您了解和判斷維生素D是否充足嗎？

如何判斷維生素D充足、不足或缺乏？

維生素D在皮膚組織內(nèi)合成或被攝入后，與血液中的維生素D結(jié)合蛋白結(jié)合后被運(yùn)輸?shù)礁闻K，在肝臟中被轉(zhuǎn)變?yōu)?5-羥維生素D（25OHD），其轉(zhuǎn)變過程幾乎不受任何因素的影響，且25OHD在人體血液循環(huán)中停留較久，因此，血清中的25OHD濃度是用來判斷人體維生素D營養(yǎng)狀態(tài)的主要依據(jù)，它可以反映出人體皮膚制造的維生素D和攝入的維生素D的狀態(tài)。而血清中的1,25-雙羥維生素D［1,25(OH)2D］的合成嚴(yán)格受到調(diào)控，濃度相對穩(wěn)定，且在血液循環(huán)中停留時間較短，不能作為判斷維生素D營養(yǎng)狀態(tài)的依據(jù)。維生素D營養(yǎng)狀態(tài)的判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

（1）維生素D缺乏：血清中25OHD濃度小于20 ng/ml（50 nmol/L）。

（2）維生素D不足：血清中25OHD濃度為20～30 ng/ml（50～75 nmol/L）。

（3）維生素D充足：血清中25OHD濃度大于30 ng/ml（75 nmol/L）。

（4）維生素D中毒：血清中25OHD濃度往往大于150 ng/ml（375 nmol/L）。

因?yàn)槟壳八軠y定的血清25OHD水平為總的25OHD水平，并非游離的25OHD水平，而真正起作用的是游離的25OHD，因此，在測定血清25OHD水平時需綜合考慮患者肝功能、白蛋白水平、有無腎臟丟失蛋白、是否懷孕或使用雌激素等因素，因?yàn)檫@些因素會影響體內(nèi)游離的25OHD水平。

維生素D的生理需要量是多少？

維生素D包括維生素D2和維生素D3，除攝取的維生素D補(bǔ)充劑外，維生素D2的主要來源是植物性的食物，比如經(jīng)紫外線照射的蘑菇就是維生素D2含量較為豐富的植物性食物，而維生素D3主要來源于動物性食物，如多脂肪的野生海魚，這種魚類包括野生三文魚、鱈魚、沙丁魚、鯖魚、金槍魚等。由于富含維生素D2或維生素D3食物種類很少，維生素D主要來源是機(jī)體皮膚內(nèi)合成的維生素D3，皮膚組織內(nèi)的7-脫氫膽固醇經(jīng)陽光中的紫外線照射后形成維生素D3原，后者在皮膚溫度作用下生成維生素D3。為了能使皮膚合成足夠的維生素D3，應(yīng)選擇夏季陽光充足時上午10點(diǎn)至下午2點(diǎn)之間曬太陽，不采取任何防曬措施（包括防曬霜或打傘），四肢暴露，不隔玻璃，接受陽光直射15至30分鐘即可滿足1～2天維生素D的生理需要量。而在陽光不足的地區(qū)或季節(jié)、長期處于室內(nèi)環(huán)境的群體，則需要通過補(bǔ)充普通維生素D來滿足維生素D的生理需要量。

