外科治療動(dòng)脈硬化性腎動(dòng)脈狹窄圍手術(shù)期高血壓及腎功能變化的研究

隨著老齡社會(huì)的快速進(jìn)展,動(dòng)脈硬化等疾病稱為嚴(yán)重影響人群健康的疾病,腎血管性高血壓及缺血性腎病的發(fā)病逐漸升高,有研究報(bào)道65歲以上的老年人中約7%發(fā)生腎血管缺血病變[1]，在確診為動(dòng)脈硬化疾病的人群中，大于50%的患者可發(fā)生腎動(dòng)脈狹窄（renal artery stenosis RAS）[2]。國(guó)外研究顯示90%的RAS由動(dòng)脈粥樣硬化所致 [3]，在中國(guó)近年來(lái)報(bào)道由動(dòng)脈硬化為病因的RAS為72%[4]。動(dòng)脈硬化性腎動(dòng)脈狹窄（ARAS）作為RAS的主要病因，可引起藥物難以控制的高血壓，如長(zhǎng)期缺血影響血流動(dòng)力學(xué)可引起缺血性腎病，增加心血管疾病惡化的風(fēng)險(xiǎn)。然而對(duì)腎血管病變處理存在大量爭(zhēng)議[5,6]，需要更多的研究證據(jù)驗(yàn)證治療結(jié)果。本文對(duì)我院處理的 ARAS患者圍手術(shù)期高血壓及腎功能病情變化進(jìn)行總結(jié)。

對(duì)象與方法

一、 對(duì)象

2006年8月至2010年5月我院確診的80名腎動(dòng)脈狹窄患者作為研究對(duì)象，共108例腎動(dòng)脈病變進(jìn)行分析?；颊咂骄挲g64.8±11.1歲，其中男性51例，平均年齡64.3±12.0歲；女性29例，平均年齡65.7±9.4歲。

二、 方法

1. 臨床資料收集和輔助檢查：（1）臨床資料：臨床表現(xiàn)，吸煙史，高血壓史，合并糖尿病、高脂血癥、腦血管病、冠脈病、外周血管病等疾病情況及治療情況。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)前及術(shù)后1周血清肌酐，尿素氮，血糖，血脂，尿蛋白等。（3）確定診斷：選擇性腎動(dòng)脈造影結(jié)果作為確診腎動(dòng)脈狹窄及狹窄程度的標(biāo)準(zhǔn)。

2. 診斷標(biāo)準(zhǔn)：

（1.） 腎動(dòng)脈狹窄:根據(jù)選擇性腎動(dòng)脈造影結(jié)果判斷 ,以腎動(dòng)脈狹窄程度 ≥50%作為診斷腎動(dòng)脈狹窄的標(biāo)準(zhǔn)。腎動(dòng)脈狹窄根據(jù)狹窄度分為50%～69%（輕中度）、 70%～99% (重度)和 100% (閉塞) 3個(gè)等級(jí)。

（2.） 高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn):既往有高血壓病史或在不同時(shí)間 2次以上血壓 ≥140 /90mm Hg 診斷為高血壓。

（3.） 腎功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn):血肌酐值>133umol/L診斷為腎功能不全。

3. 治療方式：分為外科治療和藥物治療，根據(jù)患者病情及患者和家屬選擇決定治療方式。建議行外科治療的原則為：腎動(dòng)脈狹窄大于70%-75%，無(wú)手術(shù)禁忌證；或腎動(dòng)脈狹窄<70%，但病變?yōu)闈冃园邏K、斑塊形態(tài)不穩(wěn)定易脫落、有動(dòng)脈夾層形成等情況。手術(shù)方式包括：?jiǎn)渭兦蚰页尚涡g(shù)、支架成型術(shù)、腎動(dòng)脈旁路術(shù)和腎切除術(shù)。如患者不接受或有明確手術(shù)禁忌癥者給以藥物治療。

4. 腎動(dòng)脈狹窄療效判斷標(biāo)準(zhǔn):

(1)高血壓轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn):包括高血壓治療顯效、好轉(zhuǎn)、無(wú)效。1顯效 ,指不服用降壓藥物，血壓 < 140 /90 mm Hg；2好轉(zhuǎn) ,指服用降壓藥種類減少，或種類相同但降壓藥物劑量減小，血壓 < 140 /90 mm Hg，或服用相同/減少劑量降壓藥物收縮壓和 /或舒張壓較前下降 ≥15mm Hg。3無(wú)效，指病人服用相同藥物及藥量，血壓無(wú)變化或不能達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。

