頸部腫物鑒別——腮腺區(qū)腫塊

腮腺去前界為下頜升支前緣，后界為胸鎖乳突肌上部、乳突及外耳道，上界為顴弓下緣，下界平下頜角后低于下頜角1~2cm。該區(qū)的主要解剖結(jié)構(gòu)有腮腺、副腮腺、面神經(jīng)、淋巴結(jié)，顳淺動(dòng)脈、頜內(nèi)動(dòng)脈、面后靜脈穿行于腮腺區(qū)。因此，腮腺區(qū)發(fā)生的腫塊除全身因素之外，常與上述解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。

一、多形性腺瘤

多型性腺瘤又名混合瘤，因瘤體組織內(nèi)含有上皮組織、粘液樣組織或軟骨樣組織，組織像具有多形性或混合性而得名。以往的教科書(shū)將該瘤列入臨界瘤范疇，現(xiàn)WHO已將該瘤正式劃分為良性腫瘤。

特點(diǎn)：是腮腺區(qū)發(fā)生的最常見(jiàn)的良性腫瘤。多發(fā)生于30~50歲患者，發(fā)病無(wú)性別差異。

臨床表現(xiàn)為緩慢生長(zhǎng)的無(wú)痛性腫塊，可位于腮腺淺葉及深葉。腫瘤邊界清楚、活動(dòng)，與周?chē)M織無(wú)粘連。位于腮腺深部則無(wú)活動(dòng)度。質(zhì)地呈中等硬度，捫時(shí)呈結(jié)節(jié)狀，隆起處常較軟，有囊性變時(shí)可捫及波動(dòng)。

發(fā)生于腮腺深部的多型性腺瘤，面部無(wú)明顯腫塊，腫塊多突向軟腭及咽部，口腔檢查可見(jiàn)扁桃體、懸雍垂移位。大的腫瘤可影響呼吸與吞咽。咽旁間隙內(nèi)的頸內(nèi)血管、神經(jīng)受擠壓向內(nèi)側(cè)移位，腫塊表面可捫及搏動(dòng)。

腮腺造影的X線(xiàn)影像表現(xiàn)為良性腫瘤的占位性病變。瘤體周?chē)膶?dǎo)管受壓移位或彎曲，形似手掌抱球狀。

鑒別診斷：

1，慢性淋巴結(jié)炎：腮腺區(qū)的慢性淋巴結(jié)炎也可能表現(xiàn)為無(wú)痛性腫塊。追問(wèn)病史，患者常自訴腫塊有時(shí)大時(shí)小的改變，或臨床檢查可發(fā)現(xiàn)患者常存在中耳炎、慢性咽炎等疾病。行抗炎治療，腫塊可以縮小。

2，腮腺淋巴結(jié)核：患者多有病史，無(wú)結(jié)核病史者難與多形性腺瘤相鑒別。腮腺淋巴結(jié)核病程較長(zhǎng)，緩慢增大，病情加劇時(shí)，可出現(xiàn)近期迅速增長(zhǎng)，酷似多形性腺瘤緩慢生長(zhǎng)，近期生長(zhǎng)加速的特點(diǎn)，行抗癆治療可見(jiàn)腫塊縮小，此特點(diǎn)可與多形性腺瘤相鑒別。當(dāng)腫塊發(fā)生干酪樣變、穿刺見(jiàn)干酪樣物質(zhì)時(shí)，診斷較容易。

3,腮腺囊腫：生長(zhǎng)緩慢，質(zhì)地較軟，均有一致，有時(shí)有波動(dòng)感；穿刺為無(wú)色透明液體，化驗(yàn)檢查可查出淀粉酶。

4，第一頸椎橫突肥大：在乳突尖至下頜角的中點(diǎn)深面可被捫及，為一硬性腫塊，有時(shí)表現(xiàn)不適或輕度疼痛感，易被誤認(rèn)為腮腺深部腫瘤。肥大的橫突位置較深，硬而不活動(dòng)。用針灸針對(duì)準(zhǔn)硬的痛點(diǎn)刺入，拍攝張口下頜后前位的X線(xiàn)片，可清楚地顯示過(guò)長(zhǎng)的橫突。

5，顳下頜關(guān)節(jié)?。寒?dāng)瘤體位于頜后區(qū)且體積較大時(shí)，可使髁狀突向前推移，產(chǎn)生關(guān)節(jié)癥狀，表現(xiàn)為髁后區(qū)壓痛、咀嚼疼痛等。

6，腮腺良性肥大：較大的深葉腫瘤可將腮腺向外推移，由于腫塊位置較深，臨床難以?huà)屑埃烧`診為良性肥大。良性肥大患者亦可有局部酸脹不適等癥狀。腮腺造影可作出鑒別和診斷。

