肝腫瘤

1. 肝腫瘤的誘因

原發(fā)性肝惡性腫瘤中肝細胞癌占90%，我國東南沿海地區(qū)發(fā)病率最高，誘因有：乙肝/丙肝病毒慢性感染，最終導致基因異常、細胞癌變；吃霉變花生、玉米、大米等受黃曲霉素污染嚴重的食物；病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝、肝硬化，為肝癌重要危險因素；長期接觸氯乙烯、亞硝胺、苯酚、有機氯農(nóng)藥等化學物質，長期飲用污染水、藻類異常增殖的河溝水，吸入香煙中致癌化學物也可促發(fā)肝癌。

肝內膽管癌占肝癌10%，與丙肝病毒感染、HIV感染、肝硬化和糖尿病有關。

肝良性腫瘤多為肝海綿狀血管瘤，目前成因尚未明確，與先天血管發(fā)育異常、感染、肝組織壞死、靜脈淤積有關。

2. 肝腫瘤的早期癥狀

肝癌起病隱匿，早期缺乏典型癥狀；中晚期臨床癥狀明顯者，具有以下表現(xiàn)：最常見癥狀為右上腹持續(xù)性脹痛或鈍痛，有時可牽涉至右肩背部?；颊吒闻K會進行性增大，質地堅硬，表面布滿凹凸不平的結節(jié)。若肝表面結節(jié)破裂，可突然引起劇烈腹痛，若出血量大可導致休克。

肝癌晚期可出現(xiàn)黃疸，皮膚和鞏膜發(fā)黃，全身瘙癢。若為肝硬化演變而來的肝癌，患者體現(xiàn)為肝硬化癥狀，如腹水、門靜脈高壓，后者體現(xiàn)為大量嘔鮮血、柏油便等上消化道大出血表現(xiàn)。

全身癥狀有進行性消瘦、發(fā)熱、食欲缺乏、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質等。轉移至其他器官可體現(xiàn)為相應癥狀。肝癌還可有伴癌綜合征，如自發(fā)性低血糖癥等。

3. 肝腫瘤是肝癌嗎？

肝腫瘤包括惡性腫瘤與良性腫瘤，惡性腫瘤包括肝細胞癌、肝內膽管癌與混合型，原發(fā)自呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道、乳房等處的腫瘤也可轉移至肝；良性腫瘤包括肝血管瘤、肝腺瘤與肝局灶性結節(jié)性增生。另外，肝占位還需與非腫瘤疾病，如肝囊腫、肝膿腫與肝包蟲病等鑒別。

肝惡性腫瘤影像學上具有特征性表現(xiàn)，血檢中AFP等腫瘤標志物升高，為了更準確鑒別肝腫瘤性質，可行超聲隨訪、增強CT/MRI，必要時在超聲引導下行肝活檢。有乙肝或丙肝等肝病史、AFP≥400ng/ml、影像學發(fā)現(xiàn)肝實質性腫塊且有惡性特征者，即可做出惡性腫瘤的臨床診斷。

4. 肝腫瘤的生長速度

取決于肝腫瘤細胞的分化程度。一般來說，良性腫瘤分化高，生長速度較慢，甚至可緩慢生長幾年至十幾年；惡性腫瘤成熟度低、分化程度低，分裂旺盛，生長速度快，可在較短時間內增加較大的體積。由于惡性腫瘤的血供趕不上快速生長的需求，導致腫瘤部分區(qū)域壞死、出血。

5. 早期肝腫瘤能治好嗎？

早期肝癌是指單個癌結節(jié)最大直徑小于3cm、或者兩個癌結節(jié)加起來最大直徑小于3cm的原發(fā)性肝癌。

據(jù)我國資料顯示，直徑＜5cm的小肝癌根治性手術后，患者生存率達72.9%；＜2cm的肝癌手術切除后5年生存率86.4%，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療可提高外科手術的療效。

