相華
主任醫(yī)師
3.3
腎病內(nèi)科徐曉琴
副主任醫(yī)師
3.1
腎病內(nèi)科常帥
主治醫(yī)師
3.1
腎病內(nèi)科張輝
主治醫(yī)師
3.1
腎病內(nèi)科鄭海燕
副主任醫(yī)師
3.0
腎病內(nèi)科榮景
主治醫(yī)師
3.0
腎病內(nèi)科何小娜
主治醫(yī)師
3.0
腎病內(nèi)科孟偉
副主任醫(yī)師
3.0
腎病內(nèi)科韓國林
副主任醫(yī)師
3.0
腎病內(nèi)科范曉宇
醫(yī)師
2.9
周洪
醫(yī)師
2.9
腎病內(nèi)科楊建萍
醫(yī)師
2.9
[1]韓國林 武陽 孟偉 王顏斌 熱娜 阿拉法特 常帥材料與方法1、臨床資料患者,男,26歲,未婚,因“發(fā)現(xiàn)腎功異常一年余”于2003-09-04入院。緣于2002年6月無誘因出現(xiàn)肉眼血尿,伴惡心、嘔吐、腹脹、乏力,嘔吐物為胃內(nèi)容物,尿量較前減少,無腰痛及發(fā)熱,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查腎功異常,肌酐:400umoL/L,診為“慢性腎功能不全”,予大黃灌腸,中藥口服(具體不詳),上述癥狀緩解,復(fù)查肌酐逐漸升高,2003年1月28日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查肌酐:878moL/L,轉(zhuǎn)來我院,急查血常規(guī):WBC 5.7×109/L, RBC 2.09×1012/L,HGB 62g/L, PLT 148×109/L。腎功能:BUN 57.4mmol/L,Cr 1031umol/L以“尿毒癥”收入科,病程中,精神可,飲食欠佳,大便及24小時尿量正常,體重?zé)o明顯變化。1995年患“乙肝小三陽,”肝功正常,未治療。1997年因“雙輸尿管擴張”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷不詳,行“左側(cè)輸尿管整形術(shù)”,否認“結(jié)核、痢疾”等傳染病史,否認外傷史。否認藥物過敏史,有輸血及血液制品史,預(yù)防接種史不詳。父母體健,一兄四姐均體健,否認家族性遺傳病及傳染病史。實驗室檢查:腹部B超:肝、胰腺、脾臟圖象未見異常,慢性膽囊炎并泥沙樣結(jié)石,雙腎圖象異常,慢性腎功不全改變。未見腎積水及輸尿管擴張,心臟B超:左室收縮功能正常,左室舒張期順應(yīng)性好。心電圖:左室肥厚伴勞損,左房肥大,胸片:未見異常,電解質(zhì)、血脂、抗“O”、類風(fēng)濕因子、便常規(guī)正常,尿常規(guī):蛋白:+++,血常規(guī):WBC4.0×109/L, RBC 2.10×1012/L,HGB 72g/L,PLT 107×109/L;腎功能:BUN 32.9mmoL/L,Cr 721umoL/L,肝炎八項提示:乙肝小三陽,抗HCV(+),肝功正常。診斷為“梗阻性腎病,慢性腎功不全,尿毒癥”。給予規(guī)律血液透析,糾正貧血及對癥治療。于2003-09-16在連續(xù)硬膜外麻醉下行同種異體腎移植術(shù),術(shù)后給予“環(huán)孢素、硫唑嘌呤、激素”三聯(lián)藥抗排斥,并抗炎、止血、補液、支持及對癥處理。術(shù)后第3天,移植腎功能恢復(fù)正常,術(shù)后10天拆除縫線,術(shù)后12天查移植腎B超未見異常,術(shù)后3周拔除雙“J”管。術(shù)后30天尿中出現(xiàn)絮狀物,伴尿急、排尿不適,查尿常規(guī):BLD:1+,WBC:3+,PRO:2+。