神經(jīng)外科

由于缺乏理想的栓塞材料，單純血管內(nèi)治療AVM的治愈率一直比較低。長期以來，人們一直在嘗試采用各種栓塞材料和技術(shù)治療腦AVM。曾經(jīng)用以栓塞腦AVM的材料有各種固體顆粒、絲線、酒精、微彈簧圈等，但均因?yàn)樗ㄈЧ豢煽俊⒃偻屎芨叨鴥H用于外科手術(shù)前栓塞，不能作為永久性栓塞。 目前臨床應(yīng)用較為廣泛的是一種液體栓塞劑：氰基丙烯酸正丁酯(n—butyl一2一cyanoacrylate，NBCA) ，它和血液接觸后就能發(fā)生聚合，從而起到永久栓塞的效果。但是，NBCA操作要求高，有粘管的危險性，不能長時間注射，因此對于較大的腦AVM栓塞療效仍很不理想。以往文獻(xiàn)報告采用NBCA栓塞，單純栓塞治愈率僅4％ ～7．7％ 。對于巨大型腦動靜脈畸形采用NBCA栓塞，往往需要反復(fù)多次的栓塞才能達(dá)到放射外科治療的標(biāo)準(zhǔn)，治療周期很長，費(fèi)用昂貴。 近年來，新型液態(tài)栓塞劑Onyx應(yīng)用于臨床，使腦AVM的栓塞治愈率有所提高。Onyx是美國MTI公司(MicroTherapeutics，Inc)研發(fā)生產(chǎn)的一種全新的液態(tài)栓塞劑，它是次乙烯醇異分子聚合物(ethylene vinyl alcohol copolymer，EVOH)溶解于二甲基亞砜(Dimethyl Sulfoxide，DMSO)形成的簡單混合體，其中加入了微?；g粉，使之在x線下可視。Onyx不粘導(dǎo)管，可以長時間緩慢注射，以達(dá)到在畸形團(tuán)內(nèi)的良好彌散 。作者的初步結(jié)果顯示單純Onyx栓塞可使20％的患者獲得早期影像學(xué)治愈，長期效果則有待進(jìn)一步觀察。 對于巨大型腦動靜脈畸形，可以通過1～2次的Onyx栓塞就達(dá)到放射外科治療的標(biāo)準(zhǔn)，明顯縮短了治療周期，降低了治療費(fèi)用。另外，通過對Onyx栓塞治療患者的血管造影隨訪，作者發(fā)現(xiàn)由于Onyx栓塞實(shí)現(xiàn)了栓塞劑對畸形團(tuán)的灌注，減少了再通和復(fù)發(fā)的可能性。因此，作者認(rèn)為，Onyx是迄今為止治療腦動靜脈畸形的較好的栓塞材料，擴(kuò)展了介入治療腦動靜脈畸形的適應(yīng)證，有望提高介入治療腦動靜脈畸形的療效。 但是，10％ ～20％ 的并發(fā)癥率是神經(jīng)介入醫(yī)師在選擇血管內(nèi)栓塞治療時的主要顧慮之一。熟練掌握Onyx 栓塞腦動靜脈畸形的操作技術(shù)，盡可能降低并發(fā)癥率，是我們不斷的追求。 總結(jié)我300多例腦AVM的Onyx栓塞治療，得到如下經(jīng)驗(yàn)： (1)盡量選擇粗大而又允許適當(dāng)返流的供血動脈為靶血管； (2)微導(dǎo)管應(yīng)超選擇進(jìn)入動靜脈畸形團(tuán)內(nèi)； (3)選擇好的工作角度，以便很好觀察Onyx 的彌散和及時發(fā)現(xiàn)返流； (4)采用“堵塞和前推技術(shù)”實(shí)現(xiàn)Onyx 在畸形團(tuán)內(nèi)的充分灌注； (5)注意判斷拔管的時機(jī)和掌握留置微導(dǎo)管的處理； (6)巨大型腦AVM可分次或分期栓塞，如一次栓塞很大體積，術(shù)后應(yīng)維持降血壓治療24 h； (7)需要特別指出的是術(shù)中Onyx 返流對于治療結(jié)果具有“雙刃劍”式的作用。一方面，適度的返流有利于Onyx 向畸形團(tuán)內(nèi)的不斷推注，以達(dá)到滿意的栓塞效果；另一方面，不適當(dāng)?shù)姆盗鲿o拔管造成困難，引起嚴(yán)重腦出血，給患者帶來生命危險和嚴(yán)重的后遺癥。我們認(rèn)為供血動脈的迂曲程度是導(dǎo)致拔管困難的首要因素。因此，對于明顯迂曲細(xì)小的供血動脈不主張行Onyx栓塞，如果必須，則栓塞結(jié)束后留置微導(dǎo)管比較安全。 其他可能不適合Onyx 栓塞的情況是： (1)流量很高的動靜脈瘺； (2)僅有細(xì)小的深部穿支供血的AVM，如腦干的動靜脈畸形； (3)脊髓的動靜脈畸形。 需要指出的是，腦AVM的栓塞療效除了和所選擇的栓塞材料特性、所采用的栓塞技術(shù)相關(guān)外，還和腦AVM結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和個體差異性密切相關(guān)，尤其是我們還無法完全掌握腦AVM栓塞術(shù)中和術(shù)后發(fā)生的腦血流動力學(xué)改變，因此期待栓塞徹底治愈腦AVM還需要更多的基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐。

