顏望碧
主任醫(yī)師 教授
3.5
中醫(yī)婦產(chǎn)科周亞紅
主任醫(yī)師 副教授
3.3
中醫(yī)婦產(chǎn)科王淼
副主任醫(yī)師
3.2
中醫(yī)婦產(chǎn)科陸智義
主任醫(yī)師
3.2
中醫(yī)婦產(chǎn)科楊艷琳
主任醫(yī)師
3.2
中醫(yī)婦產(chǎn)科毛利云
主任醫(yī)師
3.2
中醫(yī)婦產(chǎn)科陸眉亞
副主任醫(yī)師
3.1
中醫(yī)婦產(chǎn)科田野
副主任醫(yī)師
3.1
中醫(yī)婦產(chǎn)科王屹雯
副主任醫(yī)師
3.1
中醫(yī)婦產(chǎn)科任寶紅
副主任醫(yī)師
3.1
朱錚
副主任醫(yī)師
3.1
中醫(yī)婦產(chǎn)科徐美玉
副主任醫(yī)師
3.1
中醫(yī)婦產(chǎn)科孫萃
主治醫(yī)師
3.1
中醫(yī)婦產(chǎn)科王斌
醫(yī)師
3.1
本文是業(yè)內(nèi)權(quán)威專家某次講課的內(nèi)容翻譯我們想通過下面這四點來講一下子宮內(nèi)膜異位癥不育的對策,我們只有充分認(rèn)識到這四點,才可以對那些患有子宮內(nèi)膜異位癥的不孕病人進(jìn)行治療。腹腔鏡、手術(shù)仍然是最好的治療。助孕技術(shù)是最好的治療。多種因素的考慮是最好的治療。落實在每個病人身上的方案的個體化應(yīng)該是非常必要的。102 我們來分別討論一下腹腔鏡手術(shù)是最好的治療。從下面這幾點,其實大家也都明白,只有通過腹腔鏡,才能明確診斷,才能有個好的臨床分期,才能對它的妊娠的機(jī)會進(jìn)行評估。另外,通過腹腔鏡手術(shù)可以分離粘連,恢復(fù)解剖等等?,F(xiàn)在證明單純做一個保守的腹腔鏡手術(shù),妊娠率可以達(dá)到30%,而且經(jīng)過文獻(xiàn)的統(tǒng)計,也證實了各個級別間真正的腹腔鏡手術(shù)以后的妊娠率大致是差不多的。如果單純的針對不孕癥來說,反復(fù)手術(shù)是不可取的,我們前面講,可以做第二、第三次手術(shù),但是跟我們現(xiàn)在講的反復(fù)手術(shù)不可取,恰恰說明一個問題,你做第二、第三次手術(shù)的時候,要盡量避免對卵巢的損害。103 我個人非常欣賞 大夫常說的一句話,對于內(nèi)膜異位癥不育者,如果你希望她自已去懷孕的話,就等于放棄了對她的治療。我想,對于子宮內(nèi)膜異位癥不孕的患者,期待是不明智的,積極治療是值得推崇的。這里有些文獻(xiàn),對這個結(jié)論也進(jìn)行了一些論證。如果你只是期待6個周期的話,受孕率還達(dá)不到25%。如果你去給她積極的治療,你就會發(fā)現(xiàn),3個周期的受孕率就能達(dá)到37%左右。104 這是 大夫的一張片子,僅僅腹腔鏡也是不夠的,應(yīng)該在腹腔鏡的基礎(chǔ)上再加上GnRH—a,這樣效果會更好,后面這兩組實驗也正是表達(dá)了這么一個意思。105 我們來看一下藥物治療對于生育狀況的相關(guān)性。從很多文獻(xiàn)里我們可以看到,藥物治療和手術(shù)治療都可以減少復(fù)發(fā),也可以緩解子宮內(nèi)膜異位癥的癥狀,但是,它并不能改善生育狀況。其中值得強(qiáng)調(diào)的是GnRH—a是對重癥子宮內(nèi)膜異位癥的治療唯一有效的辦法,也是為助孕做準(zhǔn)備的一個重要的選擇。比如說,我們重癥的子宮內(nèi)膜異位癥象肌腺癥等等這些問題,當(dāng)你用了GnRH—a做準(zhǔn)備以后,你再去做配子移植,可能效果就會更好一些。106 輔助生育技術(shù)ART在最近這些年里有了長足的進(jìn)步,最關(guān)鍵的進(jìn)步,我個人認(rèn)為是它取得了穩(wěn)定的成績。所以,我們現(xiàn)在認(rèn)為輔助生育技術(shù)是解決內(nèi)膜異位癥不育的一個最重要、最積極的一個措施。后面幾張片子可能都是來比較一下各種方法結(jié)合之來治療子宮內(nèi)膜異位癥不育的效果。107 這其中俄羅斯的一篇文章認(rèn)為做配子移植受孕率明顯高于促排卵和人工授精,它認(rèn)為做一個周期的配子移植可以比6個周期的人工授精得到的效果還要高。臺灣的這組資料認(rèn)為用GnRH—a組的效果是最好的,它對于輕度和中度子宮內(nèi)膜異位癥促排卵和生育的效果是最明顯的。108 這組數(shù)字主要是來比較一下各種方法促排卵來治療子宮內(nèi)膜異位癥患者懷孕率是怎么樣,這些數(shù)據(jù)里邊我覺得最有意義的是在懷孕率這一排,其中最后一個用了GnRH—a以后再加上克羅米芬,再加上FSH,這樣可以得到一個最高的受孕率36%。