鏡檢:見膿球,診斷:尿路感染,追問病史既往曾有多次類似病史,經(jīng)抗炎治療后癥狀消失,出院門診隨訪治療。出院后半年內(nèi)多次并發(fā)“尿路感染”,均經(jīng)抗炎治療后癥狀好轉(zhuǎn),于2004-02-23尿培養(yǎng)示“綠膿桿菌生長”隨收入院。查尿常規(guī):WBC:+,PRO:+,BLD:+-。血細胞分析:WBC 4.36×109/L,N 52.2%, HGB134g/L,腎功:BUN7.4/L,Cr 111umol/L。B超回報:右輸尿管擴張,膀胱及前列腺圖象未見異常。2004-02-25行排泄性尿路造影,尿管導(dǎo)入及造影劑注入均順利,未排尿時已觀察到造影劑明顯返流至右腎盂,輸尿管嚴重擴張和扭曲,腎盂、腎盞嚴重擴張,診斷為返流性腎臟病5級(右)。外科給予右側(cè)輸尿管結(jié)扎術(shù)。1月后出現(xiàn)右側(cè)腰痛伴發(fā)熱,B超示右腎區(qū)囊性占位,診斷為“右腎積膿”,2004-04-30在連續(xù)硬膜外麻醉下行右腎切除術(shù),術(shù)后診斷:1、右腎盂積膿;病理檢查示:腎盂積水伴慢性炎及化膿性感染。此后患者尿路感染未再頻繁發(fā)作。目前患者移植腎功能良好,尿培養(yǎng)無菌生長。2、討論返流性腎臟病(RN)是由于多種病因引起的膀胱-輸尿管返流(VUR)所致的一種腎實質(zhì)損害性疾病。是慢性間質(zhì)性腎炎的常見病因。占慢性腎衰竭病因約10%,尿路感染為本病最常見的臨床表現(xiàn)(63%-88%)[1]。其病因[2]:1、膀胱輸尿管連接部先天缺陷,包括膀胱粘膜下、輸尿管下部分管腔壁組織的肌肉和神經(jīng)調(diào)節(jié)先天缺陷,引起輸尿管開口形狀改變,形成裂隙狀、馬蹄狀和高爾夫球孔狀,造成尿液返流。2、后天性膀胱輸尿管返流,由于炎癥、膀胱頸部梗阻、膀胱間質(zhì)組織放射性損害、輸尿管開口處外科損傷、脊髓損傷、神經(jīng)源性膀胱、輸尿管疝、妊娠等。3、腎盂、腎乳頭先先性缺陷或發(fā)育不良。臨床表現(xiàn):1、突出表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的泌尿系感染,2、高血壓,3、蛋白尿,4、腎功衰竭,5、腎結(jié)石,6、夜尿增多、遺尿,7、尿不盡感。特殊檢查:1、排尿輸尿管造影,是目前檢查膀胱輸尿管返流的最準確、最可靠的方法,并根據(jù)造影劑向輸尿管上行返流的程度和集合系統(tǒng)擴張程度,將返流性腎臟病分為五級[1-2]。1級:尿液返流只達到輸尿管下1/3段;2級:尿液返流達到輸尿管、腎盂及腎盞,但無擴張,腎盂穹隆正常。3級:輸尿管輕、中度擴張和(或)扭曲,腎盂輕度或中度擴張,但無或輕度穹隆變鈍;4級:輸尿管中度擴張和(或)扭曲,腎盂中度擴張,腎穹隆銳角完全消失,但大部分腎盞保持乳頭壓痕;5級:輸尿管嚴重擴張和扭曲,腎盂、腎盞嚴重擴張,大部分腎盞不能看見乳頭壓痕。治療:發(fā)生在嬰幼兒的膀胱輸尿管返流(VUR)很多會自行緩解,但VUR持續(xù)至青春期或嚴重的VUR極少自行緩解。目前主張內(nèi)科治療,重點是防治尿路感染,要求兩次排尿[1],以排空膀胱,防治尿路感染;因?qū)嶒炞C實尿路感染在RN腎疤痕的發(fā)生和發(fā)展中起重要作用[3],尿路感染可直接導(dǎo)致組織破壞或炎癥致炎細胞浸潤及間質(zhì)水腫,形成機械壓迫阻斷腎小管間毛細血管對腎小管血液供應(yīng),造成局部缺血;另外,細菌抗原引起局部免疫反應(yīng)導(dǎo)致腎損害。在尿路感染時采取長程低劑量抑菌療法,充足飲水。