（1）根據(jù)2011年美國醫(yī)學(xué)研究所的建議：

1）不足一歲的嬰兒每天應(yīng)攝入維生素D的劑量為400 國際單位（IU）。

2）大于1歲的幼兒、兒童及小于70歲的成人每天應(yīng)攝入維生素D的劑量為600 IU。

3）大于70歲的老年人每天應(yīng)攝入維生素D的劑量為800 IU。

（2）根據(jù)美國內(nèi)分泌學(xué)會的臨床實(shí)踐指南的建議：

1）不足一歲的嬰兒每天應(yīng)攝入維生素D的劑量為400～1000 IU。

2）一歲以上的幼兒及兒童每天應(yīng)攝入維生素D的劑量為600～1000 IU。

3）19歲及大于19歲的成年人每天應(yīng)攝入維生素D的劑量為1500～2000 IU。

上述建議中提到的維生素D是指普通維生素D，并非活性維生素D。不同學(xué)術(shù)組織對維生素D補(bǔ)充量，尚未達(dá)成共識，可參考以上兩組建議中的一組補(bǔ)充維生素D，但更應(yīng)該在臨床醫(yī)生的指導(dǎo)下，評估維生素D的缺乏程度，給予恰當(dāng)?shù)木S生素D補(bǔ)充劑量。

什么是活性維生素D和活性維生素D類似物？

維生素D2和維生素D3（統(tǒng)稱為維生素D）被吸收入血后與一種稱為維生素D結(jié)合蛋白的載體結(jié)合，隨后被運(yùn)輸?shù)礁闻K。在肝臟，維生素D經(jīng)25-羥化酶催化下轉(zhuǎn)變?yōu)?5OHD，進(jìn)入血液循環(huán)后同樣與維生素D結(jié)合蛋白結(jié)合，隨后被運(yùn)輸?shù)侥I臟，在腎臟1α-羥化酶催化下生成具有激素活性的代謝產(chǎn)物1,25(OH)2D，這就是活性維生素D，又稱為骨化三醇［1,25(OH)2D］，骨化三醇進(jìn)入血液循環(huán)后，又同樣與維生素D結(jié)合蛋白結(jié)合，并隨血液循環(huán)達(dá)到各組織器官，如小腸、骨骼及腎臟等等，分別與這些器官內(nèi)組織細(xì)胞中的維生素D受體結(jié)合后發(fā)揮其生物效應(yīng)。而阿法骨化醇［1α(OH)D3］是維生素D經(jīng)過1α-羥化酶羥基化后的產(chǎn)物，在體內(nèi)存在量極少。骨化三醇和阿法骨化醇均可通過人工來合成，作為藥物使用，不能作為營養(yǎng)素來補(bǔ)充。骨化三醇進(jìn)入體內(nèi)后不需活化就可以直接起作用，而阿法骨化醇進(jìn)入體內(nèi)后需要經(jīng)過肝臟的25-羥化酶活化后才能變成具有活性的骨化三醇，然后再起作用，只要患者沒有嚴(yán)重的肝功能不全，阿法骨化醇在體內(nèi)的活化就不會有問題。兩者相比，因?yàn)楣腔疾恍杌罨云鹦Э?，但作用時間相對較短，而阿法骨化醇需進(jìn)一步活化，所以起效較慢，但作用時間相對較長。由于這兩種藥進(jìn)入體內(nèi)后都不需要經(jīng)腎臟的1α-羥化酶活化，所以適用于1α-羥化酶水平下降的人群，包括老年人。

治療骨質(zhì)疏松需要多大劑量的活性維生素D或其類似物？

骨化三醇為活性維生素D，阿法骨化醇為活性維生素D的類似物，兩者都稱為維生素D的衍生物或代謝物，骨化三醇和阿法骨化醇均已被中國國家食品藥物監(jiān)督管理局批準(zhǔn)為治療骨質(zhì)疏松的藥物。有研究表明，活性維生素D或其類似物對增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危險(xiǎn)，進(jìn)而降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。

骨化三醇口服后在小腸內(nèi)很快被吸收，部分可直接進(jìn)入小腸壁細(xì)胞內(nèi)起作用，因此促進(jìn)腸鈣吸收的作用較強(qiáng)且快，而進(jìn)入血液循環(huán)的部分也可到達(dá)腸壁細(xì)胞或其他組織的細(xì)胞直接起作用，主要不良反應(yīng)為高血鈣和高尿鈣，治療骨質(zhì)疏松的用量為每次0.25 μg，每天2次。

