肝內(nèi)膽管結(jié)石內(nèi)科保守治療療效不肯定,外科手術(shù)治療又因并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率等問題而受到限制,近年來筆者運用自擬激濁排石湯治療,取得顯著療效。結(jié)果報告如下:1 臨床資料觀察病例均為門診病人,共32例,男15例,女17例;年齡15-74歲,平均45歲;病程最短6個月,最長20年;單純右肝內(nèi)膽管結(jié)石者12例,左右肝內(nèi)膽管結(jié)石同時并存者3例,肝內(nèi)外膽管結(jié)石同時并存者17例,既往有手術(shù)史者2例,有癥狀反復(fù)發(fā)作史者10例;膽總管結(jié)石橫徑不超過1.5 cm,肝總管結(jié)石橫徑不超過1.0 cm,肝內(nèi)膽管結(jié)石和膽囊結(jié)石均在0. 8 cm以內(nèi);結(jié)石橫徑為1. 3 cm左右者2例,結(jié)石橫徑為1.0cm左右者7例,結(jié)石橫徑為0. 8 cm左右者6例,黃豆大小及泥沙樣結(jié)石者17例。全部病例均經(jīng)B超確診,個別經(jīng)X線造影或CT證實,治療前后均以同一影像學(xué)作檢查。2 治療方法自擬激濁排石湯治療。藥物組成:金錢草、郁金、雞內(nèi)金、茵陳、虎杖、烏梅各30克,赤芍、白芍各15克,威靈仙20克, 姜黃、木香(后下、枳殼、制軍各10克。加減:肝氣郁結(jié)證者加柴胡、香附各10克;肝膽濕熱者加蒲公英、白花蛇舌草各30克;疼痛明顯者加玄胡索15克、川楝子10克;肝郁脾虛者加白術(shù)15克、焦三仙各10克;陽虛者加附子5-10克,大便秘結(jié)者改制軍為生大黃,劑量根據(jù)病情體質(zhì)而定,以利下1-3次為度。每天1劑,用冷水1500 ml浸泡30 min,水煎2次,取汁800 ml左右,待冷卻后裝瓶,分2次口服。治療15 天為1療程,治療6療程評定療效。3 治療結(jié)果3.1 療效標(biāo)準(zhǔn):治愈:臨床癥狀、體征消失,影像學(xué)檢查結(jié)石消失;好轉(zhuǎn):臨床癥狀及體征減輕,影像學(xué)檢查結(jié)石縮小或部分排出;無效:完成6療程治療后臨床癥狀、體征沒有減輕或雖有減輕但影像學(xué)檢查結(jié)石治療前后無變化。3.2 治療結(jié)果:治愈20例(其中單純右肝內(nèi)膽管結(jié)石者10例,肝內(nèi)外膽管結(jié)石同時并存者10例;結(jié)石為黃豆大小或泥沙樣者14例,結(jié)石橫徑為0. 8—1.0cm左右者6例),好轉(zhuǎn)7例(其中單純右肝內(nèi)膽管結(jié)石者1例,左右肝內(nèi)膽管結(jié)石同時并存者2例,肝內(nèi)外膽管結(jié)石同時并存者4例;黃豆大小或泥沙樣結(jié)石者3例,結(jié)石橫徑為0.8 cm—1.0左右者4例),無效5例(其中單純右肝內(nèi)膽管結(jié)石者1例,左右肝內(nèi)膽管結(jié)石同時并存者1例,肝內(nèi)外膽管結(jié)石同時并存者3例,結(jié)石橫徑為1. 3 cm左右者2例,結(jié)石橫徑為0. 8—1.0cm左右者3例,既往有手術(shù)史者2例)??傆行蕿?4%。療程最短14天,最長3個月,平均3個療程。4 體會 肝內(nèi)膽管結(jié)石系指發(fā)生在左右肝管分叉以上部位的結(jié)石,是膽道外科中比較常見而治療相對棘手的病癥。肝內(nèi)膽管結(jié)石在膽道中的位置較深、分布較廣、常引起膽汁淤積、膽管梗阻和膽管炎。