(2)腎功能轉(zhuǎn)歸評(píng)價(jià)：

以腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)行評(píng)判，包括顯效、好轉(zhuǎn)、無(wú)效。1腎小球?yàn)V過(guò)率較基礎(chǔ)值上升> 15%為顯效，2上升值<15%為有效，兩者相加為獲益, 腎小球?yàn)V過(guò)率下降為無(wú)效。腎小球?yàn)V過(guò)率以內(nèi)生肌酐清除率和血清肌酐變化情況估算：GFR =[(140-年齡)×體重(k g)]/[0.818×Scr(umol/L)]×[0.85（若為女性）]；

以血肌酐濃度進(jìn)行評(píng)判， 血清肌酐下降≥16. 7μmol/L為腎功能改善；血清肌酐變化< 16. 7μmol/L為穩(wěn)定；血清肌酐上升≥16. 7μmol/L為惡化。

三、 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：

所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，個(gè)人數(shù)據(jù)行配對(duì)t檢驗(yàn)或配對(duì)秩和檢驗(yàn)，所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，p≤0.05將被認(rèn)為所檢驗(yàn)的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

四、 結(jié)果

1. ARAS患者術(shù)前基本情況（表1）：

全部患者均行選擇性腎動(dòng)脈造影，腎動(dòng)脈硬化狹窄表現(xiàn)為內(nèi)膜欠光滑，多發(fā)內(nèi)膜斑塊、偏心性狹窄等表現(xiàn)，共發(fā)現(xiàn)108條腎動(dòng)脈狹窄病變，其中單側(cè)病變52例，雙側(cè)病變28例。根據(jù)造影結(jié)果對(duì)腎動(dòng)脈進(jìn)行病變分級(jí)，腎動(dòng)脈輕中度狹窄（50%-69%）20條，重度狹窄（70%-99%）82條，腎動(dòng)脈閉塞6條。全部患者均有高血壓（表1）。根據(jù)血肌酐對(duì)腎功能分類，腎功能不全13例，平均血肌酐濃度181.0±44.6μmol/L，最高為265μmol/L。其中腎動(dòng)脈輕中度狹窄2條，重度狹窄15條，腎動(dòng)脈閉塞1條。

本組外科治療73例79條腎動(dòng)脈，其中腎動(dòng)脈支架成型術(shù)67例71條（輕中度狹窄6條,重度狹窄65條，）。單純球囊成形術(shù)3例5條腎動(dòng)脈(均為重度狹窄)，其中1例腎動(dòng)脈狹窄發(fā)生在二級(jí)分支處。開放手術(shù)3例3條腎動(dòng)脈，1例因右腎動(dòng)脈閉塞，右腎萎縮并伴有嚴(yán)重高血壓，行右腎切除術(shù)。自體大隱靜脈腎動(dòng)脈旁路術(shù)2例，其中1例重度狹窄，1例完全閉塞，均伴有腎功能不全。藥物治療7例9條腎動(dòng)脈，3條為輕中度狹窄，5條重度狹窄，1條完全閉塞。雙側(cè)病變患者，選擇狹窄較重一側(cè)進(jìn)行治療,28人中26人接受治療，18人單側(cè)支架治療，6人雙側(cè)支架治療，2人雙側(cè)球囊擴(kuò)張，2人保守治療。

2. 治療結(jié)果：

全部手術(shù)治療均順利完成，其中3例支架成形治療患者發(fā)生腎周血腫，均保守治療成功。余圍手術(shù)期無(wú)明顯并發(fā)癥，無(wú)患者死亡。手術(shù)前后比較，以腎小球?yàn)V過(guò)率評(píng)價(jià)腎功能，獲益率38.4%（顯效15.1%+有效23.3%），術(shù)前后無(wú)明確統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；高血壓治療有效率73.9%（治愈8.2%+好轉(zhuǎn)65.7%）（表2），術(shù)前/術(shù)后收縮壓及舒張壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p=0.000）（表3）。腎功能不全患者13例，1例雙側(cè)腎動(dòng)脈重度狹窄，單側(cè)治療后腎功能恢復(fù)正常，3例患者術(shù)前單側(cè)病變且腎功能正常，術(shù)后3天發(fā)現(xiàn)腎功能不全，保守治療后恢復(fù)。