積極抗高血壓,防治腎功能損害。外科治療僅限于1、重度返流,尤其雙側(cè)返流者。2、反復(fù)尿路感染。3、輸尿管口呈高爾夫洞穴樣改變。4、先天性尿路梗阻或異常。對該例患者腎移植術(shù)前未能明確原發(fā)病,致術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)尿路感染,威脅移植腎功能,對該患者確診為返流性腎臟病后,采取單純結(jié)扎擴張輸尿管的手術(shù)方式不妥,導(dǎo)致腎盂內(nèi)化膿性感染,致使再次手術(shù)切除腎臟并輸尿管,才使病情徹底改善。1葉任高,劉冠賢。臨床腎臟病學(xué)。人民衛(wèi)生出版社,1999:125-127。2陳香美,董柯。實用腎臟病學(xué)。北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1997:341-345。3黃鋒先,李幼姬,葉任高,等。豬返流性腎臟病發(fā)病機理。中山醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,1995,16(4):9-13。--------------------------------------------------------------------------------[1] 作者單位:830011 解放軍第474醫(yī)院
韓國林 1 孟偉1 王彥斌1 夏菊梅1 相化1 張輝1姜華1 王永琴2 我院于2003年7月份開始腹膜透析治療急、慢性腎功不全及藥物中毒,現(xiàn)已累積完成腹膜透析27例,初步總結(jié)如下:一般資料 病員資料: 急性腎功能不全3例(均為先天性心臟病術(shù)后),年齡:60天-4歲;慢性腎功能不全23例;年齡:38-71歲。其中慢性腎炎5例,糖尿病7例,高血壓病1例,腎移植術(shù)后慢性排斥9例,慢性間質(zhì)性1例。急性有機磷藥物中毒1例。急性腎衰竭患者置管術(shù)后既行間歇性腹膜透析(IPDIntermetentPeritonealDialysis )治療,慢性腎功能不全患者置管后行間歇性腹膜透析(IPD)治療7-10天,無透析液滲漏情況下行持續(xù)性非臥床腹膜透析(CAPD ContinuousAmbulatoryPeritonealDialysis),7天后行腹膜平衡實驗(Peritioneal EquilibrationTestPET)及每周尿素清除指數(shù)測定。依PET值將腹膜轉(zhuǎn)運定為高轉(zhuǎn)運(PET值在0.82-1.03),高平均轉(zhuǎn)運(0.66-0.81),低平均轉(zhuǎn)運(0.51-0.64),低轉(zhuǎn)運(0.34-0.50)。調(diào)整透析處方使總KT/V值達到1.7。方法 所有患者均在局麻下行Tenckhoff氏管(直管、鵝頸直管)經(jīng)腹直肌切口置入術(shù),在后鞘用4號絲線做一荷包縫合,后鞘并腹膜用1號絲線再縫一荷包,透析管順利置入并灌液證實通暢后依次結(jié)扎緊兩個荷包,觀察結(jié)扎口無漏液及滲液后依次縫合切口,經(jīng)隧道針將透析管皮下段順透析管弧度引出皮膚,內(nèi)袖套固定于腹直肌鞘內(nèi)。 PET監(jiān)測方法: 1 晨起采取立位至少20分鐘以上,徹底放出前晚已置留在腹腔內(nèi)8-12小時的透析液,記錄放出腹膜透析液的量。 2 取仰臥位,以200ml/min的速度在10分鐘內(nèi)灌入2.5%透析液2L,完畢后計時,灌入前透析液藥加熱到37.0℃,在灌液時應(yīng)左右轉(zhuǎn)動體位。 