脊柱骨折
2010年1月~2013年5月底,我們收治102例胸腰段椎體骨折患者,其中截癱的45例,年齡均在23-52歲,采用后路復(fù)位經(jīng)傷椎置釘,對截癱45例行后路減壓取髂骨重建椎板植骨融合術(shù),隨訪,現(xiàn)總結(jié)報告如下。1資料與方法1.1一般資料2010~2013年底,我們收治102例胸腰段椎體骨折,其中截癱的45例,年齡均在23-52歲,胸腰椎骨折以Gertibein綜合分類法:A1型23例,A2型20例,A3型31例;B1型19例,B2型9例。受傷部位:胸12椎體骨折39例,腰1椎體骨折48例,腰2椎體骨折15例,其中12例為雙椎體骨折。神經(jīng)功能損傷按Frankel分級法[1]:B級5例,C級30例,D級10例。腰痛按Denis分級為V級。均采用后路復(fù)位傷椎置釘,對截癱患者行減壓取髂骨椎板重建植骨融合術(shù),單純傷椎置釘固定57例,取髂骨椎板重建45例。手術(shù)時間為傷后3天一2周,平均一周。1.2手術(shù)方法手術(shù)均在全麻下進(jìn)行,俯臥位于脊柱支架托腹部懸空,先行體位復(fù)位,再以病變椎體為中心作正中切口,顯露出傷椎及相鄰的上下椎體后方椎板、關(guān)節(jié)突。確定傷椎后,常規(guī)傷椎及上下相鄰椎體的兩側(cè)椎弓根釘。合并神經(jīng)癥狀時采用保留棘突雙側(cè)椎板減壓探查。透視觀察復(fù)位及置釘情況,取髂骨重建椎板,再將減壓椎板骨質(zhì)植于重建椎板上下方。術(shù)后臥床休養(yǎng)2周,在支具保護(hù)下行活動。1.3統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對手術(shù)前后和末次隨訪時的傷椎椎體前后緣高度的比值及矢狀位后凸Cobb角進(jìn)行配對t檢驗(yàn),以P<0.01為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果患者手術(shù)前及術(shù)后1年~2年半的神經(jīng)功能進(jìn)行評定,脊髓損傷的45例,術(shù)后神經(jīng)功能按Frankel分級法:患者B級3例,C級15例,D級21例,E級6例。傷椎置釘發(fā)生斷釘2例,松動3例,后路椎板重建組,無斷釘斷棒。根據(jù)術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后9月側(cè)位x線片,用Cobb法測定椎體后凸畸形角度,術(shù)后平均隨訪時間為2年,兩組間結(jié)果對比(P<0.01< span="">)傷椎置釘組成矯正角度有所丟失,發(fā)生斷釘2例,松動3例,后路椎板重建組,無斷釘斷棒。末次隨訪腰痛分級:腰痛:I級(無痛)79例,II級(偶有微痛,不需治療)20例,III級(中度痛,偶服藥)3例。3討論椎弓根是是脊柱中最堅強(qiáng)的部分,后路釘棒系統(tǒng)經(jīng)椎弓根固定起到堅強(qiáng)的三柱固定,具備三維空間解剖復(fù)位可能,通過椎體三椎空間固定和牽拉使前后縱韌帶充分伸展,通過擠壓作用使爆裂型骨折復(fù)位,從而達(dá)到間接減壓目的;能使傷椎壓縮高度和矢狀面成角獲得良好恢復(fù)。通過椎弓根釘對傷椎上下椎體進(jìn)行固定,既固定了脊柱三柱又減少了固定節(jié)段,最大限度地保留了脊柱的運(yùn)動功能,仍可進(jìn)行后路椎板切除直接減壓?,F(xiàn)已成為治療胸腰椎骨折主流方法,在臨床上得到普遍應(yīng)用。經(jīng)傷椎置釘避免跨傷椎固定因前后縱韌帶斷裂縱向撐開力不能有效傳導(dǎo)到傷椎,防止過度撐開或傷椎后凸加重后進(jìn)一步加重脊髓損傷[2]。傷椎置釘固定后,在傷椎和上位椎縱向牽引,通過牽拉椎間盤和直接推拉傷椎,使壓縮椎度高度得到滿意恢復(fù),恢復(fù)椎體正常序列,重建脊柱穩(wěn)定性,利于椎管內(nèi)骨折塊回納,椎管阻塞面積減少,椎管壁重朔滿意[3]。椎弓釘復(fù)位內(nèi)固定,短期臨床療效滿意,遠(yuǎn)期易出現(xiàn)斷釘斷棒退釘或骨折椎體高度和矯正丟失,嚴(yán)重者出現(xiàn)后凸畸形[4],伴有腰痛,任何內(nèi)固定物固定都是暫時,存在疲勞斷裂問題。有研究表明,胸腰段骨折單純的行后路椎弓根螺釘內(nèi)固定,手術(shù)后易出現(xiàn)遲發(fā)性后凸畸形[5]。只有骨性融合后,才能防止內(nèi)植物松動和疲勞斷裂,只有充分重視植骨融合,才能有效防止內(nèi)固定器松動、后凸畸形加重,便于椎體間纖維瘢痕生成,有利于椎體穩(wěn)定。脊柱融合目前有多種方式,包括椎體間融合、后外側(cè)融合、橫突間融合、甚至還有360度融合等,但上述融合方式均沒有將后柱結(jié)構(gòu)恢復(fù)重建。James[6]等根據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)的結(jié)果提出了胸腰椎爆裂骨折的穩(wěn)定與否取決于后柱完整性的觀點(diǎn),認(rèn)為后柱韌帶的主要作用是對抗屈曲,對脊柱的穩(wěn)定性及防止晚期發(fā)生后凸畸形有著十分重要的意義。生物力學(xué)研究證實(shí),正常脊柱的前、中柱承載了80%的負(fù)荷,后柱承載了20%的負(fù)荷[7]。后柱結(jié)構(gòu)的恢復(fù)重建,使后柱結(jié)構(gòu)能與椎弓根釘棒系統(tǒng)一起承載后柱20%的負(fù)荷。增加了損傷節(jié)段的三維穩(wěn)定性,能有效預(yù)防胸腰椎骨折術(shù)后角度的丟失。對于椎板減壓患者因后路切除椎板、關(guān)節(jié)突等,損傷后柱完整,本組患者采用取髂骨重建椎板恢復(fù)后柱完整性,對比對照組有顯著性差異。因此行傷椎置釘結(jié)合椎板重建治療胸腰椎骨折能有效維持椎體高,預(yù)防術(shù)后矯正角度丟失,避免出現(xiàn)遲發(fā)性后凸畸形,是一種較好的臨床治療方案。