現(xiàn)在患不孕的人越來越多,但是縱觀國(guó)內(nèi)治療不孕不育的機(jī)構(gòu)繁多,其中也有不少坑蒙拐騙的醫(yī)院,寫本篇科普文章擬幫助更多的不孕患者。首先,要了解不孕,先要知道懷孕是怎么實(shí)現(xiàn)的。懷孕是一個(gè)系統(tǒng)工程,必須要一系列的條件都恰好到位的時(shí)候,懷孕才能發(fā)生。對(duì)于男方而言,相對(duì)來說,要求的比較簡(jiǎn)單,只要在性生活的時(shí)候有足夠健康的精子排出即可。女性的月經(jīng)生理周期和孕育是密切相關(guān)的。女性每一個(gè)月經(jīng)周期,都經(jīng)歷了子宮內(nèi)膜在激素的刺激下出現(xiàn)子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng),到了月經(jīng)中期以后,子宮內(nèi)膜在孕激素的影響下,變?yōu)殡S時(shí)準(zhǔn)備接收受精卵的“分泌期”狀態(tài),如果這個(gè)時(shí)候沒有受孕,那么準(zhǔn)備好的子宮內(nèi)膜就會(huì)脫落,以月均的形式排出來。女性身體內(nèi)的卵巢每月為受精的準(zhǔn)備,都在月均中期出現(xiàn)排卵,卵子排出后,在身體內(nèi)是被輸卵管拾起,并逐漸向子宮的方向進(jìn)行運(yùn)輸,如果在輸卵管運(yùn)輸?shù)倪^程中,與精子遭遇并受孕,受精了以后,受精卵就會(huì)被輸卵管向子宮的方向進(jìn)行運(yùn)輸,直到抵達(dá)子宮腔內(nèi)種植下來安家,此后繼續(xù)生長(zhǎng),才能成為一個(gè)孩子。這些過程任何一個(gè)地方有問題,都可能會(huì)影響到正常懷孕,導(dǎo)致不孕。在臨床上,對(duì)于不孕的定義男女雙方在正常同房經(jīng)過一年的嘗試了以后,如果不能懷孕,那么稱之為不孕。在正常情況下,這種概率在80%以上。了解了受孕的過程,就可以大概了解如何進(jìn)行不孕癥相關(guān)的檢查。在臨床,對(duì)于不孕的檢查是一個(gè)漸進(jìn)的過程,從簡(jiǎn)單到復(fù)雜,從無創(chuàng)到有創(chuàng),一步一步進(jìn)行,以最簡(jiǎn)單的代價(jià)獲得最有價(jià)值的信息,這個(gè)是原則。如果診斷了不孕,首先要進(jìn)行檢查的是男方的精液,了解是否有精子數(shù)量、質(zhì)量的異常,因?yàn)檫@個(gè)是無創(chuàng)的檢查,所以應(yīng)該是作為第一步的檢查。精子檢查要注意的事項(xiàng)是在精液檢查之前,需要有5天沒有性生活,否則會(huì)有不準(zhǔn)確。如果發(fā)現(xiàn)男方的精液有數(shù)量上的異?;蛘哔|(zhì)量的異常,應(yīng)該到男科進(jìn)一步進(jìn)行檢查,了解導(dǎo)致精液異常的原因。如果經(jīng)過檢查男方?jīng)]有問題,然后才進(jìn)行女方的檢查,相對(duì)而言,女方的檢查較為復(fù)雜和有創(chuàng)。女方第一項(xiàng)檢查相對(duì)而言比較簡(jiǎn)單,如前所述,女性每個(gè)月只有排卵了,才能受孕,要了解排卵,有幾個(gè)方法。1. 比較簡(jiǎn)單的方法是基礎(chǔ)體溫監(jiān)測(cè),由于排卵了以后,卵巢的黃體開始發(fā)育,在孕激素的影響下,在早晨安靜狀態(tài)下測(cè)的體溫會(huì)有所升高,因此通過基礎(chǔ)體溫測(cè)定的方法,了解在月經(jīng)周期是否有出現(xiàn)早期體溫較低,后期體溫較前升高0.5℃(如有即是雙相體溫)的方法可以判斷是否有排卵;2. 用排卵試紙監(jiān)測(cè)有無排卵,在月經(jīng)周期中間,卵巢的排卵是受了一種叫促黃體生成素(LH)的作用而排卵的,現(xiàn)在市場(chǎng)上就可以買到測(cè)LH的排卵試紙,這也是一種了解有無排卵的方法。