6. 什么情況需要做肝穿刺？

對于病因不明的疾病需要肝穿活檢做病理診斷，對于肝膿腫需要穿刺抽膿與置管治療。

肝穿刺活檢是通過穿刺肝臟吸取活組織進行病理檢查，用來協(xié)助診斷肝臟疾病。適應癥是：為原因不明的肝臟腫大、黃疸、肝功能異常尋找病因，肝臟實質性占位的鑒別，代謝性肝病如脂肪肝、淀粉樣變性、血色病等疾病的診斷，原因不明的發(fā)熱且懷疑惡性組織細胞病的患者。

肝穿刺抽膿術是通過穿刺肝膿腫進行協(xié)助疾病診斷和治療的操作。適應癥為：超聲顯示液化充分的肝內膿腫，或有安全穿刺和/或置管路徑的肝膿腫。較小或多發(fā)膿腫，可多次單純穿刺抽液及沖洗；較大的膿腫采用置管引流效果更佳。

7. 肝臟穿刺活檢怎么做？

穿刺活檢前應先糾正血小板、凝血功能至正常值。穿刺時常取仰臥位，穿刺點選在右側腋前線第8、9肋間，或腋中線第9、10肋間肝實音處。消毒鋪巾，打局麻藥，用皮膚穿刺椎在穿刺點皮膚上刺孔，再用穿刺針由這個孔垂直刺入0.5-1.0cm，連接注射器，推入生理鹽水0.5-1.0ml，以沖出針內可能進入的組織。將注射器抽成5-6ml空氣負壓，讓病人深呼氣末屏氣，醫(yī)生按先前超聲定位的方向和深度，迅速將穿刺針刺入肝內并立即拔出。創(chuàng)面按壓5-10分鐘止血，消毒、蓋無菌敷料，用小沙袋壓迫，束緊腹帶，密切觀察患者生命體征與創(chuàng)口情況?；顧z取出的肝組織經(jīng)處理后送病理檢查。

8. 肝臟穿刺活檢的危害

肝穿刺用局部麻醉的方法，有麻醉相關的危險。如血藥濃度過高導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)與心血管系統(tǒng)的毒性反應。少數(shù)病人可引起過敏。

穿刺屬于有創(chuàng)操作，術后穿刺部位可有輕微疼痛，有時放射到右肩。穿刺點局部可能發(fā)生出血、血腫，甚至引起失血性休克。穿刺點也可能被感染、產(chǎn)生膿腫，嚴重可引起菌血癥、敗血癥，因此醫(yī)師操作時需注重無菌原則。不同穿刺部位、穿刺操作不當或意外，可造成內臟穿孔、腹膜炎、氣胸、血氣胸等并發(fā)癥。以上嚴重者可造成死亡，死亡率均＜1000。

另外還有穿刺失敗、腫瘤細胞隨針道轉移的可能。

9. 肝臟腫瘤射頻消融的手術方法

射頻消融術是肝癌微創(chuàng)治療最具有代表性的消融方式，適用于直徑≤3cm、肝腫瘤數(shù)目在3個以下的肝癌病人。在影像學引導、腹腔鏡或開腹肝癌手術中，將消融電極插入肝癌組織內，在局部產(chǎn)生超過60℃高溫，使腫瘤發(fā)生凝固壞死，同時可以凝固腫瘤周圍飼養(yǎng)血管。

使用電極行一次射頻消融可產(chǎn)生直徑5cm的凝固壞死灶；對于直徑小于3cm的肝腫瘤效果較好；對于直徑在3-4厘米的肝腫瘤，需要不斷調整電極位置，爭取完全覆蓋腫瘤，行消融至少6次，殘瘤率與復發(fā)率也不甚理想。對于直徑大于5cm的肝腫瘤，首選外科切除。

10. 肝臟腫瘤射頻消融手術優(yōu)點

最顯著的優(yōu)點是微創(chuàng)治療肝臟腫瘤。射頻消融造成肝組織凝固壞死范圍僅有電極針周圍5cm，術后患者仍保留足夠多的肝組織，能較好地代償肝功能。對于腫瘤直徑小于3cm、數(shù)量小于3個的患者，或有嚴重肝硬化、全身情況差、不可耐受手術的患者，射頻消融治療是較合適的，痛苦小、費用低、肝功能恢復快，且能在幾天之內恢復正常生活狀態(tài)。