本組28例雙側(cè)腎動(dòng)脈病變，2例保守治療，26例外科治療，其中6例雙側(cè)同時(shí)進(jìn)行PTA/PTS治療。其余20例雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄行狹窄較嚴(yán)重側(cè)腎動(dòng)脈支架成型術(shù)（表4），術(shù)后一周腎小球?yàn)V過(guò)率增加明顯優(yōu)于單側(cè)腎動(dòng)脈病變PTS治療后（P=0.038）。

表1 ARAS患者術(shù)前基本情況

基線資料	統(tǒng)計(jì)值
年齡（歲）	64.76±11.10
體重（kg）	65.45±10.37
男性人數(shù)	51（63.8%）
吸煙人數(shù)	39（48.8%）
冠心病人數(shù)	21（26.3%）
腦血管病人數(shù)	25（31.3%）
外周血管病人數(shù)	38（47.5%）
高血壓病人數(shù)	80（100.0%）
糖尿病人數(shù)	39（48.8%）
高脂血癥人數(shù)	52（65.0%）

表2 ARAS術(shù)后一周療效

	血肌酐（μmol/L）			腎小球?yàn)V過(guò)率（ml/min）				高血壓（mmHg）
	改善	穩(wěn)定	惡化		顯效	有效	無(wú)效	治愈	好轉(zhuǎn)	無(wú)效
人 數(shù)	3	64	6		11	17	45	6	48	19
百分比	4.1%	87.7%	8.2%		15.1%	23.3%	61.6%	8.2%	65.7%	26.0%
統(tǒng)計(jì)值	171.00±61.05	93.52±36.27	179.56±47.57		68.26±30.77	67.56±34.84	60.81±26.80	123.00±15.76/68.83±10.32	129.04±12.82/70.13±14.41	152.75±9.27/75.90±12.94

表3 手術(shù)前后對(duì)比

	肌酐	尿素氮	腎小球?yàn)V過(guò)率	血壓		服藥種類
				收縮壓	舒張壓	1種	2種	3種	4種	5種
術(shù)前	99.84±44.90	6.46±2.52	66.40±29.35	152.93±23.61	80.17±13.85	14	33	16	2	0
術(shù)后	103.88±47.22	6.35±2.78	64.17±28.94	134.76±16.42	71.53±13.85	20	25	16	1	1
P值	0.103	0.630	0.154	0.000	0.000	0.391 a

a．使用配對(duì)秩和檢驗(yàn)

表4 單、雙側(cè)ARAS解除一側(cè)狹窄后一周療效比較

	腎功能（μmol/L）				腎小球?yàn)V過(guò)率（ml/min）					高血壓（mmHg）
	改善	穩(wěn)定	惡化		顯效	有效	無(wú)效		治愈		好轉(zhuǎn)	無(wú)效
雙側(cè)（人數(shù)）	1	19	0		6	5	9		1		14	5
單側(cè)（人數(shù)）	2	40	5		4	11	32		5		29	13
P值a	0.214				0.038					0.897

a．使用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)

五、討論

本研究總結(jié)了2006年8月至2010年5月于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科收治的80例動(dòng)脈硬化性腎動(dòng)脈狹窄患者診療情況，平均年齡64.8±11.1歲，其中83.8%（67例）的患者行支架成型術(shù)；3.8%（3例）的患者行單純球囊擴(kuò)張術(shù)，3.8%（3例）患者行開放手術(shù)，8.8%（7例）的患者行保守藥物治療?？偨Y(jié)發(fā)現(xiàn)，ARAS經(jīng)外科干預(yù)后可獲益，對(duì)高血壓的控制獲益高于腎功能改變獲益，雙側(cè)腎動(dòng)脈病變患者在腎小球?yàn)V過(guò)的改變的獲益明顯。