炎癥反復(fù)發(fā)作使膽管增厚、管腔狹窄管道畸形,而狹窄上方又出現(xiàn)阻滯擴(kuò)張甚至出現(xiàn)擴(kuò)張與狹窄相間的串珠狀改變,使結(jié)石清除更為困難,手術(shù)治療是目前主要的治療方法,但由于其高手術(shù)風(fēng)險與存在術(shù)后感染、膽漏、斷面出血、肝功能衰竭、殘留結(jié)石等并發(fā)癥而限制了手術(shù)療法的開展。 本病中醫(yī)無相應(yīng)病名,當(dāng)屬膽脹、脅痛、黃疸等范疇。多因飲食不當(dāng),濕熱內(nèi)生,情志內(nèi)傷,遂致肝失條達(dá),膽液壅滯,排泄失常,肝絡(luò)痹阻,停積成石。自擬激濁排石湯以金錢草、虎杖、郁金疏達(dá)肝氣,通利膽腑,烏梅、赤白芍、姜黃、威靈仙化瘀通滯,緩急止痛,枳殼、木香、制軍、雞內(nèi)金理氣和胃,磨積消石。據(jù)臨床觀察,單純右肝內(nèi)膽管結(jié)石者治療效果最好,肝內(nèi)外膽管結(jié)石同時并存者次之,左肝內(nèi)膽管結(jié)石者治療效果最差;結(jié)石橫徑在1.0 cm以上者治療效果較差,療程較長,黃豆大小及泥沙樣結(jié)石者,治療效果最好;既往有手術(shù)史,膽道系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)越復(fù)雜、變異越多、結(jié)石分布越廣者,其治療效果越差。所有患者服藥期間均無明顯不適。表明中醫(yī)中藥在此疾病的治療上具有“簡便、價廉,安全、有效”優(yōu)勢,值得臨床推廣應(yīng)用。
肝硬化腹水癥,屬于中醫(yī)"臌脹"范疇。歷代醫(yī)家均將其列為"風(fēng)癆臌膈"四大難癥之一。國家級名老中醫(yī)鐘一棠主任醫(yī)師臨床運用養(yǎng)陰活血法治療肝硬化腹水,每獲良效。今總結(jié)其遣方用藥經(jīng)驗如下:1養(yǎng)肝陰,疏肝木,以防微杜漸。鐘老認(rèn)為肝硬化腹水癥之形成,多因嗜酒過度,飲食不節(jié),七情內(nèi)郁,勞欲損傷,或是感染濕熱蟲毒所致,并從長期的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)不論早中晚期,都存在著肝陰受損,血不養(yǎng)肝之象,因此鐘老強(qiáng)調(diào)本病病位在肝,為本虛標(biāo)實之證。"外似有余,內(nèi)實不足。"肝為剛臟,體陰而用陽,法宜養(yǎng)而不宜伐。肝為將軍之官,主藏血,性喜條達(dá),若肝陰不足,易致疏泄失于條暢,造成氣滯血瘀。故治當(dāng)養(yǎng)肝陰,疏肝木,以防微杜漸。更應(yīng)注意的是肝硬化患者出現(xiàn)氣機(jī)郁結(jié),升降失常之癥,運用行氣消脹之品不可過于香燥,以免產(chǎn)生傷陰之弊。藥如香附、佛手、砂仁,大腹皮之類,且劑量不可過大。2滋腎水,強(qiáng)脾陰,以固先后天?!杜R證指南醫(yī)案》云:"肝為起病之源,胃為受病之所。"本病早期多表現(xiàn)為納差厭油,惡心噯氣,脘脅脹滿,大便時溏,倦怠乏力等胃腸系統(tǒng)癥狀,后期則出現(xiàn)脅痛加重,面黃無華,肌膚甲錯,肚腹膨隆,青筋顯露或臍凸,四肢細(xì)瘦,或發(fā)熱,或鼻齒衄,或黑便。盡管本病早期以胃腸系統(tǒng)癥狀為首發(fā)癥狀,但鐘老認(rèn)為不可以一般的疏肝和胃之法處理,畢竟這不是單純的胃腸系統(tǒng)疾患,而是由于肝病及脾所致,治療應(yīng)在補(bǔ)養(yǎng)肝臟之基礎(chǔ)上參合健脾和胃之品,《難經(jīng)》云"損其肝者,緩其中。"即此謂也。藥可選黨參、茯苓、山藥、白術(shù)、米仁、荷葉、陳皮、石斛、白芍、谷麥芽等。