蘇州市傳染病醫(yī)院

在臨床中經(jīng)常有人咨詢肝穿刺相關(guān)問題肝穿刺這個詞聽起來挺嚇人但實際上肝穿刺遠沒有大家想象的那么可怕而且對于很多疾病的診斷和治療非常重要甚至不可替代今天，蘇州市第五人民醫(yī)院肝病科朱醫(yī)生就來說說關(guān)于肝穿刺的那些事"什么是肝穿刺？肝穿刺全稱為經(jīng)皮肝穿刺活體組織檢查，即以細針穿刺法獲取肝組織，進行組織學(xué)和細胞學(xué)檢查，得到病理診斷。為肝臟疾病的預(yù)防、治療、療效及預(yù)后提供科學(xué)的臨床依據(jù)。隨著精準醫(yī)療理念的推廣，病理診斷聯(lián)合基因、分子、細胞水平的檢測，可以更準確地了解疾病，制定更有效、合理的個體化治療方案，從而達到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的積極作用。""哪些情況需要做肝穿刺？1. 明確病因，主要用于常規(guī)檢查仍不明原因的肝功能異?；颊?，也可用于不明原因肝臟占位的診斷；2. 了解肝內(nèi)炎癥和纖維化程度，判斷疾病的活動和進展程度，評估療效和愈后，指導(dǎo)治療。"蘇州市第五人民醫(yī)院肝病科有4個病區(qū)、200多張床位肝病科是省級重點?？茡碛刑K州市肝病研究所蘇州市感染免疫重點實驗室肝穿刺技術(shù)成熟 目前開展的肝穿都是在超聲引導(dǎo)下完成的，安全性大幅提高。在定位、麻醉等準備工作完成后，單純肝穿刺活檢僅需2到3秒鐘即可完成。排除禁忌癥后，患者僅需要配合醫(yī)生擺好體位、平靜呼吸。術(shù)后也僅需平臥、監(jiān)測6小時，如無明顯不適即可正?；顒印：唵蝸碚f，肝穿刺過程如下：01第一步：B超定位后，右側(cè)肋間打點麻藥（局麻）；02第二步：穿刺取出2.0*0.1cm的肝組織；03第三步：消毒覆蓋紗布，腹帶包扎（完成以上三個步驟不超過5分鐘）;04第四步：一至兩個星期可出檢測報告。總的來說，肝穿刺在肝病病因的鑒別、肝臟炎癥和纖維化程度的判斷、占位性病變性質(zhì)的診斷及肝囊腫、肝膿腫治療上有著非常大的意義。此外，肝穿刺創(chuàng)傷相對小，術(shù)后不留疤痕，價格便宜，而且隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥也越來越少。所以，如果再有醫(yī)生建議你做肝穿刺，大可不用那么害怕了。

問1：女性感染了HPV，丈夫也會感染嗎？我丈夫也要檢查嗎？答1：目前國外有對男性進行HPV的檢測，但是發(fā)現(xiàn)陽性率沒有女性一樣高。原因可能是：1）男性的樣本采集不如女性可靠，因為在尿道口和陰莖周圍只能取到少量的樣品；2）男性即使感染了HPV病毒，由于生理結(jié)構(gòu)的特殊性，基本上都可以通過自身免疫力清除掉病毒。另外對男性HPV的檢查和研究沒有對女性做的多。一些單位不提供男性HPV檢測，可能女性采樣的錐形刷并不適合對男性采樣。問2：男性如何感染HPV？答2:男性通過與HPV感染者進行性接觸而感染HPV。HPV很容易在肛門或陰道性交傳播,也可以通過口交傳播或其他密切的皮膚黏膜接觸而傳播。即使感染者沒有可見的跡象或癥狀，HPV仍然可以傳播。問3：男性感染了HPV，會導(dǎo)致疾病嗎?答3:大多數(shù)時候HPV感染會自然消失，不造成任何健康問題。如果感染不消失，經(jīng)過數(shù)月或數(shù)年，就可能會產(chǎn)生HPV的癥狀。醫(yī)生很難確切知道什么時候感染了HPV。持續(xù)HPV感染可以導(dǎo)致生殖器疣或某些癌癥，但不知道為什么有些人產(chǎn)生了癥狀，而有些人不產(chǎn)生。