可能引起小孩抽動的原因

很多抽動孩子的家長問我，為什么孩子會抽動，目前為止引起小孩抽動的原因可能有以下幾點(diǎn)：

目前小兒TD的病因尚未完全明了，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病與遺傳、免

病理損害、感染、心理、和環(huán)境等諸多方面因素有關(guān)，可能是多種因素在發(fā)育過程中互作用所引起的綜合征。黃新芳等于2008年對48例TD患兒進(jìn)行相關(guān)病

調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，48例患兒中有明確發(fā)病因素者37例，不明原因者11例。發(fā)病因素中前三位依次為：有呼吸道感染相關(guān)病史，有孕期及出生異常史，有家族史。

3.1遺傳因素

首例TD患者在1825年被發(fā)現(xiàn)，GorgeGilleSdelaTourette在1885年發(fā)表的最

早關(guān)于TD的論文中就提到本病具有家族聚集性的特點(diǎn)。在以后一個多世紀(jì)的研究中，有許多資料證實(shí)了TD的家族性。其中近10年的研究中，涉及到TD家系問題的文獻(xiàn)均采用結(jié)構(gòu)式回顧研究來收集先證者及其家系情況，所有的研究也都采用了當(dāng)時最先進(jìn)的診斷手段和方法來檢查先證者和家屬，結(jié)果也極為類似，在親屬中TD的患病率在9.8%一15%之間，而抽動障礙的比例在15%~20%之間，這些數(shù)據(jù)明顯要高于抽動障礙在一般人群中/對照組的患病率。在中國人群進(jìn)行TD的家系研究中資料和研究方法很完善的不是很多，其中黃頤等對171例抽動障礙的家系進(jìn)行調(diào)查研究，不僅發(fā)現(xiàn)TD先證者一、二級親屬中TD和抽動障礙的患病率明顯增高，提示TD具有明顯的家族聚集性，并且發(fā)現(xiàn)由父系傳遞與母系傳遞的抽動障礙的臨床表現(xiàn)有差異：其父系傳遞的抽動障礙更容易表現(xiàn)為注意力問題，而母系傳遞則更容易表現(xiàn)為復(fù)雜的運(yùn)動性抽動。TD的遺傳易感性在雙生子研究中可反映出來。對雙胎之一患有多發(fā)性抽動癥的16對單卵雙生子研究發(fā)現(xiàn)，TD的一致性(一對孿生個體出現(xiàn)某一相同遺傳性狀)是56%，當(dāng)任何抽動障礙都被包括時，一致性高達(dá)94%。Price等人于1985年進(jìn)行了一個大的TD雙生子研究，包括43對相同性別的雙生子，其中至少雙胎之一患有TD，結(jié)果表明TD的一致性在單卵雙胎是53%，而在雙卵雙胎是8%。當(dāng)診斷標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大到包括雙胎中任何抽動障礙時，一致性在單卵雙胎升高到77%，而在雙卵雙胎僅升高到23%。單卵雙生子TD的一致性顯著高于雙卵雙生子TD的一致性，表明TD主要由遺傳因素決定。寄養(yǎng)子方面的研究很少，ShaPir研究了22例寄養(yǎng)的TD先證者，用家族史研究法沒有發(fā)現(xiàn)寄養(yǎng)親屬中存在抽動家族史，而641例抽動患者的家族史，發(fā)現(xiàn)35%左右的TD患者一級親屬中有抽動癥狀，二者的顯著差異表明了TD的遺傳學(xué)發(fā)病基礎(chǔ)。對于TD的遺傳方式，傳統(tǒng)觀念一直認(rèn)為TD是一種罕見的常染色體顯性遺傳病，在研究方法上也理應(yīng)符合我們慣用的遺傳連鎖研究分析，但是很多新的研究已經(jīng)對此提出了疑問。一些分離研究提示TD的遺傳模式不同于以往人們認(rèn)為的那樣，但是研究結(jié)果不一。有的研究支持單個主要位點(diǎn)遺傳(asinglemajorlocus)，一些研究認(rèn)為應(yīng)該是常染色體顯性遺傳伴外顯不全的模式，還有一些研究認(rèn)為符合多基因遺傳加環(huán)境影響的模式，甚至有人提出雜合子疾病基因的外顯度低于純合子的模式。已經(jīng)有一些隔離分析用于TD家系研究，但是僅僅只有一項(xiàng)研究和人們預(yù)測TD的主基因遺傳模式是一致的。3項(xiàng)研究認(rèn)為TD遺傳模式符合常染色體顯性遺傳，而另外3項(xiàng)研究認(rèn)為TD遺傳模式是不完全外顯。另外walkup等還觀察到了多基因遺傳的背景。這些研究認(rèn)為超過