尤其是白芍,味苦酸,性微寒,歸肝脾經(jīng),《神農(nóng)本草經(jīng)》載其"主邪氣腹痛,除血痹,破堅積寒熱,疝瘕,止痛,利小便,益氣。"《本草綱目》又謂"白芍藥益脾,能于土中瀉木。"由此可見與本病頗和。另外,乙癸同源,腎者,先天之本,受五臟六腑之精而藏之,腎水虧則肝失所養(yǎng)而血燥生,故治療本病在強(qiáng)脾陰之同時,勿忘滋腎水,以固先后天,藥如制首烏、細(xì)生地、枸杞子、女貞子、龜板之類。尤其是枸杞子,此藥性味甘平,滑潤多脂,為滋養(yǎng)肝腎之妙品。據(jù)《本草述》記載:本品尚有止血之功,可治諸見血癥,咳嗽血等癥,對于慢性肝病見牙齦出血,可配合地榆、槐花等藥,效果甚佳。3通瘀滯,和絡(luò)脈,以達(dá)邪導(dǎo)滯?!夺t(yī)門法律》謂:"凡有癥瘕,積塊,痞塊,即是脹病之根,日積月累,腹大如箕,腹大如甕,是名單腹脹。"鐘老認(rèn)為肝硬化腹水治療時亦當(dāng)佐以活血消癥,化瘀通絡(luò)之品以抑制或延緩肝纖維之增生,防止肝細(xì)胞變性壞死。但"癥瘕屬金,堅剛牢固,深藏于下,非緩?fù)ńj(luò)脈之丸藥,朝夕漸磨不可。"故用藥宜選擇平和些為好,以免損傷新生肝細(xì)胞并導(dǎo)致出血。藥如丹皮、丹參、茜草、桃仁、當(dāng)歸之類。有研究表明茜草之水-乙醇提取物對四氯化碳和乙酰氨基酚所造成的肝損害有保護(hù)作用。據(jù)報道:以養(yǎng)陰藥為主組方,能使t-PA活性增高,抑制PAI活性,有恢復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的作用,以清除血管床上的纖維蛋白沉積。藥理研究又表明:養(yǎng)陰藥物中含有大量的多種糖類、氨基酸、維生素、微量元素,可補(bǔ)充人體各種營養(yǎng),具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能作用,有利于臟腑功能的恢復(fù),控制或減輕病理損害,如枸杞、首烏、生地等能增加肝糖元合成,抑制脂肪在肝細(xì)胞內(nèi)沉積,促進(jìn)肝細(xì)胞再生,而活血化瘀通絡(luò)藥物,如丹參、茜草等不僅能改善肝臟微循環(huán),而且能增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞和促進(jìn)肝細(xì)胞再生。故鐘老常用自擬方"育陰養(yǎng)肝湯"(生地15克 當(dāng)歸20克 丹參20克 枸杞子25克 女貞子30克 山萸肉10克 炙鱉甲20克(先煎) 丹皮25克 地榆30克 茜草15克)加減治療本病取得較好療效。今整理總結(jié)其經(jīng)驗,與諸同道共學(xué)習(xí)之,希冀對臨床能有所裨益。
患者系八歲男孩,因“咳嗽痰少,納呆食欠 ”來診。前醫(yī)擬定潤肺止咳開胃法,遞進(jìn)南北沙參、紫菀、款冬、神曲、山楂等品罔效。輾轉(zhuǎn)半年后求治于師,訴 咳嗽日久不瘥,納食減退,觀其面黃無華,舌淡苔薄,診得六脈皆細(xì)。師曰:此乃脾虛,胃氣不和,無力鼓邪外出也。遂投健脾和中、疏風(fēng)宣肺法 ,予光杏仁6克、炙紫菀6克、陳皮3克、法夏6克、茯苓10克、冬術(shù)10克、焦曲6克、桔梗3克、生甘草3克、藿梗4克。五劑后咳減納增,中氣漸旺,脈顯浮滑,續(xù)擬肅肺止咳,藥用光杏仁6克、象貝6克、前胡5克、魚腥草10克、蘆根10克、生甘草3克、瓜蔞皮6克、炒牛蒡子3克、冬桑葉6克、法夏6克、生米仁12克、枳殼3克 三劑。再診咳瘥,繼予調(diào)理脾胃而安。學(xué)生甲 患者以“咳嗽痰少,納呆食少”為主癥,頗似“肺胃陰虛”證,何以連服潤肺止咳開胃方藥卻無功呢?