“談狼色變”，紅斑狼瘡到底可不可怕？是否還能妊娠？

紅斑狼瘡是一種常見于15-40歲女性、臨床上于多種表現(xiàn)、可累及全身任何臟器的自身免疫性疾病。病譜的一端為盤狀紅斑狼瘡，病變主要局限于皮膚，另一端為有內(nèi)臟多系統(tǒng)累及并常有皮膚損害的系統(tǒng)性紅斑狼瘡。中間有很多亞型，如播散性盤狀紅斑狼瘡、深在性紅斑狼瘡、亞急性皮膚型紅斑狼瘡和抗核抗體陰性的系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。我們主要講一下危害最重的系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE。

（一）病因 SLE的病因尚不太清楚，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)與本病相關的因素有：

1 遺傳因素 不少證據(jù)表明在同卵雙生二中均發(fā)病的可達65%，二人發(fā)病的間隔時間一般在2年以內(nèi)，且臨床表現(xiàn)頗為相似。在直系親屬中發(fā)病率可達5-12%。

2 病毒 有人認為SLE的發(fā)病與感染有關，在SLE病人的真皮浸潤細胞中和真皮乳頭下血管網(wǎng)中的毛細血管、靜脈和動脈的內(nèi)皮細胞可發(fā)現(xiàn)黏病毒樣管狀結構，在SLE病人的腎小球內(nèi)皮細胞中也發(fā)現(xiàn)有一樣的病毒結構；另外，在SLE病人中抗逆轉(zhuǎn)錄病毒雙鏈RNA抗體的陽性率可高達70%，對麻疹病毒和風疹病毒的抗體滴度也常升高，這些都表明SLE發(fā)病與病毒感染有關。

3 藥物 有報道調(diào)查1193例SLE患者中，藥物引起或?qū)е虏∏榛顒拥恼?-12%。代表性藥物有抗高血壓藥物（肼屈嗪）、抗癲癇藥（苯妥英）、抗生素類（青霉素、灰黃霉素）、磺胺類藥、氯丙嗪、避孕藥?？赡艿迷蛴谢颊弑旧碛蠰E體質(zhì)，藥物使之激化，也有可能是藥物增強了免疫原性作用。

4 物理作用 在SLE病人病程中日曬可以激發(fā)或者加重病情的高達60%。病人對中波紫外線（UVB）及長波紫外線（UVA）的最小紅斑劑量也降低。

5性激素 本病育齡婦女發(fā)生率明顯高于男性，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)SLE患者的之所以性激素異常在于女性患者產(chǎn)生較強而持久雌激素效應和較弱的雄激素效應。

6 其他 包括細菌感染、精神憂郁、人種、地區(qū)、妊娠及環(huán)境污染等。

（二）發(fā)病機制 本病的發(fā)病機制尚未完全清楚。大量的研究證明本病是一種自身免疫性疾病。正常機體內(nèi)有完整的免疫系統(tǒng)，存在復雜的免疫調(diào)節(jié)功能，調(diào)節(jié)各種免疫活性細胞活動，以阻止發(fā)生自身免疫，T抑制細胞在免疫調(diào)節(jié)上起重要作用，能夠識別和抑制B淋巴細胞，當T抑制細胞出現(xiàn)功能異常后，B淋巴細胞多克隆激活，引起自身抗體的大量產(chǎn)生，其中主要是抗核抗體、抗DNA抗體和針對各種細胞成分的其他抗體如抗白細胞、抗血小板、抗淋巴細胞或抗非特異性的細胞膜結構如抗磷脂抗體。這些自身抗體作為免疫復合物分別與他們對應的抗原結合。免疫復合物趁機在關節(jié)、小血管內(nèi)膜或腎小球基膜等，激活補體引起炎癥與壞死。臨床上表現(xiàn)為血管炎、腎小球腎炎等。有些抗體與器官或細胞的抗原直接相互作用表現(xiàn)為溶血性貧血或血小板減少癥。

（三）臨床表現(xiàn) SLE早期表現(xiàn)多種多樣，初發(fā)時可僅單個器官累及、如皮膚、關節(jié)、腎臟，或多系統(tǒng)同時受累。關節(jié)及皮膚表現(xiàn)是本病最常見的早期癥狀，其次是發(fā)熱、光敏感、雷諾現(xiàn)象、腎炎及漿膜炎。

1 全身癥狀 SLE發(fā)病時常見的全身癥狀有中等到嚴重的乏力、體重減輕、發(fā)熱。病情好轉(zhuǎn)時可消失，病情活動時可重現(xiàn)，發(fā)熱熱型不規(guī)則，多為低熱，病情惡化時可高熱、畏寒、頭痛等。