3. 直接用超聲對(duì)卵巢內(nèi)的卵泡發(fā)育進(jìn)行監(jiān)測(cè),尤其是在月經(jīng)中期的時(shí)候,如果觀察到有增大的卵泡,隨后卵泡破裂,也可以大概進(jìn)行判斷是否有排卵。通常情況下,前兩種方法較為經(jīng)濟(jì)便宜,往往被首選用于排卵的監(jiān)測(cè),第三種方法由于需要到醫(yī)院進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè),較為費(fèi)事因此通常情況下是用于促排卵的時(shí)候用來監(jiān)測(cè)卵泡。子宮附件的超聲波的檢查也是了解不孕癥的一個(gè)重要檢查,子宮的畸形、輸卵管積水或者卵巢的囊腫均可以通過超聲波的檢查來發(fā)現(xiàn),這個(gè)是一個(gè)無創(chuàng)的檢查,當(dāng)然,在超聲上發(fā)現(xiàn)一些異常,譬如發(fā)現(xiàn)一個(gè)囊腫,并不能提示具體是什么原因?qū)е碌膯栴},也許是輸卵管積液,也可能是輸卵管或者卵巢發(fā)生了一個(gè)良性的囊腫,但是它有輔助臨床診斷的作用。如果經(jīng)過檢查排卵沒有問題,下一個(gè)需要了解的是輸卵管的通暢情況,輸卵管在盆腔發(fā)生炎癥的時(shí)候,非常容易出現(xiàn)堵塞、積水的情況,也是不孕癥的主要原因。了解輸卵管的通暢情況可以通過通液或者子宮造影的方式了解,輸卵管通液就是采用生理鹽水注射到子宮腔內(nèi),通過阻力的判斷來了解輸卵管的通暢情況,如果在往宮腔內(nèi)注射壓力過大,往往可能會(huì)伴有疼痛,提示可能存在著輸卵管梗阻的情況存在,也可以通過超聲進(jìn)行同步監(jiān)測(cè)輸卵管的情況。輸卵管碘油造影則是向?qū)m腔內(nèi)注射造影劑,在X線檢查子宮和輸卵管的形態(tài),子宮造影不同的是后者是有X光片可以保留下,檢查后,別的醫(yī)師也可以通過X光片大概來了解輸卵管的情況。通常情況下,輸卵管造影需要在初次檢查后2小時(shí)或者24小時(shí)(取決于使用的造影材料)再次進(jìn)行盆腔的X攝片,了解盆腔涂抹的情況。輸卵管通液和子宮造影因?yàn)槭且ㄟ^陰道向?qū)m腔內(nèi)注射液體,因此有潛在感染的風(fēng)險(xiǎn),也會(huì)導(dǎo)致患者的不適、疼痛,因此認(rèn)為是一個(gè)有創(chuàng)性的檢查,但是它相對(duì)于腹腔鏡、宮腔鏡的檢查創(chuàng)傷又相對(duì)來更小些。卵巢激素的檢查,這一項(xiàng)檢查,通常是用于輔助了解體內(nèi)卵巢的功能,如果是為了了解卵巢激素的基礎(chǔ)狀態(tài),通常會(huì)在月經(jīng)周期的第2天抽血查卵巢的雌二醇(E2)、孕激素(P)、促卵泡生成素(FSH)、黃體生成素(LH)、雄激素(T)和泌乳素(PRL),如果發(fā)現(xiàn)某項(xiàng)激素異常,往往需要進(jìn)一步了解導(dǎo)致的原因,在月經(jīng)周期的后半期查孕激素的水平也可以了解體內(nèi)黃體的功能情況。有關(guān)于抗精子抗體等檢查,目前在學(xué)術(shù)界存在著不一致的意見,因此不在這作為探討范圍。具體該項(xiàng)檢查對(duì)于臨床有多大的意義,還需要進(jìn)一步評(píng)估。對(duì)于不孕癥來說,最后的,也是有創(chuàng)的檢查是腹腔鏡和宮腔鏡聯(lián)合手術(shù),通常情況下,腹腔鏡用于腹腔內(nèi)的臟器檢查,了解子宮表面、輸卵管、卵巢、腹膜以及腹腔內(nèi)其它臟器的情況,而宮腔鏡則是看子宮腔內(nèi)部的情況,兩者通常在一個(gè)麻醉下進(jìn)行聯(lián)合檢查,以彌補(bǔ)一個(gè)檢查的不足。