109 如何來評價子宮內(nèi)膜異位癥病人使用配子移植這種方法來獲得一個好的妊娠結(jié)果呢?我們看一下,子宮內(nèi)膜異位癥的患者,她做配子移植成功率明顯低于因為輸卵管不通的患者,究其原因是什么呢?可能是一個卵子、胚胎的質(zhì)量可能不好,因為大家知道,子宮內(nèi)膜異位癥的患者她有很多內(nèi)境的變化,這樣的話它的改善方法是不是可以用贈卵來加以改善呢?當(dāng)然在這中間存在一些倫理方面的問題。再有一個問題就是是不是在位的子宮內(nèi)膜出了問題呢,這樣一來就可能決定在子宮內(nèi)膜異位癥本身的治療上,如果你使在位的子宮內(nèi)膜狀態(tài)很好的話,是不是可以解決這個問題。110 我們來看一下配子移植以后的成功率,可以用20、30、40來做一個排系。輸卵管梗阻的成功率最高,是40%。原因不清楚的,成功率居于其次,是30%。而內(nèi)膜異位癥最低,只有20%。111這篇文章我們簡單來看一下要點,它是強(qiáng)調(diào)子宮內(nèi)膜異位癥病人去做配子移植的時候有那些注意事項,這其中,它特別特別注意的是子宮內(nèi)膜異位癥造成的內(nèi)環(huán)境的改變,包括免疫方面的。大家可以注意看它的第二條第三條,都是這樣。112 如果我們把子宮內(nèi)膜異位癥的分期分出來,1期2期的病人來看的話,臺北的鄭大夫提出一些結(jié)論,一個呢就是如果對于這些1期2期的病人先用GnRH—a2個月,再加上促排卵,再加上人工授精,可以得到25-37%這么高的一個妊娠率。如果你不用GnRH—a,直接做人工授精,可能只得到13%的一個妊娠率。由此看來,輕度和中度的子宮內(nèi)膜異位癥還是要加上GnRH—a再去做人工授精效果會更好。113 對于特別重度的子宮內(nèi)膜異位癥,我們來看,鄭大夫的處理原則大概是這樣:他認(rèn)為,如果巧囊>5cm,一定要做一個腹腔鏡,手術(shù)以后,至少要打GnRH—a2個月。如果是輕的病人,可以直接給她做人工授精,如果是重的病人,就直接做配子移植。對于復(fù)發(fā)的病例,他建議,一定要把巧囊去掉,然后再來做配子移植,這個原因主要是因為如果有巧囊的話可能會影響取卵,另外內(nèi)環(huán)境也是太差,可能會造成你的妊娠的失敗。114 Adamsom給了我們一個初步的建議,當(dāng)然是不是適合中國的國情,我們還要再探討,但總之他的基本思路,我個人還是認(rèn)為比較好的。首先,腹腔鏡做為一個診治是必須的,先用它來解決解剖上的因素。第二個要做一個比較充分的內(nèi)分泌的調(diào)查,排除是不是有其他的不孕的因素,盡量排除干擾。第三個是有爭議的,對于中度和輕度的子宮內(nèi)膜異位癥,他建議期待半年,然后指導(dǎo)性生活,如果不成功,再去做促排卵和人工授精,再不成功再去做配子移植,這個我覺得值得商榷。因為這樣的一個期待可能會喪失對病人治療的一個很好的時機(jī)。第四條我是比較贊成的,對于重度的子宮內(nèi)膜異位癥,或者是用GnRH—a3個月,或者是直接去做配子移植。我倒認(rèn)為,結(jié)合其他人的材料,如果對重度的子宮內(nèi)膜異位癥,不妨把2項加起來,先用3個月的GnRH—a,然后直接去做配子移植。115 做為一個GnRH—a治療之后的6個月是黃金期這個概念是被大家普遍接受的,所以不論是配子移植也好,還是做人工授精也好,要抓緊時間,爭取我們治療不孕速戰(zhàn)速決。如果你不這樣的話,內(nèi)膜異位癥它是可以繼續(xù)發(fā)展的,它是可以復(fù)發(fā)的,你拖的時間越長,你可能取得的成功機(jī)會就越低。
一、前言正常月經(jīng)的周期為24~35天,經(jīng)期持續(xù)2~7天,平均失血量為20~60ml。凡不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的均屬異常子宮出血(abnormal uterine bleeding,AUB)。AUB涵蓋的范圍較大,既包括器質(zhì)性也包括功能失調(diào)性子宮出血(dysfunctional uterine bleeding,DUB)[1]。功能失調(diào)性子宮出血有多種月經(jīng)紊亂形式,且其內(nèi)分泌機(jī)制不同,目前臨床處理方法多樣,略顯繁雜。因而就這一婦科常見病提出規(guī)范化診治原則是十分必要的。二、定義及分類功能失調(diào)性子宮出血(以下簡稱“功血”)是由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的異常子宮出血[2-4]。分為無排卵型和有排卵型兩大類。1,無排卵型功血:青春期及絕經(jīng)過渡期常見。