從汪國(guó)真的病逝談肝癌的介入治療

汪國(guó)真的病逝，尤其是對(duì)我們這些70后來(lái)說(shuō)，他的詩(shī)是伴隨我們青春和成長(zhǎng)的時(shí)代，曾有朋友說(shuō)過(guò)，當(dāng)年的每一個(gè)女生都接到過(guò)引用汪國(guó)真詩(shī)句的情書(shū)，每一個(gè)男生都引用或者模仿過(guò)汪國(guó)真的詩(shī)句。當(dāng)年剛上大學(xué)的我也確實(shí)不能免俗，他的那首《感謝》我至今熟悉。

《感謝》——汪國(guó)真

讓我怎樣感謝你

當(dāng)我走向你的時(shí)候我原想收獲一縷春風(fēng)你卻給了我整個(gè)春天讓我怎樣感謝你當(dāng)我走向你的時(shí)候我原想捧起一簇浪花你卻給了我整個(gè)海洋讓我怎樣感謝你當(dāng)我走向你的時(shí)候我原想擷取一枚紅葉你卻給了我整個(gè)楓林讓我怎樣感謝你當(dāng)我走向你的時(shí)候我原想親吻一朵雪花你卻給了我銀色的世界

雖然汪國(guó)真的詩(shī)當(dāng)年并不為主流詩(shī)壇所接受，但那種“青春”、“溫暖”、“勵(lì)志”的詩(shī)句，還是深深影響了當(dāng)時(shí)年少的我們。不斷的刷屏，是對(duì)他的悼念，也是對(duì)青春的回憶。

又一個(gè)深深影響我青春歲月的文人因?yàn)楦伟┳吡耍硪粋€(gè)是路遙，含淚看完《平凡的世界》時(shí)，他已經(jīng)去了天國(guó)）。對(duì)于一個(gè)身在乙肝大國(guó)的國(guó)民，作為一個(gè)幾乎每天都在進(jìn)行進(jìn)行肝癌治療，攜病患之手同癌魔做斗爭(zhēng)的介入醫(yī)生，很想與大家一起分享一些肝癌的預(yù)防和治療知識(shí)。

這是中國(guó)癌癥發(fā)病率的統(tǒng)計(jì)，從圖中可以看到，肝癌的發(fā)病率的構(gòu)成中在男性為第三位，女性為第五位。

上圖為中國(guó)癌癥病死率的統(tǒng)計(jì)，從圖中可以看到，肝癌因?yàn)橹委熓侄蔚那啡焙椭委熜Ч牟涣?，病死率的?gòu)成比發(fā)病率有進(jìn)一步的上升，男性為第二位，女性為第四位。

從這些統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)可以看出，肝癌是引起國(guó)人腫瘤死亡的最主要原因之一，有許多我們所熟知的名人因肝癌辭世（孫中山、焦裕祿、路遙、傅彪、汪國(guó)真......）

那么肝癌如何治療呢，國(guó)際最權(quán)威的機(jī)構(gòu)定期發(fā)布國(guó)際公認(rèn)的肝癌的分期和治療指南（巴塞羅那肝癌分期及治療策略指南）

在不同的肝癌分期中治療方法的推薦有Ablation（局部消融）、Resection（外科手術(shù)切除）、Transplant（肝移植）、TACE（經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞）、Sorafenib（分子靶向藥物治療）和BSC（對(duì)癥支持治療），而我們熟知的放療、化療并不在肝癌指南推薦的治療方案選擇中，就是說(shuō)傳統(tǒng)的放化療并不是合理的肝癌治療手段。

肝癌非常早期（0期，單個(gè)腫瘤≤2cm），早期（單個(gè)腫瘤或者多個(gè)腫瘤≤3cm）,均可以選擇局部消融治療（Ablaiton），而對(duì)于中期的肝癌（多結(jié)節(jié)）可以選擇經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）,可見(jiàn)局部消融（Ablation）和經(jīng)動(dòng)脈栓塞化療（TACE）均是國(guó)際公認(rèn)有效的治療肝癌的介入治療手段。

下面談?wù)勈裁词歉伟┑慕槿胫委煟ò═ACE和局部消融）、隨訪復(fù)查、預(yù)防策略和普查管理

一.肝癌的TACE治療

TACE是將導(dǎo)管選擇性或超選擇性插入到腫瘤供血靶動(dòng)脈后，以適當(dāng)?shù)乃俣茸⑷脒m量的栓塞劑，使靶動(dòng)脈閉塞，引起腫瘤組織的缺血壞死。使用抗癌藥物或藥物微球進(jìn)行栓塞可起到化療性栓塞的作用，稱之為T(mén)ACE（transcatheter arterial chemoembolization）。目前最多用于肝癌的治療，包括：肝動(dòng)脈插管化療栓塞，或肝動(dòng)脈插管化療灌注。