一半的患者遺傳模式和主基因效應(yīng)有關(guān)。與先前研究大不相同的是Seuchter等在108個家系中調(diào)查未發(fā)現(xiàn)有任何依據(jù)提示TD遺傳符合孟德爾遺傳模式，值得注意的是在這些家系中TD的再顯危險(xiǎn)率和其它研究結(jié)果類似。因此，想搞清楚為什么這么多分離研究的結(jié)果不一致是很難的。雖然如此，大多數(shù)研究還是認(rèn)為TD的遺傳背景中有很多證據(jù)可以證明主基因在TD表型中的重要作用。

隨著科學(xué)技術(shù)和檢測手段的不斷發(fā)展，基因定位或基因表達(dá)的研究成為多發(fā)性抽動癥的分子遺傳學(xué)研究熱點(diǎn)。采用遺傳連鎖與關(guān)聯(lián)方法來尋找本病的致病基因是今后一段時期內(nèi)研究的主要方向，包括檢查TD基因產(chǎn)物，基因表達(dá)的調(diào)控以及其他系統(tǒng)的相互作用等。收集非遺傳因素資料，進(jìn)行TD致病基因定位成為當(dāng)前的主要研究工作。

3.2神經(jīng)遞質(zhì)失衡

3.2.1單胺類遞質(zhì)

通過體內(nèi)、體外的科學(xué)研究，并未發(fā)現(xiàn)TD病人腦中有病理解剖的特異性改變，加之20世紀(jì)60年代以來，由于發(fā)現(xiàn)多巴胺D2受體(DRD2)拮抗劑氟哌啶醇

能有效地減輕抽動癥狀，神經(jīng)遞質(zhì)與TD之間的關(guān)系開始被人們注意，并進(jìn)行

了大量的研究。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為多種中樞神經(jīng)遞質(zhì)的異常在本病的發(fā)病過程中起重要作用，主要是與多巴胺、5一羥色胺和去甲腎上腺素等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)異常有關(guān)，中多巴胺(DA)和TD的關(guān)系最為密切。臨床上運(yùn)用中樞多巴胺能受體阻滯劑可改善TD臨床癥狀，多巴胺能受體激動劑可加重病人癥狀，應(yīng)用中樞多巴胺能受體阻滯劑可導(dǎo)致遲發(fā)性抽動癥狀以及TD病人腦脊液中DA代謝產(chǎn)物高香草酸(HAV)減少，而且降低的程度與癥狀的嚴(yán)重程度相關(guān)均提示，中樞多巴胺能受體與遞質(zhì)的異常參與TD的發(fā)病機(jī)制。目前TD的神經(jīng)生化機(jī)制研究主要集中在DA系統(tǒng)，尤其是多巴胺受體超敏感和多巴胺能神經(jīng)過度支配。

