生育技術科

2017-12-29 胚胎停育的定義： 胚胎停育(embryo damage)是指早孕期由于受精卵缺陷母體或外界等不利因素影響而導致胚胎死亡，超聲檢查結果常表現為枯萎卵，有胚芽無心管搏動，有形態(tài)不規(guī)則的胚芽或胎兒存在于孕囊。 胚胎停育可分為2類： 一是受精卵著床后未發(fā)育出胎芽，彩色超聲表現為孕7周后仍未見胎芽只見一空(胎)囊，二是曾有胎芽發(fā)育但不久停育死亡，超聲結果胎囊中有胎芽但發(fā)育明顯落后于孕周，同時沒有胎心管搏動，胎囊大小符合孕周或萎陷變形，稱為孕囊枯萎。 胚胎停育的病因 1、解剖學異常 早孕期胚胎停育的病因包括子宮畸形，如子宮發(fā)育不良、單角子宮、雙子宮及子宮縱隔等；子宮異常，如宮腔粘連(Asherman綜合征)、子宮肌瘤、子宮內膜疾病、宮頸機能不全等，這些均可影響宮腔內環(huán)境和子宮血供，從而影響胚胎著床和發(fā)育。 2、遺傳異常 夫妻雙方及胚胎存在染色體數量或結構異常、基因多態(tài)性、基因突變、遺傳性血栓前狀態(tài)、內分泌或生殖道結構異常等，均屬于遺傳異常。 染色體異常是導致早孕期胚胎停育最常見的原因之一。占導致孕齡

精子DNA碎片率高——反復流產 2017-10-07 『男人是造成流產的重要因素』 ●傳統(tǒng)觀念認為流產都是女人的事兒。事實上胎兒是精卵結合而形成的，男方精子質量不好，胎兒質量就不好。 ●有患者描述病情，自己懷了兩次孕，都是自然流產的結局。夫妻雙方同去醫(yī)院檢查時發(fā)現，女方一切基本正常，而男方的精子DNA碎片率卻高達60%，醫(yī)生告訴他們導致女方流產的原因可能是男方的精子DNA碎片率高的原因。 『精子DNA碎片率』 ●精子DNA碎片率高，就像雞蛋的蛋黃散掉一樣，看上去挺好的精子，可內部質量出了問題，會導致胚胎質量差，容易流產。 『即便能受精，也易導致流產』 ●精子DNA 的完整性，與精子功能有顯著相關性，并且可以影響受精卵的分裂以及胚胎的發(fā)育。DNA 位于精子的細胞核內，是遺傳信息的載體，位置類似雞蛋的蛋黃。精子DNA 損傷后，雖然看上去是“好”的，但其功能變差了，盡管不影響卵子受精，但容易導致胚胎發(fā)育不良和流產。精子DNA損傷嚴重的患者，即使可使卵子正常受精、分裂，但最后仍然可以導致流產。 ●人類精子分為完整DNA精子和碎化DNA精子，碎化DNA精子會造成不能受精（男性不育）或反復流產及胚胎異常。 『需要檢測精子DNA 碎片率的男性』 ●配偶有自然流產史的男性患者 ◆精子DNA 作為遺傳物質的載體，不僅與精子功能有顯著相關性，而且可以影響受精卵的分裂以及胚胎的發(fā)育。 ●不明原因的不育患者 ◆有很多常規(guī)的精液分析結果正常的患者，以前被診斷為不明原因不育，現在檢查發(fā)現其精子DNA碎片率高，進行了針對性治療后，獲得了生育機會。 ●準備做試管嬰兒的患者 ◆研究證明其與試管嬰兒成功率有很大關系，因為試管嬰兒，避免了自然受孕過程中部分優(yōu)勝劣汰與自然選擇，而精子DNA 碎片率高可能會導致精子受精能力下降，造成卵子受精失敗。即使通過第二代試管嬰兒技術（ICSI），使卵子受精并發(fā)育成胚胎，DNA 損傷的精子會導致受精后的胚胎質量變差，胚胎發(fā)育會因此而發(fā)生嚴重紊亂，進而導致胚胎植入子宮失敗和胚胎發(fā)育缺陷，最終引發(fā)流產。 『如何降低精子碎片率』 ●抽煙、酗酒和熬夜等不良生活習慣，長期暴露于污染的空氣、高熱、毒物和放射線的工作環(huán)境，生殖腺體感染和炎癥（附睪炎、前列腺炎或精囊炎等）、精液中白細胞增多、精索靜脈曲張等疾病，都是導致精子DNA 碎片率增高的有害因素。 ◆改正不良生活習慣（抽煙、酗酒和熬夜等），調節(jié)工作壓力和提高睡眠質量；避免長期處于有害環(huán)境。 ◆治療相關身體疾病。 ◆中藥或中成藥、維生素E和維生素C等藥物和一些微量元素補充治療，也有助于降低精子DNA 碎片率。