問4:HPV感染引起的疾病什么?答4：1）大多數(shù)男性感染HPV從不出現(xiàn)癥狀,HPV病毒通常自然消失：2）HPV持續(xù)感染可導(dǎo)致生殖器疣；3）HPV持續(xù)感染可導(dǎo)致某些類型的癌癥。因此如果男性在陰莖、陰囊、肛門、口腔或咽喉出現(xiàn)了任何新的或不尋常的疣，或異常增生，腫塊，或潰瘍，應(yīng)該去醫(yī)院就診。問5：尖銳濕疣的癥狀是什么?答5：生殖器疣通常表現(xiàn)為在陰莖或肛門區(qū)出現(xiàn)小腫塊，或一組腫塊。這些疣可能小或大，可平坦，可形狀像菜花。疣可能消失，或保持不變，或增大或增多。通常情況下，醫(yī)生可以通過檢視就可以診斷濕疣。生殖器疣可以復(fù)發(fā)，即使治療也可能復(fù)發(fā)。導(dǎo)致尖銳濕疣的HPV類型不會引起癌癥。問6:人乳頭狀瘤病毒能導(dǎo)致癌癥?答6:是的。但HPV本身不是癌癥，但是可以致癌。雖然90%感染HPV后通常自然消失，但如果HPV持續(xù)感染就可能引起癌癥。男性常見的與HPV有關(guān)的癌癥是陰莖癌、肛門癌、舌癌、扁桃體癌、喉癌。所有這些癌癥均是因為HPV的持續(xù)感染所致。癌癥發(fā)展非常緩慢，可能在感染HPV后數(shù)年或數(shù)十年才被診斷。目前，沒有辦法知道誰只是臨時的HPV感染，誰將持續(xù)感染，并最終引起癌癥。問7:男性的HPV相關(guān)腫瘤有常見嗎?答7:雖然HPV感染在男性中非常常見，但是HPV相關(guān)腫瘤并不常見。下列情況男性更容易患hpv相關(guān)腫瘤：1）免疫力低下(如艾滋病毒)的HPV感染者更容易患癌。2）肛交者有可能肛門感染HPV，進一步發(fā)展成肛門癌。問8:哪些男性可以進行HPV檢測?答8：目前還沒有批準的檢測方法來檢測男性HPV。CDC不建議無癥狀情況下常規(guī)檢測HPV(也稱為“篩選”)或者相關(guān)疾病。但是為肛門癌高風險（HIV患者，或者肛交者）的男性提供肛門細胞學(xué)檢查是可以的。男性確實有癥狀，擔心癌癥的可能，應(yīng)該去醫(yī)院檢查。問9:男性HPV感染或HPV相關(guān)疾病可以治療嗎?答9:兩種方法：1）接種HPV疫苗。疫苗是安全和有效的?？梢员Ｗo男性預(yù)防疣和某些HPV引起的癌癥。疫苗應(yīng)該在性活動開始之前進行。通常在6個月期間接種3次（0月，1月，6月）。2）避孕套可以降低ＨPV感染或其它所有性傳播疾病的幾率。但是HPV可以感染避孕套覆蓋不到的地區(qū),所以避孕套不能充分預(yù)防HPV感染。問10:什么樣的男性適合種植HPV疫苗?答10:美國推薦下列男性應(yīng)用HPV疫苗：1）所有11歲或12歲男孩，可更早到9歲。2）21歲之前沒有接種過疫苗的男孩。3）26歲之前沒有種植疫苗的男同性戀、雙性戀和其它與男性有性關(guān)系者。4）26歲之前沒有種植疫苗的男性艾滋患者或免疫力低下者。問11:HPV感染對于性伴侶的健康意味著什么？答11:如果在你和伴侶的陰莖，陰囊，肛門、口腔或喉嚨出現(xiàn)新的或不尋常的問題(如疣、增生、腫塊或疼痛)就要去就診。即使你是健康的，你和你的性伴侶(s)也最好檢查其它性傳播疾病。如果你或你的伴侶有生殖器疣，應(yīng)該避免做愛，直到疣消失或去除，目前暫定為最后一次激光治療算起半年不復(fù)發(fā)就可以房事?，F(xiàn)在還不知道去除濕疣之后多久HPV就不傳播了。問12：HPV感染對我和伴侶的關(guān)系意味著什么？答12：HPV感染90%可以自行清除。一個人出現(xiàn)健康問題之前，可能HPV感染很多年了。