3.2.1.1多巴胺能神經(jīng)纖維過度支配

黑質(zhì)一紋狀體通路是錐體外系的一個重要組成部分，是調(diào)節(jié)一切行為反應(yīng)的基本結(jié)構(gòu)，中腦一中腦邊緣的DA通道平衡失調(diào)致邊緣系統(tǒng)抑制障礙是TD的神經(jīng)生化基礎(chǔ)。黑質(zhì)一紋狀體通路是調(diào)動一切行為運(yùn)動的最重要結(jié)構(gòu)。動物實(shí)驗(yàn)表明，多巴胺投射到紋狀體的纖維過多，將導(dǎo)致皮質(zhì)一紋狀體一黑質(zhì)蒼白球一丘腦皮質(zhì)環(huán)路的過度、過快反應(yīng)，造成自發(fā)多動，故紋狀體內(nèi)多巴胺能的超神經(jīng)支配在環(huán)路平衡中起一定發(fā)病作用。Singe等對TD病人尸解研究發(fā)現(xiàn)尾狀核的突觸前后多巴胺攝入載體位點(diǎn)比對照組增多37%，殼核增加50%，腦組織中多巴胺及其最終代謝產(chǎn)物和中間代謝產(chǎn)物二羥苯乙酸含量正常，故認(rèn)為紋狀體多巴胺能超神經(jīng)支配是TD的致病原因。多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(DAT)是存在于中樞多巴胺能神經(jīng)元突觸前膜的一種膜蛋白，是含多巴胺能神經(jīng)終末部位活性的良好指標(biāo)。紋狀體DAT活性改變與黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元的生理、病理功能變化相平行。

通過SPECT或PET研究發(fā)現(xiàn)TD患者紋狀體的DAT結(jié)合率與正常對照無明顯差異。這些結(jié)果的不同僅提示在紋狀體神經(jīng)分布不增加，但并不能除外多巴胺釋放或再攝取的調(diào)控不正常。

3.2.1.2多巴胺受體超敏感

多巴胺受體超敏感是指突觸后多巴胺受體數(shù)目增加或親和力增加。TD的基底節(jié)紋狀體多巴胺受體超敏感是在研究高香草酸中發(fā)現(xiàn)的。高香草酸是多巴胺的代謝終產(chǎn)物，能反映腦內(nèi)多巴胺的動態(tài)變化。TD患兒血漿和腦脊液中多巴胺的主要代謝產(chǎn)物高香草酸較正常對照組明顯降低，且降低的程度與癥狀的嚴(yán)重性明顯相關(guān)，用氟哌啶醇治療后高香草酸的水平提高，考慮多巴胺能神經(jīng)突觸后受體超敏感，通過負(fù)反饋機(jī)制抑制了突觸前多巴胺的釋放，多巴胺在突觸間轉(zhuǎn)運(yùn)數(shù)目增加，使多巴胺的清除增加，故治療前HAV較正常低，治療后突觸后多巴胺受體被藥物阻斷后突觸后神經(jīng)元反饋性興奮，突觸前神經(jīng)元釋放更多的多巴胺，從而相應(yīng)的代謝產(chǎn)物增加。這一現(xiàn)象提示TD不僅有中樞多巴胺活性過度而且還存在突觸后多巴胺受體超敏感。另外在非TD患者中，長期使用精神抑制藥，停藥后可出現(xiàn)類似TD病人的臨床表現(xiàn)以及臨床上TD患者用低劑量的氟哌啶醇收到

良好的效果也支持這一假設(shè)。

3.2.2氨基酸類遞質(zhì)

有研究稱TD患兒存在基因的缺陷，將影響著與生殖行為有關(guān)的、促進(jìn)基

本運(yùn)動、發(fā)聲、情緒的基底神經(jīng)節(jié)和邊緣系統(tǒng)的發(fā)育過程。在性激素的影響下，并通過興奮性氨基酸的介導(dǎo)，導(dǎo)致在腦發(fā)育早期，由于過度的營養(yǎng)作用，造成神經(jīng)元數(shù)目的不適當(dāng)增加以及神經(jīng)元突觸的過度派生，從而在臨床上表現(xiàn)出不自主的抽動。還有研究認(rèn)為興奮性氨基酸在腦發(fā)育期的“興奮毒作用”，可以引起興奮性神經(jīng)元持續(xù)去極化，致使細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載，這與TD的發(fā)病可能也有一定的關(guān)系。TD的一些癥狀與腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)有關(guān)，如TD患兒腦內(nèi)谷氨酸等興奮性氨基酸(MSG)含量明顯增多，血谷氨酸水平隨癥狀減輕可恢復(fù)正常。常用的食品調(diào)味劑味精的主要成分為谷氨酸，有報(bào)道其對新生動物中樞神經(jīng)系統(tǒng)有損害?？刂剖秤煤砑觿┹^多的飲食可有效控制TD癥狀。