阿法骨化醇進(jìn)入人體后，不能直接進(jìn)入小腸黏膜細(xì)胞內(nèi)起作用，必須經(jīng)過肝臟的羥化轉(zhuǎn)變?yōu)楣腔疾拍芷鹱饔?，所以促進(jìn)腸鈣吸收的作用較骨化三醇稍弱且緩慢，也有高血鈣和高尿鈣的不良反應(yīng)，但與骨化三醇相比，阿法骨化醇引起高血鈣和高尿鈣的發(fā)生率相對較低。治療骨質(zhì)疏松的用量為每次0.5-1.0 μg，每天1次。

為了減少高鈣血癥的發(fā)生機(jī)會，服用骨化三醇和阿法骨化醇時，應(yīng)避免服用大劑量的鈣劑，包括食物中的鈣在內(nèi)（元素鈣大約400-500 mg），每天鈣攝入總元素鈣不應(yīng)超過1000 mg，也就是說，每天額外補(bǔ)充元素鈣不要超過500-600 mg,使用期間應(yīng)注意監(jiān)測血鈣和尿鈣水平，如發(fā)現(xiàn)血鈣或尿鈣升高，則需減少鈣劑的攝入量。也有人建議在用這兩種藥物時，不額外補(bǔ)充鈣劑。這兩種藥均需在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用。如果與治療骨質(zhì)疏松的雙膦酸鹽類藥物合用時，可增強(qiáng)雙膦酸鹽的抗骨質(zhì)疏松療效，并且能降低高血鈣和高尿鈣的副作用。

哪些情況下使用活性維生素D或其類似物更適合？

普通維生素D在體內(nèi)需要經(jīng)過肝25-羥化酶和腎臟1α-羥化酶兩步羥化，才能轉(zhuǎn)化為具有高活性的維生素D。因此，普通維生素D其實(shí)是原料，只是作為一種營養(yǎng)素，用于維生素D缺乏及防治骨質(zhì)疏松癥的基本健康補(bǔ)充劑，而不是骨質(zhì)疏松癥的治療藥物。骨質(zhì)疏松癥患者多為老年患者，隨著年齡的增長，腎臟的1α-羥化能力下降，體內(nèi)活性維生素D的產(chǎn)生減少，維生素D受體的敏感性也下降，患者雖常規(guī)補(bǔ)充足夠的維生素D，但補(bǔ)充的維生素D不能發(fā)揮最大的效應(yīng)。活性維生素D（骨化三醇）或其類似物（阿法骨化醇）無需經(jīng)過腎臟轉(zhuǎn)化，可以直接彌補(bǔ)體內(nèi)活性維生素D的不足。因此，對于老年人，在補(bǔ)充普通維生素D以維持正常的維生素D營養(yǎng)狀況的同時，可以給予適量的活性維生素D或其類似物。除此之外，在某些其他病理情況下，如腎臟損害、成纖維細(xì)胞生長因子23產(chǎn)生過多、甲狀旁腺激素產(chǎn)生過少，糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生過多或使用糖皮質(zhì)激素，體內(nèi)活性維生素D的產(chǎn)生減少，有必要給予活性維生素D，這些疾病需要經(jīng)過醫(yī)生檢查后才能確定是否存在。需要注意的是，活性維生素D或其類似物并不是營養(yǎng)素，而是藥物，不能代替陽光或普通維生素D的作用，只有堅(jiān)持曬太陽或攝入普通維生素D才能維持體內(nèi)正常的維生素D的營養(yǎng)水平（25OHD的水平），并且由于活性維生素D或其類似物還能促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)的25OHD的降解。因此，使用活性維生素D的人群也要也要像普通人群一樣堅(jiān)持曬太陽或補(bǔ)充普通維生素D，以維持正常的25OHD的水平，也就是說要維持正常的維生素D的營養(yǎng)狀態(tài)，只有在維持正常營養(yǎng)狀態(tài)的基礎(chǔ)上使用藥物，才能治好疾病。