牙體牙髓病科

孕婦口腔治療和藥物使用的注意事項 原創(chuàng)： 周莉麗 譯 江蘇牙體牙髓 2017-09-24 文章發(fā)表于：Quintessence Int. 2007 Mar;38(3):e133-42. 譯者：周莉麗，武漢大學口腔醫(yī)學博士（導師：樊明文教授），現就職于江蘇省口腔醫(yī)院牙體牙髓科 編輯：閆明 由于過度擔心口腔治療及臨床藥物使用的致畸性，口腔醫(yī)生可能會避免對孕期患者進行必要的治療。在妊娠期間，如果醫(yī)生能正確地評估孕婦和胎兒的治療風險，口腔治療仍然可以開展，并不需要徹底摒棄。本文指出了孕期產婦的生理變化，并回顧了目前臨床上孕期患者的注意事項，包括口腔治療中藥物的安全性、常見的口腔診療過程和口腔健康維護的相關建議。 妊娠階段孕婦的生理變化 懷孕將導致孕婦的所用器官產生顯著的變化?？谇会t(yī)生需要熟悉孕期患者的生理變化，避免將正常的生理改變誤診為病理變化。孕期中最重要的變化是由激素水平變化引起的孕婦心血管系統的改變。孕婦血清中鹽皮質激素水平的增高將導致體內的鈉儲留，從而引起體液總量和血漿容量增加30%-40%。然而，血容量的增幅將超過紅細胞容量的增幅，最終會造成稀釋性貧血。此種現象被稱作“生理性血液稀釋”或“妊娠期生理性貧血”。該現象將在妊娠的第30-32周達到峰值。 妊娠期間，所有凝固因子的含量都表現為增加，只有因子XI和因子XIII的水平減低。同時，凝血酶促進的纖維蛋白的生成伴隨著凝血因子含量的增加和血細胞壓積的提高，引起妊娠過程中孕婦血液的高凝狀態(tài)。在進行外科手術的過程中，以上這些因素將導致孕婦易發(fā)深靜脈血栓（DVT）和肺動脈水腫（PE）。目前，未發(fā)現口腔治療會引發(fā)孕婦DVT和PE的相關報道。 妊娠期間，產婦的心臟會代償血容量的增加，表現為心輸出量增加30%-50%、心率變快20%-30%及20%-50%的每搏輸出量的增加。以上指標的增加主要出現在妊娠的第10周，并持續(xù)到妊娠的第24周，然后進入平臺期。在懷孕的第3到第6個月，當孕婦處于仰臥位時，其血壓和心輸出量將出現降低。由于孕期子宮壓迫下腔靜脈，孕婦的靜脈回心血量減低，最終造成心輸出量減少14%。這種狀態(tài)被稱作“孕期低血壓綜合征”，表現為頭暈，低血壓，心動過速和暈厥。當以上癥狀出現時，需要采取以下急救措施：翻轉孕婦，使其左臥位，解除子宮對下腔靜脈的壓迫；吸取100%純氧。為了防止孕婦低血壓綜合征的發(fā)生，建議妊娠期婦女治療時采取半坐位。文獻證明，孕婦在牙椅上適用左側臥位，同時應將其右側臀部和髖部抬高15度。 除了心血管系統外，孕婦的呼吸系統在妊娠期間同樣發(fā)生改變。毛細血管的擴張導致孕婦的呼吸道和上氣道黏膜的水腫。同時，由于子宮的壓迫，孕婦的橫膈膜被抬高，功能性殘氣量降低20%，最終造成氧儲備能力的下降和耗氧量的增加。 妊娠過程的臨床用藥 由于大部分藥物可以通過擴散作用進入胎盤，孕期藥物使用的最大問題是防止藥物的致畸性。因此，口腔醫(yī)生在開具處方前必須全面評估藥物的優(yōu)缺點，從而選用最有利于孕婦健康，同時具有最小潛在毒性的藥物。除此以外，藥物種類、使用劑量和妊娠時間也需要認真評估。 孕婦最后一次月經后的第2到第4周是胚胎預分化的時間。在此期間，胎兒對于致畸物有一定的抵抗力。對于該段時間的胎兒來說，最大的致畸風險發(fā)生于預分化期的結尾（孕婦最后一次月經后的第10周），并可能影響胎兒的器官形成。 為了評估妊娠過程中不同藥物的使用風險，美國食品藥物監(jiān)督局（FDA）根據藥物作用于胎兒的風險程度將藥品進行分類（表1）。根據表1，類別A和類別B中的藥物被認定為安全藥物，而類別C中的藥物只有在使用優(yōu)點多于缺點時才可以使用。除了某些特殊情況下，類別D中的藥物要盡量避免使用；同時，類別X的藥物被嚴格禁止用于治療孕婦。 表1 FDA孕期風險因素分類 當孕婦進行局部麻醉時，臨床醫(yī)生需要考慮到妊娠可能會影響孕婦的神經對于局部麻醉劑的敏感性。在局部使用布比卡因后，比較妊娠組和非妊娠組實驗動物的A，B，C型迷走神經的動作電位下降一半數值的時間后發(fā)現：傳導阻滯的開始時間在妊娠組動物中均快于非妊娠組動物的同類型神經；同時，組間差異具有統計學意義。預實驗發(fā)現神經傳導速度在妊娠期間會發(fā)生進行性下降。 鑒于個體差異，利多卡因，丙胺卡因和依替卡因被FDA認定為B類藥物，從而成為局部麻醉劑中最安全的一類藥物。所有患者，包括孕婦的藥物使用劑量都必須低于推薦的最大劑量。當局麻藥和血管收縮劑同時使用時，它們的推薦使用劑量如下：利多卡因 500mg，丙胺卡因 600mg，阿替卡因 500mg,布比卡因 90mg,依替卡因 400mg。 口腔治療過程中，醫(yī)生經常使用局部麻醉劑，血管收縮藥，鎮(zhèn)痛藥，抗生素和鎮(zhèn)靜劑。當藥物避免血管內注射時，局部麻醉藥和血管收縮劑對于孕婦或哺乳期婦女來說是安全的。局部麻醉的使用還可以限定作用部位，并減輕治療過程中的疼痛，因而避免了全麻和抗生素使用導致的較長的藥物作用時間。 對于孕婦而言，青霉素和阿莫西林是抗生素中最安全且最常用的?？肆置顾兀t霉素和甲硝唑對于孕婦也是較安全的，可能引起淤膽型肝炎的依托紅霉素除外。由于四環(huán)素類藥物能夠沉積于處于鈣化階段的胎兒的牙齒內，并引起牙齒著色，因此其被禁止在妊娠期間使用。 鎮(zhèn)痛藥中，對乙酰氨基酚被證實沒有致畸性，而被廣泛地運用于孕婦的臨床治療過程中。同時，在正常劑量下，該種藥物的吸收和排泄并不會因為妊娠過程而發(fā)生改變。不同于阿司匹林，對乙酰氨基酚不會延長出血時間，對新生兒也沒有毒性。非甾體類消炎藥（NSAIDS）不適用于孕婦，因為此類藥物將抑制分娩，并延長妊娠時間。盡管沒有致畸性，但是水楊酸類藥物（ASA）可以引起孕婦和胎兒出血；如果在分娩前給藥，該類藥物將會延長生產過程。在妊娠的第一個和最后一個三個月內，需要避免使用阿司匹林，特別是長期或間歇性的大劑量給藥方式。 表2 用于孕婦或哺乳期口腔患者的藥物 第一類指的是是妊娠的第1-3月和第4-6月；第二類指的是妊娠的第7-9月。 產前使用氟劑 盡管兒童飲食中補充氟劑已經被證明可以有效預防齲齒的形成，但是產前使用氟劑的有效性仍然存在爭議。理論上，孕婦可以通過服用氟補充劑提高胎兒的抗齲能力。另一方面，盡管氟可以透過胎盤，但是胎兒可吸收的及胎兒骨骼中沉積的量仍未可知。目前為止的唯一的一篇口腔醫(yī)學的文獻中證實，在妊娠的后半段時間內，孕婦每天攝入1mg氟劑后分娩的新生兒并不比對照組具有更好的抗齲能力。