血液病科

一、病例患者于2019年因感冒就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血常規(guī)：白細(xì)胞2.02×109/L，血紅蛋白51g/L，血小板59×109/L。行骨髓穿刺：骨髓增生活躍，巨核15個(gè)，流式、FISH未見(jiàn)異常。診斷為陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥?？诜~酸、百令膠囊、鐵劑治療。初診：2019年9月4日患者訴乏力，余未見(jiàn)不適，納眠可，二便調(diào)。血常規(guī)：白細(xì)胞2.36×109/L，血紅蛋白58g/L，血小板65×109/L。治則：清熱利濕中藥：蘆根30g焦梔子30g淡竹葉15g田基黃15g茵陳30g白茅根60g防風(fēng)15g冬瓜仁15g雞血藤30g腫節(jié)風(fēng)15g14劑，水煎服中醫(yī)膏方：化巖方調(diào)：焦三仙各150g阿膠300g蜂蜜300g1劑，分早晚水沖服。二診：2020年4月9日患者訴乏力，小便黃。血常規(guī)：白細(xì)胞2.09×109/L，血紅蛋白55g/L，血小板76×109/L。中藥：蘆根60g焦梔子15g淡竹葉15g田基黃15g茵陳60g白茅根30g防風(fēng)9g冬瓜仁15g薏苡仁60g腫節(jié)風(fēng)15g炒山藥15g茯苓30g枸杞30g赤芍15g丹皮15g28劑，水煎服二、討論本病中醫(yī)無(wú)相應(yīng)病名,根據(jù)其臨證表現(xiàn)可分為“黃疸”、“虛勞”、“血證”等病證范疇。一般認(rèn)為病因多由素體虧虛,復(fù)感外邪,或由脾胃虛損,濕濁內(nèi)生,日久化熱,傷及氣血,故出現(xiàn)黃疸、虛勞等病證。本病的主要病機(jī)有以下幾點(diǎn):(l)濕熱為患:本病溶血發(fā)作期可見(jiàn)皮膚鞏膜黃染,乏力氣短,腰酸夜尿,尿色紅絳或呈醬油色,舌胖大,苔黃膩,脈滑數(shù)等表現(xiàn),符合濕熱合邪,阻滯中焦,下注膀朧的致病特點(diǎn)。根據(jù)中醫(yī)“濕熱相交,民當(dāng)病疸”、“疸不分其五,同是濕熱”等理論認(rèn)識(shí),認(rèn)為素體虧虛,濕熱為患是主要病機(jī)。(2)瘀血阻絡(luò):本病有遷延難愈的病程特點(diǎn),急性溶血時(shí)表現(xiàn)黃疸、腰部疼痛、尿色黑赤、貧血等癥狀,結(jié)合本病易于發(fā)生血栓形成,符合中醫(yī)血瘀致病的臨證所見(jiàn)。認(rèn)為瘀血阻絡(luò),血不循經(jīng)是本病的病機(jī)特點(diǎn)。(3)脾腎不足:PNH患者多有頭暈面黃、心悸氣短、腰酸腿軟等表現(xiàn),證屬脾腎不足,化血無(wú)源。腎為先天之本,主骨生髓,藏精化血;脾為后天之本,主運(yùn)化,主統(tǒng)血。脾腎不足,血源虧虛,而見(jiàn)虛勞貧血的癥候。PNH發(fā)病因素雖有諸多,但與脾腎不足關(guān)系密切。(4)本虛標(biāo)實(shí):本病以黃疸、貧血為主要見(jiàn)證;溶血發(fā)作時(shí)黃疸明顯,濕熱實(shí)邪致病為主,氣血兩虛,脾腎不足的癥候?yàn)檩o;無(wú)溶血發(fā)作時(shí)貧血癥候?yàn)橹?又兼有尿黃、黃疸的見(jiàn)證。本病虛實(shí)夾雜,不同階段雖有側(cè)重,本虛標(biāo)實(shí)是病機(jī)的主要特點(diǎn)。三、辨證施治濕熱內(nèi)蘊(yùn)型:主證見(jiàn)目黃尿赤、疲倦乏力、頭暈納差、或見(jiàn)醬油色尿、舌淡、苔膩、脈滑數(shù)。治以清熱利濕。方用茵陳蒿湯或茵陳五苓散加減。脾腎陽(yáng)虛型:主證見(jiàn)面色無(wú)華、或見(jiàn)身目黃染、疲乏氣短、腰酸腿軟、腹脹便溏,舌潤(rùn)、苔白、脈沉細(xì)。治以溫補(bǔ)脾腎,益精生血。方用補(bǔ)中益氣湯、茵陳術(shù)附湯或桂附八味丸等加減。肝腎陰虛型:主證見(jiàn)面色晦暗、頭暈耳鳴、五心煩熱、腰酸腿軟,舌紅、苔白、脈細(xì)弦。治以滋補(bǔ)肝腎,固髓益精。方用六味地黃丸加減。心脾兩虛型:主證見(jiàn)心悸氣短、乏力納差、下肢腫脹,舌淡、有齒痕、脈細(xì)沉。治以補(bǔ)益心脾、益氣養(yǎng)血。方用歸脾湯或八珍湯加減。因本病基本屬于慢性良性病,即使不能根治,若能減輕貧血,防治并發(fā)癥,提高生活質(zhì)量,也有積極的臨床意義。

