常州市第二人民醫(yī)院

糖皮質(zhì)激素是臨床應(yīng)用最廣的藥物之一，其具有調(diào)節(jié)代謝作用，允許作用，抗炎，抗休克，免疫抑制和抗過敏等作用。 糖皮質(zhì)激素類藥物的廣泛應(yīng)用挽救了無數(shù)的病人，但與其有關(guān)的各種不良作用亦造成不少問題，而且目前濫用嚴(yán)重，因此合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物迫在眉睫。 糖皮質(zhì)激素的常見用藥誤區(qū) （1）把糖皮質(zhì)激素用作退熱藥 發(fā)熱是人體針對(duì)病毒、細(xì)菌感染的防御反應(yīng)，體溫升高在一定范圍內(nèi)(不超過38.5℃)可提高機(jī)體的防御功能。 糖皮質(zhì)激素能抑制下丘腦對(duì)致熱源的反應(yīng)并能抑制白細(xì)胞致熱源的生成和釋放，有一定的退熱作用，醫(yī)生為了盡快使患者體溫明顯降低，多選用激素(多為地塞米松肌肉注射或靜脈注射)。然而這種退熱作用并不持久，因?yàn)榻^大部分情況下發(fā)熱是由于病原體引起的，使用糖皮質(zhì)激素能削弱機(jī)體的抵抗力，促使感染擴(kuò)散，使病情加重，延長(zhǎng)自然病程。在發(fā)熱原因未明前，不可濫用，以免掩蓋癥狀使診斷發(fā)生困難。 （2）用于預(yù)防輸液反應(yīng) 輸液反應(yīng)主要是由致熱源引起，糖皮質(zhì)激素可抑制PEG的合成與釋放，從而防止體溫升高，可以有效緩解發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、出汗等輸液反應(yīng)。 有些醫(yī)生為了預(yù)防輸液反應(yīng)，經(jīng)常加入地塞米松、氫化可的松等，如此使用不合理，因?yàn)榧に乇旧硪灿兄逻^敏的可能，并不是對(duì)因治療。 （3） 把糖皮質(zhì)激素用作止痛劑 因?yàn)榧に啬芙档途植棵?xì)血管的通透性，抑制炎性浸潤(rùn)和滲出，并使細(xì)胞間質(zhì)的水腫消退，緩解紅、腫、熱、痛等癥狀，所以有些因風(fēng)濕病引起腰痛、關(guān)節(jié)痛的患者，就長(zhǎng)期將糖皮質(zhì)激素當(dāng)成止痛藥，且盲目加量，這是不妥的，因?yàn)榧に匾种茩C(jī)體防御機(jī)能，使自身正常免疫能力降低，易于加重感染，且長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用不良反應(yīng)較多。 （4）其它不合理 比如把激素當(dāng)作抗生素使用、局部濫用、用法不當(dāng)、配伍不合理、制劑和給藥途徑不合理、用藥劑量不準(zhǔn)確等方面。 糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用 (一) 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證 1、嚴(yán)重感染與休克。 2、自身免疫性疾病如風(fēng)濕性疾病，腎病綜合征等。 3、過敏性疾病如呼吸系統(tǒng)疾病等。糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物。值得注意的是結(jié)核使用糖皮質(zhì)激素，僅適用于有嚴(yán)重中毒癥狀時(shí)，且必須保證有效抗結(jié)核藥物治療。 4、器官移植排斥反應(yīng)。 5、血液系統(tǒng)疾病 多用于治療兒童急性淋巴細(xì)胞性白血病，再生障礙性貧血，血小板減少癥和過敏性紫癜，但是停藥后易復(fù)發(fā)。 6、抗休克 對(duì)感染中毒性休克可采用大劑量沖擊療法，且盡可能在抗菌藥物之后使用，撤藥在撤去抗菌藥物之前。 7、替代治療 用于急、慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全、腦垂體前葉功能減退及腎上腺次全切除術(shù)后作糖皮質(zhì)激素的補(bǔ)充治療。此時(shí)主要讓其發(fā)揮生理作用，采用劑量宜小。 8、局部應(yīng)用如濕疹，接觸性皮炎等。 （二）明確禁忌證 以下情況應(yīng)禁用： 1. 嚴(yán)重的精神?。ㄟ^去或現(xiàn)在）和癲癇； 2. 活動(dòng)性胃、十二指腸潰瘍； 3. 新近胃腸吻合術(shù)后； 4. 較重的骨質(zhì)疏松； 5. 明顯的糖尿??； 6. 嚴(yán)重的高血壓； 7. 未能用抗菌藥物控制的病毒、細(xì)菌、真菌感染； 8. 妊娠初期； 9. 皮質(zhì)醇增多癥 (手術(shù)時(shí)及術(shù)后例外 ) ； 10.水痘、 牛痘接種、 單純皰疹角膜炎。 （三）激素的選用 1、激素劑量的劃分 小劑量：相當(dāng)于潑尼松15mg/d以下。激素占據(jù)糖皮質(zhì)激素受體的50% 以下， 完全通過基因效應(yīng)發(fā)揮作用而不良反應(yīng)趨于零。多用于自身免疫性疾病、器官移植的維持治療或腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的替代療法。 