由于缺乏相關證據支持，產前使用氟劑在上世紀60年代晚期被美國政府放棄。另外，目前為止，仍然沒有相關實驗研究產前氟劑補充的潛在致畸性。由于氟劑補充并不能有效地防齲，并缺乏科學基礎證明其安全性，因此不推薦孕婦妊娠期間補充氟劑。 常規(guī)口腔治療 1.最佳治療時間 盡管孕婦并不是禁止一切口腔治療，但是口腔臨床醫(yī)生在治療前必須咨詢孕婦的內科主治醫(yī)生，以確定患者的個人情況，特別是在妊娠的第1-3月間?？紤]到對胎兒的潛在危害，臨床上建議在妊娠的第1-3月內推遲非必需的口腔治療。 妊娠的第4-6月是進行口腔治療的相對安全期，但是，建議在這三個月的后期進行必須的治療。長時間的口腔修復治療，例如，全冠和局部可摘義齒的制備，應盡量避免在妊娠期間進行。 2.口腔X線檢查. 在現代X線拍攝裝置，例如高速膠片，過濾器，校準儀和鉛防護板的幫助下，口腔X線檢查對于患者已經相當安全了。然而，在對孕婦進行口腔X線檢查時，仍需要臨床醫(yī)生特別注意。當孕婦必須進行檢查時，X線片的輻射劑量和患者的妊娠時間必須考慮進去。相關動物和臨床試驗證實，當輻射劑量在0.05至1Gy時，先天性畸形的總發(fā)病率并沒有明顯增高?？谇籜線檢查的輻射劑量必須低于拍攝閾值。18張口內X線片的輻劑量（使用D膠片和鉛防護板時）只相當于0.0000001Gy。因此，不能因為妊娠就禁止一切合理正當的口腔X線檢查。妊娠的第4-6月是口腔X線檢查的最佳時間，同時需要在鉛防護板的保護之下進行。 3.銀汞充填 由于銀汞充填物釋放的汞具有致畸性，所以對于孕婦是否可以采用此種材料作為充填物仍存在爭議。近期的研究表明，銀汞充填物中釋放的汞蒸氣約為1-3μg/天,遠遠低于毒性劑量；同時，此劑量不足以產生致畸性。盡管沒有明確的證據證實銀汞材料和胎兒畸形或死胎存在相關性，但口腔醫(yī)生需要謹慎使用銀汞。 懷孕的口腔臨床醫(yī)生和口腔助理長期暴露于工作環(huán)境中的汞蒸氣。如果衛(wèi)生條件達標，并且能夠及時的處理銀汞廢料，妊娠期的口腔科醫(yī)護人員并不用擔心會有過量的汞蒸氣接觸到她們的胎兒。除此以外，強化處理步驟和衛(wèi)生監(jiān)管，使用防護措施，例如，橡皮障，可以將潛在的汞接觸降到最低。 4.笑氣麻醉 孕期中是否使用一氧化氮進行鎮(zhèn)靜治療存在爭議，且問題主要集中于長期接觸笑氣可能導致的副作用。對于是否在單次治療中使用一氧化氮氣體進行鎮(zhèn)靜治療存在疑問。動物實驗中發(fā)現，一氧化氮可以抑制蛋氨酸的合成，從而影響DNA的合成過程，并最終導致畸胎的產生。然而，人體試驗的結果表明此種結論并不適用于人類；并且證實一氧化氮相關的致畸性可能是多因素影響而發(fā)生的。因為短期的一氧化氮接觸并不會造成任何副作用，因此孕婦可以在治療過程中使用笑氣。除非必須使用一氧化氮，一般情況下，口腔醫(yī)生應盡量避免使用笑氣。建議最好在妊娠的第4-9個月期間使用一氧化氮，除了上述時間內，妊娠期的患者在使用笑氣時，應盡量保證時長控制在30分鐘以內，并同時進行吸氧（氧含量不低于50%）。 另一個需要考慮的問題是長期接觸一氧化氮后導致的問題，包括不孕，自發(fā)性流產和先天性畸形。孕期口腔醫(yī)護人員必須注意以上副作用，并做好防范措施。為了避免口腔醫(yī)護人員長期接觸診療環(huán)境中的一氧化氮氣體，必須時時監(jiān)控空氣中的一氧化氮水平。推薦的正常閾值是50ppm?？梢允褂每諝鈨艋?，并檢測所有設備的笑氣泄露，以確保正常的空氣流通，防止口腔醫(yī)護人員長期暴露于一氧化氮氣體中。 5.牙周系統的健康 根據以往的研究表明，孕婦的牙齦將在妊娠的第二個月產生明顯的變化，并在第八個月達到峰值。臨床上表現為原有齦炎的加重和局部腫脹（妊娠期齦瘤）的進展。 妊娠期齦炎表現為牙齦紅腫，水腫，易出血的炎癥狀態(tài)。以上臨床癥狀的發(fā)生是體內孕酮水平的上升所引起的微血管系統的通透性增加。雌二醇和孕酮可以通過刺激孕婦牙齦中前列腺素的合成來促進炎癥的進展。同時，這兩種激素可以作為中間普氏菌的生長因素，而這種細菌被證明在孕婦的齦下菌斑中大量存在。 妊娠期齦瘤是一種常發(fā)于妊娠期婦女的牙周疾病。臨床特征是牙間長有有蒂，質軟，紅色的增生物，多發(fā)于下頜前牙的頰側黏膜上。研究發(fā)現孕酮抑制膠原酶的活性，從而導致膠原的聚積和血管的擴張。妊娠期齦瘤多發(fā)于妊娠的第4-6月，可快速增長，但直徑一般小于2cm。病變區(qū)域的覆蓋上皮較薄，同時出現纖維蛋白滲出，并覆蓋在潰瘍表面。組織學上表現為血管周圍的大片易碎的結締組織基質。局部較大體積的病變若引起功能或美學問題后可以在局麻下進行切除。然而，血管通透性的增加可能會引起術中的大量出血?；颊弑仨毩私馊焉锲邶l瘤會出現復發(fā)，但是生產后病癥會消失。 除了激素和生理變化，孕婦的牙周情況與其他因素也存在相關性，比如，教育水平和以往的牙周健康情況。某些孕婦因為缺乏葉酸，導致對炎癥的抵抗力降低，也會誘發(fā)齦炎的發(fā)生和牙齦角化程度的降低。 近期的文獻證明孕婦的牙周健康同胎兒早產和低體重新生兒具有密切關系。相比于牙周健康的孕婦，具有明顯的牙齦附著喪失的產婦更容易產出低體重的新生兒。盡管牙周疾病導致早產兒和低體重新生兒的機制仍然未被闡明，但是研究發(fā)現牙周疾病的致病菌可以發(fā)生遠處種植，并引起孕婦的尿道感染?；加醒乐芗膊〉脑袐D，其體內的牙周病致病菌可以產生內毒素，并通過激活外周血和蛻膜中的單核巨噬細胞系統來誘發(fā)孕婦的早產。同時，孕婦的牙周健康同社會經濟因素的關系，以及產前的口腔衛(wèi)生咨詢也需要得到重視。 6.產前口腔衛(wèi)生咨詢 早發(fā)牙齒齲壞的患兒口腔中都可以發(fā)現變形鏈球菌（MS）。近期研究表明，母嬰傳播是變形鏈球菌的常見的傳播途徑。減少孕婦口腔中的牙菌斑的形成可以有效地減低新生兒的齲病發(fā)生率。對于唾液中檢出較高水平MS的孕婦，應該建議她們在生產后使用氯己定漱口液和木糖醇。另一方面，產前的齲病預防工作同樣重要。Brambilla等研究者在33位孕婦中開展了齲病的預防工作，包括飲食咨詢，專業(yè)預防，口腔衛(wèi)生指導，并在孕期的第6月末對受試孕婦使用全身性的氟劑，以及日常使用0.05%氟化鈉和0.12%的氯己定漱口液。最終結果顯示，參加預防計劃的孕婦，其唾液中的MS水平顯著減低。除此以外，她們孩子的MS的定植時間將延后至4個月。 建立一個健康的口腔衛(wèi)生環(huán)境是孕婦口腔保健計劃中最重要的目標。該目標可以通過菌斑控制，刷牙，使用牙線和專業(yè)的預防工作達成。美國婦產協會鼓勵女性在妊娠早期進行口腔檢查，并堅持刷牙和使用牙線。產前的口腔咨詢的主要目標是教育父母形成正確的口腔衛(wèi)生理念，并養(yǎng)成確保胎兒口腔健康的行為習慣。 結論 在咨詢產婦的內科醫(yī)生，并評估了孕期口腔治療的潛在風險后，口腔醫(yī)生應該推遲必需的口腔治療和藥物使用。治療前的評估，預防和孕婦相關知識的普及對于避免孕期口腔疾病的產生具有很大的幫助。口腔臨床醫(yī)生和口腔保健醫(yī)生通過產前口腔咨詢承擔著保證孕婦妊娠期間口腔衛(wèi)生健康的重要責任。