2關節(jié)、肌肉、骨骼 關節(jié)痛、腫脹是臨床上最常見的癥狀，常在多系統(tǒng)累及前出現(xiàn)，幾乎所有患者都有不同的關節(jié)癥狀，常在疾病活動期加重。晨僵和關節(jié)痛，伴附近肌肉疼痛，單疼痛常與體檢發(fā)現(xiàn)不一致，好侵犯四肢大小關節(jié)。有時出現(xiàn)風濕或類風濕關節(jié)炎癥狀。X線檢查無關節(jié)破壞現(xiàn)象。

3 皮膚黏膜表現(xiàn) 80-90%SLE患者有皮損。皮膚表現(xiàn)為多形性可表現(xiàn)為：（1）面部蝶形紅斑：是本病特有的皮膚癥狀，為略有水腫性的紅斑，在滲出性炎癥嚴重時出現(xiàn)水皰結痂，好發(fā)于鼻頰部，呈對稱性蝶形分布，廣泛者可發(fā)展至前額、下頜、耳、頸前三角區(qū)、四肢。有癢或灼熱感。在緩解期可消退，遺留棕黑色色素沉著，偶爾見萎縮。（2）慢性盤狀狼瘡皮損：約15%病人可見。（3）眶周水腫帶紫紅色和毛細血管擴張：頸部和胸部V區(qū)紫紅色斑，雖在皮肌炎中常見，也可見于SLE。（4）手足部皮損：臨床上常見為指（趾）屈側滲出性水腫性紅斑或多形紅斑型凍瘡樣皮疹。手掌、足部網(wǎng)狀毛細血管擴張。甲周指尖出現(xiàn)點狀出血，久之久之局部輕度點狀萎縮。掌指有散在丘疹樣毛細血管擴張也屬于SLE的特征性體征。（5）血管炎皮損：SLE血管炎皮損根據(jù)累及的血管大小部位不同而表現(xiàn)不同。四肢的真皮和皮下組織小動脈發(fā)生壞死性血管炎表現(xiàn)為皮下結節(jié)、水腫、紅斑、紫癜、結節(jié)、壞死、潰瘍等各種皮損混合存在。其它臟器也有可能出現(xiàn)血管炎。（6）紫癜：是壞死性血管炎的表現(xiàn)，常表現(xiàn)為紫癜樣丘疹，需與血小板減少性紫癜和糖皮質(zhì)激素性紫癜鑒別。前兩者要加大糖皮質(zhì)激素治療劑量，后者相反。（7）網(wǎng)狀青斑：由于皮膚小動脈痙攣、內(nèi)腔狹小或閉塞引起小靜脈擴張淤血或血粘稠度增加，淺表毛細血管血流緩慢導致皮膚出現(xiàn)網(wǎng)狀或樹枝狀青斑，多發(fā)生在四肢伸側、手背等處，好發(fā)于小腿，軀干部少見。（8）慢性蕁麻疹：7%-22%LE病例有慢性蕁麻疹，常與疾病活動性增加有關。也可發(fā)生面部和四肢血管神經(jīng)性水腫。其中大部分損害表現(xiàn)有壞死性血管炎表現(xiàn)，在真皮表皮交界部和真皮血管中有IG和補體沉積，故SLE中的蕁麻疹通常是其潛在循環(huán)免疫復合物病的皮膚表現(xiàn)，而不是普通的慢性蕁麻疹。此類慢性蕁麻疹臨床上多表現(xiàn)為嚴重的難治性慢性蕁麻疹，其發(fā)作時皮損數(shù)量較多，分布范圍較廣，瘙癢更劇烈，系統(tǒng)癥狀、尤其是消化道癥狀和發(fā)熱更常見。（9）雷諾現(xiàn)象：20%患者有雷諾現(xiàn)象，常見于疾病早期。（10）光敏感性皮損：33%患者對日光敏感性增加，日光曝曬后皮損發(fā)紅，部分病人出現(xiàn)新皮損。（11）脫發(fā)：是一個很重要的特征，呈局限性或彌漫性。約發(fā)生在67%的活動期SLE病人中。局限性脫發(fā)者出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)性脫發(fā)斑，境界清楚，具典型的DLE改變，彌漫性脫發(fā)可由于患者病情重，引起暫時性脫發(fā)。（12）狼瘡發(fā)：前額部發(fā)線下降，發(fā)變短，長短不齊，干燥，變細變脆，失去光澤，容易拔脫，形成散亂外觀。（13）黏膜損害：在紅斑狼瘡中并不少見，發(fā)生于10%-15%的SLE患者，常見于病情加重時，可表現(xiàn)為眼結膜炎，口腔黏膜損害表現(xiàn)為齒齦紅腫糜爛，口腔黏膜和唇部紅斑、淤點、糜爛，伴有紅暈的潰瘍、牙齦炎、鼻咽部潰瘍。（14）其他皮損：SLE活動期尚可出現(xiàn)下列皮疹：蕁麻疹樣損害上出現(xiàn)水皰或血皰，是因皮損基底細胞層的水腫變性加上真皮上部嚴重水腫，引起表皮下水皰；紫紅色蕁麻疹樣丘疹或斑塊，僅持續(xù)幾天；多形紅斑樣皮疹，特別在冷季發(fā)生；皮下結節(jié)。

