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腸易激綜合征的治療

中華醫(yī)學會消化病學分會在2003年召開的全國第一屆腸易激綜合征學術(shù)會議上提出IBS診治共識意見中指出：IBS治療的目的是消除患者顧慮，改善癥狀，提高生活質(zhì)量。治療原則是在建立良好醫(yī)患關(guān)系基礎(chǔ)上，根據(jù)癥狀嚴重程度分級治療和根據(jù)癥狀進行對癥治療。治療措施個體化和綜合運用，包括精神心理治療、飲食治療和藥物治療。一、精神心理治療IBS是一種心理生理疾病，心理社會因素在IBS發(fā)病中起著重要的作用，亦是導致IBS癥狀誘發(fā)、加重及持續(xù)的不可忽視的因素。因此，心理行為干預手段是治療IBS的必要輔助方法。心理學治療要求醫(yī)生遵循科學的原則，極富同情心的去糾正患者對IBS疾病的不良認知及應對策略，幫助患者了解自己所患疾病的良性本質(zhì)，建立對IBS的正確認知，調(diào)整患者的生活方式，提高對癥狀發(fā)作有關(guān)的應激事件的應對及耐受能力，改善患者的生活質(zhì)量。IBS的心理治療以重建正確認知為目標，應該具有針對性，應作為藥物治療及其他治療措施的實施基礎(chǔ)。二、飲食治療IBS患者對進餐產(chǎn)生的復雜反應普遍存在差異，大腦皮質(zhì)對食物的色、香、味均能誘發(fā)胃腸道反應。一般來說，IBS患者應避免過度飲食、大量飲酒、咖啡因、富含動植物脂肪的食物、導致腹脹和產(chǎn)氣的蔬菜、豆類等。三、中醫(yī)藥治療(一)分型證治1．肝木乘脾證候：腹瀉便秘交替，腸鳴腹痛，痛即作瀉，瀉后痛緩，每因情緒變化而發(fā)作加重，大便稀薄，粘液較多，小腹墜脹，腹痛噯氣，矢氣頻作，舌質(zhì)紅、苔薄白而膩，脈弦。適用于腸易激綜合征腹瀉型。治則：抑肝扶脾，理氣化濕 例方：痛瀉要方合四逆散常用藥：防風、白術(shù)、白芍、陳皮、柴胡、甘草、麥芽。成藥：逍遙丸9g，每日二次。2．肝郁氣滯 證候：腹痛便秘，脘腹脹悶，脅肋脹滿，竄痛，得矢氣可緩，伴有噯氣呃逆、納呆、惱怒或抑郁，舌苔薄白，脈弦細。 治則：理氣行滯，降逆通便。 例方：柴胡疏肝散加減。常用藥： 柴胡6g、 白芍10g、 青陳皮各5g、炒枳實6g、制香附10g、郁金10g、牡丹皮10g、半夏10g、甘草5g。3．陰虛腸燥證候：大便干結(jié)，努掙不下，糞帶粘液，腹脹痞滿，按之脹痛，伴口干舌燥，煩悶，手足汗出，盜汗失眠，舌紅少苔，脈細數(shù)。 治則：滋陰清熱、潤腸通便。 例方：駐車丸加減。常用藥：黃連5g、干姜10g、當歸10g、阿膠10g（烊化沖服）、生地15g、麥冬10g、甘草6g。4．脾氣不足證候：常見于病情反復發(fā)作者，大便時溏時泄，糞便挾有粘液或未消化食物，腹痛隱隱，腹脹，不思飲食，神疲乏力，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白，脈濡。 治則：健脾益氣，和胃化濕。 例方：參苓白術(shù)散加減常用藥：黨參10g、白術(shù)10g、茯苓10g、山藥12g、蓮子6g、薏苡仁15g、砂仁3g（后下）、桔梗6g、谷芽6g、甘草6g、紅棗10枚。 5．氣滯血瘀 證候：泄瀉日久，大便粘滯，瀉后不盡，腹部刺痛，痛有定處，按之痛甚，面色晦滯，舌質(zhì)暗紅，脈弦細澀。 治則：化瘀通絡(luò)，理氣止痛。 