俗話說，牙疼不是病，疼起來真要命。那么最常引起的疾病是什么呢？這就是我要給大家介紹的，慢性牙髓炎急性發(fā)作。齲病、牙周病和其他牙體慢性損傷如隱裂、楔形缺損等慢性疾病都能引起牙髓的慢性炎癥，這在前面我們已經介紹過了。顧名思義，慢性牙髓炎急性發(fā)作就是由于外界刺激加強，全身抵抗力減弱或局部引流受阻等因素而導致的急性發(fā)作。其病理特點是在原有慢性牙髓炎病理的基礎上，局部血管明顯擴張、充血、滲出和水腫，中性多形核白細胞等急性炎癥細胞的侵潤明顯增多。并且由于牙髓組織的解剖生理特點，髓腔壓力明顯增高。這是我們用內毒素脂多糖誘導的SD大鼠急性牙髓炎動物模型，可見牙髓組織中血管明顯擴張、充血，大量中性粒細胞侵潤。慢性牙髓炎急性發(fā)作的臨床表現符合一般急性炎癥的規(guī)律，即紅、腫、熱、痛、功能障礙，但是由于牙髓組織所處的特殊解剖環(huán)境，周圍都被牙體硬組織圍繞，因此有其獨特的臨床表現。首先紅、腫、熱由于牙本質和牙釉質的因素表現很不明顯，其臨床表現主要以獨特的疼痛為主，并由此影響正常飲食，甚至睡眠，導致功能障礙。其疼痛特點為：自發(fā)性疼痛、疼痛劇烈、并可向同側放散、患者常常不能明確指出患牙、冷熱酸甜刺激加重疼痛。急性發(fā)作開始時，有突發(fā)的尖銳和跳動性疼痛，發(fā)作時間短，刺激后疼痛明顯；隨著炎癥的發(fā)展，疼痛時間逐漸延長，刺激去除后也能持續(xù)很長時間，疼痛間隔時間縮短，程度逐漸加重，直至由陣發(fā)性疼痛轉為持續(xù)性疼痛，并且夜間疼痛明顯，患者常常坐立不安，并不斷地用手按摩疼痛部位，即使睡著后也可痛醒，同時疼痛表現為沿著同側三叉神經放散，如上頜牙痛放散至耳顳部，下頜牙痛放散至耳下、耳后和下頜區(qū)域，這樣患者往往不能明確指明患牙，或者指明的痛牙不是患牙，給診斷帶來困難。關于牙痛的機理，目前主要有三種學說。成牙本質細胞學說認為，成牙本質細胞及其細胞突起著神經感受器的作用，刺激通過細胞突直接傳至與它相連的神經纖維，使其興奮從而產生痛覺。牙本質神經學說認為，刺激可直接作用于牙本質小管的神經而激發(fā)沖動的傳入，引起痛覺。然而近幾年的研究表明：牙髓內未能發(fā)現細胞突觸，牙髓神經末梢終止于前期牙本質和牙本質內層1／3的牙本質小管內；成牙本質細胞突也同樣沒有全部貫穿牙本質小管，僅有很少一部分貫穿，形成釉梭結構。因此越來越多的學者傾向于液體動力學說，該學說認為成牙本質細胞和牙本質神經不是直接接受刺激的痛覺感受器，而是有害刺激引起了牙本質小管內液體的流動，從而間接地興奮了牙髓或牙本質小管內的游離神經末梢，產生痛覺。牙髓神經纖維根據其功能、直徑大小和傳導速度分為A、B、C三型，牙髓內的神經主要是A-δ纖維和C纖維這兩種傳導痛覺的神經纖維。其中A-δ纖維是有髓鞘纖維，主要分布在牙髓牙本質交界區(qū)，較低的刺激閾即可引起興奮，它的疼痛特點為尖銳性疼痛；而C纖維是無髓鞘纖維，遍布于整個牙髓，較高的刺激閾才能引起興奮，引起的疼痛程度劇烈，難以忍受。牙髓血管壁較薄，并在成牙本質細胞下層形成毛細血管叢，因此炎癥時血管易于擴張、充血和滲出。同時由于牙髓組織位于髓腔內，周圍被牙本質、牙骨質和牙釉質等硬組織圍繞，炎癥時的大量滲出和水腫，容易引起髓腔高壓，壓迫神經纖維或引起牙本質小管內液體的流動，產生劇痛。此外炎性滲出中多種化學物質如5－羥色胺、組織胺、緩激肽和前列腺素等，可以降低牙髓神經感受器的痛閾，從而使得較低的刺激就能使C纖維興奮，產生劇痛。慢性牙髓炎急性發(fā)作的診斷并不難，通過詳細的詢問病史，一般均可以根據牙痛的特點來明確診斷，同時在口腔檢查中一般都可以發(fā)現患牙有齲病、牙周病、其他牙體慢性損傷或牙體治療的情況，此外還可以通過必要的輔助檢查，如X線、牙髓電活力測試等方法來幫助確診。在診斷中存在問題較多的往往是患牙的確定。前面我們介紹過慢性牙髓炎急性發(fā)作的患者往往不能明確指出患牙，甚至有時所指明的痛牙并不是患牙，因此我們不能單純依靠患者的主訴，必須全面進行分析判斷，這就需要正確的臨床思維方法和一定的經驗。首先我們應當詳細追問病史，尤其是注意發(fā)病初期的情況和患者的牙病治療史，這是因為慢性牙髓炎在急性發(fā)作前一般患者都能指明患牙，而一些不良的牙體治療盡管在牙體表面不能發(fā)現異常，但往往會引起急性發(fā)作。第二在口腔檢查中必須按部就班，細致而不遺漏，尤其是在患側沒有發(fā)現明確的病源牙時，不要忘記檢查對合牙、甚至對側牙齒的情況；很多時候在疼痛區(qū)域往往發(fā)現多個牙齒有齲病、牙周病或其他牙體慢性損傷，這就要求仔細探查，判斷每個牙齒病情的發(fā)展階段，進行綜合分析。由于慢性牙髓炎急性發(fā)作時，患牙的刺激閾降低，因此牙髓活力試驗不僅可以排除牙髓壞死的牙齒，也對診斷有一定的參考。X線檢查可以觀察牙齒鄰面的齲壞、牙周病的程度，也可以分析牙體治療過的牙齒的情況。最后對于上述方法仍不能明確患牙的患者，必要時可以采用單個牙齒局麻封閉，從而確定患牙。總之，在治療前必須明確患牙，以免誤診誤治！慢性牙髓炎急性發(fā)作還需要與以下疾病進行鑒別。急性牙髓炎在癥狀上與慢性牙髓炎急性發(fā)作沒有明顯區(qū)別，但是急性牙髓炎沒有齲病、牙周病或其他牙體慢性損傷病史，往往有外傷史或近期牙體治療史。急性尖周炎的疼痛一般為持續(xù)性疼痛，程度相對較輕，冷熱酸甜刺激不能誘發(fā)或加重疼痛，但是患牙咬合時疼痛明顯，檢查時探診疼痛不明顯，而叩診疼痛明顯，患牙可有上下浮動或輕微松動，X線檢查患牙根尖有骨質稀疏區(qū)，活力檢查患牙多為死髓牙。三叉神經痛的疼痛也較為劇烈，但多有較為明確的扳機點，冷熱酸甜刺激不能加重或誘發(fā)疼痛，且疼痛發(fā)作時間短暫，一般不超過5分鐘，夜間痛較少，此外卡馬西平等藥物一般能有效地治療或緩解癥狀，而慢性牙髓炎急性發(fā)作則一般都要進行專科處理。慢性牙髓炎急性發(fā)作的治療原則是：緩解疼痛、保存患牙、恢復功能。這也是三個階段治療的目標。慢性牙髓炎急性發(fā)作患者以劇烈的疼痛為特點，因此首先必須通過應急處理以解除患者難以忍受的痛苦。最有效的應急處理方法是局麻下開髓引流，降低髓腔高壓，并采用丁香油酚等藥物進行安撫，同時可以輔助其他一些止痛方法。開髓時應該在局麻下，用鋒利的小球鉆在最接近牙髓的部位（如洞底）磨穿牙髓，使炎癥滲出物溢出；有時在沒有條件的情況下，也可以用鋒利的挖匙或尖銳的探針來代替。開髓安撫1－3天后，一般急性癥狀都可以緩解，這時可以采用去髓術或干髓術作進一步治療，從而達到保存患牙、恢復功能的目的。此外由于患者就診時疼痛劇烈，我們必須在診治過程中更加耐心細致，牢固樹立愛傷觀念，以高尚的醫(yī)德和精湛的技術解除患者的病痛。