如果你或你的伴侶被診斷為一種HPV相關(guān)疾病,沒有辦法知道你感染了HPV已經(jīng)多久了。也沒有辦法知道究竟是你傳給你的性伴侶，還是他傳給你。HPV感染并不表明你和你的性伴侶有其他的性關(guān)系。最重要的是你們雙方討論你們的性健康，以及所有其他性傳播疾病對彼此的風險。問13:檢測低危型HPV具有臨床價值嗎？答13:臨床上我們常看到患者HPV檢測報告上包括低危型，事實上檢測低危型HPV是一種誤解，誤認為低危型與高危型同樣具有患癌風險。因此，對無法起到宮頸癌篩查作用的低危型HPV進行檢測是一種誤區(qū)。問14:HPV檢測的目的在于查找有無病毒？答14:80%的婦女一生中都可能感染HPV，其中大多數(shù)是一過性感染，能夠被自身免疫系統(tǒng)清除，因而并不產(chǎn)生病變，也就是說感染不等于病變。問15:HPV定量檢測數(shù)值越高，病變越嚴重？答15:HPV檢測值高低和病變嚴重程度之間無絕對對應(yīng)關(guān)系。問16：不同HPV檢測技術(shù)的檢測結(jié)果相同答16:4種HPV檢測技術(shù)通過美國FDA認證，用于宮頸癌初篩，即HC2、Cervista、Cobas、Aptima。HC2通過核酸雜交的信號擴大法檢測13種高危型HPV（HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68）基因組所有基因片段，即E1、E2、E4、E5、E6、E7、L1、L2、LCR共9個基因片段，由于HC2試驗無需初級放大，因此，很少受交叉污染和標本采集因素的影響；Cervista采用Invader——一種用于檢測特定核苷酸序列的信號放大法來檢測14種高危型HPV（前文13種及66亞型）的L1、E6、E7基因片段；Cobas采用聚合酶鏈反應(yīng)的靶擴增法檢測上述14種高危型HPV L1基因片段，在美國是惟一經(jīng)FDA批準單獨用于宮頸癌初篩的HPV檢測技術(shù)；Aptima采用轉(zhuǎn)錄介導(dǎo)擴增（TMA）的靶擴增法檢測上述14種高危型HPV的E6、E7 mRNA片段。所以，即使是FDA認證的HPV檢測技術(shù)，檢測的目的基因片段、方法和亞型也不盡相同，結(jié)果也可能不同。研究表明，65%～75%的宮頸癌由HPV16和18亞型引起，其他高危型占25%～35%。因此，HPV16和18亞型相比其他亞型致癌風險更高，這也是FDA批準Cobas HPV16、18和非16、18分型檢測方法用于25歲以上婦女初篩的重要原因。值得關(guān)注的是，不同于前3種HPV DNA檢測技術(shù)，Aptima檢測目標為HPV E6、E7 mRNA。當HPV DNA在宿主基因組外復(fù)制時，E6、E7 mRNA不表達或低表達，當HPV DNA整合進入宿主基因組后，E6和E7癌基因激活，轉(zhuǎn)錄水平和蛋白表達升高易導(dǎo)致宮頸病變。近年來，多項大型臨床研究表明，Aptima檢測HPV的靈敏度與HC2、Cobas相當，而特異度和陽性預(yù)測值顯著提高。有意義的是，兩個獨立研究小組分別對細胞學(xué)結(jié)果異常，進行HPV分流時將Aptima和HC2進行比較研究，結(jié)果顯示，Aptima相比HC2減少了21%～23%的陰道鏡轉(zhuǎn)診率。這意味著在保證宮頸病變檢出率不變的前提下，Aptima方法的假陽性率更低，從而減少不必要的陰道鏡轉(zhuǎn)診和宮頸活檢率。問17：HPV是宮頸癌發(fā)生的重要條件，HPV陰性者會不會發(fā)生宮頸癌？答17:臨床上我們會發(fā)現(xiàn)HPV陰性者同樣可能查出宮頸癌。