因下丘腦—垂體—卵巢軸發(fā)育不完善、或卵巢功能下降導(dǎo)致無周期性排卵,臨床表現(xiàn)為出血失去規(guī)律性(周期性),間隔時長時短,出血量不能預(yù)計,一般出血時間長,不易自止。出血頻繁或出血多者可引起嚴(yán)重貧血甚至休克。2,有排卵型功血[4]:有周期性排卵,因此臨床上仍有可辨認(rèn)的月經(jīng)周期。(1)月經(jīng)過多:指月經(jīng)周期規(guī)則、經(jīng)期正常,但經(jīng)量增多>80ml。常因子宮內(nèi)膜纖溶酶活性過高或前列腺素血管舒縮因子分泌比例失調(diào)所致[5]。(2) 月經(jīng)周期間出血:又分為:①黃體功能異常:分黃體萎縮不全及黃體功能不全兩類。前者由于黃體萎縮過程延長引起子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落,臨床表現(xiàn)為經(jīng)期延長,常在點滴出血后方有正式月經(jīng)來潮,以后又常淋漓數(shù)日方凈;后者黃體孕酮分泌不足,黃體期縮短,臨床表現(xiàn)為周期縮短,經(jīng)量可稍增多。黃體功能異常者常合并不孕或者流產(chǎn)。②圍排卵期出血:原因不明,可能與排卵前后激素水平波動有關(guān)。出血期≤7天,血停數(shù)天后又出血,量少,多數(shù)持續(xù)1~3天,時有時無。關(guān)于功血流行病學(xué)統(tǒng)計,目前國內(nèi)尚無大規(guī)模資料,國外資料則集中在月經(jīng)過多方面。世界衛(wèi)生組織(WHO)資料顯示,在育齡期女性中19%有月經(jīng)過多[6]。由于相關(guān)資料尚不多,建議加強(qiáng)臨床觀察,并進(jìn)行相應(yīng)的流行病學(xué)研究。三、診斷(一)診斷依據(jù)功血的診斷須根據(jù)病史、體格檢查和一些輔助檢查綜合得出。1. 病史包括患者的年齡、月經(jīng)史、婚育史、避孕措施、是否存在引起月經(jīng)失調(diào)的內(nèi)分泌疾病或凝血功能障礙性疾病病史,以及近期有無服用干擾排卵的藥物或抗凝藥物等,還應(yīng)包括已作過的檢查和治療情況。仔細(xì)詢問患者的月經(jīng)情況,了解不正常月經(jīng)的出血類型,是鑒別功血與其他異常子宮出血的最主要依據(jù)。2. 體格檢查檢查有無貧血、甲減、甲亢、多囊卵巢綜合征及出血性疾病的陽性體征。婦科檢查應(yīng)排除陰道、宮頸及子宮病變;注意出血來自宮頸糜爛面局部還是來自宮頸管內(nèi)。3. 輔助檢查根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)??勺鞒龉ρ某醪皆\斷。輔助檢查的目的是鑒別診斷和確定病情嚴(yán)重程度及是否已有合并癥。(1) 全血細(xì)胞計數(shù):確定有無貧血及血小板減少。(2) 凝血功能檢查:凝血酶原時間、部分促凝血酶原激酶時間、血小板計數(shù)、出凝血時間等,排除凝血功能障礙性疾病。(3) 尿妊娠試驗或血β-HCG檢測:除外妊娠。(4) 盆腔超聲:了解子宮內(nèi)膜厚度及回聲,以明確有無宮腔占位病變及其他生殖道器質(zhì)性病變等。(5) 基礎(chǔ)體溫測定(BBT):不僅有助于判斷有無排卵,還可提示黃體功能不全(體溫升高天數(shù)≤11天)、黃體萎縮不全(高相期體溫下降緩慢伴經(jīng)前出血)。當(dāng)基礎(chǔ)體溫雙相,經(jīng)間期出現(xiàn)不規(guī)則出血時,可了解出血是在卵泡期、排卵期或黃體期。(6) 血激素檢查:適時測定孕酮水平可確定有無排卵及黃體功能,測定甲狀腺素可迅速排除甲狀腺功能異常,測定催乳素及其他內(nèi)分泌激素水平以利于鑒別診斷。(7) 診斷性刮宮或?qū)m腔鏡下刮宮:異常子宮出血病程超過半年、或超聲子宮內(nèi)膜厚度>12mm,或年齡>40歲者,首次就診可考慮采用診斷性刮宮或?qū)m腔鏡后刮宮,以了解子宮內(nèi)膜情況。(二)診斷流程功血的診斷應(yīng)按照下列步驟進(jìn)行,詳見下頁流程圖:1.確定異常子宮出血的模式:周期、經(jīng)期、經(jīng)量都異常為不規(guī)則出血。經(jīng)間期出血是指兩次正常月經(jīng)之間有點滴出血,可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血。2.除外器質(zhì)性疾?。哼@是診斷功血的關(guān)鍵。功血應(yīng)該與所有引起異常子宮出血的器質(zhì)性疾病,包括生殖道、非生殖道、全身性疾病以及醫(yī)源性出血相鑒別。少數(shù)情況下功血也可與無癥狀的子宮肌瘤并存。3.鑒別有無排卵及無排卵的病因[7]:有排卵型功血與無排卵型功血的病理、生理變化及處理原則都有很大的不同。