上圖就是TACE治療肝癌的模式圖，我們通過(guò)股動(dòng)脈僅有1-2mm的細(xì)小穿刺口，把一個(gè)有導(dǎo)向性的空心導(dǎo)管放到只要供應(yīng)肝癌腫塊營(yíng)養(yǎng)和養(yǎng)分的肝動(dòng)脈，然后針對(duì)性的注入栓塞劑和化療藥物，即切斷腫瘤的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，再用化療藥殺滅它。

請(qǐng)看一下我們的病例：

這張圖片顯示肝右葉的巨大肝癌

導(dǎo)管插入肝動(dòng)脈后造影，顯示肝內(nèi)腫瘤供血豐富。

經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）后再次造影，顯示腫塊已經(jīng)被完全栓塞。

TACE后一個(gè)月復(fù)查，腫瘤已經(jīng)絕大多數(shù)壞死（片子上呈黑色），說(shuō)明TACE治療效果非常好。

目前這個(gè)患者已經(jīng)存活了5年多。

我國(guó)肝癌病人，在發(fā)現(xiàn)時(shí)80%左右已經(jīng)失去了外科手術(shù)的機(jī)會(huì)，其中的80%左右可以通過(guò)上述的TACE治療獲得疾病的緩解和生存的延長(zhǎng)，極少數(shù)病人還可以得到治愈。

二.肝癌的局部消融治療（Ablation）

根據(jù)國(guó)內(nèi)外各種肝癌治療指南，小于2-3cm的小肝癌的治療手段中，局部消融治療（包括射頻消融和微波消融）和外科切除及肝移植一起并列為首選的小肝癌根治性手段，但對(duì)于5cm左右的較大肝癌，治療選擇上有一定的爭(zhēng)議，一般來(lái)說(shuō)局部消融的體積很難超過(guò)5cm，所以對(duì)5cm以上較大肝癌的完全消融率不足30%，我中心將傳統(tǒng)的介入栓塞手段和先進(jìn)的微波消融相結(jié)合，也同樣做到了5cm左右較大肝癌不開(kāi)刀根治。

腫瘤局部消融是在CT精確引導(dǎo)下將一根只有1mm粗細(xì)的特殊治療細(xì)針精準(zhǔn)的放置在腫瘤內(nèi)部，通過(guò)外部機(jī)器控制使腫瘤內(nèi)部瞬間達(dá)到100°以上的高溫，通過(guò)高溫迅速殺滅腫瘤，因?yàn)槎ㄎ痪_，所以對(duì)周?chē)＝M織影響最小，而對(duì)腫瘤達(dá)到了精確制導(dǎo)的定點(diǎn)清除。

上圖為腫瘤微波消融的模式圖：微波消融的優(yōu)點(diǎn)是消融速度快、損傷小。

上圖是腫瘤射頻消融的模式圖：射頻消融的優(yōu)點(diǎn)是控制精確。

以下是我們局部消融治療的典型病例：

病例1：錢(qián)**，男性，51歲，因上腹不適CT發(fā)現(xiàn)肝右葉巨塊狀肝癌，AFP>1210ng/ml

病灶大于8.1*7.4cm，由于伴有長(zhǎng)期乙肝、肝硬化，已經(jīng)失去了外科手術(shù)指征，某著名醫(yī)院告訴他生存期不超過(guò)半年。

兩次傳統(tǒng)TACE術(shù)后，腫瘤明顯縮小至6.4*5.5cm左右，AFP降至7.04ng/ml，腫瘤內(nèi)部大部分壞死，但仍有存活的腫瘤組織，于是進(jìn)行了微波消融治療，2次微波消融后復(fù)查

腫瘤被徹底消融，增強(qiáng)MRI復(fù)查看不到存活的腫瘤組織，消融灶大小縮小為5.0*4.8cm，AFP繼續(xù)降低到1.33ng/ml，之后三次復(fù)查一直穩(wěn)定在該水平。

微波消融術(shù)后3月復(fù)查，消融依然非常徹底，消融灶縮小至4.6*4.3cm，AFP=1.35ng/ml。

僅僅通過(guò)TACE和微波消融這種不用開(kāi)刀的微創(chuàng)手段，該患者就達(dá)到了臨床根治的效果。

以前大家認(rèn)為，肝癌是癌中之王，得了肝癌，尤其是不幸發(fā)現(xiàn)較晚的肝癌，幾乎相當(dāng)于判了死刑立即執(zhí)行。但目前隨著介入治療技術(shù)和器材的進(jìn)步，5cm以上大肝癌通過(guò)不用開(kāi)刀的介入微創(chuàng)方法治愈已經(jīng)不是夢(mèng)想。且這種手段損傷小，恢復(fù)快，不用開(kāi)刀、失血，不留瘢痕，對(duì)肝功能的影響也最小，一般患者術(shù)后即恢復(fù)正常活動(dòng)飲食，一般術(shù)后1-2天即可出院，是目標(biāo)精確、損傷最小的腫瘤根治性治療手段。不僅適用于肝臟的原發(fā)、轉(zhuǎn)移性腫瘤，也適用于肺癌、肺轉(zhuǎn)移癌、腎癌、腎上腺轉(zhuǎn)移癌等實(shí)體腫瘤的消融治療。