究其原因，一方面是特殊類型宮頸癌如宮頸微偏腺癌、內(nèi)膜樣癌、漿液性癌、透明細胞癌等可能與HPV感染無關(guān)，這類宮頸癌蠟塊組織中HPV檢測陽性率僅為0～27.3%；另一方面，任何一種HPV檢測方法都存在一定假陰性率，這與檢測目的基因片段、檢測方法及其靈敏度有關(guān)。因此，必須清楚地意識到，現(xiàn)有篩查方法尚無法達到100%的敏感度和特異度。問18：90%HPV感染是一過性的，在1～2年內(nèi)清除？答18:2年90%的清除率是限定在年齡＜30歲的婦女中，＞30歲婦女中79%～80%是一過性感染。說明HPV感染自然轉(zhuǎn)陰率與年齡相關(guān)，當年輕婦女無法清除HPV時進入持續(xù)感染階段，持續(xù)感染狀態(tài)的婦女隨著年齡增大比例增加，這是對年齡較大或性生活時間較長的婦女進行HPV檢測更有意義的原因所在。問19：HPV檢測適用于所有婦女？答19：對于＜30歲的婦女，尤其＜25歲，不宜輕易進行HPV檢測，避免HPV一過性感染導(dǎo)致不必要的心理負擔和家庭矛盾。同時，不應(yīng)短期如3～6個月內(nèi)反復(fù)檢測隨訪人群的HPV，以減少HPV檢測的過度使用，減輕患者負擔。臨床上應(yīng)避免對＜25歲的婦女進行HPV初篩，應(yīng)在細胞學(xué)ASC-US時進行HPV分流。原因一：這個年齡段的婦女HPV感染率最高，但大部分（91%）會在2年內(nèi)自行清除病毒。原因二：宮頸癌多見于40歲以上婦女，持續(xù)高危型HPV感染到發(fā)生宮頸癌需要較長時間，從CIN發(fā)展為浸潤癌一般需10～15年，但約25%的患者5年內(nèi)發(fā)展為浸潤癌。2003—2004年，美國檢測了1921例代表性婦女人群感染率，結(jié)果顯示，14～59歲美國婦女HPV總感染率為26.8%（95%CI 23.3%～30.9%），14～19歲婦女HPV感染率為24.5%（95%CI 19.6%～30.5%），20～24歲婦女HPV感染率為44.8%（95%CI 36.3%～55.3%），25～29歲婦女HPV感染率為27.4%（95%CI 21.9%～34.2%），30～39歲婦女HPV感染率為27.5%（95%CI 20.8%～36.4%），40～49歲婦女HPV感染率為25.2%（95%CI 19.7%～32.2%），50～59歲婦女HPV感染率為19.6%（95%CI 14.3%～26.8%）。因此，雖然FDA批準Cobas對25歲以上婦女使用HPV進行宮頸癌初篩，我們的觀點是對年齡＜30歲婦女使用細胞學(xué)初篩和HPV分流的策略，即細胞學(xué)ASC-US婦女行HPV檢測，30歲以上婦女可進行細胞學(xué)和HPV聯(lián)合篩查。總之，作為臨床醫(yī)生，我們要明確臨床上HPV檢測是用于查找宮頸病變，HPV檢測值高低不代表病變嚴重程度，不應(yīng)檢測低危型HPV，要理解不同HPV檢測技術(shù)對同一樣本的檢測結(jié)果可能不同，所有HPV檢測方法均存在一定假陰性率，宮頸癌患者HPV檢測結(jié)果可以為陰性，30歲以下（尤其是25歲以下）年輕婦女一過性HPV感染高達91%，此時，HPV檢測以分流細胞學(xué)異常者為目的，而30歲以上婦女既可采用細胞學(xué)篩查，也可采用HPV篩查，當然細胞學(xué)和HPV聯(lián)合篩查效率最高。

主訴：冶游1月后龜頭紅斑1周體檢：龜頭和包皮多處紅斑或淺表潰瘍，軟骨樣硬度，不痛不癢。腹股溝淋巴結(jié)不大。實驗室：TPPA陽性，RPR（-）（梅毒早期，人體尚未產(chǎn)生非特異抗體，正確表述為假陰性）診斷：一期梅毒（硬下疳）治療：芐星青霉素240萬單位肌注，一周一次