例方：少腹逐瘀湯加減。常用藥：炒茴香6g、干姜6g、延胡索6g、當歸9g、川芎10g、 肉桂6克（后下） 赤芍6g、 蒲黃6g、 五靈脂6g、 甘草3克。 6．脾腎陽虛 證候：久瀉不愈，便下稀溏，完谷不化，腰膝痠軟，形寒肢冷，面色晄白，舌淡苔薄，脈沉細。 治則：溫腎健脾，固腸止瀉。 方藥：附子理中湯加減。常用藥：附子6g、黨參10g、白術(shù)10g、干姜6g、甘草3g。 7．寒熱夾雜證候：腹瀉，便下粘滯夾有泡沫，腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，腹脹痞滿，便后腹痛銳減，脘腹喜暖，口干，舌白苔膩，脈弦滑。治則：散寒清熱，理氣和營。例方：烏梅丸加減。常用藥：烏梅10g、細辛3g、制香附10g、桂枝10g、當歸12g、太子參12g、黃柏10g、干姜10g、黃連5g、川椒6g。 （二）針灸療法 臨床上一般針法和灸法配合應用效果較好。辨證施治的原則是實證用瀉法，虛證用補法。 1．體針 常取足三里、關(guān)元、氣海、三陰交、中脘、胃俞、大腸俞。若脾胃虛弱者，加脾俞、章門；若腎陽虛者，加腎俞、命門；若肝郁甚者，加太沖、行間、肝俞；食積甚者，加內(nèi)關(guān)、隱白。治療時間，每次留針15～30分鐘，每日1次，7日為1個療程。 2．耳針 可取交感、神門、皮質(zhì)下、大腸、小腸、胃等穴，針刺或用王不留行籽或菜籽在以上穴位保留耳壓。一般每2日更換1次，平時患者可以自己間斷捏壓。3．艾灸 常用的灸法有艾柱灸、艾卷灸、隔姜灸、隔蒜灸、隔鹽灸等，灸法一般配合針法一起使用。臍療法4．臍療法 組成：柴胡10g、川椒5g、烏梅15g、陳皮6g、厚樸15g、冰片2g、干姜15克。將上藥研末、貯瓶密封備用。 作用：疏肝理氣止痛。 適應證：肝郁氣滯所致腹痛、腹脹、久瀉不愈者。四、藥物治療IBS的治療藥物主要包括調(diào)節(jié)腸道運動功能，糾正內(nèi)臟感覺異常及改善中樞情感的藥物。（一）調(diào)節(jié)腸道運動功能的藥物1．胃腸平滑肌選擇性鈣離子通道阻滯劑（1）匹維嗅胺(得舒特)：可選擇性阻斷Ca2＋內(nèi)流，發(fā)揮對腸平滑肌的松弛作用。適用于IBS腹瀉型及便秘型患者，對緩解腹痛有一定療效。每次50mg，每日3次，飯時口服。療程以6～8周為宜。（2)奧替澳胺(斯巴敏)：可選擇性作用于遠段腸管，具有糾正內(nèi)臟感覺異常、降低腸管敏感性，緩解腹痛、腹脹癥狀的作用。每次40mg，每日3次口服。療程以6～8周為宜。2.多離子通道調(diào)節(jié)劑（1）曲美布?。菏亲饔糜阝?、鈣離子通道的胃腸平滑肌運動調(diào)節(jié)劑，是一種外周性作用的腦啡肽類似物，可表現(xiàn)出抑制和興奮平滑肌運動的雙重作用。馬來酸曲美布汀片每次100mg，每日3次口服。3.促動力藥（1)5-HT4受體激動劑：西沙必利(普瑞博思)適用于IBS便秘型患者，可緩解便秘、腹痛等臨床癥狀。每次5～l0mg，每日3～4次，飯前15～30分鐘口服。因該藥可能引起QT間期延長，故應慎用。（2）替加色羅(澤馬可)：是新的5-HT4受體激動劑，有加速小腸及結(jié)腸傳輸?shù)淖饔?，適用于IBS便秘型。臨床試驗研究證實，該藥可有效緩解IBS便秘型患者的腹痛、腹脹及便秘等癥狀。近期研究還證實，替加色羅對內(nèi)臟感覺具有調(diào)節(jié)作用。4.