最近，我院血管外科準(zhǔn)備與麻醉科聯(lián)合，實(shí)施麻醉鎮(zhèn)痛下的腫瘤局部消融治療，患者在鎮(zhèn)痛麻醉下，睡一覺(jué)，僅幾分鐘就完成了消融治療，且沒(méi)有消融因局部高熱造成患者術(shù)中的疼痛不適，使治療更加人性化。

三.肝癌的治療后隨訪復(fù)查

我們建議所有的肝癌患者，在介入治療后一個(gè)月一定要來(lái)醫(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)的術(shù)后復(fù)查，復(fù)查的項(xiàng)目包括肝臟磁共振（了解腫瘤局部控制情況）、胸片或者胸部CT(了解有無(wú)肺部轉(zhuǎn)移)、血液AFP指標(biāo)（對(duì)于曾經(jīng)這個(gè)指標(biāo)顯著增高的患者）、肝腎功能及凝血系列（全面評(píng)估肝功能情況），然后根據(jù)檢查結(jié)果綜合評(píng)估是否需要再次治療還是可以定期隨訪，通常連續(xù)3個(gè)月病灶情況穩(wěn)定，可以延長(zhǎng)隨訪間隔為3月一次。

對(duì)于曾經(jīng)感染乙肝的患者，一定要接受正規(guī)的抗病毒治療，尤其是在介入治療前后，通常在病毒指標(biāo)全部轉(zhuǎn)陰48后可以考慮停藥。

對(duì)于隨訪腫瘤控制不佳的患者可以考慮幾種治療手段的聯(lián)合應(yīng)用，如TACE+局部消融、TACE+局部消融+分子靶向治療等。

四.肝癌的預(yù)防

黃帝內(nèi)經(jīng)中曾經(jīng)說(shuō)過(guò)“圣人不治已病治未病”。疾病的預(yù)防比治療花費(fèi)少，效果好，阻斷肝炎、肝硬化、肝癌的這一惡性進(jìn)展，預(yù)防肝癌的發(fā)生尤為重要。目前，預(yù)防原發(fā)性肝癌的最主要措施是接種乙肝疫苗，以預(yù)防乙型肝炎的發(fā)生。另一方面，我國(guó)目前乙肝病毒攜帶者占總?cè)丝诘?／10，積極的進(jìn)行普查可以發(fā)現(xiàn)早期的肝癌病人，做到早期診斷，早期治療，使更多的肝癌病人有可能獲得長(zhǎng)期生存。預(yù)防肝癌要從以下幾點(diǎn)著手：

1.預(yù)防病毒性肝炎，嚴(yán)格進(jìn)行預(yù)防接種。

2.不能吃霉變的食物，這類食物含有黃曲霉素，是明確的致癌物。

3.飲水衛(wèi)生不要污染，其中被化學(xué)物質(zhì)和重金屬污染的飲用水容易讓人生癌。

4.良好的生活習(xí)慣以及戒煙，戒酒。喝酒易引起酒精性肝病，進(jìn)一步發(fā)展或者與乙肝病毒聯(lián)合作用很可能會(huì)誘發(fā)肝癌，香煙中的尼古丁也是明確的致癌物質(zhì)。

五.肝癌的三級(jí)普查管理：

根據(jù)肝癌危險(xiǎn)程度，一般把肝癌好發(fā)人群分為三類，三級(jí)普查即根據(jù)三類人群進(jìn)行不同檢查。

第一類是高危人群，如因慢性病毒性肝炎（乙肝或丙肝）發(fā)展成肝硬化的患者。一般高危人群每3個(gè)月做1次相關(guān)檢查（肝功、甲胎蛋白和超聲）；

第二類是中度危險(xiǎn)人群，如慢性病毒性肝炎患者，但沒(méi)有肝硬化和肝癌家族史，中度危險(xiǎn)人群至少每半年做1次檢查；

第三類是低危人群，如非病毒性原因?qū)е?/span>肝硬化的患者。 低度危險(xiǎn)人群每1年做1次相關(guān)檢查。

一旦查出可疑病例時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行CT、核磁共振或動(dòng)脈造影，直到排除肝癌。肝癌的早期發(fā)現(xiàn)，可以用創(chuàng)傷小、療效好的介入消融手段得到根治，如果發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)為晚期肝癌，則花費(fèi)巨大而療效不一定滿意，所以對(duì)乙肝患者或者病毒攜帶者，尤其是已經(jīng)發(fā)展為肝硬化的高危人群，一定要注意定期檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題早診早治，以免再重蹈這些悲劇的覆轍。

愿逝者安息，生者健康。