腹腔鏡手術(shù)通常是要在腹部打幾個(gè)孔來進(jìn)行操作,宮腔鏡手術(shù)則是通過陰道檢查來完成。腹腔鏡和宮腔鏡一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是直接,如果說造影是通過影像來了解輸卵管、子宮的形態(tài),而內(nèi)鏡檢查則是直接觀察,所以是比較直接。另外一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是在手術(shù)過程中如果發(fā)現(xiàn)了異常的情況,馬上就可以進(jìn)行手術(shù)處理,譬如發(fā)現(xiàn)輸卵管的積水,在腹腔鏡下可以做輸卵管的整形或者造口,如果發(fā)現(xiàn)有子宮肌瘤,可以在腹腔鏡下手術(shù)剔除,如果發(fā)現(xiàn)有子宮腔的息肉或者縱膈,都可以在宮腔鏡下行手術(shù)切除。因?yàn)檫@是一個(gè)手術(shù),需要麻醉,所以就有可能出現(xiàn)一些手術(shù)的并發(fā)癥,通常情況下,如果在之前的檢查都不能發(fā)現(xiàn)病因或者發(fā)現(xiàn)了病因,需要在腹腔鏡或?qū)m腔鏡下進(jìn)行處理的時(shí)候,才會(huì)考慮這樣的手術(shù)。在經(jīng)過以前的一些檢查了以后,也有些患者仍然可能不能發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致不孕的原因,在臨床上可能會(huì)稱之為不明原因不孕,對(duì)于這些患者的情況醫(yī)學(xué)家也需要進(jìn)一步來探索其病因。一旦了解了不孕的病因以后,下一步是需要考慮治療。男方精液異常的問題,往往是需要男科的檢查和治療。有些病因譬如精索靜脈曲張,是可以治療,有些病因則無法去除,根據(jù)精子質(zhì)量的異常程度,醫(yī)生可能會(huì)建議通過人工受精富集精子或者采集單個(gè)精子直接注射到卵子里面的方法(ICSI)。順便提一下,精子對(duì)高溫比較敏感,如果長(zhǎng)期工作在高溫的環(huán)境或者開車,陰囊溫度太高,有可能會(huì)影響精子的發(fā)育。因此避免長(zhǎng)期的高溫,也是有助于男性提高精子質(zhì)量的。對(duì)于因?yàn)槁殉膊慌怕言斐傻牟辉邪Y,一些患者是存在著精神的因素,譬如老是擔(dān)心自己懷不上,越懷不上越緊張,越緊張就越抑制卵巢的排卵,因此學(xué)會(huì)適當(dāng)?shù)卣{(diào)整心態(tài),自然的心態(tài)反而有利于自然受孕。如果是一些疾病,譬如多囊卵巢綜合征導(dǎo)致的不排卵,通常情況下是要用藥物來促排卵,如果卵巢功能良好,通常是可以促使卵巢排卵,但是如果一些患者有卵巢早衰的情況或者年齡較大,則促排卵可能會(huì)有困難,需要考慮借別人的卵子來幫助懷孕。卵巢黃體功能的異常的治療相對(duì)來說比較簡(jiǎn)單,可以通過人工補(bǔ)充孕激素來替代需要的孕激素來替補(bǔ)。如果是子宮內(nèi)部或者外部有異常的器質(zhì)性占位存在,則往往是要通過宮腔鏡或者腹腔鏡手術(shù)來進(jìn)行治療。譬如子宮內(nèi)膜異位癥,患者往往是有痛經(jīng)和性交痛,如果可以通過腹腔鏡手術(shù)治療,患者在手術(shù)后懷孕的機(jī)會(huì)往往會(huì)增加。輸卵管梗阻導(dǎo)致的不孕,有些患者是可以考慮做腹腔鏡下輸卵管行造口或者再通,也有些醫(yī)院嘗試宮腔鏡下用輸卵管導(dǎo)絲進(jìn)行再通,但是如果不成功,試管嬰兒可能是最后的手段來解決輸卵管的問題。對(duì)于中醫(yī)藥在不孕癥中的治療的地位,由于缺少循證醫(yī)學(xué)的證據(jù),目前并沒有得到廣泛的支持。中醫(yī)藥卻是成為不少不良醫(yī)院過度治療斂財(cái)?shù)氖侄?,求醫(yī)心切往往容易上當(dāng)受騙,要警惕這些“送子”醫(yī)院。不孕癥是一個(gè)說不難也不難,說難也難的一個(gè)疾病,規(guī)范化的診治是關(guān)鍵。這個(gè)過程通常會(huì)消耗數(shù)個(gè)月的時(shí)間。
