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痛風的診療規(guī)范痛風的診療規(guī)范一、痛風概述痛風是單鈉尿酸鹽沉積在關節(jié)所致的晶體相關性關節(jié)病,屬代謝性風濕病。我國痛風規(guī)范化診療普及欠缺,中華醫(yī)學會風濕病學分會制定了相關規(guī)范。二、痛風的病因及相關疾病與嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關。除關節(jié)損害,可伴發(fā)腎臟病變及其他代謝綜合征(如高脂血癥、高血壓、糖尿病、冠心病等)。三、痛風的病程及臨床表現(xiàn)傳統(tǒng)病程分為無癥狀高尿酸血癥期、急性發(fā)作期、發(fā)作間歇期和慢性痛風石病變期。2018年歐洲抗風濕病聯(lián)盟更新分為臨床前期和臨床期。急性發(fā)作期:常于夜間起病急,疼痛難忍,12小時左右達高峰,多為單關節(jié)受累,50%以上為第一跖趾關節(jié),發(fā)作前多有誘因,部分患者有全身癥狀。發(fā)作間歇期:初次發(fā)作后1-2年內易復發(fā),發(fā)作頻率漸增,持續(xù)時間延長,無癥狀間隙期縮短。慢性痛風石病變期:皮下痛風石和慢性痛風石關節(jié)炎常同時存在,可導致關節(jié)腫痛、壓痛、畸形和功能障礙等。四、痛風的并發(fā)癥和伴發(fā)疾病腎臟病變:包括急性尿酸性腎病、慢性尿酸鹽腎病、尿酸性尿路結石。代謝綜合征:易并發(fā)肥胖癥、高血壓、高脂血癥、2型糖尿病等。心血管疾?。焊吣蛩嵫Y是心血管疾病的獨立危險因素。神經系統(tǒng)疾?。貉蛩崴脚c神經系統(tǒng)疾病關系復雜。五、痛風的輔助檢查常規(guī)檢查:血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、紅細胞沉降率、C反應蛋白及泌尿系超聲等。血尿酸測定:正常嘌呤飲食狀態(tài)下,非同日兩次空腹檢測血尿酸>420μmol/L(7mg/dl)診斷高尿酸血癥。尿尿酸測定:正常飲食下,24小時尿尿酸排泄量小于800mg為腎臟尿酸排泄減少,不作為常規(guī)檢查。HLA-B5801基因檢測:陽性與別嘌醇嚴重不良反應相關。影像學:關節(jié)X線片、超聲、雙能CT等。關節(jié)腔穿刺/痛風石抽吸物MSU結晶檢查:偏振光顯微鏡下為2-20μm負性雙折光的針狀或桿狀MSU晶體。六、痛風分類標準1977年美國風濕病學會制訂的標準:滿足關節(jié)液中有特異性尿酸鹽結晶、化學方法或偏振光顯微鏡證實痛風石中含尿酸鹽結晶、符合12條標準中的6條或6條以上即可診斷。①急性關節(jié)炎發(fā)作>1次;②炎癥反應在1d內達高峰;③單關節(jié)炎發(fā)作;④可見關節(jié)發(fā)紅;⑤第一跖趾關節(jié)疼痛或腫脹;⑥單側第一跖趾關節(jié)受累;⑦單側跗骨關節(jié)受累;⑧可疑痛風石;⑨高尿酸血癥;⑩不對稱關節(jié)內腫脹(X線片證實);11無骨侵蝕的骨皮質下囊腫(X線片證實);12關節(jié)炎發(fā)作時關節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性2018年歐洲抗風濕病聯(lián)盟推薦三步診斷:第一步關節(jié)滑液或痛風石抽吸物中發(fā)現(xiàn)MSU晶體;第二步通過臨床診斷;第三步尋找晶體沉積的影像學證據(jù)。七、痛風的治療非藥物治療:生活方式管理,包括飲食控制、減少飲酒、運動、減重等,控制伴發(fā)病及危險因素。降尿酸藥物治療治療指征:根據(jù)發(fā)作次數(shù)、年齡、血尿酸水平、合并癥等決定。治療時機:既往多數(shù)指南不建議在痛風急性發(fā)作期開始使用,穩(wěn)定降尿酸治療中發(fā)作無須停用。治療目標和療程:目標為血尿酸<360μmol/L,有痛風石等情況<300μmol/L,長期維持,血尿酸不低于180μmol/L。治療藥物:包括別嘌醇、非布司他、苯溴馬隆等。急性期治療原則:快速控制關節(jié)炎癥和疼痛。藥物:一線治療藥物有秋水仙堿和非甾體抗炎藥,效果不佳或有禁忌時用糖皮質激素,單藥效果不好可聯(lián)合治療。秋水仙堿:建議低劑量,根據(jù)腎功能調整劑量,可能有胃腸道、肝腎損害及骨髓抑制等不良反應。非甾體抗炎藥:盡早應用足量速效劑型,注意胃腸道、腎損害及心血管風險。糖皮質激素:用于特定情況,注意不良反應。痛風急性發(fā)作預防治療:降尿酸治療期間可預防治療,如小劑量秋水仙堿、非甾體抗炎藥、潑尼松等。其他治療慢性尿酸鹽腎?。捍_診即開始非藥物治療,根據(jù)情況藥物治療。尿酸性腎結石:根據(jù)結石大小和癥狀選擇治療方法。痛風石:血尿酸達標維持6個月以上部分可溶解縮小,必要時手術。八、預后及早診斷規(guī)范治療預后良好,伴發(fā)其他疾病者預后欠佳。診療要點痛風性關節(jié)炎夜間發(fā)作,起病急,12小時達高峰,癥狀可自行緩解,長期高尿酸血癥可致多器官損害。認可的分類診斷標準。降尿酸藥物的選擇需個體化。維持血尿酸長程達標是主要原則。別嘌醇使用前可檢測HLA-B5801基因。來源?醫(yī)學生文獻學習