四、綜合治療 1．栓塞和手術(shù)相結(jié)合：在過去的20年，AVM的術(shù)前栓塞，已被神經(jīng)外科醫(yī)師接受。其目的包括：阻斷深部供血動脈、閉塞畸形團(tuán)內(nèi)高流量的動靜脈瘺、減少畸形血管團(tuán)的體積、阻斷和降低畸形血管團(tuán)的血流，使畸形血管團(tuán)周邊低灌注區(qū)腦組織逐步承受血流重新分布后的高灌注狀態(tài)，減少出血和水腫并發(fā)癥的發(fā)生。巨大型、高流量的AVM血管內(nèi)介入治療1～3周后再作病灶切除為宜。 2．栓塞和放射神經(jīng)外科相結(jié)合：AVM的體積是決定立體定向放射治療效果的最重要因素之一． 盡管目前對栓塞的效果仍存在爭議，但血管內(nèi)栓塞是目前降低AVM體積，使其適應(yīng)于放射神經(jīng)外科治療的惟一途徑。由于放射神經(jīng)外科治療的療效顯效時問為2～3年，因此一些可以增加出血機(jī)會的特殊血管構(gòu)筑如血流相關(guān)性動脈瘤、血管團(tuán)內(nèi)假性動脈瘤、動靜脈瘺等，在放射治療前最好采用栓塞的方法予以去除 。放射神經(jīng)外科治療最好在栓塞后2到3月間進(jìn)行。 3．手術(shù)與放射神經(jīng)外科相結(jié)合：對于些手術(shù)后殘留的小AVM，多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)師選擇放射神經(jīng)外科治療，而對于放射治療后未完全閉合的AVM，如在非功能區(qū)，也可以手術(shù)治療 。 盡管很少有神經(jīng)外科醫(yī)師建議手術(shù)前先做放射治療，但放射治療可使小的血管閉塞，有助于手術(shù)切除。 4．保守治療：對于年齡較大、僅有癲癇癥狀并能通過藥物控制、位于腦重要功能區(qū)、腦深部或病變廣泛的患者，可以考慮保守治療 。讓患者了解AVM的自然史，盡量不影響其工作和生活，指導(dǎo)患者保持良好的生活習(xí)慣和規(guī)律，避免過度疲勞和心情激動，控制血壓，給予抗癲癇和其他對癥治療，必要時給予止血藥防止出血。

三、血管內(nèi)治療 腦AVM血管內(nèi)治療目前已是國內(nèi)外治療AVM不可或缺的重要措施之一。我們認(rèn)為針對每一個具體的病例，明確栓塞治療的可行性和目的，才能以最小的代價獲得最大的利益。 具體來講，腦動靜脈畸形介入治療目的如下： (1)部分性栓塞，主要是針對動靜脈畸形內(nèi)的出血因素如動脈瘤進(jìn)行栓塞，或針對高流量的動靜脈瘺進(jìn)行栓塞改變腦部的血流動力學(xué)以緩解患者的臨床癥狀如癲癇、腦缺血等。 (2)治愈性栓塞，即完全栓塞畸形團(tuán)，使畸形團(tuán)和引流靜脈不再顯影，而且必須有長期隨訪的證據(jù)。 (3)綜合治療的一部分，即手術(shù)切除前或立體定向放射治療前栓塞，以有利于手術(shù)的進(jìn)行或放射外科的治療。 據(jù)文獻(xiàn)報道，結(jié)合血管內(nèi)介入治療，可將放療和手術(shù)治療AVM的療效提高25％。(4)急診治療，少數(shù)腦動靜脈畸形患者可反復(fù)發(fā)生急性出血，應(yīng)急診栓塞，主要是處理供血動脈、畸形團(tuán)或引流靜脈的假性動脈瘤，防止再破裂出血。雖然目前治愈性栓塞的比例不高，但是其他治療目的的實(shí)現(xiàn)仍有助于腦AVM的整體治療，給患者帶來益處。