宮頸糜爛——一個(gè)過時(shí)的疾病【專業(yè)名詞】曾經(jīng)有人把這個(gè)翻譯為“cervical erosion”,但是很遺憾,你翻遍國(guó)外權(quán)威的婦產(chǎn)科教材,你居然是找不到“cervical erosion”的診斷。然后找wikipedia,自動(dòng)地轉(zhuǎn)到了“cervical ectropion”這個(gè)詞上面去了,看來維基百科還挺智能,知道這個(gè)chinenglish的翻譯想要說明什么問題。【什么是宮頸糜爛】宮頸糜爛曾經(jīng)是一個(gè)困擾了很多女性的一個(gè)疾病,去做體檢,幾乎是十有八九會(huì)被診斷為宮頸糜爛。要談宮頸糜爛,可能還是需要從醫(yī)生的教育開始談起。中國(guó)醫(yī)學(xué)生的統(tǒng)編教材,在2008年之前的《婦產(chǎn)科學(xué)》上,宮頸糜爛一直是作為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的疾病存在的,甚至有談到它的臨床表現(xiàn),診斷和治療。但是實(shí)際上,那是一個(gè)錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)。中國(guó)的婦產(chǎn)科學(xué),和國(guó)際脫軌了多年。在之前婦產(chǎn)科大夫,把宮頸生理期出現(xiàn)的宮頸的柱狀上皮外翻當(dāng)做是一種病理現(xiàn)象了,所以加以診斷。在2008年,本科生的第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》教材,在其前言中明確表示:要和國(guó)際接軌,重視知識(shí)更新……不斷更新臨床診斷治療標(biāo)準(zhǔn)。例如取消“宮頸糜爛”病名,以“宮頸柱狀上皮異位”生理現(xiàn)象取代。所以從那個(gè)時(shí)候開始,國(guó)內(nèi)是應(yīng)該要取消“宮頸糜爛”這一診斷的,但是由于不少醫(yī)師知識(shí)更新緩慢,哪怕是在本科生教材修訂這個(gè)診斷以后5年,仍然有很多醫(yī)師在診斷“宮頸糜爛”。 宮頸糜爛,說到底,實(shí)際上是過去對(duì)宮頸的一種正常表現(xiàn)的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)?!静∩頇C(jī)制】那好,說一下,宮頸糜爛為什么過去被錯(cuò)誤地認(rèn)為是一種異常的疾病了??聪孪旅娴氖疽鈭D,圖1. 宮頸示意圖正常的圖1是人體子宮和陰道連接部位的冠狀切面圖,如果做婦科檢查,醫(yī)生能從陰道內(nèi)看到的部分是那個(gè)黃色的部分,即是宮頸的外觀(圖3)。在宮頸的部位上,有兩種不同類型的細(xì)胞,如圖2所示,靠近陰道內(nèi)的是鱗狀上皮細(xì)胞(Squamous cell),而靠近子宮那個(gè)方向的是柱狀上皮細(xì)胞(columnar cell)。兩種上皮在外觀上表現(xiàn)是不同的,來看下圖3,那個(gè)在婦科檢查下所見到的宮頸外觀。在中央的部分,有點(diǎn)看起來象是“糜爛”的宮頸的部分,就是柱狀上皮覆蓋了以后的外觀,而外側(cè)相對(duì)比較光滑的宮頸,則是鱗狀上皮細(xì)胞覆蓋的宮頸的部位。柱狀上皮細(xì)胞和鱗狀上皮細(xì)胞是處在一個(gè)動(dòng)態(tài)的平衡,有點(diǎn)類似打仗起來的僵持區(qū),這個(gè)區(qū)域在醫(yī)學(xué)上被命名為“鱗柱交界區(qū)”,這個(gè)區(qū)域也是宮頸癌的好發(fā)區(qū)域(宮頸癌和宮頸糜爛沒有必然的相關(guān)性,下文分解)。