不孕女性的生育和心理壓力對子宮內膜及內膜下血流的影響2016-12-19蔡艷娜 董悅芝【摘要】目的:探討不孕女性的生育和心理壓力與子宮內膜及內膜下血流的相關關系。方法:采用生育壓力(FPI)、心理壓力(SRQ)、特質應對問卷(CSQ)、生活事件量表(LES)對115例初診的不孕女性進行生育和心理壓力測評。同時, 采用三維能量多普勒超聲測量子宮內膜及內膜下容積、血管化指數(VI)、血流指數(FI)及血管化血流指數(VFI)。結果:FPI總分與子宮內膜及內膜下血流的FI顯著相關(r1=-0.248,r2=-0.290,P<0.05);積極應對與子宮內膜及內膜下血流的FI具有相關性(r3=0.210,r4=0.242,P<0.05);生活事件與子宮內膜下VFI具有相關性(r5=-0.191,P<0.05);且FPI的相關系數大于心理壓力的相關系數。結論:FPI和積極應對與子宮內膜及內膜下血流的FI存在相關性,要重點關注不孕女性的生育壓力。關鍵詞:不孕不育;壓力;三維能量多普勒;內膜下血流輔助生殖技術(ART)給不孕不育患者帶來了巨大的福音,但其治療也造成了患者情感和心理上的壓力。國內外的研究已證實,不孕不育帶來的壓力會影響妊娠結局。具體心理壓力是如何影響妊娠結局卻鮮有報道。2004年Cwikel等提出,心理壓力可能通過影響子宮血流而影響妊娠結局,但具體沒有分析。而子宮內膜血流參數是評價子宮內膜及內膜下血流的可靠指標,并能預測妊娠結局。另外,主觀感知到的壓力并不等于生育壓力事件本身。對于生育壓力的知覺需要在特定的情境中根據個體壓力反應和應對方式的不同而評估。所以本研究試圖綜合生育壓力和心理壓力來評估其對子宮內膜及內膜下血流的影響,以期為臨床上有重點地進行心理溝通和心理干預提供科學依據。1資料與方法1.1研究對象選取本院生殖醫(yī)學中心門診2015.09~2016.01期間初診的不孕女性。納入標準:①年齡20~40歲;②不孕原因為單純輸卵管因素、男方因素和不明原因;③月經周期規(guī)律且子宮內膜處于增生期;④體質量指數(BMI)正常;⑤無嚴重軀體和精神疾病者。排除標準:①輸卵管積水;②近3個月有服用激素類藥物史;③既往有盆腔手術史;④子宮內膜息肉、子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內膜異位癥、子宮畸形、染色體異常及卵巢囊腫、卵巢早衰。1.2調查工具1.2.1生育壓力量表(FPI)FPI是1999年由加拿大Newton等編制,該量表從社會關注(10項)、夫妻關注(10項)、父母角色的需要(10項)、性關注(8項)、有無子女生活方式的取舍(8項)5個方面綜合地評價了與不孕相關的生育壓力。按照1~6級評分,“1”代表“完全不認同”,“6”代表“完全認同”,分數越高,生育壓力越大。Cronbath抯a系0.77~0.93。此調查評估工具在國外已應用廣泛,但在國內尚無常規(guī)模型。1.2.2心理壓力①壓力反應問卷(SRQ):該問卷是根據心理應激理論的情緒反應(12項)、行為反應(9項)和生理反應(7項)3個方面進行編制。共包括28個條目,按1~5等級計分,“1~5”分別是“不是、有點是、中等是、基本是、是”。