在牙科急癥中，牙齒疼痛和口腔頜面部腫脹是牙髓急癥的主要原因，據統計，急性牙痛占同期急診總數的56.67%，頜面部炎癥、外傷等急診患者占42.99%，其它病例占0.34%,現將引起牙科急癥的常見疾病歸納如下：一、牙源性疼痛“牙疼不是病，疼起來要人命”，民間的這一說法可以較為形象地說明了牙疼的劇烈程度以及處理方面的消極態(tài)度。實際的理解應該是牙疼雖然不是那種威脅生命的“大病”，但疼痛劇烈，可以達到痛不欲生的程度。因此如何鑒別各類原因引起的牙疼，如何能夠快速有效地解除患者的癥狀等就尤為顯得重要。（一）急性牙髓炎急性牙髓炎作為不可復性牙髓炎的一種病變形式,是引起牙科急性炎癥的常見病因,其臨床特點是發(fā)病急,疼痛劇烈.臨床上絕大多數屬于慢性牙髓炎急性發(fā)作的表現,以齲源性損害較為顯著.無慢性過程的急性牙髓炎多出現在牙髓受到急性的物理損傷、化學刺激以及感染等情況下?！才R床表現〕 ：急性牙髓炎的主要癥狀是劇烈疼痛，其疼痛的性質及臨床表現具有特異性：1.自發(fā)性和陣發(fā)性的劇烈跳痛 患者在無外界刺激因素的情況下,可突然發(fā)生劇烈的自發(fā)性尖銳疼痛,疼痛呈陣發(fā)性發(fā)作或陣發(fā)性加重狀態(tài),可分作持續(xù)過程和緩解過程.在炎癥的早期,疼痛持續(xù)時間較短,緩解時間相對較長,到炎癥晚期,則疼痛的持續(xù)時間延長,可持續(xù)數小時甚至一整天,疼痛間歇期甚至消失.如果感染牙髓出現化膿癥狀,患者可有搏動性跳痛主訴。2. 不能準確定位 患者在疼痛發(fā)作時,往往不能準確的指出患牙所在的準確位置,這是由牙髓的神經分布特點所造成的.牙髓感覺神經末梢為游離的神經末梢,僅有疼痛感受器,而無本體感受器,由于這些特點的存在,使急性牙髓炎患者很難向醫(yī)生指出其患牙所在。3.放散痛和牽涉痛急性牙髓炎患者就診時往往不能準確的指出疼痛患牙所在，但常常出現耳、顳前部或耳后、耳下及下頜部疼痛的癥狀，這主要是由于牙髓神經分布的復雜性所造成的，疼痛常常會沿三叉神經第二支或第三支分布區(qū)域放射至患牙同側的上、下頜牙或頭、顳、面部。具體表現為上頜牙痛放散至耳、顳前部疼痛，下頜牙痛放散至耳后、耳下及下頜部疼痛，但這種放散痛絕不會發(fā)生到患牙的對側區(qū)域。4.熱刺激敏感，冷刺激可以緩解在臨床上常可見到患者含漱冷水進行暫時止痛的現象，在患牙的疼痛發(fā)作期，溫度刺激可加劇患者的疼痛，冷熱刺激均可激發(fā)患牙的劇烈疼痛，但若牙髓已有化膿或部分壞死，患牙可表現為“熱痛冷緩解”現象。因為冷空氣或涼水可使牙髓病變產物中所產生的氣體體積收縮，可減小髓腔壓力而使疼痛緩解。5.體位變化可加劇疼痛大多數患者疼痛往往在夜間發(fā)作，或夜間疼痛較白天劇烈，這主要是由于體位變化引起的疼痛加劇，病人平臥時，因牙髓腔內壓力增高而使疼痛加重，患者常因牙痛難以入眠，或從睡眠中痛醒。6.有服用止痛藥史，但效果不一 急性牙髓炎患者在就診前，往往都存在服用“芬必得、英太青”等止痛藥物的病史，但由于個體差異及病變程度的不同，患者個人取得的效果也不盡相同?！才R床檢查〕 1.可見牙體缺損或牙周深盲袋急性牙髓炎在臨床上多常見于慢性牙髓炎急性發(fā)作，當患者出現典型的急性癥狀時，慢性炎癥其實常已存在了相當長的時間，通?；佳揽刹榧皹O近髓腔的深齲或牙體硬組織疾患，也可見牙冠有充填體存在，或可查到患牙有深牙周袋。2. 電活力無反應或高度敏感 在臨床上對患牙進行牙髓電活力測驗時，患牙的牙髓若處于早期炎癥階段，其反應可為敏感；若處于晚期炎癥，則表現為遲鈍或無反應。3. 部分患牙可有叩痛 當牙髓的炎癥處于早期階段時，患牙對叩診無明顯不適，但處于晚期炎癥的患牙，因牙髓炎癥的外圍區(qū)已波及根尖的牙周膜，可出現垂直方向的輕度叩痛。4. 確定牙位可用熱刺激實驗 溫度測驗時，患牙的反應及其敏感或表現為激發(fā)痛，尤其對于熱刺激相當敏感，可用以確定患牙的牙位?！苍\斷要點〕1. 典型的急性牙髓炎疼痛癥狀2. 患牙肯定可被查到有引起牙髓病變的牙體損害或其他病因。3. 牙髓活力測驗，尤其是熱刺激測驗結果及叩診反應可用以幫助定位患牙?！布痹\處理 〕1.局麻下開髓引流，減壓止痛因為急性牙髓炎所致疼痛主要由于髓腔內壓力過高壓迫神經所致，所以應及時開髓引流以減輕髓腔壓力，緩解患牙疼痛，為進一步緩解患者痛苦，通常在局麻下施行無痛技術，常用麻醉劑為2％普魯卡因或2％利多卡因，麻醉方法可視牙位和麻醉效果而定。2.丁香油棉球開放或封入皮質類固醇類藥物如果由于時間和條件所限無法進行徹底的治療，可以丁香油棉球開放或封入皮質類固醇類藥物，丁香油具有良好的止痛安撫作用，皮質類固醇類藥物具有良好的止血消炎止痛作用。3. 時間和條件允許時可在局麻下去除牙髓，常規(guī)根管治療。 徹底治療急性牙髓炎的方法是去除感染源，進行有效的根管治療，杜絕再感染，在時間和條件允許的條件下，可將存在于牙髓腔內已發(fā)生不可復性損害的牙髓組織和病源刺激物全部清除，消除感染并使根管清潔成形，進行根管充填。4. 消除咬合創(chuàng)傷 對于患牙，應調頜磨改使其降低咬合、減輕功能，得以休息，通過磨改，牙髓癥狀有可能消除。5. 必要時口服止痛藥或局部注射長效麻醉劑 一般可采用口服或注射的途徑給予抗生素類藥物或止痛藥物，也可以局部注射長效麻醉劑進行止痛。 （二）急性根尖周炎 急性根尖周炎是從根尖部牙周膜出現漿液性炎癥到根尖周組織形成化膿性炎癥的一系列反應過程，是一個病變程度由輕到重、病變范圍由小到大的連續(xù)過程。在病程發(fā)展到高峰時，已是牙槽骨的局限性骨髓炎，嚴重時還可導致頜骨骨髓炎?！才R床表現〕 1.長時間的鈍痛，咬合痛 病變初期，患牙只有輕微鈍痛，有時患牙可訴有咬緊患牙而稍感舒服的癥狀，當根尖周組織病變未得到及時控制時，根尖周膜內滲出物淤積，牙周間隙內壓力升高，出現自發(fā)性、持續(xù)性的鈍痛，咬合時不僅不能緩解癥狀，反而因咬合壓力增加了根尖部組織的負擔，刺激了神經，引起更為劇烈的疼痛。