3.3免疫與感染因素

近年來，神經(jīng)一內(nèi)分泌一免疫網(wǎng)絡(luò)學(xué)說的研究不斷深入，TD及與之相關(guān)的強(qiáng)迫癥、注意缺陷多動性障礙、精神分裂癥等神經(jīng)精神疾病的免疫病因?qū)W研究也逐漸為學(xué)者所關(guān)注，但研究尚不成熟，主要集中在鏈球菌感染與其發(fā)病相關(guān)性研究。早在1978年，Kando等就曾報(bào)道過3例鏈球菌感染后出現(xiàn)的TD，此后多位學(xué)者發(fā)現(xiàn)類似病例。Swedo等總結(jié)了50例患者臨床特征后，于1998年首次提出“PANDAS”概念，即與鏈球菌感染有關(guān)的小兒自身免疫性神經(jīng)精神障礙（PANDAS)，充分肯定了免疫因素在TD等神經(jīng)精神疾病發(fā)病中的作用。在進(jìn)一步研究中，Church等人發(fā)現(xiàn)TD患兒及成人中血清抗鏈“O”滴度升高及抗基底節(jié)神經(jīng)元抗體陽性，Singer等多位學(xué)者也有類似發(fā)現(xiàn)。此外，細(xì)胞因子研究也逐漸涉及神經(jīng)精神疾病領(lǐng)域，但與TD相關(guān)性研究甚少，且缺乏一致結(jié)論。

也有研究報(bào)道認(rèn)為TD與病毒感染有關(guān)，TD病毒感染論逐漸引起重視，由病毒性腦炎、肝炎和上呼吸道感染而誘發(fā)或加重此病也支持病毒感染論。當(dāng)感染

控制后，抽動便可停止，且其多動表現(xiàn)及行為問題等改善十分明顯。

近年來曾有報(bào)道支原體感染引起TD的發(fā)生。是否為其他病原體的感

尚未定論，但支原體感染應(yīng)該被考慮至少是作為TD的加重因素。

關(guān)于TD患兒免疫功能方面的研究，也提供了機(jī)體感染后可能誘導(dǎo)自身

疫異常的證據(jù)。有國內(nèi)學(xué)者檢測了TD患者體內(nèi)免疫球蛋白、補(bǔ)體及T淋巴細(xì)胞亞群變化，檢測及統(tǒng)計(jì)方法各有不同，結(jié)果也不盡相同。李海波等人檢測了30例TD患兒和30例健康兒童免疫球蛋白、補(bǔ)體及T細(xì)胞亞群，結(jié)果顯示TD患兒與健康對照組比較，免球蛋白工gG、工gA、工gM及補(bǔ)體C4兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，補(bǔ)體C3、CD3、CD4及CD8明顯低于對照組，而且病情程度重者補(bǔ)體C3水平也較低，兩者可能呈正相關(guān)，可能反映了個體的免疫狀況即免疫功能低下時TD發(fā)病，C3顯著下降時反應(yīng)增強(qiáng)，病情加重，癥狀受累范圍增加。同時檢測數(shù)據(jù)示病情較重者，臨床癥狀表現(xiàn)明顯，病程長的患兒數(shù)值更低。故認(rèn)為TD的發(fā)病可能與體液免疫功能低下有關(guān)，是神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫三大系統(tǒng)相互作用和相互制約的結(jié)果。綜上所述，TD的病因可能與鏈球菌感染的自身免疫應(yīng)答有關(guān)，其中既有體液免疫，亦有細(xì)胞免疫參與，同時伴隨某些細(xì)胞因子的異常。但免疫因素如何在TD的發(fā)病過程發(fā)揮作用，尚需進(jìn)一步探討，也是目前研究的主流方向。