理論上動(dòng)脈硬化是動(dòng)脈血管的同一個(gè)疾病，發(fā)生在不同部位則表現(xiàn)出不同的癥狀和體征，因此ARAS與其他部位的動(dòng)脈粥樣硬化具有共同的危險(xiǎn)因素 ,如高齡、高血壓、 糖尿病、血脂紊亂、吸煙等，診斷有冠心病、腦動(dòng)脈硬化、周圍動(dòng)脈硬化的患者常伴發(fā)腎動(dòng)脈硬化病變[9-11]。本組80例ARAS患者的發(fā)病年齡和性別分布符合ARAS的特征,合并冠心病、腦血管病、外周血管病、高血壓病、糖尿病以及高脂血癥的患者分別占26.3%、31.3%、47.5%、95.0%、48.8%、65.0%。此結(jié)果同國(guó)內(nèi)外報(bào)道相近，各危險(xiǎn)因素于ARAS發(fā)病前存在時(shí)間較久（4-10年，資料未顯示）。

目前診斷腎動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是二維腎動(dòng)脈造影，平面狹窄>50%可診斷。實(shí)際上腎動(dòng)脈是具有彈性和伸縮性管狀結(jié)構(gòu)，因此二維的解剖面狹窄同腎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變并非完全正相關(guān)。雖然3D血管造影可以更明確是否在血管截面上有狹窄，但受設(shè)備、費(fèi)用、手術(shù)時(shí)間、造影劑腎病等因素影響難以推廣。近年來(lái)多普勒超聲、腎核素成像、血管顯像和磁共振血管顯像技術(shù)快速發(fā)展，建立了多種對(duì)腎動(dòng)脈狹窄或血流動(dòng)力學(xué)變化進(jìn)行評(píng)價(jià)的方法，但評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)還有爭(zhēng)議[12-15]， 本研究全部診斷和分類依據(jù)來(lái)源于腎動(dòng)脈血管造影。

ARAS臨床治療包括藥物治療和手術(shù)治療，一般認(rèn)為輕、中度狹窄（50%-70%）可藥物治療；重度狹窄（>70-75%）時(shí)需動(dòng)脈重建。而后者主要以PTA和PTS治療為主。本文83.8%（67例）的患者均行此治療手段，但此技術(shù)是否應(yīng)推廣應(yīng)用仍有爭(zhēng)議[16-18]。爭(zhēng)議的焦點(diǎn)在于實(shí)施PTA或PTS后腎功能并沒(méi)有像想象的那樣迅速恢復(fù)。多數(shù)情況下腎功能沒(méi)有明顯變化，只有少數(shù)明顯好轉(zhuǎn)，而約1/3的患者腎功能惡化[19-22]。一些研究對(duì)比了藥物治療同PTA/PTS治療結(jié)果對(duì)比，并未發(fā)現(xiàn)后者的優(yōu)勢(shì)，結(jié)論并不支持積極外科干預(yù)。從本研究觀察到的數(shù)據(jù)來(lái)看，術(shù)后 腎功能改善的患者占4.1%（3例），大部分患者腎功能穩(wěn)定86.5%（64例），少數(shù)患者腎功能惡化9.5%（7例），與國(guó)內(nèi)外類似研究基本相符。我們認(rèn)為這種治療“技術(shù)成功”同“腎功能變化”分離的現(xiàn)象可能是因?yàn)槟I動(dòng)脈狹窄造成血流動(dòng)力學(xué)改變，通過(guò)腎素-血管緊張素及多種細(xì)胞因子引起高血壓、水、鈉潴留等，并引起逐級(jí)放大的狹窄后效應(yīng)，腎實(shí)質(zhì)損害及纖維化可能是造成此現(xiàn)象的根本原因。本組中有28例雙側(cè)ARAS病變，其中20例治療是遵循先處理嚴(yán)重狹窄一側(cè)病變的原則，對(duì)比單側(cè)病變PTS治療的患者結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腎小球?yàn)V過(guò)率增加明顯優(yōu)于單側(cè)ARAS病變患者（P=0.038），獲益最大，類似報(bào)道并不多見(jiàn)[23-24]。單側(cè)腎血管性高血壓同雙側(cè)腎血管性高血壓機(jī)制不同：?jiǎn)蝹?cè)ARAS前者為血管緊張素依賴型，表現(xiàn)為血漿腎素活性增加；雙側(cè)為容量依賴型，表現(xiàn)為血漿腎素分泌正常。當(dāng)雙側(cè)ARAS解除一側(cè)狹窄之后，血漿腎素水平可迅速升高，而腎動(dòng)脈狹窄修復(fù)后腎臟灌注增加，容量性高血壓改變對(duì)腎臟灌注的依賴性可能高于血管緊張素依賴的高血壓，表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過(guò)增加。ARAS病變治療后腎功能改善并未呈現(xiàn)正相關(guān)，可能是長(zhǎng)期高血壓等情況已造成腎內(nèi)動(dòng)脈硬化或腎實(shí)質(zhì)病變，除腎組織活檢外，目前尚不存在可以明確判斷腎組織纖維化的指標(biāo)，因此術(shù)前無(wú)法對(duì)預(yù)后進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測(cè)。盡管如此，從最直觀的角度，狹窄解除后缺血腎臟的血流灌注得到恢復(fù)，這對(duì)腎實(shí)質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)支持無(wú)疑是有好處的。特別是保證腎血管通暢，可以維持即使很少的腎臟濾過(guò)功能，而一旦腎動(dòng)脈閉塞發(fā)生，將難以治療。本組中6例病人就診時(shí)已發(fā)現(xiàn)一側(cè)腎動(dòng)脈閉塞，僅1例在介入技術(shù)下成功開通，1例腎動(dòng)脈無(wú)法開通行旁路手術(shù)，1例因腎萎縮且伴有難以控制的高血壓行腎臟切除。其他3例因腎動(dòng)脈閉塞后再通率不高選擇保守治療。顯然這部分患者的治療結(jié)果不令人滿意。