②特質應對問卷(copingstylequestionnaire,CSQ):分為積極應對(10項)和消極應對(10項)2個分量表。按1~5等級計分,“1~5”分別是“不是、有點是、中等是、基本是、是”。③生活事件量表(lifeeventscale,LES):根據事件對不孕患者的實際影響程度以“極小、小、中等、大、極大”計分,分別為1~5分,無此事件記為0分。生活事件總分為對各個事件的評分之和。1.3子宮內膜及內膜下血流的測量由本中心門診同一位專業(yè)醫(yī)師采用三維超聲系統(tǒng)(VolusonE8,美國GE公司)和陰道容積探頭(RC15-9-D,美國GE公司)對患者進行子宮內膜及內膜下血流的測量。按照儀器內預定義設置的掃描參數:掃描角度120°,頻率低,脈沖重復頻率0.9KHz,濾波低檔1,進行掃描并保存圖像。選取“VOCAL”功能、15°旋轉切面,手動描記子宮內膜輪廓,一旦一個輪廓平面的圖像被定義,計算機輔助程序自動生成子宮內膜容積,子宮內膜容積被定義后,選取“Histogram”鍵,超聲儀內的血流直方圖軟件將自動計算出子宮內膜的血管化指數(VI)、血流指數(FI)、血管化血流指數(VFI)。每個研究對象測量3次,取平均值進行統(tǒng)計分析。子宮內膜下血流的測量采用同樣的方法;測量和分析數據采用盲法進行。1.4統(tǒng)計學方法應用SPSS17.0軟件對數據進行統(tǒng)計學分析,計量資料以均數±標準差(x-±s)表示,計數資料以百分率(%)表示,生育壓力和心理壓力與子宮內膜血流的相關性分析采用Pearson(正態(tài))相關性分析;P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2結果共納入115例不孕女性,平均年齡為27.1±5.1(20~40)歲;不孕時間為1~10年;原發(fā)性不孕82例,繼發(fā)性不孕33例。2.1不孕女性的相關指標生育壓力的總分為173.4±31.1分,其5個維度平均得分分別為社會關注35.1±9.2分、關系關注34.0±8.9分、父母角色的需要48.2±7.5分、有子女的生活方式32.7±8.3分、性關注23.7±7.7分。心理壓力的平均得分:情緒反應28.6±12.8分、生理反應22.9±9.9分、行為反應14.6±6.1分、壓力反應65.3±27.2分、積極應對32.6±10.6分、消極應對26.9±9.8分、生活事件9.3±13.5分。子宮內膜血流的容積得分為2.3±0.9分,VI12.5±9.8分、FI16.7±4.0分、VFI2.4±2.3分;子宮內膜下血流容積得分為25.6±8.2分,VI27.6±15.7分、FI22.43±4.1分、VFI6.3±4.6分。2.2不孕女性生育壓力與子宮內膜及內膜下血流的相關性不孕女性的社會關注、關系關注、性關注和生育壓力總分與子宮內膜FI呈負相關(P<0.05);社會關注、有子女的生活方式、性關注和生育壓力總分與子宮內膜下FI呈負相關(P<0.05);其他指標與生育壓力無相關性(p>0.05),詳見表1。2.3不孕女性心理壓力與子宮內膜及內膜下血流的相關性不孕女性的積極應對與子宮內膜容積、子宮內膜及內膜下FI呈正相關(P<0.05);生活事件與子宮內膜VFI呈負相關(P<0.05);壓力反應和消極應對與子宮內膜即內膜下血流指標無相關性(p>0.05),詳見表2。3討論不孕不育癥雖非致命性疾病,但由于治療的復雜性和侵入性及治療結局的不確定性,給患者造成了不同程度的生育壓力和心理壓力。子宮內膜血流參數是預測子宮內膜容受性的可靠指標,影響體外受精成功率的子宮內膜容受性因素占31%~64%。