體檢發(fā)現(xiàn)肝血管瘤怎么辦？

隨著人們生活水平的提高，人群健康體檢意識的加強(qiáng)以及影像學(xué)檢查手段的不斷進(jìn)步，肝血管瘤的檢出率日益增多，由于對肝血管瘤的病因、診斷和治療認(rèn)識上的不足，造成病人不同程度的心理負(fù)擔(dān)。因此有必要對該疾病做一詳細(xì)介紹。上海市第十人民醫(yī)院普通外科楊庭松

肝血管瘤的病因

一項基于67萬健康體檢人群的統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，肝血管瘤的發(fā)病率約為1.5%，男女比例約為1.3:1，高發(fā)年齡段為40~60歲，約占58%。

肝血管瘤通常被認(rèn)為系胚胎發(fā)育過程中血管過度發(fā)育或分化異常導(dǎo)致的血管畸形。根據(jù)腫瘤含纖維組織多少，可分為硬化性血管瘤、血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤、毛細(xì)血管瘤和海綿狀血管瘤等亞型，其中以海綿狀血管瘤最多見。

既往有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，性激素可以促使血管內(nèi)皮細(xì)胞的增生、移行乃至形成毛細(xì)血管樣結(jié)構(gòu)。如懷孕和口服避孕藥可使體內(nèi)雌激素、孕激素水平升高，導(dǎo)致血管瘤生長，這可能與女性發(fā)病相關(guān)。

肝血管瘤屬肝臟良性病變，無明顯惡變表現(xiàn)及傾向。但仍有部分病人因血管瘤進(jìn)展，出現(xiàn)腹痛等癥狀或并發(fā)自發(fā)破裂出血，存在一定的致命風(fēng)險而需要治療。

肝血管瘤的臨床表現(xiàn)

肝血管瘤通常無癥狀，以單發(fā)病灶最為常見(61%)，生長較慢，病程較長，一般病人肝功能無明顯異常。臨床表現(xiàn)與腫瘤直徑、部位相關(guān)。若腫瘤直徑> 5cm，可因?qū)︵徑M織和臟器的壓迫導(dǎo)致產(chǎn)生臨床癥狀。主要表現(xiàn)為右季肋區(qū)不適感或脹痛，偶有因左肝巨大血管瘤壓迫胃腸道產(chǎn)生消化不良、惡心、嘔吐等，極少數(shù)因自發(fā)破裂或外傷情況下破裂而并發(fā)腹腔出血，出現(xiàn)嚴(yán)重腹部癥狀。

病人因擔(dān)心血管瘤的診斷是否有誤、快速增大、惡變和瘤體破裂出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，因而產(chǎn)生不安和焦慮或其他不良心理癥狀通常也成為治療的主要原因。

肝血管瘤的診斷

肝血管瘤的診斷目前主要依賴于影像學(xué)檢查。多種檢查手段的聯(lián)合應(yīng)用，可極大提高肝血管瘤的診斷準(zhǔn)確率。其中常規(guī)首選超聲檢查，再結(jié)合CT、磁共振(MRI)以及動脈血管造影(DSA)檢查等綜合判斷。對于無癥狀病人應(yīng)結(jié)合2~3種影像學(xué)檢查綜合判定。 如不能確診，可考慮影像引導(dǎo)、腔鏡下活組織檢查或手術(shù)切除以確診。對于有癥狀病人結(jié)合臨床表現(xiàn)及2~3種影像學(xué)檢查，一般均可診斷，但應(yīng)常規(guī)行MRI或CT增強(qiáng)掃描檢查，以區(qū)別小血管瘤與肝癌，多發(fā)血管瘤與肝轉(zhuǎn)移性腫瘤。

肝血管瘤的臨床分型

根據(jù)肝血管瘤的臨床表現(xiàn)及特點，腫瘤直徑、腫瘤數(shù)目及病理學(xué)類型，推薦國內(nèi)臨床分型(見表1)。

肝血管瘤的治療

肝血管瘤作為一種良性腫瘤，大多無癥狀，且無惡變傾向，原則上以隨訪觀察為主。這是目前國內(nèi)外普遍接受的觀念。當(dāng)血管瘤較大且合并以下危險因素時，建議酌情治療。

• 伴發(fā)癥狀或者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的肝血管瘤

肝血管瘤引起的腹痛、腹脹、消化不良等不適癥狀并無特異性，導(dǎo)致肝血管瘤病人經(jīng)治療后癥狀持續(xù)存在，甚至治療后出現(xiàn)新的臨床癥狀。

肝血管瘤相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率很低，但自發(fā)或外傷性破裂能給病人帶來致命后果，是血管瘤治療的絕對指征。

• 進(jìn)行性增大的肝血管瘤

一般觀點認(rèn)為：每年增速直徑> 2cm 的情況為快速增長，如初始發(fā)現(xiàn)的瘤體已較大，則可能存在并發(fā)各種癥狀的風(fēng)險，建議酌情治療。

• 診斷不明確的肝血管瘤

對于臨床診斷不確定的疑似血管瘤也被認(rèn)為是治療的指征，特別是具有肝炎、肝硬化、肝癌或其他惡性腫瘤病史的病人。

肝血管瘤治療方式的選擇

鑒于肝血管瘤的臨床生物學(xué)特征，應(yīng)嚴(yán)格把握治療指征。目前，治療肝血管瘤有多種手段，?？漆t(yī)師應(yīng)根據(jù)病人情況，嚴(yán)格把握指征，制訂個體化治療方案。不伴有危險因素的I、II、III型病人，無論腫瘤直徑、位置，原則上以隨訪觀察為主，建議半年或1年定期復(fù)查。直徑< 5cm診斷明確的肝血管瘤絕大部分無癥狀，不應(yīng)以治療風(fēng)險小而輕易治療，原則上建議觀察。

• 手術(shù)治療

對于I、II型肝血管瘤病人，原則上均可以行手術(shù)治療。手術(shù)切除治療肝血管瘤是目前認(rèn)為最為確切的治療手段，但應(yīng)嚴(yán)格把握切除指征，對于無癥狀病人不推薦手術(shù)。

• 射頻消融

射頻消融是目前應(yīng)用較多的肝血管瘤微創(chuàng)治療方法，其療效確切，并發(fā)癥發(fā)生率低，但應(yīng)把握好指征。包括以下：

(1)伴有危險因素的I、II型肝血管瘤，位于肝臟實質(zhì)內(nèi)，有經(jīng)肝臟實質(zhì)的進(jìn)針路徑，周圍無大血管、膽管及重要臟器，凝血功能良好的病人。

(2)伴有全身其他臟器功能損害，不適合手術(shù)切除的肝血管瘤。治療方式包括經(jīng)皮肝血管瘤射頻消融、腹腔鏡下或開腹肝血管瘤射頻消融。

• 肝動脈介入栓塞術(shù)（TAE）

介入治療具有創(chuàng)傷小、花費少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，但復(fù)發(fā)率相對較高。手術(shù)指征包括：

(1) I、II型肝血管瘤合并危險因素

(2) 有手術(shù)切除指征但腫瘤巨大，可經(jīng)TAE縮小瘤體，為二期手術(shù)切除創(chuàng)造條件

(3) 腫瘤周圍有重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)切除風(fēng)險較大

(4)伴黃疸或消耗性凝血病

(5)不能耐受手術(shù)或不愿接受外科手術(shù)的病人

本文參考《肝血管瘤診斷和治療多學(xué)科專家共識(2019版)》