術(shù)前腎功能不全患者共13例，1例雙側(cè)腎動(dòng)脈病變行單側(cè)支架成型術(shù)后1周腎功能恢復(fù)正常，其余病人腎功能變化不明顯，而術(shù)前腎功能正?；颊咧杏?例因單側(cè)腎動(dòng)脈病變行支架成型術(shù)，術(shù)后3天至1周出現(xiàn)腎功能不全。因此造影劑對(duì)腎功能的影響仍然需要時(shí)刻關(guān)注，介入治療前后水化、選用等滲非離子造影劑可能有利于避免造影劑腎病的發(fā)生。本組中有3例出現(xiàn)較為嚴(yán)重的腎周血腫，其中1例有明確的導(dǎo)絲過(guò)深的情況，PTS后主動(dòng)發(fā)現(xiàn)有造影劑外漏。另外2例手術(shù)結(jié)束前未發(fā)現(xiàn)有異常情況，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的腰背部疼痛，血壓降低休克，經(jīng)超聲診斷為腎周血腫。因此要求PTS治療后一定進(jìn)行確切的腎動(dòng)脈造影，應(yīng)明確顯示腎實(shí)質(zhì)后期圖像，如有疑問(wèn)應(yīng)避免使用肝素，積極排除并發(fā)癥可能。

國(guó)內(nèi)外的研究表明PTS對(duì)腎血管性高血壓的短期療效肯定 ,可以降低大多數(shù) ARAS患者的血壓[25,26]，本研究發(fā)現(xiàn)ARAS患者PTS后一周 ,口服降壓藥物種類無(wú)明顯變化（P=0.391）的情況下，血壓可由原來(lái)的 (152.93±23.61) / (80.17±13.85) mm Hg下降為 (134.76±16.42) / (71.53±13.85) mm Hg,差異明顯（P=0.000），可見(jiàn)腎動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)對(duì)改善局部的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)有一定的益處。

本研究為非隨機(jī)對(duì)照研究，治療選擇主要根據(jù)目前臨床治療原則結(jié)合患者和家屬的意見(jiàn)進(jìn)行，主體治療方法是腎動(dòng)脈支架成型術(shù)。僅對(duì)術(shù)前術(shù)后進(jìn)行對(duì)比研究，經(jīng)外科干預(yù)后患者在血壓控制獲益是顯著的，而雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄治療后腎小球?yàn)V過(guò)增加也進(jìn)一步說(shuō)明外科治療具有意義。然而腎功能改變同血流動(dòng)力學(xué)改變不匹配的情況缺乏科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕忉?，也需要有合理的預(yù)期評(píng)測(cè)指標(biāo)。如果結(jié)合高齡腎動(dòng)脈患者治療可能發(fā)生的較為嚴(yán)重并發(fā)癥，如腎動(dòng)脈夾層、破裂、腎周血腫（本組3例，保守治療痊愈）、穿刺部位出血等情況，對(duì)腎動(dòng)脈治療應(yīng)非常慎重，需有較嚴(yán)格的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)保證治療的安全性。