粗隆間骨折手術(shù)核心技術(shù)

牽引復位

（1）仰臥，患肢外展外旋牽引復位，復位后將患肢內(nèi)旋10-15°固定：C型臂透視。

（2）復位標準：

正位：Shenton‘s線恢復；大粗隆尖端與股頭中心在同一平面。

側(cè)位：股干、頸、頭的中心排成一條直線；

3）C-B驗證后內(nèi)收患肢，患肢內(nèi)收伸直位（內(nèi)收10°）髖屈曲15°，健側(cè)肢體外展；

（4）C-B使用技術(shù)

1、手術(shù)入路：

觸及大轉(zhuǎn)子，大轉(zhuǎn)子頂點以上3-5cm切口，切口方向自后向前向遠端傾斜，與股骨干近端的軸線及股骨前弓的解剖形態(tài)相一致；

換句話說就是切口在大轉(zhuǎn)子頂點上方3-5cm，開始向近端延伸，長約5cm，術(shù)前透視克氏針定位畫線；后平行切開筋膜，按照肌纖維方向鈍性分離臂中肌顯露大粗??；

2、入釘點：在正位像上，是大粗隆頂點；在側(cè)位像上，把大粗隆分為三個等分，是中前三分之一；C-B證實開孔器尖端對準股干的軸線是關(guān)鍵；有的大粗隆定點粉碎不容易插入主訂。

圖6

3、插入導針，擴隧鉆擴隧：

（1）將保護套筒和鉆頭套筒置于進釘點，打入導針【方向找好平行股骨干注意方向】；擴髓，在擴髓鉆插入開口處后，在其外側(cè)放置一個保護器械，防止擴髓鉆向外側(cè)偏斜破壞股骨大轉(zhuǎn)子的外側(cè)皮質(zhì)這種情況術(shù)中遇到過；擴髓時注意擴髓鉆較主釘粗2mm，測量一下股骨髓腔直徑。

（2）髓內(nèi)釘?shù)倪M釘點正好位于骨折線，常規(guī)開口插入髓內(nèi)釘會使骨折線張開，導致髖內(nèi)翻畸形，甚至內(nèi)固定失效。

處理方法之一：先點壓住外側(cè)壁，讓鉆頭緩慢進入，為髓內(nèi)釘創(chuàng)造通道。同時還可以使進釘點盡量靠近完整的內(nèi)側(cè)骨質(zhì)，避免髖內(nèi)翻畸形的出現(xiàn)。

術(shù)中結(jié)合透視

圖7

處理方法之二，即使術(shù)者有意將擴髓鉆靠向近側(cè)骨折塊擴髓，希望能打磨掉近側(cè)骨折塊的部分骨折，但效果通常都不理想。結(jié)果通常使擴髓鉆滑入骨折間隙，直接導致髖內(nèi)翻。

采用過度牽引方法是關(guān)鍵，先不要追求解剖復位。確定導針的位置以后，圖A：將擴髓鉆頂住近側(cè)骨折塊的外緣，開始擴髓；圖B：擴髓鉆打磨掉近側(cè)骨折塊外側(cè)。

將擴髓鉆頂住近側(cè)骨折塊的外緣，開始擴髓；擴髓鉆打磨掉近側(cè)骨折塊外側(cè)。

然后放松牽引，解除過牽，骨折解剖復位以后再向遠端擴髓、置釘，即可獲得完美的復位固定。

圖9

處理方法之三：加大牽引，維持在過牽狀態(tài)下進行擴髓。此時，骨折端受縱向牽引力的影像，側(cè)向張開移位的幅度會明顯減小。同時注意擴髓鉆緊靠位于內(nèi)測的近折端骨折塊打開缺口。

4、插入主釘

（1）選擇直徑盡可能大的主釘，并注意與髓腔形態(tài)相匹配；主釘?shù)墓潭ㄐЧ饕蕾囉谥車暾べ|(zhì)骨的的緊密接觸，而不是螺釘。

（2）選擇較長的主釘可以降低其遠端繼發(fā)性骨折的風險，同時應注意主釘是否與股骨干前弓的形態(tài)相匹配，否則容易穿破股骨干。

（3）在C-B輔助下，輕微搖擺手柄插入。插入費力時，不可直接錘擊主釘與手柄連接處，以免器械變形，影響定位。

（4）選擇主釘時注意要比擴髓鉆減小一號，即直徑減小2mm。

（5）主釘置入以后，向股骨頸置入導針時，為了減少髖內(nèi)翻風險，應將頸干角控制在130度以上。為了達到這一目的，置入導針時，一方面可以適當過牽：另一方面，可適當外展。

5、C-B技術(shù)