由于疼痛是因牙周膜神經受到炎癥刺激而引起的，所以患者能夠指明患牙，疼痛范圍局限于患牙根部，不引起放散。2．患牙可有伸長感由于根尖周膜內滲出物淤積，牙周間隙內壓力升高，患者可感到患牙有明顯的伸長感，感到患牙與對頜牙早接觸。3．頰側黏膜腫脹當患者急性根尖周炎由漿液期向化膿期發(fā)展時，由于根尖區(qū)牙周血管擴張、漿液滲出、組織水腫，根尖周膜的組織細胞壞死溶解液化，形成膿液。由于患牙頰側組織結構較薄弱，膿液可突破骨膜，流注于黏膜下，可見患牙頰側黏膜腫脹。4.伴有發(fā)熱、不適等全身癥狀由于組織胺、血清素等化學物質的釋放，血管通透性增加，炎細胞滲出，患牙根尖水腫、壓痛，所屬淋巴結腫大，在感染的刺激下，全身抵抗力降低，患牙又沒有及時引流，就容易引起發(fā)熱、不適等全身癥狀。5.服用止痛藥可部分緩解疼痛對于急性根尖周炎引起的疼痛，由于是因為根尖周膜內滲出物淤積，牙周間隙內壓力升高，牙周膜神經受到炎癥刺激而引起的，所以在沒有及時開髓引流的情況下，服用止痛藥只能部分的緩解疼痛，要徹底緩解疼痛，就必須開髓引流。[臨床檢查] 1.患牙多數已變?yōu)楹诨疑绕溲李i臨床上?？梢姷交佳莱屎诨疑@是由于患急性根尖周炎的患牙牙髓已經壞死，牙髓組織壞死后紅細胞破裂致使血紅蛋白分解產物進入牙本質小管，致使患牙多數變?yōu)楹诨疑?，尤其牙頸部釉牙骨質交界處結構較薄弱，變色現象更為明顯。2.根尖部壓痛，患牙觸痛在臨床對患牙進行叩診和觸診檢查時，患牙可出現根尖部壓痛和患牙的觸痛，這是由于因為根尖周膜內滲出物淤積，牙周間隙內壓力升高的原因。3.頰側根尖部擴散性或波動性腫脹當急性根尖周炎沒有進行及時的開放引流時，根尖周組織的漿液性炎癥繼續(xù)發(fā)展，發(fā)生化膿性變化，根尖周膜的組織細胞壞死溶解液化，形成膿液。由于患牙頰側組織結構較薄弱，故患牙頰側可出現根尖部擴散性或波動性腫脹。4. 活力測試多數為陰性 由于多數患急性根尖周炎的患牙牙髓已經壞死，故對患牙的活力測試多數為陰性。5.牙周膜腔增寬，尖周陰影 對患者患牙行X線檢查可發(fā)現患牙牙周膜腔增寬，根尖周可出現不同程度的牙槽骨破壞所形成的透影區(qū)，呈現尖周陰影。[急診處理 ]1.重點在建立通過根管系統的引流通道 對于急性根尖周炎，首要的是緩解疼痛，患牙漿液期死髓及化膿期，主要矛盾集中在根尖部滲出物或膿液的聚積與擴散，理想的引流方式是人工開通髓腔引流通道，打通根尖孔，使?jié)B出物及膿液通過根管得以引流，緩解根尖部壓力，解除疼痛。應急處理時應注意：A局部浸潤麻醉要避開腫脹部位，最好行阻滯麻醉。B正確開髓，通過固定患牙減輕患牙疼痛。C用過氧化氫液和次氯酸鈉交替沖洗，所產生的泡沫可帶走堵塞根管的分泌物。D可在髓室內置一無菌棉球開放髓腔，待急性炎癥消退后再作常規(guī)治療。一般在開放引流2-3天后復診。2.頰側已形成膿腫的可切開排膿急性根尖周炎在骨膜下或黏膜下膿腫期應在局部麻醉下切開排膿。時機的掌握應該是在急性炎癥的第4-5天，局部有較為明確的波動感。當不易判斷時，可行穿刺檢查，當膿腫位置較深時，可適當擴大切口，放置引流條，每日更換一次，直至基本無膿時撤出。通常髓腔開放可與切開排膿同時進行，切開時機的掌握要視患牙的具體情況所定，不能單純受時間的限制。3.常規(guī)調合以減輕患牙的咬合不適 急性根尖周炎漿液期活髓多由外傷引起，應調合磨改使其減少負擔，得以休息。必要時可行局部封閉或理療。通過磨改，牙髓及根尖周癥狀有可能消除。死髓牙治療也應常規(guī)調合磨改，除緩解癥狀外，還可以減少縱折的機會。4.操作過程中應注意固定患牙 在操作過程中，為減輕患牙疼痛及保護患牙，應盡量減少鉆磨震動，并可用手或印模膠固定患牙。 5. 安撫治療對于根管外傷和化學藥物刺激，應取出刺激物，反復沖洗根管，重行封藥，避免外界污染或再感染。如系根管充填引起，應檢查根管充填情況。超出根尖孔者，可去除根充料，封藥安撫，以后再行充填。6.口服抗生素3d 在臨床治療中，通常采用口服的途徑給予患者抗生素類藥物以促進根尖部炎癥的消退，減輕全身的不適癥狀。7.必要時口服止痛藥。 在由于條件限制不能立即對患牙進行開髓引流治療時，可先予以患者口服止痛藥，緩解疼痛。 8.急性期拔牙 無保留價值的急性根尖周炎患牙，應把握時機，立即進行急性炎癥期拔牙，經牙槽窩引流，以迅速緩解病人疼痛。為了防止炎癥擴散，必須同時采用全身用藥，如已形成骨膜下膿腫，以引流為目的的拔牙就非急需，可待急性癥狀消退后再進行，因為這時尖周部的引流已屬次要。（三）牙髓治療術間痛 隨著根管治療術在急性牙髓炎及急性根尖周炎治療中的廣泛應用，在牙髓治療過程中出現術間痛的情況也日益增多，成為急性牙痛的又一常見類型。[病因]1.去髓術后有殘留牙髓 在對急性牙髓炎或急性根尖周炎以及外傷后患牙實施去髓術治療時，可由于術者操作技術欠佳、根管治療器械欠缺及根管解剖形態(tài)復雜多樣等原因導致在對患牙實施去髓術后，根管內仍有殘留活髓存在，導致牙髓治療術間痛的發(fā)生。2.器械超出根尖孔損傷尖周組織 在實施根管治療術過程中，運用手動器械或機用器械進行根管預備時，由于對待預備根管工作長度不清或操作不當時，都有將器械超出根尖孔的可能，往往會導致根尖周組織的損傷，造成治療過程中或治療后的疼痛。3.將壞死根髓組織推出根尖孔 對于牙髓壞死的患牙進行根管治療時，可由于根管預備方法不當，根管器械在根管內的“活塞”作用，將壞死物質推出根尖孔，同時，根管解剖形態(tài)相對簡單的壞死牙髓組織比較容易拔除，對于解剖形態(tài)較復雜及變異的根管，根髓組織的拔除相對較困難，用力過大或操作不當將有可能將壞死根髓組織推出根尖孔，造成患牙根尖周組織炎癥，引起術間患牙的疼痛。4.根充材料超出根尖孔 在根管充填過程中，由于對根管工作長度的判斷失誤或操作不當，可造成根管充填物的超填，當固體類根管充填材料和具有刺激性的糊劑類充填材料超填時，將引起患牙根尖周組織的急性炎癥，引起術間疼痛。5.牙齒治療后遺留明顯的創(chuàng)傷合在完成牙髓治療后，對于患牙進行暫時性或永久性修復時，由于修復體充填過高造成牙合早接觸，沒有進行及時有效的調合，會形成明顯的創(chuàng)傷合，導致術間疼痛的發(fā)生。[臨床表現] 1.術間或術后患牙持續(xù)性的鈍痛、咬合痛 由于上述原因造成的殘髓炎及根尖周急性炎癥，可使患牙在術間或術后出現持續(xù)性的鈍痛或咬合痛。2.