3.4精神因素

早期研究認(rèn)為TD是個人愿望被壓抑和反抗心理的表現(xiàn)，有些患兒遇到傷

感情的生活事件可突然出現(xiàn)抽動癥狀，幾乎所有的患兒精神有壓力時抽動癥狀都會加重，有些用心理療法可以使抽動癥狀緩解，因而比較強(qiáng)調(diào)精神因素在TD發(fā)病過程中的作用家庭的物質(zhì)環(huán)境、情緒氣氛、父母養(yǎng)育方式和家庭結(jié)構(gòu)等對兒童心理發(fā)展、個性形成都會產(chǎn)生影響。

魏寶玉、金正勇等人選用家庭環(huán)境量表中文版(FES一CV)分別對43例TD兒童和43例正常兒童進(jìn)行評定來探討家庭環(huán)境因素對抽動障礙兒童的影響。結(jié)果顯示TD兒童家庭的親密度、情感表達(dá)、娛樂性、組織性的評分低于對照組(P<0.05)，而家庭的矛盾性評分則高于對照組(P<0.05)。說明TD兒童處在一個相對不良的家庭環(huán)境中，在治療抽動障礙時，要特別注意家庭環(huán)境的改善。近年來的調(diào)查發(fā)現(xiàn)TD與過嚴(yán)家教有關(guān)。我國現(xiàn)行的家庭結(jié)構(gòu)以獨(dú)生子女居多，在早期教育過程中，家長對兒童過于嚴(yán)厲和苛刻，上學(xué)后又給兒童增加過重的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，過多地限制他們的活動，家長對孩子的期望值過高，加上學(xué)校對學(xué)生的要求過嚴(yán)，使兒童生活在緊張與恐懼的環(huán)境中，情緒得不到放松，不能獲得溫暖，致使外界壓

力與患兒心理承受能力產(chǎn)生偏差而可能導(dǎo)致發(fā)病，這種偏離常態(tài)的管制式教育被認(rèn)為可能是TD的致病因素之一。而打罵和體罰可使本病的癥狀進(jìn)一步加重。

發(fā)育兒科學(xué)特別強(qiáng)調(diào)母子關(guān)系質(zhì)量與發(fā)病之間存在密切關(guān)聯(lián)，諸如母親過度保護(hù)、期望過高、過度干涉、神經(jīng)質(zhì)、動輒斥責(zé)等特別容易誘發(fā)或加重兒童的抽動癥狀。故我們在藥物治療的同時，還應(yīng)注重患兒的心理干涉，建議父母理性地關(guān)愛孩子，對頻繁抽動不刻意理睬，適當(dāng)?shù)囊暥灰娪兄诨純旱牟∏楹棉D(zhuǎn)。

3.5過敏因素

一些研究者認(rèn)為TD病人的癥狀與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。Bruun于1984年檢查300

例TD病人，雖然沒有證據(jù)表明變態(tài)反應(yīng)是本病的病因，但在臨床上可觀察到

TD的惡化常與季節(jié)性變態(tài)反應(yīng)、食物中攝入過敏原及使用治療變態(tài)反應(yīng)的藥

物有關(guān)。王亞莉、方鳳等人用生物共振法進(jìn)行對照研究檢測20例多動癥抽動癥兒童的過敏原，結(jié)果顯示多動癥或抽動癥患兒過敏原陽性率高于哮喘兒，但多動癥或抽動癥患兒過敏原的種類相對集中，不像哮喘兒可以有多類過敏原同時陽性。說明過敏原在多動癥或抽動癥患兒比較普遍，但孩子并沒有表現(xiàn)傳統(tǒng)意義上的過敏表現(xiàn)，如噴嚏、咳嗽、喘息等，推測可能存在腦血管過敏，而不表現(xiàn)常態(tài)的過敏反應(yīng)，呈現(xiàn)多動癥或抽動的系列表現(xiàn)。臨床工作中對多動癥或抽動癥患兒利用生物共振檢測治療儀脫敏治療后多動癥抽動狀明顯改善的病例也提示多動癥或抽動癥患兒體內(nèi)的確有過敏狀態(tài)。有報(bào)道證實(shí)生物共振脫敏治療是多動癥患兒一項(xiàng)有效的治療。