根據(jù)BBT、出血前5~9d測定孕酮水平或適時取內(nèi)膜進(jìn)行病理檢查即可鑒別。四、治療第一部分無排卵型功血的治療(一)止血1.性激素(1)孕激素 也稱“子宮內(nèi)膜脫落法”或“藥物刮宮”,停藥后短期即有撤退性出血,適用于血色素>80g/L、生命體征穩(wěn)定的患者。用法如下:① 黃體酮:20~40mg,肌肉注射,每日1次,×5天左右。② 地屈孕酮(達(dá)芙通):10mg,每日2次,×10天。③ 口服微?;型?琪寧):每日200mg~300mg,×10天④ 醋酸甲羥孕酮(MPA):每日6~10mg,×10天(2)雌激素 也稱“子宮內(nèi)膜修復(fù)法”,適用于出血時間長、量多致血色素<80g/L的青春期患者。用法如下:①苯甲酸雌二醇:初劑量3~4mg/日,分2-3次肌注。若出血明顯減少,則維持;若出血量未見減少,則加量。也可從6-8 mg/日開始。出血停止3天后開始減量,通常每三天以1/3遞減。每日最大量一般不超過12mg。②結(jié)合雌激素(針劑)25mg,靜脈注射,可4~6小時重復(fù)一次,一般用藥2~3次,次日應(yīng)給予口服結(jié)合雌激素(倍美力)3.75-7.5mg/日,并按每三天減量1/3逐漸減量。亦可在24~48小時內(nèi)開始服用口服避孕藥[8]。③結(jié)合雌激素(片劑)1.25mg/次,或戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂)2mg/次,口服,4~6小時1次,血止3日后按每3日減量1/3[9]。所有雌激素療法在血色素增加至90g/L以上后均必須加用孕激素撤退。(3)復(fù)方短效口服避孕藥 適用于長期而嚴(yán)重的無排卵出血[10]。目前使用的是第三代短效口服避孕藥,如媽富隆、敏定偶或達(dá)英-35,用法為每次1-2片,每8-12小時一次,血止3天后逐漸減量至1天1片,維持至21天周期結(jié)束。(4)孕激素內(nèi)膜萎縮法 高效合成孕激素可使內(nèi)膜萎縮,從而達(dá)到止血目的,此法不適用于青春期患者。炔諾酮(即婦康片0.625mg/片)治療出血量較多的功血時,首劑量5mg, 每8小時一次,血止2~3日后每隔3日遞減1/3量,直至維持量每日2.5~5.0mg. 持續(xù)用至血止后21日停藥, 停藥后3~7天發(fā)生撤藥性出血。也可用左訣諾孕酮1.5~2.25mg/d,血止后按同樣原則減量。2.刮宮術(shù)刮宮可迅速止血,并具有診斷價值,可了解內(nèi)膜病理,除外惡性病變。對于絕經(jīng)過渡期及病程長的育齡期患者應(yīng)首先考慮使用刮宮術(shù),對未婚無性生活史青少年除非要除外內(nèi)膜病變,不輕易作刮宮術(shù),僅適于大量出血且藥物治療無效需立即止血或檢查子宮內(nèi)膜組織學(xué)者。對于B超提示宮腔內(nèi)異常者可在宮腔鏡下刮宮,以提高診斷率。3輔助治療(1) 一般止血藥:氨甲環(huán)酸(妥塞敏) 1g,2-3次/日,或止血敏、維生素K等。(2) 丙酸睪酮:具有對抗雌激素作用,減少盆腔充血和增加子宮血張力,可以減少子宮出血量,起協(xié)助止血作用。(3) 矯正凝血功能:出血嚴(yán)重時可補(bǔ)充凝血因子,如纖維蛋白原、血小板、新鮮凍干血漿或新鮮血。(4) 矯正貧血:對中重度貧血患者在上述治療的同時給予鐵劑和葉酸治療,必要時輸血。(5) 抗炎治療:出血時間長,貧血嚴(yán)重,抵抗力差,或有合并感染的臨床征象時應(yīng)及時應(yīng)用抗菌素。(二)調(diào)節(jié)周期:采用上述方法達(dá)到止血目的后,因病因并未去除,停藥后多數(shù)復(fù)發(fā),需隨后采取措施控制周期,防止功血再次發(fā)生。1,孕激素:可于撤退性出血第15天起,使用地屈孕酮10mg~20mg/天×10天,或微?;型?00mg~300mg/天×10天,或甲羥孕酮4mg~12mg/天,每日分2~3次,連用10~14天。酌情應(yīng)用3-6個周期。2,口服避孕藥:可很好控制周期,尤其適用于有避孕需求的患者。一般在止血用藥撤退性出血后,周期性使用口服避孕藥3個周期,病情反復(fù)者酌情延至6個周期。應(yīng)用口服避孕藥的潛在風(fēng)險應(yīng)予注意,有血栓性疾病、心腦血管疾病高危因素及40歲以上吸煙的女性不宜應(yīng)用。3,雌、孕激素序貫法:如孕激素治療后不出現(xiàn)撤退性出血,考慮是否內(nèi)源性雌激素水平不足,可用雌、孕激素序貫法。絕經(jīng)過渡期患者伴有絕經(jīng)癥狀且單純孕激素定期撤退不能緩解者,按《絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后激素治療臨床應(yīng)用指南》處理[11]。