鱗柱交界區(qū)容易受雌激素的影響。女性在青春期之前,卵巢功能沒有完善,雌激素低下,柱狀上皮就靠?jī)?nèi)側(cè)些,到了來月經(jīng)以后,柱狀上皮就受雌激素的影響下,更多地朝外側(cè)發(fā)展,因此就有更多的類似“糜爛”一樣的柱狀上皮在宮頸口在檢查的時(shí)候發(fā)現(xiàn),在絕經(jīng)了以后,女性雌激素水平下降,柱狀上皮又開始退回內(nèi)方,因此到時(shí)候檢查“糜爛”也就看不見了。所以,本質(zhì)上上來說,所謂的宮頸糜爛,實(shí)際上是柱狀上皮外翻(cervical ectropion)。 圖2 宮頸組織學(xué)的結(jié)構(gòu)圖3. 正常宮頸的外觀 在過去的醫(yī)學(xué)教科書上,還有宮頸糜爛的所謂分度診斷,稱之為輕度、中度和重度,見圖4,認(rèn)為范圍的大小是炎癥程度的輕重,面積小于1/3是輕度,1/3-2/3是中度,超過2/3是重度,如果理解我前面所提到的所謂的“宮頸糜爛”的真正機(jī)制,就很好理解了,這個(gè)其實(shí)就是受雌激素影響后柱狀上皮外翻的程度不同,都是正常的生理現(xiàn)象。圖4 宮頸非糜爛,是柱狀上皮外翻的程度不同而已【臨床表現(xiàn)】 正常的生理現(xiàn)象,沒有什么特殊的臨床表現(xiàn)。有些人可能會(huì)有接觸性出血的表現(xiàn),但是只是宮頸的個(gè)體差異,就象有些人嚼點(diǎn)硬東西,牙齒或者嘴巴出點(diǎn)血,是可以理解的。 這里需要提一下宮頸炎,如果有白帶增多、發(fā)黃,有異味的情況,這些是宮頸炎癥的表現(xiàn),是在宮頸上出現(xiàn)感染了以后出現(xiàn)的癥狀。宮頸那囊和肥大,也是宮頸慢性炎癥的結(jié)果?!拘枰委焼帷? 如果理解了前面提出的內(nèi)容,就不難理解所謂的“宮頸糜爛”,其實(shí)是正常的生理現(xiàn)象,不需要進(jìn)行任何的治療,現(xiàn)在如果一上網(wǎng)查詢到諸多治療宮頸糜爛的方法,都是錯(cuò)誤的。 同時(shí)順便提一下,對(duì)于有癥狀的宮頸炎,需要進(jìn)行治療的。具體的治療方法需要根據(jù)不同的醫(yī)院來定,但是通常情況下,急性的炎癥用栓劑藥物治療就可以了,慢性的炎癥可以采用激光或者冷凍等物理治療的方法。【需要定期檢查嗎】 宮頸的定期檢查是必要的,這個(gè)不是為了預(yù)防宮頸糜爛,是為了預(yù)防宮頸癌?!静恢委煏?huì)發(fā)展為癌癥嗎】宮頸癌的發(fā)生是和人乳頭狀瘤病毒(HPV)的感染有關(guān),有些HPV的所謂的高危型HPV,在宮頸鱗柱交界區(qū)持續(xù)感染的時(shí)候,容易發(fā)生癌前病變和宮頸癌。宮頸癌自從有了宮頸刮片以后,死亡率有了大幅度的下降,關(guān)鍵就是提前預(yù)防和治療。目前推薦21歲以后的女性應(yīng)該每年進(jìn)行一次宮頸刮片的檢查,在30歲以后,可以聯(lián)合HPV進(jìn)行檢查,如果連續(xù)3次HPV和宮頸刮片檢查都陰性,可以間隔時(shí)間延長(zhǎng)到3年一次檢查,到65歲以后可以停止篩查。【對(duì)生育有影響嗎】 理解宮頸糜爛是生理現(xiàn)象的話,也就意味著這不會(huì)對(duì)生育造成影響的?!緸槭裁茨敲炊嗟尼t(yī)院還在治療宮頸糜爛】 如前所說,國(guó)內(nèi)對(duì)于宮頸糜爛的觀念的改變是08年以后正式寫入教材的,但是還有很多醫(yī)生沒有了解和學(xué)習(xí)這個(gè)新概念,還在診斷和治療宮頸糜爛。
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