值得注意的是，少數(shù)SLE患者始終無皮疹。故皮疹并非本病診斷的必備條件。皮疹的嚴重性與本病的預后不完全一致。

4 腎臟損害 狼瘡性腎病是SLE最常見和最嚴重的內(nèi)臟損害。根據(jù)出現(xiàn)蛋白尿估計，發(fā)生率約50%。有些隱匿性狼瘡性腎病可無蛋白尿，故實際發(fā)生率還要更高。臨床上，腎外表現(xiàn)與腎病變并無明顯平行關系，嚴重和活動性SLE患者可無腎臟損害；但有嚴重腎臟損害者一般見于活動性SLE，且有腎外內(nèi)臟表現(xiàn)。SLE腎臟損害臨床變現(xiàn)為腎炎或腎病綜合征。腎炎時尿內(nèi)出現(xiàn)紅細胞、蛋白及管型。腎病綜合征時，全身水腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥，血膽固醇正常或增高。早期腎功能正常，后期可出現(xiàn)尿毒癥和腎性高血壓。一般根據(jù)病理改變分為四型，各型的臨床表現(xiàn)、預后和治療有所不同。（系膜性狼瘡性腎炎、局灶增殖性狼瘡性腎炎、膜性狼瘡性腎炎、彌漫增殖性狼瘡性腎炎）

5 心血管系統(tǒng)表現(xiàn) 見于約1/3 SLE患者，以心包炎為多，可有心包積液。心肌炎、心內(nèi)膜炎亦常見。

6 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) SLE患者40-50%的病人出現(xiàn)肺與胸膜受累，胸膜炎、胸腔積液常見，也可表現(xiàn)為間質(zhì)性胸膜炎。

7 消化系統(tǒng)表現(xiàn) 約見于40%患者，胃腸道任何部位可受累，系胃腸道血管發(fā)生血管炎和栓塞所致。臨床癥狀包括食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、嘔血、便血等。出血系彌漫性腸系膜動脈炎或彌漫性血管凝血引起，重者致死。SLE常有肝大、多與溶血性貧血有關。也可有胰腺炎，或血清淀粉酶升高缺無胰腺炎癥狀。

8 中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 是SLE病情嚴重的一種表現(xiàn)，其中精神癥狀發(fā)生率高，早期表現(xiàn)為舉止行為模式的細微改變：情緒變化和精神分裂癥，輕者抑郁重者癡呆，常為可逆性，經(jīng)系統(tǒng)治療能減輕。系缺血、出血、白質(zhì)損害及抗體所致的神經(jīng)細胞損傷所致?？捎邪d癇樣發(fā)作，失明、外眼運動異常、單側眼瞼下垂、同側偏盲、偏癱、痙攣性截癱、脊髓炎、腦膜炎等變現(xiàn)。

9 淋巴結腫大、眼部病變 全身或局部淋巴結腫大但無壓痛，視網(wǎng)膜病變比較特征性的改變?yōu)檠鄣字行难芨浇霈F(xiàn)小的、圓的或卵圓形的白色渾濁物，或眼底出血、視網(wǎng)膜滲出物、視盤水腫和結膜炎等。

10 合并癥 SLE可與其他自身免疫病或有關病合并，如橋本甲狀腺炎、干燥綜合征、重癥肌無力、原發(fā)性膽汁性肝硬化、類天皰瘡、皰疹樣皮炎、白塞病等。惡性腫瘤的發(fā)生率也比正常人高。