4,左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS):可有效治療功血。原理為在宮腔內(nèi)局部釋放左炔諾孕酮,抑制內(nèi)膜生長[5,7](詳見附件4)。(三)手術(shù)治療 對于藥物治療療效不佳或不宜用藥、無生育要求的患者,尤其是不易隨訪的年齡較大者、及病理為癌前期病變或癌變者,應(yīng)考慮手術(shù)治療。1,子宮內(nèi)膜去除術(shù)適用于激素或藥物治療無效或復(fù)發(fā)者,尤其適用于無生育要求的有排卵型月經(jīng)過多患者,并可同時剔除黏膜下子宮肌瘤。詳見附件2。2,全子宮切除術(shù)第二部分有排卵型功血的治療(一)月經(jīng)過多的治療1.藥物治療(1) 止血藥:氨甲環(huán)酸(妥塞敏) 1g,2-3次/日,可減少經(jīng)量54%。經(jīng)血量<200ml者,應(yīng)用后92%經(jīng)血量<80ml。無栓塞增加報道。不良反應(yīng):輕度惡心、頭暈、頭痛等[5,7]。也可應(yīng)用止血敏、維生素K等。(2) LNG-IUS:宮腔釋放左訣諾孕酮20μg/d,有效期5年。經(jīng)量減少,20%-30%閉經(jīng)。副作用少,最初6個月可能突破出血。(3) 孕激素內(nèi)膜萎縮法:詳見無排卵型功血治療。2.手術(shù)治療:子宮內(nèi)膜去除術(shù)[12]、子宮切除或子宮動脈栓塞術(shù)。(二)月經(jīng)周期間出血(intermenstrual bleeding)治療建議先對患者進(jìn)行1~2個周期的觀察,測定基礎(chǔ)體溫,明確出血類型,排除器質(zhì)性病變,再進(jìn)行干預(yù)。1.圍排卵期出血:對癥止血。2.經(jīng)前出血:出血前補(bǔ)充孕激素或hCG,早卵泡期應(yīng)用氯米酚促排卵以改善卵泡發(fā)育及黃體功能。3.月經(jīng)期長:周期第5~7天小劑量雌激素助修復(fù),或氯米酚促卵泡正常發(fā)育,或前周期黃體期用孕激素促內(nèi)膜脫落。4,口服避孕藥:尤其適用于有避孕需求的患者。一般周期性使用口服避孕藥3個周期,病情反復(fù)者酌情延至6個周期。應(yīng)用口服避孕藥的潛在風(fēng)險應(yīng)予注意,有血栓性疾病、心腦血管疾病高危因素及40歲以上吸煙的女性不宜應(yīng)用。附件1異常子宮出血的器質(zhì)性病因異常子宮出血(abnormal uterine bleeding, AUB)是指月經(jīng)周期、持續(xù)時間以及出血量的改變。是女性生殖器官疾病最常見的一種癥狀,引起異常子宮出血的常見器質(zhì)性原因如下:一、全身系統(tǒng)性疾病: 影響下丘腦-垂體-卵巢軸(HPOA)和/或子宮內(nèi)膜的凝血功能1. 血液病影響凝血功能,如白血病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜等2. 肝、腎功能障礙:凝血機(jī)制障礙:3. 內(nèi)分泌疾?。喝缂谞钕?、腎上腺功能異常等導(dǎo)致排卵障礙4. 自身免疫性疾病二、生殖道疾病/功能紊亂1. 妊娠相關(guān)疾?。?1) 異位妊娠(2) 先兆流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)或不全流產(chǎn)(3) 胎盤部位子宮復(fù)舊不全(4) 滋養(yǎng)細(xì)胞疾病2. 腫瘤:(1) 子宮平滑肌瘤、子宮肌腺癥、子宮內(nèi)膜異位癥(2) 子宮內(nèi)膜癌(3) 宮頸癌(4) 卵巢性索間質(zhì)腫瘤3. 子宮內(nèi)膜良性疾?。?1) 子宮內(nèi)膜息肉(2) 感染:一般性感染、性傳播疾病、結(jié)核(3) 子宮內(nèi)膜增生:單純增生、復(fù)雜增生、不典型增生4. 生殖道先天發(fā)育異常:如陰道斜膈5. 外傷: 意外損傷或異物三、醫(yī)源性:性激素及避孕藥、宮內(nèi)節(jié)育器、宮頸治療或錐切術(shù)后附件2子宮內(nèi)膜去除術(shù)子宮內(nèi)膜去除術(shù)可通過各種方法直接破壞子宮大部分或全部內(nèi)膜和淺肌層,使月經(jīng)減少甚至閉經(jīng),達(dá)到治療功血的目的。適用于藥物治療無效、不愿或不適合子宮切除術(shù)的患者。(一) 適應(yīng)證:1. 有排卵型月經(jīng)過多;2. 藥物治療無效、或不能耐受藥物治療、或有藥物應(yīng)用禁忌的嚴(yán)重子宮出血;3. 不愿行子宮切除術(shù);4. 子宮<孕12周,宮腔<14cm5. 必要條件:1) 無生育要求;2) 已除外內(nèi)膜惡性病變和子宮不典型增生及復(fù)雜性增生。