老師 你可曾細(xì)察其舌淡苔薄,六脈皆細(xì)。若為陰虛,其舌質(zhì)當(dāng)紅,苔必光剝或少,脈應(yīng)細(xì)數(shù)。蓋此人實乃脾虛胃氣不和,無力鼓邪外出耳,因其脾虛胃氣不和,故見納呆食欠,因邪戀不解,故咳嗽難瘥。經(jīng)謂“有者求之,無者求之”,爾等應(yīng)當(dāng)銘記也。好了,理既明,法遂立,理脾和胃,自無可非議也。前賢曾有訓(xùn)誡:陰虛誤表,固然徒傷正氣,若外邪未清,投補(bǔ)太早,膠固其膈,其弊亦同。前醫(yī)即蹈此覆轍也。學(xué)生乙 老師,我仍不明白,您平時常謂治療外感病,當(dāng)以祛邪為第一要務(wù)。今既考慮其表邪未清,卻何以不直疏其邪,反倒先予理脾和胃為主,如此不怕表散力量不夠嗎?老師 問得好。治病猶如行軍打仗,須審時度勢,知常達(dá)變, 而你所說的是邪盛正不衰時,但現(xiàn)在患者脾虛胃氣不和,徒疏其表,恐亦枉然,蓋胃氣不和,中陽不振,則無力鼓邪外出,故即使邪得暫去,難免旋即再犯矣。此時應(yīng)當(dāng)以和胃暢中為主,猶如服桂枝湯后須啜熱粥以助汗出也。學(xué)生乙 “四君子湯中和義,參術(shù)茯苓甘草比,益以夏陳名六君,祛痰補(bǔ)氣陽虛餌?!薄稖^歌訣》開篇即列此方,足見其效,臨床將其用之于脾虛肺損之證亦屢建奇功。老師既認(rèn)為其脾虛胃氣不和導(dǎo)致邪戀不解,今治療何以卻棄參而不用呢?老師 因其有邪,故不宜大補(bǔ),尤其呆補(bǔ),以免留邪資寇,所以我在遣方用藥之時,主要以實脾為主,并側(cè)重于理氣化痰,知道為何嗎?學(xué)生甲 是不是防止其肺氣郁閉而使痰滯難清呢?老師 不錯。學(xué)生甲 哦,對了,我發(fā)現(xiàn)老師在治療咳嗽時,總特別注重理氣化痰,這是為什么呢?老師 因為咳嗽產(chǎn)生的根本機(jī)由是肺氣上逆,故盡管五臟六腑皆能致咳,但其總不離于肺。經(jīng)曰:諸氣賁郁,皆屬于肺。先哲亦有訓(xùn)示:治咳嗽者,治痰為先,治痰者,下氣為上,是以南星、半夏勝其痰,而咳嗽自愈,枳殼、陳皮利其氣,而痰自下。故我平時常用光杏仁、前胡、陳皮、法夏、茯苓、枳殼、扁豆衣、薄荷、貝母、荊芥、防風(fēng)、桔梗、牛蒡之類,隨證增損,效驗不匪。學(xué)生甲 諺云:傷風(fēng)不醒便成癆。這說明可雖小恙,倘若辨治不善,則往往導(dǎo)致病情遷延不愈,故最后請您再為我們系統(tǒng)梳理一下咳嗽的辨治要點好嗎?老師 好的,一是首分外感內(nèi)傷,此在你們教材中已有細(xì)述。二是理氣化痰為要,我們前面已經(jīng)談過。三是明悉兼夾,注意患者平素體質(zhì)情況,以及是否合并有與本病有密切關(guān)聯(lián)的舊疾宿恙,因其內(nèi)容頗多,以后再行探討。四是注意時令地域,經(jīng)謂:必先歲氣,無伐天和。并有“異法方宜”大論,且春屬木,其氣溫,夏屬火,其氣熱,長夏屬土其氣濕,秋屬金,其氣燥,冬屬水,其氣寒。此外氣候尚有未至而至,至而不至,至而太過,至而不去之變化,如倒春寒、十月小陽春等遣方用藥都有細(xì)微差別,又地域不同,用藥亦有殊異,如我溫嶺地處東南沿海,地勢卑下,濕邪害人最廣,擬治之時亦當(dāng)兼顧之。五是治療外感咳嗽時,切勿早用苦寒,倘一味清解涼遏或斂肺止咳,則往往導(dǎo)致肺氣郁閉,邪戀難解。葉天士云:在衛(wèi)汗之可也,到氣才可清氣,入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣,入血方可涼血散血。其間奧旨須細(xì)玩之也。
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