（四）診斷和鑒別診斷

SLE的診斷主要根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查三方面綜合確定。目前一般采用美國風濕病學會1982年修訂的SLE診斷標準?；颊哂?1項標準中的4項或更多項、相繼或同時出現(xiàn)，即可診斷為SLE。但本病需與皮肌炎、硬皮病、風濕熱和類風濕關節(jié)炎等鑒別。

1面部蝶形紅斑 2盤狀紅斑 3光敏感 4口腔或鼻咽部潰瘍 5關節(jié)炎：非侵蝕性關節(jié)炎，累及2個或2個以上的周圍關節(jié)，關節(jié)腫痛或積液 6漿膜炎（胸包炎或心包炎） 7腎損害：持續(xù)性蛋白尿，每日尿蛋白＞0.5g或蛋白尿+++以上或細胞管型 8神經(jīng)系統(tǒng)病變：抽搐或精神癥狀 9血液學異常 溶血性貧血、白細胞＜4*10^9/L 2次、或淋巴細胞＜1.5*10^9/L 2次、或血小板＜100*10^9/L 10免疫學異常 抗dsDNA抗體陽性或抗sm抗體陽性或抗磷脂抗體陽性 11熒光抗核抗體陽性

（五）預防及治療

一、一般治療

1應該樹立和疾病作斗爭的堅定信心。近年來由于糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的應用及中西醫(yī)結合等治療陳國，SLE預后已有明顯改善。

2 避免日曬，對日光敏感者尤應注意。外出應該使用防光劑、撐傘或戴寬邊帽，穿淺色長袖上衣和長褲。忌用有光敏作用的藥物，如吩噻嗪、氫氯噻嗪、磺胺類藥和灰黃霉素等。

3 避免過勞，急性或活動期的SLE應臥床休息。避免妊娠，也不宜服用避孕藥，有腎功能損害或多系統(tǒng)損害者避孕失敗宜早期治療性流產(chǎn)。

4 避免受涼、感冒或其他感染。

5 增強機體抵抗力，注意營養(yǎng)及維生素補充。

二、SLE的治療

系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療的個性化十分重要，在SLE病人開始治療以前，必須對SLE病人病情的活動性進行評估，如抗核抗體、抗DNA抗體和低補體血癥，及臟器受損程度，如腎、心、肺病變，皮膚和漿膜炎等作出正確的評價，對于制定適當?shù)闹委煼桨?、觀察療效和隨后連續(xù)地判斷治療的成敗十分重要。

1 非甾體類抗炎藥 單獨用于輕型病例，如僅有皮疹、低熱或關節(jié)癥狀者，或與糖皮質(zhì)激素并用，以盡量減少糖皮質(zhì)激素的用量。有時能迅速緩解發(fā)熱及肌肉、關節(jié)疼痛等癥狀，或用于激素已經(jīng)減量而仍有關節(jié)疼痛癥狀者。但對于腎臟有累及的病人應慎用。因其有前列腺素抑制作用有時可造成血肌酐升高。

2 糖皮質(zhì)激素 是現(xiàn)有治療SLE最重要的藥物，劑量視病情輕重而異。

輕型病例潑尼松每日＜0.5mg/kg，一般為20-40mg；中等病情每日1.0mg/kg，一般為每日60-80mg；理想的給藥方案是早晨8點一次頓服，這樣可以減少對腦垂體腎上腺軸的抑制，病情得不到控制時，可將劑量分為每日2-3次口服。

病情重者，必要時可氫化可的松或地塞米松靜滴，每日相當于潑尼松2-3mg/kg，既100-200mg/d；對彌漫增殖性狼瘡性腎炎，神經(jīng)精神性狼瘡，重癥溶血性貧血以及血小板減少等癥狀迅速惡化病例可用大劑量甲潑尼龍靜脈沖擊療法，劑量為每天1000mg靜脈注射（30分鐘內(nèi)注射完畢），連續(xù)3天后再減至常規(guī)劑量。

治療原則：早期、足量和持續(xù)用藥。病情越是危重者，最初用量越要大，以迅速控制病情搶救生命，避免重要器官受損或發(fā)生不可逆損害，如不規(guī)則服藥或突然停藥可影響病程及預后。

預防和及時處理糖皮質(zhì)激素的副作用；

觀察療效：糖皮質(zhì)激素的減量指標主要根據(jù)臨床癥狀的改善和有關實驗室指標。ANA和dsDNA抗體滴度與病情活動常平行，血清補體主要是C3、C4與疾病活動有重要聯(lián)系。另外還有血沉、血清白蛋白、球蛋白和血尿常規(guī)等。