(二)手術(shù)方法1,在宮腔鏡直視下,使用外科電切設(shè)備切除子宮內(nèi)膜(transcervical resection of endometrium,TCRE),或使用加熱的滾球破壞內(nèi)膜(roller - ball endometrial ablation,REA),或采用激光破壞子宮內(nèi)膜(endometrial laser ablation, ELA)。不同文獻(xiàn)報道,僅3-13%患者行該項手術(shù)后未能達(dá)到減少月經(jīng)量的目的,23-60%的患者術(shù)后閉經(jīng);隨訪1-5年,有6-20%的患者再次手術(shù)。2,非宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù),包括熱球、微波、雙向射頻子宮內(nèi)膜切除術(shù)、水熱切除術(shù)和子宮內(nèi)膜冷凍法等,無需直視即可進(jìn)行手術(shù),操作更安全、簡單、快捷,并發(fā)癥也大大降低,尤其對合并嚴(yán)重內(nèi)科疾患、不能耐受子宮切除手術(shù)及上述宮腔鏡直視下內(nèi)膜切除技術(shù)的病人有明顯的優(yōu)勢。目前除了對ThermaChoice 研究較深入外,其它方法尚需大樣本、長時間的隨訪研究,以期對各項技術(shù)的安全性和有效性進(jìn)行較為全面、系統(tǒng)的比較和評價,對重復(fù)治療的時間間隔、參數(shù)設(shè)置和療效等因素也需要進(jìn)一步研究。目前資料顯示,子宮內(nèi)膜去除術(shù)治療功血是有效的。兩種手術(shù)方式適應(yīng)證、手術(shù)療效、滿意度相似,而新一代的內(nèi)膜去除術(shù)具有簡單、易行、并發(fā)癥少的優(yōu)點,因此相對而言是更好的選擇。附件3子宮內(nèi)膜增生的內(nèi)分泌治療一、定義、分類及癌變率[13]子宮內(nèi)膜增生是指發(fā)生在子宮內(nèi)膜的一組增生性病變。其組織病理特征為:腺上皮細(xì)胞和(或)腺體結(jié)構(gòu)有不同程度改變,但無間質(zhì)浸潤。以病變中有無腺上皮細(xì)胞的異型性,作為分類的基礎(chǔ)。凡無細(xì)胞異型性,則命名為單純增生或復(fù)合增生;單純增生為腺體和間質(zhì)同時增生,復(fù)合增生僅腺體增生。凡組織學(xué)上具有細(xì)胞異型性的增生命名為不典型增生,按腺體結(jié)構(gòu)和細(xì)胞變化的程度不同,又將不典型增生分為輕、中、重三度。這些不同類型的增生中,子宮內(nèi)膜不典型增生屬激素依賴型子宮內(nèi)膜癌的癌前病變。病變的產(chǎn)生與長期無對抗雌激素過度刺激密切相關(guān)。子宮內(nèi)膜增生組織形態(tài)學(xué)的診斷重復(fù)性較差,不僅不同病理學(xué)家報告差異很大,甚至同一個人在不同時間閱片,其結(jié)果也會有出入。因此強(qiáng)調(diào)病理的復(fù)核審定。單純增生癌變率1%,復(fù)合增生癌變率3%,不典型增生癌變率23%。二、子宮內(nèi)膜增生的內(nèi)分泌治療1、子宮內(nèi)膜單純增生:一般選擇周期性孕激素治療。常用醋酸甲羥孕酮(MPA),每日6-10mg 口服,每月周期性使用10-14日。亦可應(yīng)用促排卵藥物。2、 子宮內(nèi)膜復(fù)合增生:一般選用孕激素持續(xù)性治療,常用醋酸甲羥孕酮(MPA),10mg,tid口服,以3個月為1個療程。3、子宮內(nèi)膜不典型增生:子宮內(nèi)膜不典型增生進(jìn)行內(nèi)分泌治療的目的是為了保留生育機(jī)能,僅適用于年輕而又迫切要求生育者,或不適于手術(shù)者。孕激素治療:用藥方法及用藥劑量根據(jù)不典型增生的程度而有區(qū)別。輕度不典型增生治療可參考復(fù)合增生的治療。中、重度不典型增生者應(yīng)連續(xù)用藥。各作者報道的激素用量不一致。以醋酸甲羥孕酮(MPA)為例,量小者每日僅10-30mg,量大者每日200mg~400mg~800mg,多數(shù)每日應(yīng)用250mg~500mg。也可使用醋甲地孕酮每天40mg~160mg口服,或18甲基炔酮每天1mg~3mg,或己酸孕酮250mg肌注,每3~7天注射1次。以上諸藥,均以3個月為1個療程,每療程結(jié)束后經(jīng)刮宮作病理檢查。根據(jù)結(jié)果,或停止治療,或?qū)λ幬飫┝孔们樵鰷p。而對于藥物治療后病變無好轉(zhuǎn)或反加重的頑固性病例及停藥后復(fù)發(fā)者,應(yīng)警惕癌變的可能,宜改行手術(shù)治療。 