中劑量：相當(dāng)于潑尼松15-30mg/d。激素占據(jù)糖皮質(zhì)激素受體的50% ~ 100%， 基因效應(yīng)呈顯著的劑量依賴性，不良反應(yīng)也隨劑量與時(shí)間的增長(zhǎng)而加大。大多數(shù)自身免疫性疾病、血液病和過敏性疾病的起始治療劑量都會(huì)選擇中劑量。 大劑量：相當(dāng)于潑尼松30-100mg/d。由于激素受體的飽和度增加， 劑量依賴性越來越小，當(dāng)達(dá)到100mg/d時(shí)幾乎全部受體都被結(jié)合，糖皮質(zhì)激素的基因效應(yīng)達(dá)到最大值。但大劑量應(yīng)用激素不良反應(yīng)嚴(yán)重，不能長(zhǎng)期使用。重癥自身免疫性疾病、急性重癥感染、腎上腺危象、急性過敏反應(yīng)和器官移植起始劑量， 經(jīng)常中、短期應(yīng)用大劑量激素。 超大劑量：相當(dāng)于潑尼松劑量> 100mg/d。激素與激素受體全部結(jié)合， 增加劑量后通過非基因效應(yīng)增加療效。因?yàn)閷?duì)血糖、血壓等生理指標(biāo)影響巨大，只能短期應(yīng)用。 沖擊治療：相當(dāng)于潑尼松劑量> 500mg/d。一般靜脈給藥， 多為甲潑尼龍1g/d，連用3-5d后減量至1mg/kg/d， 非基因效應(yīng)可能起更大作用，應(yīng)特別注意嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，避免引起感染、高血壓、高血糖和類固醇性肌炎等不良反應(yīng)。 2、激素類藥物按作用時(shí)間分類 分為短效激素(可的松、氫化可的松等)，中效激素(潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍)和長(zhǎng)效激素(地塞米松、倍他米松)。 長(zhǎng)效激素的抗炎效力強(qiáng)，作用時(shí)間長(zhǎng)，但對(duì)下丘腦- 垂體- 腎上腺軸(HPA )的抑制較嚴(yán)重，適宜于長(zhǎng)療程用藥，但只作為臨時(shí)性用藥。 短效激素臨床上主要用其作為腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療。 中效激素主要用于臨床上治療自身免疫性疾病。最常用的是潑尼松。肝功能不良時(shí)選用潑尼松龍，如需靜脈給藥選用則選用甲潑尼龍。 3、激素的療程 當(dāng)病人確實(shí)需要使用激素時(shí)，我們應(yīng)該知道激素的療程計(jì)劃。如果該疾病只需要很短療程的激素， 如1-3d， 最多不超過5d。如果是過敏性病變，則應(yīng)選用抗炎、抗過敏作用較強(qiáng)的藥物和給藥方法，如每日3次口服潑尼松或靜脈注射地塞米松。 一些危重急診病人需要大劑量糖皮質(zhì)激素治療，如急性腎上腺皮質(zhì)功能低減、過敏性休克、感染性休克、低血糖昏迷、水中毒、中樞性高熱、甲亢危象、黏液性昏迷等。他們不需長(zhǎng)期服用激素， 病人一旦脫離危險(xiǎn)或病情得以控制， 可立即撤掉激素，不需逐漸減藥。 每天潑尼松數(shù)百毫克治療不超過2d的病人， 可以立刻停藥。但在臨床上使用激素多是長(zhǎng)期過程，例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病綜合征、特發(fā)性血小板減少性紫癜等。對(duì)于長(zhǎng)療程使用激素者，應(yīng)注意保護(hù)病人的HPA，減量需要慢慢進(jìn)行。 （四）特殊人群用藥 兒童用藥：激素可導(dǎo)致兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，故用激素的兒童必須定期監(jiān)測(cè)身高。 新生兒： 歐洲圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)會(huì)的新生兒激素治療指南的內(nèi)容包括： ①盡可能避免使用激素； ②出生頭3-4天禁用地塞米松； ③可自主呼吸的患兒不應(yīng)使用激素； ④依賴機(jī)械通氣的危重患兒可使用激素，但應(yīng)與患兒家長(zhǎng)協(xié)商，考慮利弊； ⑤使用激素時(shí)，應(yīng)使用盡可能小的劑量和最短的療程。 妊娠期：妊娠24-34周內(nèi)發(fā)生不可避免的早產(chǎn)、產(chǎn)前出血建議使用糖皮質(zhì)激素。 哺乳期：激素可由乳汁微量分泌，乳汁濃度是血漿濃度的5％～25％，經(jīng)乳汁攝入的藥量

玫瑰糠疹是皮膚科不少見的疾病，病因復(fù)雜，可能與病毒再激活，免疫系統(tǒng)紊亂，過敏等有關(guān)。臨床表現(xiàn)有的很典型，但也有很多不典型的皮損。 下圖就是一個(gè)以全身水皰起病的玫瑰糠疹，發(fā)生在一個(gè)花季少女的全身，早期很不典型，幾近體無完膚。小姑娘和家人都非常擔(dān)心。還好最后痊愈，沒有疤痕。 信任是療效的基礎(chǔ)。