類風(fēng)關(guān)（RA）如何選用甲氨蝶呤（MTX）之我見(jiàn)

MTX因其療效確切、價(jià)格便宜，故目前為止仍是治療RA的最常用慢作用藥（DMARD）之一。就如何應(yīng)用MTX，大體歸納一下：

1 預(yù)見(jiàn)性

作為一個(gè)醫(yī)生，一定要對(duì)自己用的藥達(dá)到心中有數(shù)，這是我一直以來(lái)對(duì)自己的要求。一個(gè)藥物，病人服下后，醫(yī)生應(yīng)該做到最大限度的預(yù)知，知道服下去以后會(huì)發(fā)生什么。所以用藥前的評(píng)估非常重要。評(píng)估包括患者評(píng)估和藥的評(píng)估。

1）對(duì)于MTX，其主要副作用為內(nèi)臟毒性如肝腎損傷、肺纖維化，骨髓抑制，對(duì)生殖的影響等。

2）針對(duì)TMX的毒副作用，對(duì)患者評(píng)估應(yīng)包括四步：第一步應(yīng)對(duì)目前患者臟器的功能狀態(tài)及基本生理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，如肝腎功能、常規(guī)肺部X片、血Rt等，看患者能否承受用藥。第二步是危險(xiǎn)性因素評(píng)估，如對(duì)于肝臟看是否存在肝損危險(xiǎn)因素如肝炎（建議做肝炎全套）、飲酒、高脂飲食、是否在服用肝損藥物等。第三步注意特殊人群，如育齡期患者、老年患者。第四步注意其它疾病和用藥如艾滋病患者，肝炎患者，結(jié)核患者及其長(zhǎng)期服用的藥物。

2劑量選擇

1）未接受過(guò)DMARD治療的RA患者，初始治療一般單用，不建議開(kāi)始即兩種或多種DMARD藥物聯(lián)合應(yīng)用，因?yàn)槿绻?lián)用副作用難以把握，還可能存在過(guò)度治療。如要聯(lián)用，最好等明確患者對(duì)MTX的反應(yīng)情況（包括作用及副作用）后，再酌加。甲氨蝶呤加到足量治療3個(gè)月，如果療效不明顯再聯(lián)用其它慢作用藥。美國(guó)阿拉巴馬大學(xué)做過(guò)一項(xiàng)755名RA參與的研究，認(rèn)為3個(gè)月后再加用跟一開(kāi)始就用療效相似，2年時(shí)兩者影像學(xué)進(jìn)展也相似。

2）目前普遍認(rèn)為口服MTX的初始劑量為10~15mg/w，每2~4周增加5mg，直至20~30mg/w。以上劑量應(yīng)充分考慮患者的臨床反應(yīng)及耐受情況。

3 治療中的隨訪與評(píng)估

1）MTX初始治療或劑量改變后建議每月復(fù)查一次相關(guān)指標(biāo)，穩(wěn)定后可以每3個(gè)月復(fù)查一次。

2）目前能做的預(yù)防副作用的方法：（1）每周至少處方給葉酸5mg，服MTX的當(dāng)天不建議同時(shí)服葉酸。（2）護(hù)肝藥物特別是中成藥，也是不錯(cuò)選擇。（3）中藥湯劑綜合調(diào)理，有助于減輕副作用。需要注意的是有時(shí)副作用沒(méi)有了，療效可能就會(huì)打折扣。

4停藥選擇

1） 肝酶超過(guò)正常上限的3倍，應(yīng)及時(shí)停藥。

2） 男女患者均應(yīng)在計(jì)劃生育前至少3個(gè)月停用MTX，妊娠、哺乳期均應(yīng)停用。

3） 選擇整形外科手術(shù)的RA患者，圍手術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用MTX是安全的。