左訣諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng):可以直接將左訣諾孕酮(LNG)釋放到子宮內(nèi)膜局部,無論是每日釋放14 μg還是20μgLNG,都可以有效抑制非典型增生或沒有非典型性的增生的子宮內(nèi)膜。主要適用于逆轉(zhuǎn)后的維持治療。三、手術(shù)治療40歲以上、完成生育功能的婦女子宮內(nèi)膜不典型增生建議全子宮切除。附件4避孕藥具在功血治療中的應(yīng)用【復(fù)方口服避孕藥在功血中的治療】目前最普遍應(yīng)用于功血的口服避孕藥為含雌、孕激素的復(fù)方制劑(combined oral contraceptives,COC),雌激素為炔雌醇,孕激素成份及劑量各不相同。WHO對于低劑量COC中炔雌醇的劑量定義為≤35μg。一、WHO關(guān)于低劑量復(fù)方口服避孕藥的使用分級[14]1 WHO I級(使用這種避孕方法沒有任何限制)(1) 年齡:自月經(jīng)初潮至40歲(2) 肥胖體重指數(shù)< 30 kg/m2 body mass index (BMI)(3) 婦產(chǎn)科狀況:有先兆子癇病史;宮外孕后;盆腔手術(shù)史;流產(chǎn)后(早期、中期及感染性);產(chǎn)后>21天(未授乳);月經(jīng)不規(guī)則/痛經(jīng);盆腔炎癥疾患(病史或現(xiàn)患);良性乳腺疾病;宮頸外翻/糜爛;子宮肌瘤;子宮內(nèi)膜癌或卵巢癌;妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾患;妊娠相關(guān)的糖尿病史(4) 慢性病/其他情況:甲狀腺疾患; 癲癇;肝炎(帶病毒者,非活動狀態(tài)),血吸蟲病;瘧疾;缺鐵性貧血;結(jié)核病(5) 性傳播疾病/HIV危險因素(建議使用避孕套)(6) 小手術(shù)不制動(7) 靜脈曲張(8) 輕度非偏頭痛性頭痛2 WHO II級(使用該方法其優(yōu)點一般超過其理論上或事實上的危險)(1) 年齡> 40歲(2) 體重指數(shù)(body mass index,BMI)> 30 kg/m2(3) <35歲的吸煙者(4) 重度非偏頭痛性頭痛,<35歲無局灶性神經(jīng)癥狀的偏頭痛(5) 婦產(chǎn)科狀況正在哺乳 (產(chǎn)后>6個月);乳腺疾病-未診斷出的腫塊;妊娠相關(guān)的黃疸史;宮頸癌或?qū)m頸癌前病變(6) 心血管狀況淺表性增殖性血栓靜脈炎;無并發(fā)癥的瓣膜性心臟病;家族深部靜脈栓塞史及肺栓塞史(一級親屬)Deep Venous Thrombosis (DVT)/ Pulmonary Embolism (PE)(7) 慢性病/ 其它情況(8) 地中海盆血;鐮狀細(xì)胞貧血;胰島素依賴性和非胰島素依賴性糖尿病(無并發(fā)癥的);外科治療后或無癥狀的膽囊疾病(9) 大手術(shù)不制動3 WHO III級(使用該方法理論上或事實上的危險一般超過其優(yōu)點)(1) 年齡>35歲 吸煙者<15 支/day(2) 婦產(chǎn)科狀況正在授乳(產(chǎn)后6周至6個月);產(chǎn)后<21天(未授乳);乳腺癌史;不能解釋的陰道出血(3) 心血管狀況高血壓史;目前血壓未明;輕度高血壓(血壓<160/100)(如果能定期監(jiān)測血壓,可列入2級);已知高血脂(在不太嚴(yán)重的情況可列入2級)(4) 慢性病/ 其它情況現(xiàn)患或已經(jīng)藥物治療的膽囊疾患;與復(fù)方口服避孕藥相關(guān)的黃疸病史;使用某些抗生素或抗疾病發(fā)作藥物的治療(5) 長期服用肝酶誘導(dǎo)類抗生素或抗抽搐藥4 WHO IV級(使用該方法可以發(fā)生不能接受的危險情況)(1) 年齡>35歲的重度吸煙者 (每日>15支煙)(2) 伴有局部神經(jīng)癥狀的偏頭痛或無癥狀>35歲的偏頭痛(3) 婦產(chǎn)科狀況已知或可疑妊娠;正在授乳(產(chǎn)后<6周);乳腺癌 (現(xiàn)患)(4) 心血管情況中度或嚴(yán)重高血壓(血壓>160 / 100);現(xiàn)患或有血栓栓塞疾患(DVT/PE)或卒中病史;現(xiàn)患或有局部缺血性心臟病史;合并肺動脈高壓,心房纖微性顫動風(fēng)險,亞急性型菌性心內(nèi)膜炎史的瓣膜性心臟病;高血壓伴有血管疾病(5) 慢性病/ 其它情況糖尿病伴有某些血管并發(fā)癥(眼底、腎、神經(jīng)病變等)和/ 或病程超過20年;活動性肝炎或嚴(yán)重肝硬化;肝臟腫瘤(良性或惡性);(6) 大手術(shù)長時間制動(7) 已知血栓形成的基因突變:如Factor V Leiden; Prothrombin mutation; Protein S, Protein C, and Antithrombin deficiencies二、注意事項所有的COC在服用前幾個月,都可能發(fā)生點滴性出血或突破性出血,主要原因為雌激素不足以維持子宮內(nèi)膜的完整性,在用藥3個月適應(yīng)期后評估更有意義,但用藥前須除外子宮粘膜下肌瘤、惡性腫瘤或妊娠的可能性。