7，咽旁腫物，可來(lái)自小涎腺，也可是神經(jīng)源性或脈管性腫瘤。當(dāng)腮腺深葉多形性腺瘤向咽側(cè)突出時(shí)，難與上述腫瘤相鑒別，借助于CT檢查可作出鑒別診斷。脈管性腫瘤，靜脈注射增強(qiáng)劑后能清楚顯示。咽旁腫物除瘤體偏向咽側(cè)外，在腮腺與瘤體間可見(jiàn)脂肪結(jié)締組織所形成的透明帶。如為腮腺深葉多形性腺瘤，瘤體與腮腺間無(wú)透明帶，透明帶位于瘤體與咽側(cè)壁之間。靜脈增強(qiáng)顯示頸鞘或作血管造影亦可鑒別。腮腺深葉腫瘤瘤體位于頸鞘外側(cè)且將血管向內(nèi)推移。位于頸鞘內(nèi)的神經(jīng)源性腫瘤，可使頸內(nèi)靜脈向后移位，偶爾可見(jiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈向前移位。

8，腮腺惡性腫瘤：病程一般較短，常有近期生長(zhǎng)加速、侵犯面神經(jīng)的特點(diǎn)，出現(xiàn)面部感覺(jué)異常、疼痛或面癱的表現(xiàn)。腮腺造影可見(jiàn)導(dǎo)管破壞缺損、碘油外溢。多形性腺瘤與早期癌及低惡性腫瘤的鑒別較為困難。

處理：手術(shù)切除。由于多型形性腺瘤的包膜不完整，單獨(dú)行腫瘤摘除術(shù)，術(shù)后易復(fù)發(fā)。目前多主張行腮腺多形性腺瘤及淺葉或全腮腺切除術(shù)。

二、腺淋巴瘤

腺淋巴瘤又名乳頭狀淋巴囊腺瘤或Warthin′s 瘤，主要發(fā)生在腮腺，占腮腺腫瘤的5%左右。

特點(diǎn)：可發(fā)生于任何年齡，多見(jiàn)于40~70歲之間。腺淋巴瘤多發(fā)生在腮腺淺葉，位于腮腺下極。雙側(cè)發(fā)生約5%~10%。臨床表現(xiàn)呈緩慢生長(zhǎng)的無(wú)痛性腫塊，圓形或橢圓形，表面光滑，質(zhì)地較軟，周界清楚。有囊腔形成時(shí)可捫及搏動(dòng)，并抽出棕褐色粘稠液體。瘤體的大小不等，一般不超過(guò)~6cm直徑。

腺淋巴瘤包含上皮和淋巴樣成分，淋巴樣成分易產(chǎn)生繼發(fā)感染，故腫塊有時(shí)大時(shí)小的改變，偶爾患者有疼痛不適的感覺(jué)。

鑒別診斷：

1，淋巴結(jié)炎：腮腺慢性淋巴結(jié)炎多發(fā)生于耳前區(qū)，發(fā)生于腮腺下極的淋巴結(jié)炎不多見(jiàn)。病程長(zhǎng)的慢性淋巴結(jié)炎，局部可發(fā)生纖維粘連，故質(zhì)地較腺淋巴瘤硬，且不活動(dòng)。詢(xún)問(wèn)病史，患者多自訴發(fā)病前面部或耳周存在感染灶。

2，腮腺區(qū)其他腫瘤：腮腺區(qū)的腫瘤類(lèi)型較多，但對(duì)同位素^99m锝掃描一般無(wú)親和力，腺淋巴瘤對(duì)^99m锝有親和力，掃描檢查可見(jiàn)核素在局部濃聚，此特點(diǎn)可與其他腫瘤相鑒別。嗜酸性腺瘤雖然對(duì)^99m锝有親和力，但質(zhì)地、部位與混合瘤相似，穿刺檢查可作出鑒別診斷。

處理：治療原則是在腫瘤外正常組織部切除。雖然有多中心的生長(zhǎng)或復(fù)發(fā)，但發(fā)生率低，復(fù)發(fā)后有再次手術(shù)的條件，可減少正常腮腺的損失。

三、腮腺囊腫

腮腺囊腫不多見(jiàn)，可能發(fā)生于導(dǎo)管阻塞。

特點(diǎn)：腮腺區(qū)無(wú)痛性腫塊，生長(zhǎng)緩慢，無(wú)功能障礙。腫塊軟，捫及有波動(dòng)。與淺表組織無(wú)粘連，基底部不甚活動(dòng)，穿刺檢查為無(wú)色透明液體，化驗(yàn)檢查可查出淀粉酶。