本研究中不孕女性的生育壓力的總分、社會關注、關系關注、性關注、父母角色的需要和有子女的生活方式與Newton等的結果基本一致。子宮內膜及內膜下血流的VI、FI、VFI得分較高,這可能與選擇測量的日期不同和本研究納入的是既往無盆腔手術史的對象有關。本研究通過嚴格納入研究對象排除了影響子宮內膜及內膜下血流的其他因素。Ng等也證明,子宮內膜及內膜下血流與不孕患者的年齡、吸煙史、不孕類型、產次、不孕原因無關。本研究的結果表明,子宮內膜及內膜下FI與生育壓力總分呈負相關,即生育壓力越大,子宮內膜及內膜下血流的平均密度越小Schild等提出,子宮內膜下FI是最能預測妊娠結局的因子。Kupesic等也認為,胚胎移植日妊娠組中的子宮內膜下FI明顯高于非妊娠組。積極應對與子宮內膜及內膜下血流呈正相關,這可能是因為積極應對的患者具備樂觀的人格特質,能夠從家人、朋友中得到支持,也愿意向別人傾訴自己內心的感受。生活事件與子宮內膜VFI呈負相關,2009年,Ebbesen等指出,某些應激性生活事件對心血管疾病有重要作用,影響重大。消極的生活事件可能通過影響卵母細胞的質量而影響妊娠結局,但生活事件與子宮內膜血流的相關研究較少。壓力反應與子宮內膜血流無關,這可能是因為不孕不育都使不孕女性有不同程度的情緒、生理和行為方面的改變。此外,生育壓力與子宮內膜血流的關系更大,有子女的生活方式是影響子宮內膜血流的主要因素。這可能是因為無子女會造成患者父母角色的缺失,夫妻之間矛盾增加,所以對生育方面的需求更加迫切。我們應該在鼓勵患者積極應對的同時重點關注不孕女性的生育壓力。然而,目前國內外關于不孕不育患者壓力與子宮內膜血流的相關研究尚較少。在壓力狀態(tài)下,神經內分泌和免疫系統(tǒng)之間通過各類神經遞質、激素和免疫因子相互調控作用。在壓力反應的初期主要表現為下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸和交感神經-腎上腺髓質系統(tǒng)的興奮,機體內血清腎上腺糖皮質激素和兒茶酚胺的增高。腎上腺糖皮質激素是主要的應激激素之一,兒茶酚胺興奮血管的a受體,使小動脈和小靜脈收縮。同時,HPA軸的各個環(huán)節(jié)可從各個水平抑制下丘腦-垂體-卵巢軸(HPOA)。促腎上腺皮質激素釋放激素(CRH)是應激抑制生殖內分泌的重要成分,它不僅抑制垂體促性腺激素分泌,還可直接抑制卵巢合成雌激素。子宮內膜是雌激素和孕激素直接作用的靶器官,供應子宮內膜血流的子宮基底動脈和螺旋動脈的收縮受雌、孕激素的調控。增生期雌激素水平升高,血流分布增加,子宮動脈及其分支擴張血流阻力指數降低。相反,雌激素水平降低,檢測不到血流信號,血流阻力指數升高。壓力還可引起持續(xù)性內皮細胞功能受損,使子宮內膜血管通透性增加,前列腺素釋放減少,導致血管舒張,減弱收縮增強。Bematowa等進一步對動物進行實驗提出,壓力會影響大鼠一氧化氮(NO)、乙酰膽堿、5-羥色胺等神經遞質的代謝,最終導致子宮內膜血流量減少。綜上所述,我們在尋求提高技術水平的同時,也要重視不孕患者的生育壓力。醫(yī)務人員要提高服務意識,針對不孕不育患者開展輔助生殖技術知識的宣教,使其充分了解關于不孕不育方面的醫(yī)療信息,并開展電話語音咨詢服務,建立信息化的服務平臺,幫助患者調整心態(tài),解決問題,從而減輕患者的生育壓力。然而,壓力影響血流的作用機制復雜，以后我們將在生育和心理壓力影響子宮內膜及內膜下血流的機制方面做更深入的研究。參考文獻(略)作者單位：鄭州大學第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學中心