通便藥 通便藥包括膨脹性瀉劑、滲透性瀉劑及刺激性瀉劑。目前不提倡應用刺激性瀉劑。常用通便藥有: 聚乙二醇4000(福松)、乳果糖、舒立通、康賜爾、甲基纖維素等。5．止瀉劑（1)苯乙哌啶：每次2.5～5.Omg，每日3次口服。（2)洛呱丁胺(易蒙停)：適用于排便次數(shù)多且難以控制者，排便后口服2mg，每天不超過8mg。（二）糾正內(nèi)臟感覺異常的藥物1．阿洛斯瓊 是近年來研究較多的選擇性5-HT3受體拮抗劑，臨床試驗研究顯示該藥對IBS非便秘型患者具有緩解腹痛及腹部不適、減少排便次數(shù)、促進糞便成形的治療作用。每次lmg，每日2次口服。其他同類藥物尚有恩丹西酮及格拉斯瓊等。2．替加色羅 作為新的一種5-HT4受體激動劑具有促動力和降低內(nèi)臟感覺敏感性的雙重作用，可用于有明顯腹痛的IBS便秘型患者。（三）改善中樞情感的藥物1．抗抑郁藥 有抑郁精神癥狀的IBS患者應考慮試用小劑量抗抑郁藥物，以幫助改善胃腸道癥狀。此類藥物如阿米替林、氟西汀、帕羅西汀等。2．抗焦慮藥 有嚴重焦慮精神癥狀的IBS患者，可服用安定等抗焦慮藥。（四）胃腸微生態(tài)制劑可改善因腸道菌群失調(diào)患者的癥狀。制劑有威特四聯(lián)活菌片、金雙歧片、麗珠腸樂或培菲康片等。

腸易激綜合征的診斷與鑒別診斷

一、臨床表現(xiàn)（一）癥狀I(lǐng)BS是一類異質(zhì)性疾病，臨床表現(xiàn)無特異性。癥狀反復發(fā)作，病程長短不一，其胃腸癥狀主要是：1. 腹痛腹脹 常排便后緩解。2．排便習慣改變 包括腹瀉或便秘，或腹瀉便秘交替發(fā)作。3．糞便性狀異常 稀便、粘液便/硬結(jié)便。 臨床按主要癥狀表現(xiàn)分為腹瀉為主型（IBS-D）、便秘為主型（IBS-C）、腹瀉便秘交替型（IBS-A）。癥狀持續(xù)存在或間歇發(fā)作。西方國家以便秘為主型較常見，而我國則以腹瀉為主型為多。 （二）體征體格檢查常無明顯陽性體征，或僅在左下腹捫及條索狀乙狀結(jié)腸，腸鳴音增強等。（三）輔助檢查為排除器質(zhì)性疾病，可酌情考慮選擇下列實驗室和輔助檢查檢查:1．血象、血生化、血沉檢查 絕大多數(shù)患者血常規(guī)、血生化正常、血沉正常。2．糞常規(guī)、糞隱血試驗、糞病原體檢查 多數(shù)腹瀉帶有粘液便，培養(yǎng)無致病菌生長，潛血試驗陰性，脂肪定量測定正常。3．結(jié)腸鏡檢查 對于IBS癥狀人群應常規(guī)行乙狀結(jié)腸鏡或全結(jié)腸鏡檢查，以排除腫瘤(良、惡性)及炎癥等器質(zhì)性病變。肉眼觀察結(jié)腸粘膜無異常，活檢正常，有時可見腸管蠕動增加或呈痙攣狀態(tài)，腸管頻繁舒縮似眼瞼開合，形成“瞬眼征” 。4．胃腸X線檢查 胃腸道運動增加，降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸呈彌漫性或節(jié)段性收縮，部分病人也可表現(xiàn)為結(jié)腸袋消失。5．消化道壓力測定 IBS患者直腸肛門括約肌靜息壓力明顯高于正常對照人群。氣囊擴張法顯示下端結(jié)腸耐受性下降，表現(xiàn)為高度敏感。6．結(jié)腸電圖 正常人結(jié)腸中3次/分的慢波不到10%，而IBS患者高達40%，有助于IBS的診斷。各類型IBS又有各自的特征性改變。