如果持續(xù)出血,或在原來規(guī)則出血周期后發(fā)生異常出血,則可能是非激素原因?qū)е隆τ诜幤陂g發(fā)生的突破性出血,如果量很少可以不處理。如在月經(jīng)前半期出血,可每晚增服EE0.005~0.015mg,(或補(bǔ)佳樂1 mg/d或倍美力0.3~0.625mg/d)。如果在月經(jīng)后半期出血,出血量如月經(jīng)量,即可停藥,待出血第5天開始下一周期服藥。三、口服避孕藥的安全性1 對心血管系統(tǒng)及凝血機(jī)制的安全性目前COC中炔雌醇劑量降低,孕激素對脂代謝和糖代謝影響很小,不增加心血管疾病的發(fā)生率。COC導(dǎo)致栓塞的絕對危險(AR)是4.1/萬婦女年(對照為2.3/萬婦女年,妊娠婦女為5.9/萬婦女年),新一代COC導(dǎo)致栓塞AR為3/萬婦女年。2 致癌的影響WHO對COC長期服用安全性的報道證明,COC降低子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌的發(fā)生,對是否增加宮頸癌尚有爭議,總體乳腺癌不增加。3 對胎兒致畸和對哺乳的影響國內(nèi)外的報道均認(rèn)為短效甾體避孕藥不增加胎兒先天缺陷的發(fā)病率,對服藥期懷孕的婦女,如短期服用低劑量COC者不需因服用COC而做人流。哺乳期用 COC減少乳劑分泌量,降低哺乳時間,影響嬰兒生長。【釋放孕激素的宮內(nèi)節(jié)育器在功血中的應(yīng)用】左炔諾孕酮-宮內(nèi)釋放系統(tǒng)(levonorgestrel intrauterine system, LNG-IUS, Mirena,曼月樂)為一種新型的宮內(nèi)激素避孕系統(tǒng),放入宮腔后,LNG以每天20μg的劑量釋放入宮腔內(nèi)。一、適應(yīng)證1 月經(jīng)過多;2 無排卵型功能性子宮出血,短期無生育要求。二、禁忌證已知或懷疑妊娠,現(xiàn)患有PID或PID復(fù)發(fā),下生殖道感染,產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎,過去3個月有感染性流產(chǎn),急性宮頸炎,宮頸非典型性增生,子宮或?qū)m頸惡性病變,先天性或獲得性子宮異常,增加感染易感性的疾病,急性肝臟疾病或肝腫瘤,對該系統(tǒng)組成成分過敏放置前檢查。三、隨訪1 B超定期隨訪2 期外隨訪的指征: 脫落,月經(jīng)轉(zhuǎn)為正常,嚴(yán)重腹痛,異常陰道出血,異常陰道分泌物。強(qiáng)調(diào)回放置的醫(yī)院,最好是同一位醫(yī)生。四、放置LNG-IUS環(huán)后的注意事項在放置LNG-IUS后前幾個月中不規(guī)則出血/點滴出血很常見,所以推薦在放置以前應(yīng)除外內(nèi)膜病理情況。對于合并子宮粘膜下肌瘤引起的月經(jīng)過多,可能療效欠佳。所有使用LNG-IUS的婦女都會經(jīng)歷不同的月經(jīng)出血類型的改變,如頻發(fā)出血、經(jīng)期延長或經(jīng)量多,點滴出血、月經(jīng)過少及閉經(jīng)。應(yīng)接受專家咨詢,一般不需要特殊處理。對于出血要求治療的患者,WHO建議,可使用COC或炔雌醇50μg/d。除非有嚴(yán)重不良反應(yīng),一般不建議取環(huán)。
目前患者對短效避孕藥有較大的誤解,其實對于婦科醫(yī)生來說它可以解決很多醫(yī)學(xué)問題。而且目前的避孕藥副作用很小,沒必要認(rèn)為不可服用。主要治療疾病:子宮出血,不管是更年期還是青春期子宮出血,都可以用避孕藥治療,一般可迅速止血,還可防治子宮內(nèi)膜癌。藥流或人流后殘留:可用避孕藥治療,一般服用2~3個周期,可以避免刮宮術(shù)。調(diào)節(jié)月經(jīng):有些月經(jīng)不調(diào),閉經(jīng)等患者可用避孕藥調(diào)節(jié)月經(jīng)月經(jīng)過多也可用,可以減少月經(jīng)。目前有一種含有避孕藥的環(huán)曼月樂,放置后可以五年緩慢釋放避孕藥作用于子宮,不要吃藥,還可治療月經(jīng)過多、痛經(jīng)等。要強(qiáng)調(diào)的一點是,不同疾病,用法不同,避孕藥的種類選擇也不同,必須由醫(yī)生選擇如何服藥。
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