鑒別診斷：

1，腮腺區(qū)海綿狀血管瘤：多發(fā)生于兒童。瘤體柔軟而彌散，觸診有海綿狀感覺(jué)，可壓縮，低頭時(shí)腫物增大，抬頭后很快恢復(fù)原狀。腫瘤表淺時(shí)皮膚呈青紫色，穿刺內(nèi)容物為血液，此特點(diǎn)可與腮腺囊腫相鑒別。

2，表皮樣或皮樣囊腫：腮腺區(qū)不多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)為圓形或卵圓形腫塊，多位于耳前區(qū)。表皮樣囊腫常與皮膚粘連，皮樣囊腫與皮膚不粘連。質(zhì)地呈面團(tuán)狀，穿刺內(nèi)容物為灰白色豆渣狀，可與腮腺囊腫相鑒別。

3，第一鰓裂囊腫：為先天發(fā)育異常。囊腫多位于腮腺上部，與外耳道相連。穿刺可抽出淡黃色囊液，鏡下見(jiàn)有膽固醇晶體。

處理：手術(shù)摘除囊腫。

四、肌上皮瘤

肌上皮瘤占涎腺腫瘤的1%，是一種良性的涎腺腺瘤。

特點(diǎn)：平均發(fā)病年齡53歲，無(wú)性別差異。主要發(fā)生于腮腺。臨床呈緩慢生長(zhǎng)的類(lèi)圓形腫塊，很少發(fā)生潰爛、面癱等表現(xiàn)。與多形性腺瘤的臨床表現(xiàn)十分相似。

該瘤的組織學(xué)特點(diǎn)是：①上皮細(xì)胞型；②漿細(xì)胞樣細(xì)胞型；③梭形細(xì)胞型；④透明細(xì)胞型；⑤混合細(xì)胞型。前四型中各命名細(xì)胞占90%以上。

鑒別診斷：臨床上與多形性腺瘤難以鑒別，主要依據(jù)組織學(xué)診斷。多形性腺瘤中導(dǎo)管樣結(jié)構(gòu)占總面積的5%~10%，其他多種成分類(lèi)似肌上皮瘤。

處理：完整切除，預(yù)后良好。

五、嗜伊紅淋巴肉芽腫

嗜伊紅淋巴肉芽腫是一種類(lèi)腫瘤疾病，亦有人認(rèn)為屬于低度感染或變態(tài)反應(yīng)性疾病。

特點(diǎn)：好發(fā)于20~50歲的青、中年人，男性較女性多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)為在腮腺一側(cè)或雙側(cè)發(fā)生無(wú)痛的緩慢增大性腫塊，有時(shí)大時(shí)小的病史。腫塊多界限不清，成圓形、分葉狀或塊狀。質(zhì)地呈橡皮狀。病變局部皮膚有瘙癢、色素沉著，皮膚粗糙變厚。常伴身體一區(qū)或多區(qū)淺層淋巴結(jié)腫大。周?chē)笾邪籽蚩缮?，分?lèi)中嗜伊紅細(xì)胞比例升高明顯，一般可達(dá)10~20%。病程長(zhǎng)，但患者多無(wú)明顯主觀癥狀，且無(wú)功能障礙。

組織學(xué)表現(xiàn)以高度淋巴組織增生和大量淋巴細(xì)胞與嗜伊紅細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)為特征。腫大淋巴結(jié)呈增生改變，淋巴結(jié)外組織的病變呈肉芽腫狀。

鑒別診斷：

1，慢性化膿性腮腺炎：具有病程長(zhǎng)，時(shí)大時(shí)小的表現(xiàn)，易與嗜伊紅淋巴肉芽腫相混淆。仔細(xì)詢(xún)問(wèn)，患者多有急性發(fā)作的病史。口腔檢查可見(jiàn)導(dǎo)管口輕微紅腫，壓迫腺體有渾濁黏稠的液體自導(dǎo)管口流出。局部皮膚無(wú)粗糙及色素沉著。無(wú)瘙癢癥狀，但多存在輕微脹痛感。腮腺造影檢查可見(jiàn)：主導(dǎo)管呈臘腸狀，腺泡呈雪花狀。

2，惡性淋巴瘤：好發(fā)于青壯年，伴有全身多處的淋巴結(jié)腫大，故發(fā)生于腮腺區(qū)的惡性淋巴瘤有時(shí)易與嗜伊紅淋巴肉芽腫相混淆。惡性淋巴瘤的病程短、生長(zhǎng)迅速，患者的全身癥狀明顯。血象檢查，淋巴細(xì)胞數(shù)量明顯增多。確診及分類(lèi)，依靠病理學(xué)檢查。