3 自由體位下腹透液留腹4h,然后直立位20分鐘以上放出所有液體并計量。 4 在灌入液體后第2小時抽取血液標本,分別在0,2,4小時留取透析液標本,其中在留取第0,2小時的透析液標本時注意消毒透析液袋的注液口放出透析液約200ml,搖動透析液袋使之混勻,用一次性注射器經(jīng)加液口抽取10ml透析液標本,余190ml透析液重新灌入腹腔。 5 上述標本送檢肌酐及葡萄糖含量。計算肌酐清除率(D/P)和葡萄糖吸收能力(D/D0 ),D/P為腹膜透析液與血液肌酐之比,D/D0為透析4小時后與透析前腹膜透析液中葡萄糖濃度之比。透析液中肌酐應(yīng)做校正,校正公式為:校正肌酐umol/L=透析液肌酐(umol/L)-透析液葡萄糖濃度 (mmol/L)X肌酐校正系數(shù)。肌酐校正系數(shù)用新鮮2.5%腹膜透析液測定的肌酐值與葡萄糖值之間的比值。透析液及血中的肌酐值均使用校正值。 6總KT/V=殘腎KT/V+腹膜KT/V。殘腎KT/V=[24小時尿量(L)X尿尿素/血尿素] X天數(shù)/V(體重X0.6or(0.55女性)),腹膜KT/V=[24小時透析液排出總量(L)X透析液尿素/血尿素] X天數(shù)/V(體重X0.6or(0.55女性))。結(jié)果 急性腎功能不全三例患者行間歇性腹膜透析治療3天后均出現(xiàn)尿量逐漸增多,腎功逐漸恢復(fù),7天后停止透析2例,三例患者最終因心功能不全出現(xiàn)死亡。但顯示腹膜透析對于嬰幼兒急性腎衰竭有具有較好的治療作用,作者認為腹膜透析在嬰幼兒急慢性腎衰竭治療中不失為首選治療方法。 慢性腎功不全患者均于間歇性腹膜透析5天后出現(xiàn)消化道癥狀改善,精神、飲食好轉(zhuǎn),高血壓容易控制達標,大部分患者出現(xiàn)血壓波動在正常范圍,除三例急性腎功能不全患者及1例急性藥物中毒患者僅行IPD治療未行PET及KT/V監(jiān)測外,其它患者在行CAPD一周后均監(jiān)測PET值為0.52-1.01。其中低平均轉(zhuǎn)運1例,占4.347%,高平均轉(zhuǎn)運21例,占91.3%,高轉(zhuǎn)運占1例,占4.347%。調(diào)整透析處方使透析超濾+尿量達到1000ml/d。KT/V值1.6-1.8。 急性有機磷藥物(樂果)中毒1例,因中毒12小時后才送來醫(yī)院急救,經(jīng)心肺復(fù)蘇后,低血壓狀態(tài),血壓80/60mmHg,心率130次/分鐘,無尿,心肌酶、肝酶均明顯偏高,呼吸機控制呼吸,雙側(cè)瞳孔散大固定,四肢生理腱反射消失,病理反射未引出。床邊置管,IPD透析兩天后心跳停止死亡。 置入Tenckhoff直管共10例,漂管4例,均發(fā)生在術(shù)后1-4天,發(fā)生率30%,臨床表現(xiàn)為入液通暢,出液困難,變換體位后出液順暢,腹部透視見透析管腹腔段發(fā)生漂移,經(jīng)變換體位、等待、腹部手法等處置后均于3-5小時后復(fù)位,未發(fā)生再手術(shù)解決漂管問題。置入Tenckhoff鵝頸直管共12例,漂管0例,透析管堵塞1例,發(fā)生率4.545%,發(fā)生在術(shù)后當(dāng)天,表現(xiàn)為出液不暢,透視發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管漂移,經(jīng)變換體位、手法復(fù)位、肝素鹽水沖洗等效果不佳,導(dǎo)絲復(fù)位因?qū)Ыz質(zhì)地偏硬未能成功,第三天出現(xiàn)出入液均不暢,判定網(wǎng)膜包饒腹內(nèi)段,遂手術(shù)探察,發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜深入透析管網(wǎng)眼內(nèi),剝離網(wǎng)膜,切除部分網(wǎng)膜,殘端絲線結(jié)扎,取出透析管,肝素鹽水徹底沖洗后巡原路重新置入原透析管,術(shù)后未出現(xiàn)其它并發(fā)癥。 