肝移植術(shù)后高尿酸血癥

什么是高尿酸血癥？

肝移植術(shù)后高尿酸血癥發(fā)病率高達(dá)14%-50%，該病不僅可使尿酸鈉結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)軟骨、骨膜和周圍組織中導(dǎo)致痛風(fēng)，還會(huì)增加心血管疾病、腎臟疾病、慢性移植物失功及移植后高血壓的風(fēng)險(xiǎn)。

哪些原因會(huì)導(dǎo)致血尿酸增高？

1利尿藥物

袢利尿劑及噻嗪類利尿劑通過引起相對(duì)的低血容量干擾尿酸的清除和腎小管重吸收尿酸增加導(dǎo)致血尿酸增高。

2環(huán)孢素（CsA）

CsA是移植后高尿酸血癥最常見的危險(xiǎn)因素，其機(jī)制為增加腎小管重吸收尿酸及GFR降低。

3糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素會(huì)導(dǎo)致高尿酸血癥、高脂血癥、水鈉潴留、胰島素抵抗等諸多并發(fā)癥，但其在肝移植術(shù)后早期抗排斥反應(yīng)中的地位仍然不可替代，尤其對(duì)于需終生服用糖皮質(zhì)激素的自身免疫性肝病患者更需警惕這些并發(fā)癥的出現(xiàn)。

4他克莫司（Tac）

他克莫司和環(huán)孢素同屬于CNIs類免疫抑制劑，都可以導(dǎo)致高尿酸血癥，在肝移植患者中其發(fā)病率沒有顯著差異，且血尿酸水平與肌酐水平相關(guān)，但在尿酸水平相同的情況下應(yīng)用他克莫司的患者肌酐水平會(huì)更高。

5其他藥物

現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明霉酚酸酯（MMF）及西羅莫司（mTOR）對(duì)血尿酸水平?jīng)]有顯著影響。

高尿酸血癥的臨床表現(xiàn)及診斷~

臨床表現(xiàn)

發(fā)病早期可無明顯臨床癥狀，病情進(jìn)展可發(fā)展為痛風(fēng)，以痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)，可急性發(fā)作。

診斷

正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空度血尿酸水平男性＞7mg/dl,女性＞6mg/dl可以診斷為高尿酸血癥。

治療時(shí)機(jī)？

01無癥狀高尿酸血癥

合并心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病（高血壓、糖耐量異?；蛱悄虿?、高脂血癥、冠心病、腦卒中、心衰、腎功能不全等）：

血尿酸值＞8mg/dl給予藥物治療；

無心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病：

血尿酸值＞9mg/dl給予藥物治療；

02痛風(fēng)

積極控制急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，并在間歇期給與藥物預(yù)防復(fù)發(fā)。

綜合干預(yù)措施

1飲食：盡量少或者避免食用肉類（尤其是牛羊肉）、海產(chǎn)品及酒精等會(huì)增加痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的食物，積極控制肥胖、高血壓和高脂血癥等增加高尿酸血癥和痛風(fēng)發(fā)病率的的因素。推薦多攝入水果、蔬菜和低脂奶制品，少攝入碳水化合物、脂肪和果糖。

2藥物：將CNIs轉(zhuǎn)換為mTOR或者M(jìn)MF與激素方案能夠改善腎功能并降低尿酸水平，但完全停用CNIs可能會(huì)增加排斥反應(yīng)發(fā)生率，因此采取最低有效劑量的CNIs聯(lián)合其他免疫抑制藥物是驕傲為安全的選擇。治療高血壓病時(shí)有限選擇ARB類既可以降血壓又可以降尿酸的藥物，盡量減少袢利尿劑和噻嗪率利尿劑的應(yīng)用。

3使用藥物降低尿酸水平：是否要采取降低尿酸水平的治療目前仍有爭議。苯并呋喃類藥物如苯碘達(dá)隆和苯溴馬隆可通過增加尿酸排泄降低尿酸水平，在腎功能受損時(shí)仍可發(fā)揮作用。非布司他同樣具有良好的降尿酸作用，但此類藥物均存在一定肝功能損害的風(fēng)險(xiǎn)，故用藥期間需嚴(yán)格檢測(cè)肝功能變化。

治療目標(biāo)

治療目標(biāo)值：血尿酸＜6mg/dl。

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