淋巴瘤分很多種亞型，不同亞型治愈率也不同：1、霍奇金淋巴瘤：在標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范的治療下，早期的治愈率可達(dá)到90%以上；2、非霍奇金淋巴瘤：不同病理亞型治愈率不一樣，如惰性淋巴瘤本身不可治愈；濾泡淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞等并不以治愈為目的；彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，如果治療手段標(biāo)準(zhǔn)，治愈率可達(dá)50%以上；T細(xì)胞淋巴瘤治愈率不到30%。淋巴瘤是起源于淋巴結(jié)和淋巴組織的惡性腫瘤。臨床以無(wú)痛性、進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大為主要特征，常伴有肝脾腫大，晚期有貧血、發(fā)熱、盜汗、疲倦、體重下降等惡病質(zhì)表現(xiàn)。根據(jù)病理組織學(xué)改變，將淋巴瘤分為霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）。淋巴瘤是目前治療效果較好、治愈率較高的惡性腫瘤。對(duì)于早期淋巴瘤而言，大多數(shù)患者應(yīng)用放療、化療或放化療聯(lián)合等方法可獲得完全緩解。淋巴瘤是異質(zhì)性很強(qiáng)的一組疾病，可分為70多個(gè)亞型。某些亞型進(jìn)展緩慢，被稱為“惰性淋巴瘤”，由于惰性淋巴瘤進(jìn)展極為緩慢，故在早期甚至不需要治療，患者可以在不影響生活質(zhì)量的情況下長(zhǎng)期帶瘤生存，與正常人生活無(wú)異。此外，在進(jìn)展較快的“侵襲性淋巴瘤”中，有一類亞型稱為“彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）”，在2000年左右，由于利妥昔單抗的問(wèn)世，該亞型的淋巴瘤治愈率已經(jīng)被提高到60~70%，被WHO組織劃歸為“可治愈性癌癥”。而且，DLBCL也是B細(xì)胞淋巴瘤中發(fā)病率最高的淋巴瘤，約占30-40%。當(dāng)前淋巴瘤的治療方法非常多，既有傳統(tǒng)療法如化療、放療，也有新型療法如自體造血干細(xì)胞移植（ASCT）、免疫治療、CAR-T治療等。目前免疫治療在淋巴瘤領(lǐng)域也有不少新進(jìn)展，如處于臨床試驗(yàn)階段的CAR-T細(xì)胞免疫治療、國(guó)外已上市國(guó)內(nèi)獲批的PD-1抑制劑免疫等，未來(lái)將會(huì)為患者帶來(lái)更大的獲益。淋巴瘤可原發(fā)于淋巴結(jié)或結(jié)外淋巴組織，如扁桃體、鼻咽部、胃腸道等。結(jié)外淋巴組織原發(fā)病多見(jiàn)非霍奇金病淋巴瘤(NHL), NHL-般發(fā)展迅速，易有遠(yuǎn)處擴(kuò)散。總結(jié)其表現(xiàn)如下：1.淋巴結(jié)腫大：多數(shù)患者以無(wú)痛性、進(jìn)行性頸部及鎖骨上淋巴結(jié)腫大為首要表現(xiàn)，其次為頜下、腋下、腹股溝等處淋巴結(jié)腫大。腫大淋巴結(jié)可以互相粘連融合成塊，質(zhì)硬無(wú)壓痛，NHL及霍奇金病(HD)均可見(jiàn)， 以HD為多見(jiàn)。 少數(shù)患者僅有深部淋巴結(jié)腫大并可壓迫鄰近器官引起癥狀，如縱隔淋巴結(jié)腫大可致咳嗽、胸悶、上腔靜脈壓迫癥。2.全身癥狀：發(fā)熱可為周期性或持續(xù)性高熱，發(fā)熱后常有盜汗、疲乏、消瘦。另外，HD常見(jiàn)部分病人皮膚癌癢，NHL較常見(jiàn)皮下結(jié)節(jié)、浸潤(rùn)性斑塊等。3.全身各組織器官受累：肝受累可引起腫大和肝區(qū)疼痛，脾腫大不常見(jiàn)，胃腸道以NHL力多見(jiàn)，侵犯部位多為小腸、胃，臨床表現(xiàn)腹痛、腹瀉和腫塊，癥狀可類似消化性潰瘍、腸結(jié)核等。腎臟損害也以NHL為多見(jiàn)，常為雙側(cè)性浸潤(rùn)，還可見(jiàn)肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)、胸腔積液、骨髓浸潤(rùn)等。惡性淋巴瘤不論早期、晚期都有潛在治愈的可能，淋巴瘤是當(dāng)下治愈率最高的癌癥之一，患者不應(yīng)該輕易放棄。