腹膜炎發(fā)生率0.55病人年,送檢標本10份,細菌檢出2份。占20%。均經(jīng)正規(guī)抗炎治療后治愈。其中一例患者發(fā)生繼發(fā)性結(jié)核性腹膜炎,經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療兩月后肺結(jié)核穩(wěn)定,腹膜炎癥狀體征消失,繼續(xù)維持腹膜透析治療。 胸腹瘺發(fā)生一例,占3.84%。為女性患者,臨床表現(xiàn)為胸悶,左側(cè)呼吸音減弱,右側(cè)臥位后胸悶加重,胸部透視見左側(cè)大量胸腔積液,但20分鐘后胸穿檢查時僅抽出少量積液,再次胸部透視時見少量胸腔積液,繼續(xù)CAPD后次日再次胸透見左側(cè)大量胸腔積液,遂腹腔內(nèi)注入美藍一支,半小時后左側(cè)胸穿見胸水淡藍,查胸水葡萄糖含量與腹透液一致,確診為左側(cè)胸腹瘺。后采取半臥位腹膜透析,未再出現(xiàn)胸悶癥狀。 低血壓1例,患者為73歲老年女性患者,飲食差,血壓波動在50-80/30-50mmHg,經(jīng)補充膠體后患者血壓穩(wěn)定在80/50mmHg以上,目前可自主活動,繼續(xù)維持CAPD治療。腹透超濾500ml/d。 慢性腎衰竭組死亡5人,死亡率占21.7%。其中兩例為失隨訪患者,死因不詳。一例死于腦血管意外,一例死于腦外傷。一例死于呼吸衰竭。 慢性腎衰竭組在CAPD一月后,精神、飲食、體力均感覺比血透患者好,尤其飲食相對自由,治療自由,生活自由,家人照顧輕松。三月后血色素大多維持100g/L以上。討論 大量證據(jù)表明,在現(xiàn)有治療方案的基礎(chǔ)上,腹透和血透治療對終末期腎衰竭病人預(yù)后無顯著差別。但腹膜透析為終末期腎衰竭患者提供了一種創(chuàng)傷小,痛苦小、操作簡便、價格低廉、病人可在家自行透析的有效治療手段[1]。維持腹膜透析患者透析充分性是腹透中心最重要的問題,目前大多數(shù)腹膜透析患者大多為有嚴重心臟疾病、嚴重糖尿病腎病、血液透析不能耐受及內(nèi)瘺困難等患者,本身攝入足夠營養(yǎng)素有一定困難,加之腹透時透析液使腹腔容量增加,使胃腸道浸泡于透析液中,使胃腸功能受一定影響,再并發(fā)腹膜炎癥時,腹膜通透性明顯增高,蛋白丟失明顯增加,加重營養(yǎng)不良,影響腹膜透析治療;糖尿病病人并發(fā)腹膜炎時,因腹膜通透性增加,使葡萄糖吸收增加,血糖增高,引起超濾失敗。 低血壓患者仍能行腹膜透析治療,該患者術(shù)后早期既出現(xiàn)低血壓狀態(tài),在低血壓狀態(tài)明顯時患者反復(fù)出現(xiàn)體位性暈厥,但經(jīng)補充白蛋白及對癥處理后使患者血壓維持在80/50mmHg以上,患者自主癥狀基本消失,可自立生活。 目前繼續(xù)維持腹膜透析治療。 腹膜透析對部分藥物中毒有肯定療效[2],本例患者因中毒時間長,全身器官損害嚴重,多臟器功能衰竭,最終未能觀察到喜人的效果。仍建議在未有血透設(shè)備條件下開展腹膜透析進行急性藥物中毒的急救。 胸腹瘺報道以右側(cè)為著,發(fā)生率2-10%,多數(shù)認為是由于膈肌本身存在缺陷引起,可通過下列方法確診,1、胸腔積液生化檢查,胸水含糖量較同期血糖高2倍以上,與透析液內(nèi)葡萄糖相近。