二、診斷標準（一）羅馬Ⅱ標準（1999）羅馬Ⅱ標準是在先前Manning標準、Kruis標準和羅馬Ⅰ標準的基礎(chǔ)上，根據(jù)流行病學和臨床癥狀學作出的修訂，具有較高的敏感性，是當前公認的IBS的國際診斷標準。1．下列癥狀持續(xù)或間歇發(fā)作至少3個月 ①腹部疼痛或不適排便后緩解；②或（和）大便次數(shù)改變；③或（和）大便性狀異常。2．至少在病程的1/4的時間內(nèi)有下列兩種以上異常 ①大便次數(shù)改變；②大便性狀異常（干結(jié)，稀便或水樣便）；③排便過程異常（排便困難，便急或排便不盡感）粘液便；④腹部脹氣或腹脹感。3．缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學改變和生化異常。 三、診斷與鑒別診斷IBS的診斷主要依賴于癥狀學標準，同時排除結(jié)腸器質(zhì)性病變和其它可以解釋IBS癥狀的系統(tǒng)性疾病。目前對IBS的診斷尚缺乏滿意、理想的金標準，由于IBS病因復雜，發(fā)病率高，常與某些器質(zhì)性病變(如炎癥性腸病及癌癥等)、功能性胃腸疾病(如功能性消化不良、功能性便秘腹瀉等)及精神心理疾病共存。因此，詳細采集病史、確定引起“報警”癥狀和體征的原因及排除共存疾病十分重要。（一）診斷步驟1．通常對青壯年(年齡<50歲)、一般狀況良好，具有典型IBS癥狀者，除糞便常規(guī)檢查作為必要的檢查外，可先予治療，選擇必要的輔助檢查。2．對具有下列情況者應首先考慮選擇相關(guān)的實驗室及輔助檢查 ①年齡>50歲者；②具有大腸癌家族史者；③伴有“報警”癥狀及體征者，包括發(fā)熱、體重下降、黑糞或便血、貧血、腹部包塊等。3．隨診 有助于進一步明確診斷和發(fā)現(xiàn)隱匿的器質(zhì)性疾病。（二）鑒別診斷1．以腹痛為主的IBS需和以下疾病鑒別：（1）炎癥性腸?。簝烧呔蟹磸桶l(fā)作的腹痛，腹瀉，粘液便，但腸易激綜合征患者不伴有全身癥狀。而炎癥性腸病患者往往伴有不同程度的消瘦，貧血等全身癥狀。內(nèi)鏡檢查，炎癥性腸病患者結(jié)腸有肉芽腫，潰瘍，糜爛，出血，甚至息肉等病理性改變。 （2）慢性菌痢：均有不同程度腹瀉，腹脹，粘液便，但慢性菌痢有急性菌痢病史，糞便培養(yǎng)可分離出痢疾桿菌，腸易激綜合征患者糞便常規(guī)及培養(yǎng)均正常。 （3）與肝、膽、胰疾病引起的腹痛鑒別：肝、膽、胰疾病常表現(xiàn)為腹痛，尤其是慢性膽囊炎、膽石癥患者，而臨床上兩種疾病共存的發(fā)生率也很高。鑒別主要依靠B超、CT、MRI或膽道造影等影像學檢查鑒別。（4）婦科疾病：由于女性IBS患者結(jié)腸外表現(xiàn)有下腹部疼痛病史，因此不可忽視全面的婦科檢查和盆腔超聲鑒別，當然兩者也可以并存。（5）其他：還需與泌尿系結(jié)石、腸系膜動脈缺血、大腸腫瘤、腸道寄生蟲病等疾病鑒別。2.以便秘為主的IBS需和器質(zhì)性便秘鑒別 如大腸肛門良、惡性腫瘤，慢性炎癥引起的腸腔狹窄，先天性巨結(jié)腸引起的直腸痙攣狹窄，手術(shù)后并發(fā)腸粘連，腹腔巨大腫瘤以及某些內(nèi)分泌疾病如甲狀腺功能低下和糖尿病等。3．以腹瀉為主的IBS需和以下疾病鑒別：（1）飲食因素引起：乳糖酶缺乏癥或過度進食含果糖的食物或飲料。（2）感染性因素引起：細菌性痢疾、寄生蟲等。（3）吸收不良引起：小腸疾病、細菌生長過度、腸源性脂肪代謝障礙等。（4）腫瘤：類癌、血管活性腸肽瘤。（5）其他：濫用瀉藥等。