另一個優(yōu)點是射頻消融可多次反復實施，前階段的射頻對之后治療不產(chǎn)生影響。另外若為肝轉移灶，在腹腔鏡下手術切除原發(fā)灶后，再進行消融，可避免再次手術。

11. 肝臟腫瘤射頻消融手術并發(fā)癥

肝臟腫瘤射頻消融治療，為經(jīng)皮或手術中將電極插入肝組織內，對腫瘤局部產(chǎn)生高溫而殺滅腫瘤細胞、凝固飼養(yǎng)血管。

手術并發(fā)癥首先考慮與穿刺相關的。經(jīng)皮穿刺可能因為射頻針穿過肺組織而導致氣胸；而若在腹腔鏡路徑下，射頻針穿過膈肌，可能將氣腹內正壓氣體帶入胸腔而發(fā)生氣胸。穿刺過程中胸壁、肺實質與膈肌的損傷可導致血胸，而穿刺到血管瘤可能導致腹腔出血。腫瘤細胞也可能沿穿刺道種植播散。

其次是射頻的熱能造成的并發(fā)癥。外生性肝腫瘤消融時溫度升高，壓力無法釋放，可導致瘤體破裂、腹腔大出血。若射頻消融部位離門靜脈主要分支、肝靜脈近，熱能可誘發(fā)靜脈血栓形成。射頻消融造成紅細胞過多損傷，可導致血紅蛋白尿，甚至急性腎損傷。熱能還可造成肝膽管損傷，甚至肝膽管狹窄、膽瘺等，若膽汁進入消融灶可導致感染。

具體治療方案需根據(jù)患者全身基礎情況、并存疾病、腫瘤生長位置與醫(yī)師經(jīng)驗而定，可咨詢腫瘤介入科。

12. 肝葉切除術后腹水增多怎么辦？

肝葉切除術后腹水形成的原因有：患者本身屬于肝硬化失代償期，由于多種原因先前存在腹水，手術應激后進一步加重；還可能因為切除術后殘留的肝組織太少，一時間殘肝無法代償，低蛋白血癥進一步加重，由于滲透壓原因出現(xiàn)腹水增多。

若出現(xiàn)腹水，應臥床休息，使用保肝藥物，補充白蛋白（已有肝性腦病者需限制用量），腹水可自行消退。若療效不顯著，使用保鉀利尿劑如安體舒通、氨苯喋啶等，前者為治療肝硬化腹水的首選藥物。若治療無效，腹腔穿刺放腹水，采用少量放液方式。

13. 肝葉切除術后的護理

肝葉切除術后需要監(jiān)測患者生命體征，如一般情況、血壓、心率、脈搏、體溫等。術后疼痛可先評估全身狀況，再查體有無壓痛、反跳痛，根據(jù)患者表現(xiàn)判斷其疼痛程度。注重引流液性質，若出現(xiàn)膽瘺則引流管液呈黃綠色、引流液膽紅素升高。若有體溫升高、腹痛、傷口流膿發(fā)臭及時告知醫(yī)生。若切口敷料浸透，及時告知醫(yī)生更換。

術后數(shù)小時可能由于麻醉藥反應，出現(xiàn)惡心、頭暈的感覺，應禁食禁水，防止進食后嘔吐誤吸。

術后需早日活動，在床上活動手腳，將床搖高。若體力恢復可在看護扶持下坐起，慢走。促進消化功能的恢復。

14. 肝腫瘤晚期怎么辦？

依據(jù)指南，應將晚期肝細胞癌根據(jù)肝功能進行評分，分為兩級：Child-Pugh評分A級（≤7分），一級推薦使用索拉非尼、侖伐替尼、多納非尼、奧沙利鉑為主的系統(tǒng)化療，與阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗的免疫治療；Child-Pugh評分B級（＜7分）和C級的患者，一級推薦應用抗肝癌現(xiàn)代中藥制劑、傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治、最佳支持治療與姑息治療。支持治療即積極鎮(zhèn)痛、糾正貧血、糾正低白蛋白血癥、加強營養(yǎng)、控制血糖于正常范圍，對腹水、黃疸、肝性腦病、消化道出血、肝腎綜合征等并發(fā)癥積極防治。