部分患者可出現患牙局部相鄰組織的腫脹 由于器械超出根尖孔損傷尖周組織或將壞死根髓組織推出根尖孔以及根充材料超出根尖孔，都可能引起患牙根尖周的急性炎癥，如果根尖周的急性炎癥沒有得到有效的治療，部分患者可能患牙局部相鄰組織的腫脹。 [急診處理 ] 對于牙髓治療術間出現的疼痛，要針對發(fā)病原因及時有效的采取治療，減輕患者的痛苦。1.殘留牙髓引起疼痛的處理首先在局麻下有效的去除殘髓，徹底沖洗消毒根管，可在根管內封入.丁香油紙尖安撫鎮(zhèn)痛，同時可在局部注射長效麻醉藥止痛。 2.根管預備、封藥后引起疼痛的處理根管預備、封藥后的疼痛主要是由于器械或超填藥物對患牙根尖周組織的損害形成的急性根尖周炎造成的，應首先徹底沖洗根管并開放引流，對由于炎癥增生已形成硬的反應性腫塊的可用熱水漱口以促進腫塊消散，由于治療不及時已形成波動性膿腫的可行切開引流，必要時可口服抗菌素和止痛藥促進炎癥減退，緩解疼痛。 3. 根充材料超填引起疼痛的處理對于根充材料輕度超填的患者，由于疼痛癥狀不甚明顯，可予以降合，使患牙休息，減少對患牙根尖部的壓力刺激，同時可口服抗菌素和皮質類固醇類藥物，減少炎癥反應，緩解疼痛。對于明顯超填的患者，必須去除根充材料，沖洗、開放根管，封藥，對于形成根尖周炎癥的患者視病情程度采取相應治療措施，同時予以磨改調合，降低患牙高度，使患牙休息，促進愈合。（四）急性牙周膿腫 急性牙周膿腫并非獨立的疾病，而是牙周炎發(fā)展到晚期，出現深牙周袋后的一個常見的伴發(fā)狀況。它是位于牙周袋壁或深部牙周組織的局限性化膿性炎癥，一般為急性過程。 [發(fā)病因素] 1.深牙周袋內壁的化膿性炎癥向深部結締組織擴散，而膿液不得向袋內排出時，即形成袋壁軟組織內的膿腫。 2.迂回曲折的、涉及多個牙面的深牙周袋，膿性滲出物不能順利引流，特別是累及根分叉區(qū)時。 3.潔治或刮治時，動作粗暴，將牙石碎片推入牙周袋深部組織，或損傷牙齦組織。 4.深牙周袋的刮治術不徹底，袋口雖然緊縮，但袋底處的炎癥仍然存在，并得不到引流。5.有牙周炎的患牙遭受創(chuàng)傷，或牙髓治療時根管及髓室底側穿、牙根縱裂等，有時也可引起牙周膿腫。 6.機體抵抗力下降或有嚴重全身疾患，如糖尿病等，易發(fā)生牙周膿腫。 [臨床表現] 1.明顯的脹痛 急性牙周膿腫發(fā)病突然，膿腫的早期，炎癥浸潤廣泛，使組織張力較大，疼痛較劇烈，，可有脹痛感及搏動性疼痛。2.咬合痛 因牙周膜水腫而使患牙有“浮起感”，叩痛及咬合痛明顯 3.局部腫脹在患牙的唇頰側或舌腭側牙齦形成橢圓形或半球狀的腫脹突起。牙齦發(fā)紅、水腫，表面光亮。 [臨床檢查] 1.局部牙周組織膿腫對患者行口腔臨床檢查時，可發(fā)現患牙局部牙周組織腫脹。2.牙齒松動、叩痛因患牙牙周膜水腫而使患牙有“浮起感”，牙齒松動明顯，叩痛。 3.溫度刺激敏感，電活力測試多數患牙有活力急性牙周膿腫是源于牙周袋內的病原物，其病變范圍首先局限在牙周部位，故多數患牙牙髓可不受到損害或輕微損害，故患牙冷熱刺激較敏感，電活力測試多數患牙有活力[急診處理] 急性牙周膿腫的治療原則是止痛、防止感染擴散以及膿液引流。對于急性牙周膿腫的應急處理，可根據患牙牙髓的病變情況可采取以下三種治療措施。1. 牙髓活力正常 當經溫度測試和電活力測試證明牙髓活力正常時，說明病變范圍局限在患牙牙周部位，可對患牙牙周袋刮治，沖洗，對膿腫予以切開排膿2. 牙髓受累 當患者除具有急性牙周膿腫的表現，同時出現牙髓和根尖周的病變時，說明牙周膿腫的感染已經逆行引起了牙髓感染， 在治療牙周膿舯的同時，應進行去髓處理，當經測試，牙髓已壞死時，需徹底清理根管并行根管開放，進行根管治療。二、非牙源性疼痛（一）三叉神經痛 三叉神經痛是指在三叉神經分布區(qū)域內出現陣發(fā)性電擊樣劇烈疼痛，歷時數秒至數分鐘，間歇期無癥狀，可放射到骨和牙齒。在臨床上，有不少三叉神經痛患者誤認為牙痛而就診，需認真加以鑒別。 [臨床表現] 1.多發(fā)生于中年以上的女性 2.發(fā)作時會產生劇烈的“牙痛” 3.疼痛一般局限于一側 4.疼痛沿神經分布走行[疼痛特點]三叉神經痛發(fā)作時有其自身的疼痛特點，可與牙源性疾病引起的牙痛相鑒別。 1.發(fā)作一般有“扳機點”引起。所謂“扳機點”，是指在三叉神經分支區(qū)域內某個固定的局限的小塊皮膚或黏膜特別敏感，對此點稍加觸碰，立即引起疼痛發(fā)作。疼痛先從“扳機點”開始，然后迅速擴散至整個神經分支?！鞍鈾C點”可能是一個，但也可能為兩個以上，一般取決于所患分支的數目。 2.疼痛性質為電擊、針刺、刀割或撕裂樣劇痛。突發(fā)，短暫，突然停止之后有隱約的燒灼感或痛感。發(fā)作時病員為了減輕疼痛而作出各種特殊動作。 3.發(fā)作多在白天，很少在夜間發(fā)作。4.發(fā)作時間短暫，每次一般持續(xù)數秒數十秒或1-2分鐘后又驟然停止。5.疼痛呈周期性發(fā)作，每次發(fā)作期可持續(xù)數周或數月，然后有一段自動的暫時緩解期。 [鑒別診斷]：1. 依據三叉神經痛自身的疼痛的特點2.一般檢查不出可能引起牙髓炎的牙體疾病，對冷熱刺激不敏感。3. 間隙緩解期無溫度刺激痛和根尖周炎癥癥狀4. 可采取卡馬西平診斷性治療，卡馬西平是目前治療三叉神經痛的最有效藥物。（二）心肌痛 臨床上有相當一部分患有心臟疾患的患者常以牙痛為主訴前來就診，故應對患者機體做整體考慮，防止誤診及意外事故的發(fā)生。[臨床特點]由于心臟疾患所引起的牙齒疼痛常有以下特點：1.心源性頜骨疼痛冠狀血管動脈粥樣斑塊的聚集引起血管痙攣而致心絞痛，往往表現為起病急的胸骨下疼痛，伴有放射到左肩和下壁的牽涉痛，偶爾疼痛牽涉到頸部左下頜角，部分心臟疾患可以出現頜面部牽涉痛 2.部分心肌梗死患者在發(fā)病前，在無任何口腔刺激的情況下。可出現突然、嚴重的牙齒疼痛， 3.慢性心絞痛，冠狀動脈疾病可出現牙齒中度疼痛，其往往與情緒或體力活動有關，與口腔刺激無關。 [鑒別診斷]1.頜面部牽涉痛常常出現在左側 2. 陣發(fā)性的胸前壓榨性疼痛感覺，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側，可伴有肩、背、頸部的間接痛 3.疼痛與勞累有關。 4.心電圖和心臟負荷試驗有助于鑒別。 5.未查到病患牙。6.可出現焦慮、煩躁、呼吸困難、休克等全身不適癥狀。（三） 上頜竇炎臨床上常見到非牙源性慢性上頜竇炎引起的同側上頜后牙痛，也有相當一部分的急性上頜竇炎?；加猩项M竇炎時，患側的上頜后牙可出現類似牙髓炎的疼痛癥狀。