血小板減少可見(jiàn)于多種疾病過(guò)程，如自身免疫性疾病、甲狀腺疾病、淋巴系統(tǒng)增殖性疾病、骨髓增生異常（再生障礙性貧血和骨髓增生異常綜合征）、惡性血液病、慢性肝病脾功能亢進(jìn)、常見(jiàn)變異性免疫缺陷?。–VID）以及感染等所致的繼發(fā)性血小板減少，血小板消耗性減少，藥物誘導(dǎo)的血小板減少，同種免疫性血小板減少，妊娠血小板減少，假性血小板減少以及先天性血小板減少等。 原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP）既往亦稱特發(fā)性血小板減少性紫癜， 是一種獲得性自身免疫性出血性疾病， 約占出血性疾病總數(shù)的1/3。育齡期女性發(fā)病率高于同年齡組男性， 60歲以上老年人是該病的高發(fā)群體。臨床表現(xiàn)以皮膚黏膜出血為主， 嚴(yán)重者可發(fā)生內(nèi)臟出血， 甚至顱內(nèi)出血，出血風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增長(zhǎng)而增加。部分患者僅有血小板減少而沒(méi)有出血癥狀。部分患者有明顯的乏力癥狀。該病主要發(fā)病機(jī)制是由于患者對(duì)自身抗原的免疫失耐受， 導(dǎo)致免疫介導(dǎo)的血小板破壞增多和免疫介導(dǎo)的巨核細(xì)胞產(chǎn)生血小板不足。阻止血小板過(guò)度破壞和促進(jìn)血小板生成是ITP現(xiàn)代治療不可或缺的重要方面。 血小板減少注意事項(xiàng)①不要過(guò)度關(guān)注血小板數(shù)值，避免焦慮情緒?；颊邞?yīng)積極治療原發(fā)病，其中ITP治療的目的是使血小板計(jì)數(shù)提高到安全水平，降低病死率，而不是使血小板計(jì)數(shù)達(dá)到正常，所以應(yīng)盡量避免過(guò)度治療。對(duì)于多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，血小板數(shù)值能恢復(fù)正常是好的，但如果血小板數(shù)值一直沒(méi)有正常，能夠保證血小板數(shù)值處于安全范圍，沒(méi)有出血，不影響正常生活也是可以的。②糖皮質(zhì)激素是治療ITP的首選藥，但長(zhǎng)期或大量應(yīng)用后會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)，所以不能自行隨意增減或停止用藥，應(yīng)嚴(yán)格在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥。長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患者常出現(xiàn)向心性肥胖、痤瘡等，還可能出現(xiàn)消化道潰瘍、血糖升高、血壓升高、骨質(zhì)疏松等，故患者可常規(guī)鈣劑和維生素D，監(jiān)測(cè)血壓和血糖。激素治療起效后，減量不宜過(guò)快，應(yīng)逐漸減量，具體咨詢醫(yī)師的意見(jiàn)。③患者皮膚出現(xiàn)瘀斑或輕微出血時(shí)，不需要特殊處理，只要觀察病情，若出現(xiàn)其他臟器的出血或出血不止，應(yīng)及時(shí)就診。靜脈、肌肉注射時(shí)，局部嚴(yán)格消毒，注射后用消毒棉球充分按壓，時(shí)間在5~10分鐘。勤剪指甲，避免抓傷皮膚。鼻出血時(shí)，壓迫止血，保持鼻腔濕潤(rùn)。發(fā)熱時(shí)禁用酒精擦浴，以免加重皮膚出血。保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染，宜用軟毛牙刷刷牙，常漱口；牙齦出血過(guò)多，牙周炎等口腔疾病應(yīng)及時(shí)治療。④適當(dāng)補(bǔ)充維生素C或富含維生素C的食物如新鮮蔬菜或水果等，以保護(hù)血管，減少出血。平時(shí)的飲食要有規(guī)律，按時(shí)吃飯，不暴飲暴食，主副食應(yīng)該以高蛋白高維生素為主，如小麥、玉米、糯米、豆類、蛋類等。可多吃新鮮水果及動(dòng)物肝臟，不要吃辛辣刺激、油膩和不容易消化的食物，如火鍋、燒烤、快餐等，刺激性食物也應(yīng)及時(shí)戒掉，避免加重病情。⑤選擇適宜的運(yùn)動(dòng)，避免猛烈的撞擊。血小板低的人不宜劇烈運(yùn)動(dòng)，不要過(guò)度勞累，不宜搓擦皮膚，以避免因血管脆性增高容易發(fā)生皮膚紫癜和瘀斑?？梢赃m當(dāng)參加一些鍛煉，如散步、慢跑、打太極拳等，從而增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力。⑥中藥聯(lián)合治療。中醫(yī)藥治療血小板減少，根據(jù)臨床辨證，主要以“補(bǔ)益肝腎、健脾養(yǎng)血、益氣寧血、活血止血”為法。 在臨床中可明顯改善患者的臨床癥狀，提高患者生存質(zhì)量，減少西藥治療的不良反應(yīng)。膏方、丸劑等服用方便，患者可選擇服用。