3抗瘧疾藥 氯喹和羥氯喹有抗光敏和穩(wěn)定溶酶體膜的作用，對控制皮損和輕度關節(jié)癥狀十分有效，用于病情較輕及皮膚損害明顯者，糖皮質(zhì)激素減量過程中也可加用。羥氯喹能緩慢在體內(nèi)累積引起視網(wǎng)膜病，開始用藥后6個月應作一次眼底檢查，以后每3個月復查一次。

4免疫抑制劑 具有抗炎和免疫抑制作用，常用硫唑嘌呤和環(huán)磷酰胺（CTX）。CTX每日1-4mg/kg，分次口服。常用于中、大劑量糖皮質(zhì)激素不能控制的狼瘡性腎炎和神經(jīng)精神性狼瘡。靜脈沖擊療法滴注可降低副作用，每月靜滴一次，0.5-0.75g/m^2體表面積，60分鐘內(nèi)注射完畢，隨后24小時內(nèi)多飲水，誘導迅速利尿。根據(jù)病情重復6次，以后可改為3個月1次。此外還有環(huán)孢素A、來氟米特等。免疫抑制劑主要應用在：單獨使用糖皮質(zhì)激素無效者；對長期大劑量糖皮質(zhì)激素治療不能耐受者；為了更有效地控制SLE中的某些器官損害；在急性癥狀得到控制后，為了進一步減少糖皮質(zhì)激素維持量，或更順利地逐漸遞減糖皮質(zhì)激素。免疫抑制劑可以與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用。

5雷公藤 雷公藤具有較強的抗炎癥和免疫抑制等作用，適用于輕、中度病情的SLE病人，療效確切。但有一定毒副作用，改藥對生殖系統(tǒng)有影響，育齡婦女乳癰后可出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、甚至閉經(jīng)；該藥可使男性精子生成受阻、影響精子發(fā)育導致不育，故未生育者應慎用。其他如肝酶升高、抑制骨髓造血等故服藥期間應定期復查血尿常規(guī)、肝腎功能，隨時調(diào)整用藥。

6 其他 免疫調(diào)節(jié)劑、血漿置換療法、靜脈注射丙種球蛋白、中醫(yī)療法等。

（六）預后

SLE是比較慢性的疾病，經(jīng)過多變，緩解和活動期往往交替發(fā)生?？勺匀痪徑?，有時持續(xù)10-30年。僅少數(shù)爆發(fā)性病例迅速致死。近年來由于診斷技術的進步，治療方法的進展，預后大為改善?？偟念A后良好，確診后，5年存活率97%、10年90%、15年84%。一般腎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變嚴重時預后差，其次為心臟病變。侵犯單一器官者預后較好如關節(jié)、肝、肺，女性伴有DLE皮損和雷諾現(xiàn)象者預后好，男性發(fā)病率雖低，但容易腎衰竭，預后教女性病人差。SLE死亡的原因首先為進行性腎衰竭，其次為中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎產(chǎn)生的癲癇、昏迷、精神病及麻痹，其他為心肺功能衰竭、感染、糖皮質(zhì)激素的副作用。

妊娠和SLE

多數(shù)報道認為活動期患者妊娠、分娩可使癥狀加劇，應避免妊娠。一般認為無嚴重新心、腎受累的女性患者緩解期潑尼松日量少于15mg時可以妊娠，但早產(chǎn)率比正常人群高2倍，死胎率也增加。SLE患者妊娠對患者本人的影響，一是自發(fā)性流產(chǎn)危險性增加，特別是抗心磷脂抗體陽性者，大劑量潑尼松聯(lián)合小劑量阿司匹林治療可有效防止流產(chǎn)；而是可能引起病情惡化，應密切觀察病情，經(jīng)常進行臨床及實驗室指標檢查。另外SLE母親的ANA可通過胎盤傳給胎兒，應注意新生兒紅斑狼瘡的發(fā)生，一般發(fā)生在母親RO/SSA抗體陽性者，即使母親沒有臨床癥狀也應引起重視。糖皮質(zhì)激素中地塞米松可以通過胎盤屏障，若是治療孕婦孕期加重的禁用地塞米松、治療胎兒SLE的需要使用地塞米松。

有文獻指出，SLE滿足下列條件，可以考慮妊娠：

1病情不活動且保持至少6個月；2糖皮質(zhì)激素的使用劑量為潑尼松15mg一下；3 24小時尿蛋白定量為0.5g以下；4 無重要臟器損傷；5 停用免疫抑制劑至少6個月。

孕期可以使用的藥物包括潑尼松、羥氯喹、硫唑嘌呤、環(huán)孢素。