（1）側(cè)位：

髖部標準側(cè)位片，影像增強器與地面平行，可見股骨干與股骨頭傾斜對線

圖11 旋轉(zhuǎn)影像增強器至與股骨頸前傾角對線（前傾角15-25度），使股骨頭、股骨干與髓內(nèi)釘在一條直線上

圖12 典型病例x線投照角度

（2）正位

影像增強器旋轉(zhuǎn)為標準的前后位，判斷導針是否在正確位置。

6、主釘導針位置判定

（1）股骨近端骨折由于主釘位置不理想，導致螺釘切出是一個很常見的并發(fā)癥，所以主釘導針位置至關(guān)重要!要遵循TAD，也叫尖頂距的概念。

在正位上，導針要平行股骨頸的中軸，偏下一些（位于股骨矩，股骨矩是指在股骨頸、干連接的內(nèi)后方，形成致密的縱形板）；

在側(cè)位上，一定在中軸上；導針在這個位置它的尖頂距是最小的，也是最穩(wěn)定的。

圖13 導針位置與TAD

（2）主釘導針位置：正位導針尖端距頭下5MM，導針位于頸的中央；側(cè)位導針位于頸的中央位置。先行近端鎖釘鉆孔，插入防旋桿；再行拉力螺釘鉆孔，攻絲，減5MM置入拉力螺釘。

（3）理論上認為，螺釘深度和中心位置距離股骨頭頂點均在10mm以內(nèi)是最為恰當?shù)?，正?cè)位兩者相加TAD＜25mm被認為具有較高的內(nèi)固定成功率，但有些創(chuàng)傷科醫(yī)生認為TAD＜20mm更為恰當。

（4）利用螺紋導針術(shù)中快速判定尖頂距

圖14 尖頂距＜20

7、置入近端拉力螺釘及遠端鎖定釘

（1）螺旋刀片是敲擊打入的，不是擰進去的。

（2）按照TAD標準，盡可能地將刀片置入接近股骨頭頂端的位置。

（3）如何避免螺旋刀片尾端突出較長？

①螺旋刀片的套筒必須緊貼外側(cè)骨皮質(zhì)，必須正確測深。

②在鎖定螺旋刀片時需要放松骨折牽引床，避免術(shù)后骨折間隙短縮，造成螺旋刀片尾端突出。

（4）高位粗隆下骨折PFNA鎖遠端鎖釘之前，先放松骨折牽引床之牽引，避免出現(xiàn)骨折間隙。

8、小粗隆骨折的處理

（1）韓國的Kim教授團隊繼續(xù)了Lee教授團隊既往的研究，他們將“糖果包鋼絲環(huán)扎技術(shù)”進行改良，先用“糖果包鋼絲環(huán)扎技術(shù)“進行小轉(zhuǎn)子的固定繼而使用髓內(nèi)釘進行轉(zhuǎn)子間骨折的固定。

在股骨大轉(zhuǎn)子部取一長約5-6cm縱形切口，分離小轉(zhuǎn)子周圍軟組織，以便于實施鋼絲捆扎術(shù)，先手法整復骨折，對位、對線滿意后，在霍夫曼拉鉤維持復位下，利用骨折環(huán)扎器在小轉(zhuǎn)子近端及遠端部分各套入一根鋼絲，將股骨前端部分的兩根鋼絲擰成一股，然后將未擰緊的后邊兩根鋼絲向下拉，使前方已擰緊的結(jié)卡在小轉(zhuǎn)子前方（圖15）。

圖15 糖果包環(huán)前方結(jié)的打法。A，利用骨折環(huán)扎器套入兩根鋼絲；B，小轉(zhuǎn)子前方兩根鋼絲擰緊成結(jié)，后方兩根鋼絲向后拉

（2）然后將股骨后側(cè)的兩根鋼絲擰緊，完成糖果包環(huán)后方結(jié)的制作。這一糖果包樣鋼絲環(huán)需位于小轉(zhuǎn)子骨折塊與髂腰肌之間，這樣牽拉鋼絲時就可將兩者同時牽拉，共同復位。之后我們在C臂透視鋪助下通過牽拉鋼絲環(huán)進行小轉(zhuǎn)子的復位（圖16）

圖16 后方2根鋼絲擰緊

（3）由于受周圍肌肉牽拉的作用，小轉(zhuǎn)子骨折塊有向上向內(nèi)側(cè)以及向前移位的趨勢，可以對糖果包樣鋼絲環(huán)向下向外的牽拉調(diào)整以獲得小轉(zhuǎn)子的解剖復位。小轉(zhuǎn)子復位滿意以后，我們根據(jù)傳統(tǒng)方式打入股骨近端髓內(nèi)釘，最后將糖果包樣鋼絲環(huán)股骨前后方的結(jié)緊緊纏繞于股骨近端，完成最終的固定（圖17）。

圖17 最后將糖果包樣鋼絲環(huán)股骨前后方的結(jié)緊緊纏繞于股骨近端，完成最終的固定