處理：局部病變可行放射治療，多發(fā)性病變應(yīng)以化療及腎上腺皮質(zhì)激素治療為主。

六、良性淋巴上皮病變

良性淋巴上皮病變?yōu)镚odwin（1952年）首先命名。目前，關(guān)于該病變究竟是獨(dú)立性疾病，或是指一組疾病，尚有不同意見(jiàn)。國(guó)內(nèi)有關(guān)教科書(shū)中多認(rèn)為良性淋巴上皮病變是指一組疾病，主要包括米枯力茲病和舍格倫綜合征。而Lucas提出只有涎腺腫大作為唯一表現(xiàn)而無(wú)其他癥狀者，則可稱(chēng)為淋巴上皮病變；如有眼部或涎腺方面的癥狀如眼干、口干、而無(wú)類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和其他結(jié)締組織疾病者，稱(chēng)為干燥綜合征；如果有涎腺腫大并口干，干燥性角膜結(jié)膜炎及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或其他結(jié)締組織疾病者，則稱(chēng)為舍格倫綜合征。目前多數(shù)學(xué)者傾向性意見(jiàn)是將上述三種病變看成同一疾病、不同病程的臨床表現(xiàn)。

特點(diǎn)：

1，女性罹患多于男性，發(fā)病年齡多在50歲以上，就診時(shí)病程自數(shù)月至數(shù)年不等。

2，腮腺腫大可為一側(cè)，亦可為雙側(cè)，尚可累及頜下腺、舌下腺及淚腺。

3，腺體呈彌漫性腫大，亦可似腫瘤呈局限性腫塊，質(zhì)地軟硬不等。

4，伴有口干、眼干癥狀，少數(shù)患者伴有類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或其他自身免疫疾病。

5，腮腺造影見(jiàn)排空功能差，其影像改變與慢性腮腺炎相似。

6，組織學(xué)表現(xiàn)以淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、涎腺實(shí)質(zhì)萎縮、上皮和肌上皮島形成并取代小葉內(nèi)的導(dǎo)管為特征。

7，實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)減少，嗜伊紅細(xì)胞增多，血小板減少以及低血紅蛋白，血沉加快，血漿球蛋白增多，白蛋白與球蛋白比值相等或倒置。

鑒別診斷：

1，良性腮腺肥大：病因不明，患者常有肝病及糖尿病病史。腮腺呈無(wú)痛性彌漫性腫大，病變多為雙側(cè)，無(wú)壓痛及炎癥表現(xiàn)。導(dǎo)管口正常，無(wú)異常分泌物。腮腺造影的X線(xiàn)影像為正常分布的主導(dǎo)管及分支導(dǎo)管系統(tǒng)，腺體較正常體積為大。

2，腮腺良性腫瘤：多表現(xiàn)為無(wú)痛性緩慢生長(zhǎng)的腫塊，但腫塊一般比較明顯、局限，界限明確。良性淋巴上皮病變中的腫塊界限不清，多累及整個(gè)腺體，患者多有口干、眼干等癥狀。

3，慢性腮腺炎：癥狀與組織形態(tài)類(lèi)似良性淋巴上皮病變。慢性腮腺炎導(dǎo)管口多紅腫，有時(shí)可見(jiàn)膿性分泌物，有反復(fù)腫大疼痛的病史。而良性淋巴上皮病變導(dǎo)管口無(wú)紅腫，涎液分泌減少，多有口干、眼干癥狀。

4，米枯力茲病綜合征：亦表現(xiàn)有腮腺的腫大，但常伴有淋巴結(jié)的腫大。米枯力茲病綜合征是某些全身性疾病如白細(xì)胞、惡性淋巴瘤、結(jié)節(jié)病等的表現(xiàn)之一，在本質(zhì)上與良性淋巴上皮病變不同。

處理：尚無(wú)理想有效方法。對(duì)局限性病變以手術(shù)治療為宜，對(duì)彌漫性病變可給予免疫抑制劑或激素治療。對(duì)其他癥狀如口干、眼干等給予相應(yīng)的對(duì)癥處理。

七、罕見(jiàn)病變

在腮腺區(qū)呈局部腫塊的其他良性病變尚包括：基底細(xì)胞腺瘤；嗜酸性細(xì)胞腺瘤；管內(nèi)腺瘤；導(dǎo)管性乳頭狀瘤；皮脂腺腺瘤；乳頭狀囊腺瘤；產(chǎn)黏液性囊腺瘤；涎腺??；嗜酸細(xì)胞?。幻}管瘤；纖維瘤；脂肪瘤；表皮樣或皮樣囊腫；壞死性涎腺組織化生。

解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師