(guān)系,僅少數(shù)有吸煙史。可發(fā)生于任何年齡，但多見于青壯年，男性多于女性。臨床上常表現(xiàn)為慢性刺激性干咳，偶爾咳少許粘痰；多數(shù)白天咳嗽，少數(shù)夜間發(fā)作；部分病人對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，這些常為咳嗽的誘發(fā)因素。就診前多數(shù)患者病程超過2個(gè)月，甚至長達(dá)數(shù)年以上。實(shí)驗(yàn)室檢查除痰嗜酸細(xì)胞≥3%外，多數(shù)患者SPT、血TIgE顯著增高。廣州呼吸疾病研究所的研究結(jié)果顯示，慢性咳嗽的病因分布中EB高達(dá)20％以上。EB的治療上采用吸入糖皮質(zhì)激素療效肯定，但具體的劑量及療程，國內(nèi)外未有統(tǒng)一的意見，通常采用吸入糖皮質(zhì)激素(250-500mg,Bid)4w以上，必要時(shí)短期口服強(qiáng)的松（10-20mg/d)3-5d。

咳嗽變異性哮喘（過敏性支氣管炎）咳嗽變異性哮喘(Cough variant asthma ,CVA)又稱咳嗽型哮喘(Cough Type Asthma)，是指以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)的一種特殊類型哮喘。在哮喘發(fā)病早期階段，大約有5-6%是以持續(xù)性咳嗽為主要癥狀的，多發(fā)生在夜間或凌晨，常為刺激性咳嗽，此時(shí)往往被誤診為支氣管炎。它的病理生理改變與哮喘病一樣，也是持續(xù)氣道炎癥反應(yīng)與氣道高反應(yīng)性。診斷咳嗽變異性哮喘的參考標(biāo)準(zhǔn)（一） 咳嗽反復(fù)發(fā)作持續(xù)1個(gè)月以上，以干咳為主；常在夜間和(或)清晨發(fā)作或運(yùn)動(dòng)后加重；（二） 咳嗽多與接觸刺激性氣味、冷空氣、接觸變應(yīng)原或運(yùn)動(dòng)過度有關(guān)；（三） 可有過敏性鼻炎或其他過敏性疾病病史或家族史，過敏原檢查呈陽性反應(yīng)或IgE水平增高；（四） 氣道反應(yīng)性增高；（五） 抗生素或?qū)ΠY治療2周以上無效，而對抗過敏治療或支氣管擴(kuò)張劑有效；（六） 排除其他慢性呼吸道疾病引起的慢性咳嗽。輔助診斷措施在詳細(xì)詢問病史、認(rèn)真體檢、總結(jié)臨床特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合以下方法可以確診：（一）肺功能測定，若患者就診時(shí)測定的FEV1（1秒用力呼氣容積占用力肺活量的比值）或PEFR（呼氣高峰流量）低于正常值的70％，可令其吸入支氣管擴(kuò)張劑，如2％舒喘靈200μg，15分鐘后復(fù)測上述指標(biāo)，如FEV1和PEFR改善率≥15％，可確診本病。(支氣管舒張?jiān)囼?yàn))（二）如果患者就診時(shí)FEV1及PEFR≥70％正常預(yù)計(jì)值，可謹(jǐn)慎地進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)。（三）連續(xù)三天測定24小時(shí)內(nèi)PEFR晝夜變化，是診斷這類支氣管哮喘簡單而有效的篩選方法，若PEFR變異率≥20％，可確診本病。雖然肺功能指標(biāo)的測定是早期發(fā)現(xiàn)這類哮喘的有效手段，但有人研究發(fā)現(xiàn)晝夜咳嗽的頻率與肺功能損害的程度并不相關(guān)。（四）診斷性治療：對于臨床懷疑咳嗽變異性哮喘的患者，可以試用支氣管擴(kuò)張劑，包括吸入或口服β2受體興奮劑、茶堿類，如咳嗽明顯減輕或消失，則支持咳嗽變異性哮喘的診斷；如療效不顯著，可改用吸入糖皮質(zhì)激素或口服強(qiáng)的松（30～40mg/日），多數(shù)咳嗽變異性哮喘可在一周內(nèi)癥狀明顯緩解，少數(shù)患者需治療兩周才見效。治療雖然咳嗽變異性哮喘通常沒有生命危險(xiǎn)，但由于咳嗽變異性哮喘可以發(fā)展為典型哮喘，且本病可以嚴(yán)重影響睡眠、工作和學(xué)習(xí)，因此應(yīng)及早診斷并積極進(jìn)行治療。一旦確診為咳嗽變異性哮喘，應(yīng)停止應(yīng)用抗生素或抗病毒藥物，同時(shí)應(yīng)注意避免過敏原的接觸?？人宰儺愋韵委熢瓌t和典型哮喘一樣1、吸入糖皮質(zhì)激素進(jìn)行抗炎治療為主，吸入糖皮質(zhì)激素的時(shí)間應(yīng)至少持續(xù)3個(gè)月，以免復(fù)發(fā)。臨床常用的為激素和β2受體興奮劑的混合劑如信必可、速利迭。2、氣管擴(kuò)張劑如吸入或口服β2受體興奮劑或/和口服茶堿類藥物，可以暫時(shí)緩解咳嗽癥狀。3、抗變態(tài)反應(yīng)藥物如左旋西替利嗪、氯雷他定以及肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑如Nedocromil、色甘酸鈉等也可以收到良好的效果，但往往需要持續(xù)應(yīng)用2周以上。 對于停藥后又反復(fù)發(fā)作的患者應(yīng)及時(shí)查清過敏原，采取有效的預(yù)防手段，必要時(shí)給予變應(yīng)原疫苗治療。4、白三烯受體拮抗劑孟魯斯特 ，它與激素被稱為哮喘治療的“雙通道”藥物。