2、腹腔注入美藍1支,然后胸腔穿刺見胸水淡藍色。美藍有明顯刺激性,表現(xiàn)為彌漫性腹痛。胸水藍染不明顯。該例胸腹瘺患者為左側(cè)胸腔。手術(shù)置管時應(yīng)警惕經(jīng)腹腔、膈肌疝環(huán)形成肺壓縮可能。參考文獻1汪濤,葉任高。腹膜透析應(yīng)作為腎臟病替代治療首選方法。中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志。2002,3(3):127-131。2劉伏友,彭佑銘。腹膜透析。北京:人民衛(wèi)生出版社。2000:232。
患者:患尿路感染三-四年了 無效果,反復(fù)發(fā)作 ,如何根治? 解放軍474醫(yī)院腎病內(nèi)科韓國林: 回答你的問題:首先要明確幾個概念。 尿路感染:指非特異性尿路感染,由一般微生物(細菌、病毒、霉菌等)直接侵襲引起的尿路粘膜、腎小管、腎間質(zhì)的感染性炎癥。特異性感染由特殊病原體引起的感染,如“腎結(jié)核”。主要癥狀:尿路有刺激癥狀(尿急、尿頻、尿痛、排尿不適、恥骨上不適等。 依據(jù)尿路感染的部位分:上尿路感染(腎盂腎炎),下尿路感染(膀胱炎,尿道炎)。 尿道綜合征:指下尿路有刺激癥狀(尿急、尿頻、尿痛、排尿不適、恥骨上不適等),而無膀胱、尿道器質(zhì)性病變及明顯菌尿。其原因可能感染、尿路梗阻、心理因素,神經(jīng)功能異常、免疫因素損傷膀胱粘膜下血管等。 腎盂腎炎:腎盂、腎實質(zhì)發(fā)生的感染。分急性腎盂腎炎,慢性腎盂腎炎。 急性腎盂腎炎表現(xiàn): 1、全身癥狀:寒戰(zhàn)、發(fā)熱,可伴有惡心、嘔吐,腹脹、腹瀉等。 2、尿路刺激癥狀:尿急、尿頻、尿痛,尿液渾濁。偶有血尿。 3、局部癥狀:一側(cè)或雙側(cè)腎區(qū)疼痛。 慢性腎盂腎炎:急性腎盂腎炎未能徹底治療,病期超過6個月而反復(fù)發(fā)作所致。依據(jù)臨床表現(xiàn):一般分為:反復(fù)發(fā)作型,長期低熱型,血尿型,無癥狀菌尿,高血壓型等。 腎盂腎炎復(fù)發(fā):指上次感染未治愈。復(fù)發(fā)一般發(fā)生在4-6周內(nèi)。 重新感染:上次腎盂腎炎已治愈。由于另一種細菌引起。發(fā)生在治愈后6個月。 尿路感染的主要途徑:上行性感染(從尿道口網(wǎng)膀胱、腎盂方向),也有下行(反之),經(jīng)淋巴,血液而來等。 診斷尿路感染應(yīng)明確:1、致病菌,2、急性還是慢性,3、上尿路還是下尿路,4、有無誘因。 檢查: 1、尿沉渣鏡檢:清潔中段尿白細胞>5個/高倍視野. 2、尿培養(yǎng):細菌>100000個/ML。 3、亞硝酸鹽試驗(+)。 治療: 1、去除誘因,如解除尿路梗阻,控制糖尿病。 2、抗菌藥物治療。 (1)、單次大劑量療法:復(fù)方新諾明4-6片頓服。2、氟哌酸1g,頓服。 (2)、三天療法:復(fù)方新諾明2片,一日兩次。連用3天。2、氟哌酸0.2g,一日三次。連用3天。 若停藥7天復(fù)查尿培養(yǎng)陽性或又出現(xiàn)尿路刺激癥狀??捎?-14天療法。 若反復(fù)出現(xiàn)尿路刺激癥狀,還要進一步查是否存在反流性腎臟病,膀胱內(nèi)長東西。是否合并結(jié)核感染等。治療前查尿培養(yǎng),依據(jù)藥敏實驗選用敏感的抗菌素治療。一般都能控制。 祝你早日回復(fù)健康!
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