因為上頜后牙根尖區(qū)的解剖部位恰與上頜竇底相鄰接，且分布于該區(qū)域牙髓的神經是先經過上頜竇側壁或竇底后再進入根尖孔內的，因此上頜竇內的急性炎癥可牽涉到相應上頜后牙的牙髓神經而引發(fā)“牙痛”，此時疼痛也可放散至頭面部而易被誤診。[臨床表現]1.受累牙齒呈持續(xù)的鈍痛到中度疼痛2.面部相應皮膚可出現腫脹3.表面皮膚感覺較敏感4.當躺下或屈身時疼痛可加重5.疼痛可向頭皮或鼻部擴散[臨床檢查]1. 相鄰的牙齒通常牙髓是正常的由于牙源性的急性上頜竇炎較少見，故當發(fā)生上頜竇炎時，其相鄰的牙齒通常牙髓是正常的2. 一般患者牙痛劇烈，但無冷熱刺激痛。3. 患牙有觸痛，叩痛，以上頜第一、第二磨牙較明顯，但檢查牙齒本身并無病變。4.進食時疼痛增加鑒別診斷： 當牙齒存在根尖周病變時，極有可能造成上頜竇襯里感染，引發(fā)上頜竇炎癥，此時認真檢查牙體組織及X線檢查，明確診斷，應同時治療根尖周炎癥治療和上頜竇炎治療應同時進行。（四）急性牙齦乳頭炎 急性齦乳頭炎是指病損局限于個別牙間乳頭的急性非特異性炎癥，是一種較為常見的急性病損，臨床上患者常以牙痛為主訴而前來就診，易與牙髓炎相混淆。 [病因]主要是由于牙間乳頭受到機械或化學的刺激，而引發(fā)的急性炎癥。1.食物嵌塞 2.牙簽及其他剔牙器具損傷牙齦組織。 3.充填體、不良修復體、活動義齒的刺激。[臨床表現]1.牙間乳頭發(fā)紅腫脹，探觸和吸吮時易出血。 2.有自發(fā)性的脹痛和明顯的探觸痛，有時可表現為中等度的冷熱刺激痛。 3.女性患者常因在月經期而疼痛加重。 [臨床檢查] 1.齦乳頭鮮紅腫脹，探觸痛明顯，易出血。 2.牙齒可有輕度叩痛。[治療]1. 去除局部刺激因素2. 消除急性炎癥3. 局部使用抗菌消炎藥物加過氧化氫液沖洗。4. 徹底去除病因。（五）智齒冠周炎 智齒冠周炎是指智齒（第三磨牙）萌出不全或阻生時，牙冠周圍軟組織發(fā)生的炎癥，臨床上以下頜智齒冠周炎多見，由于發(fā)病位置在口腔深部，患者不易發(fā)現牙周病變，常以牙痛主訴就診。[病因] 由于頜骨長度與牙列所需長度的不協調可致牙齒萌出位置不足，導致不同程度的阻生。阻生智齒及智齒萌出過程中，牙冠可部分或全部為齦瓣覆蓋，齦瓣與牙冠之間形成較深的盲袋，食物及細菌極易嵌塞于盲袋內，加之冠部牙齦常因咀嚼食物而損傷，形成潰瘍。當全身抵抗力下降，局部細菌毒力增強時可引起冠周炎的急性發(fā)作，可直接蔓延或由淋巴管擴散，引起鄰近組織器官或筋膜間隙的感染。[臨床表現]1. 初期患者自覺患側磨牙后區(qū)脹痛不適，咀嚼、吞咽、開口活動時疼痛加重。2. 局部可呈自發(fā)性跳痛或耳顳神經分布區(qū)放射性痛。3. 可出現不同程度的張口受限，甚至出現“牙關緊閉”。4. 可有畏寒、發(fā)熱頭痛等全身癥狀。[臨床檢查]1.多數可見智齒萌出不全，可用探針在齦瓣下查出未全萌出的智齒或阻生牙。2.智齒周圍軟組織及牙齦發(fā)紅，伴有不同程度的腫脹，炎性腫脹可波及腭舌弓和咽側壁。3.齦瓣邊緣糜爛，有明顯觸痛，可從齦袋內壓出膿液。4.相鄰的第二磨牙可有叩擊痛。[治療]1.局部沖洗可用生理鹽水、過氧化氫溶液等反復沖洗齦袋，清除齦袋內食物碎屑、壞死組織及膿液等，沖洗后可在齦待內放置碘甘油或少量碘酚。2.切開引流 如齦瓣附近形成膿腫，應及時切開，并置引流條。3.冠周齦瓣切除術 對于有足夠萌出位置且牙位正常的智齒，可在局麻下切除智齒冠周齦瓣，以消除盲袋。下頜智齒拔除（六）非典型性牙痛非典型性牙痛是指發(fā)生在牙體和牙周均健康的牙齒上的難以解釋的持續(xù)性疼痛現象。其發(fā)病機制可能與心理性、血管性、感覺神經受損等因素有關[臨床表現]：1.無確定的特征或癥狀2.疼痛主要表現在牙齒和牙周組織3.疼痛部位可以遷移4.多數患者服用止痛藥無效5.身體疲勞、虛弱時疼痛加劇[疼痛特點]1.組織深部呈持續(xù)的隱痛、燒灼感2.不能定位具體疼痛牙位3.無明顯觸發(fā)疼痛的扳機點[臨床檢查]臨床檢查時可見口腔狀況良好，受累牙齒無明顯牙體損害，牙髓正常。[主要鑒別點]1.中度持續(xù)性痛，也可燒灼樣痛或跳痛，不影響睡眠 2.臨床和X線檢查牙體牙周均無異常 3.常發(fā)生于40—50歲女性，病程可持續(xù)多年 4.發(fā)病機制可能與心理性因素有關，患者常伴有心理功能改變，表現為抑郁癥。（七）幻覺性牙痛患者出現幻覺性牙痛往往原因不明，多發(fā)生在去髓術、根尖切除術或拔牙術后，在牙髓治療后的發(fā)病率約3％，成人男女均可發(fā)生，經臨床觀察與心理因素無關。[臨床表現]：1.持續(xù)性深部組織的鈍痛。2.偶有自發(fā)性銳痛。3.慢性病例常不能確定疼痛牙位。4.臨床檢查和X線片均呈陰性。5.常被誤診，早期的不當治療會使病情復雜化。（八）帶狀皰疹 帶狀皰疹是由帶狀皰疹病毒所引起的皮膚粘膜病，以出現單側帶狀群集分布的水皰和神經痛為特征。12歲以后發(fā)病，隨年齡增長而發(fā)病率遞增，其前期癥狀為低熱、乏力食欲減退等，發(fā)疹部位疼痛、燒灼感。在口腔的損害表現為三叉神經帶狀皰疹，前驅期可出現牙痛,故臨床上易將其誤診為牙髓炎。由帶狀皰疹引起牙齒疼痛的臨床表現為：1.可以表現出牙髓炎的前兆癥狀。部分帶狀皰疹患者發(fā)病前可突感患牙疼痛,呈陣發(fā)性,自發(fā)性夜間疼,并可伴有左面頰部腫脹燒灼痛，易被誤疹為急性牙髓炎。2.牙痛局限于單側。3.可定位于一個或多個牙上。4.疼痛呈銳痛，跳痛，有間隙期。 [臨床檢查]：1.牙齒完整，無齲，無新近創(chuàng)傷史 2．面頰、下頜部可出現皮膚腫脹,觸疼并散在有片狀紅斑和密集成簇大小不等的呈條索帶狀淡黃色透明皰疹。[鑒別診斷]：帶狀皰疹疼痛雖與牙髓炎疼痛相似卻無熱刺激疼,這是與牙髓炎的唯一區(qū)別,因此臨床醫(yī)師要仔細詢問病史,認真檢查,以免誤診延誤治療。同時研究表明，重度牙髓癥狀可以引起不良的牙髓反應，甚至出現壞死，早期進行牙髓治療可以緩解嚴重的牙髓疼痛。 （九）腫瘤性疾病引起的牙痛口腔頜面部腫瘤可由于其自身的發(fā)病特點及發(fā)病部位而出現相應的牙齒疼痛癥狀。腫瘤性疾病引起的牙齒疼痛一般出現在腫瘤性疾病的發(fā)病早期，一部分由于癌細胞向牙槽突及頜骨浸潤，使骨質破壞，引起牙松動和疼痛，另一部分可由于腫物壓迫神經，導致神經分布的牙區(qū)致痛。上頜竇癌的患者早期即可有上頜磨牙的廣泛性、持續(xù)性、放散性鈍痛，有時夜間痛較明顯，晚期出現牙齒的松動和伸長，可因腫脹壓迫眶下神經，出現患側面頰、上唇和上頜牙麻木感。腫瘤性疾病引起的牙齒疼痛在臨床上可有以下的臨床表現：1.可以出現和牙痛非常相似的癥狀，但檢查無牙體組織的損害。2.疼痛可以隨時間逐步加重。3.疼痛無明顯特征，不具有特異性。4.可以形成感覺異常腫瘤性疾病引起的牙齒疼痛具有其自身的特點，但某些疾病有些發(fā)病部位隱蔽，常不易發(fā)現，故必要時應尋求口腔外科醫(yī)生或內科醫(yī)生協助診斷。（十）虛構痛所謂虛構痛即在事實上不存在的疼痛，是由患者為了某種目的而詳盡描述或創(chuàng)造不存在的或自己編造的疼痛。在臨床上主要有以下三種情況：1.無正常意識的精神病患者。精神病患者可以準確的描述口面疼痛史，但是不能被檢查和測試所證實，但對患者自身意識來說，疼痛確實存在，因此患者會堅持要求治療。2. 為達到自身目的的正常人。某些為了尋求病假條或吸毒者常用專業(yè)書籍上對疼痛描述的術語詳細描述他（她）的疼痛，在檢查時，醫(yī)生有時會發(fā)現疼痛可能的原因，但這種情況是自我誘導出的或是“牙醫(yī)源性的”。此類患者會編造多種理由，旨在獲得醫(yī)生的假條或強力止痛藥物。 對于此類患者就要求醫(yī)生具有敏銳的洞察力，防止出現不必要的醫(yī)療事故。（十一）蝶腭神經痛蝶腭神經痛是一種不明原因的急性陣發(fā)性痛，呈進行性加重。病理學上認為是周圍性血管舒張的結果，典型的疼痛部位在單側上頜，鼻竇和眶后區(qū)，常被誤認為上頜后牙的急性牙髓炎或根尖周膿腫。主要鑒別點：1.特有的面部表現—面容紅潤，常長雀斑。2.對疼痛的描述為象一個火鉗插入到上頜骨和眼后，伴鼻塞，畏光和流淚3.疼痛癥狀幾乎在每天傍晚同一時間發(fā)作一次，持續(xù)30—45分鐘。4.未能查出患牙，冷熱刺激不激發(fā)疼痛。5.疼痛發(fā)作時，給氧能緩解疼痛，翼腭管阻滯麻醉可止痛。（十二）涎石癥涎石癥是當結石發(fā)展到一定大小，唾液導管被阻塞，則出現疼痛癥狀。涎石癥多發(fā)生于頜下腺導管，疼痛可牽涉到下頜骨，由此引起的疼痛很像下頜后牙的牙髓痛。導管阻塞導致的頜下區(qū)腫脹，常被誤診為是下頜后牙牙髓炎癥或根尖周炎癥而導致的淋巴結炎。主要鑒別點：1.進食時唾液分泌增多疼痛加重。 2.未能查及引起牙髓炎的牙體疾病，而發(fā)現頜下導管口充血，腫脹，擠壓頜下腺時，無唾液從導管流出。 3.酸脹性痛，并有強烈的牽脹感。 4. X線咬合片發(fā)現軟組織有鈣化影像，即可確診。（十三）急性中耳炎急性中耳炎常見于兒童，由鏈球菌引起的化膿性感染。中耳擴散致頜骨疼痛，疼痛從耳部放射到上下頜的后牙。主要鑒別點：1.急性痛，病人有嚴重的頭痛，常伴跳痛。 2.重力因素起協同作用，病人低頭時疼痛加重。 3.耳鏡檢查膜可確診，鼓膜常發(fā)生紅腫凸出，用青霉素等抗生素有效。三、口腔頜面部腫脹 口腔頜面部腫脹主要由于口腔頜面部急性感染所致頜面部蜂窩組織炎引起，口腔頜面部位于消化道與呼吸道的起端，由于口腔、鼻腔、鼻竇的腔隙，牙、牙齦、扁桃體的特殊解剖結構和這些部位的溫度、濕度均適宜于細菌的寄居、滋生與繁殖，當全身抵抗力下降時，均可導致正常微生物生態(tài)失調的內源性或外源性感染的發(fā)生。同時顏面及頜骨周圍存在較多相互連通的潛在性間隙及豐富的淋巴結，為感染的擴散提供了通道。口腔頜面部感染的途徑：1.牙源性 牙源性途徑是口腔頜面部感染的主要來源。2.腺源性3.損傷性4.血源性5.醫(yī)源性[臨床表現] 1.局部癥狀 化膿性炎癥的急性期，局部表現為紅、腫、熱、痛和功能障礙、引流區(qū)淋巴結腫痛等典型癥狀，但其程度因發(fā)生的部位、深淺、范圍大小和病程早晚而有差異。感染的慢性期，由于病變組織有大量的單核細胞浸潤，正常組織破壞后被增生的纖維組織代替，局部可形成較硬的炎性浸潤塊，并出現不同程度的功能障礙。2.全身癥狀 全身癥狀因細菌的毒力及機體的抵抗力不同而有差異；其表現也有輕重之分。病情較重而時間長者，由于代謝紊亂、敗血癥、 膿血癥引起多器官功能衰竭，引起死亡。[治療] 1.局部治療 注意保持局部清潔，減少局部活動度，避免不良刺激，防止感染擴散。急性期可外敷中草藥或口服抗生素。 2.手術治療 a.膿腫切開引流術 當炎性病灶已化膿并形成膿腫，或膿腫已自潰而引流不暢時，都應進行切開引流或擴大引流術。局部炎癥明顯，病情發(fā)展迅速，如腐敗壞死性蜂窩織炎，或全身有明顯中毒癥狀者，也可早期切開。 b.清除病灶 口腔頜面部由牙源性感染引起的炎癥好轉后，去除病灶牙是一個重要問題，千萬不能忽略。3.全身治療 口腔頜面部感染并發(fā)全身中毒癥狀如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細胞計數明顯增高或出現中毒顆粒時，都應在局部處理的同時，全身給予支持治療，維持水電解質平衡，以減輕中毒癥狀，并及時有針對性的給予抗菌藥物。 四、牙外傷（一）牙震蕩 牙震蕩是牙周膜的輕度損傷，通常不伴牙體組織的缺損。[病因] 由于較輕外力，如在進食時驟然咀嚼硬物所致。[臨床表現] 1. 患牙有伸長不適感，輕微松動和叩痛，齦緣可有少量出血。2.牙髓活力測試反應不一，通常受傷后無反應，而在數周或數月后開始恢復。 [治療] 1.1-2周內應使患牙休息。2.可降低咬合以減輕患牙的負擔3.固定松動患牙。4.傷后1、3、6、12個月定期復查。 （二）牙脫位 牙受外力作用而脫離牙槽窩者稱為牙脫位。根據脫位程度不同可分為不全脫位和全脫位。 [病因] 碰撞是引起牙脫位的最常見原因。[臨床表現]1. 根據外力方向，可有脫出、嵌入和唇舌向移位等情況。2. 患牙有疼痛、松動、移位及咬合障礙等癥狀。3. X線片示牙根尖與牙槽窩的間隙明顯增寬。4. 牙脫位后可出現牙髓壞死、牙髓腔變窄或消失、牙根外吸收等并發(fā)癥。 [治療] 1.部分脫位牙可在局麻下復位，再結扎固定4周。術后3、6、12個月進行復查。 2.嵌入性牙脫位在復位后兩周做根管治療術。對年輕恒牙，不可強行拉出復位，可待其自然萌出。 3.對于完全脫位牙，應盡量在半小時內進行再植，對于脫位超過兩小時再就診者，要在體外完成根管治療術后再植入。（三）牙折 [病因] 外力直接撞擊是牙折的常見原因。[臨床表現]1. 冠折前牙可分為橫折和斜折，后牙可分為斜折和縱折。2. 根折 根折可分為頸1/3、根中1/3和根尖1/3折。3. 冠根聯合折 以斜行折多見，牙髓常暴露。 [治療]1.冠折 牙本質未暴露的冠折可將銳緣磨光。牙本質暴露者，視患牙敏感程度采取相應的治療保護措施，對于牙髓已暴露的患牙，視患牙情況和牙髓情況采取牙髓摘除術或活髓切斷術。2.根折 根折的治療首先應是促進其自然愈合，即使牙似乎很穩(wěn)固，也應盡早用夾板固定。以防活動。3.冠根聯合折 凡可作根管治療，又具備樁核冠修復適應癥的后牙冠根折，均應盡可能保留。