我們對微小癌主動監(jiān)測的初步結(jié)果

甲狀腺乳頭狀微小癌是指直徑≤1cm的一類體積偏小的早期甲狀腺癌。由于高分辨率超聲在健康體檢中的應(yīng)用，微小癌檢出率成倍增加，也是目前甲狀腺癌手術(shù)中最多見的類型。由于大多數(shù)乳頭狀癌預(yù)后良好，一概采取手術(shù)治療，不僅無益，也可能導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)。近10幾年來，國際醫(yī)學(xué)界對其處理方案有了新的認(rèn)識，其中，越來越被重視的方案就是主動監(jiān)測。日本KUMA醫(yī)院最早開展了對微小癌的主動監(jiān)測研究，即對微小癌不立即進(jìn)行手術(shù)，而采取定期復(fù)查隨訪的策略，結(jié)果發(fā)現(xiàn)90%的微小癌在5-10年觀察期中進(jìn)展緩慢而仍然不需要手術(shù)。即使一些病灶明顯增大了再接受手術(shù)，同樣可獲得很好的治療效果。

選擇合適的微小癌進(jìn)行主動監(jiān)測，不僅讓有手術(shù)顧慮的患者獲得延期手術(shù)的機(jī)會，也能免去術(shù)后服藥的麻煩。我的研究組于5年前開始對可疑甲狀腺小結(jié)節(jié)及穿刺證實(shí)的微小癌進(jìn)行主動監(jiān)測的研究。

并不是所有的微小癌都適合主動監(jiān)測，通常我們僅針對低復(fù)發(fā)風(fēng)險的微小癌作觀察建議。因此，在采取觀察的策略前，需由專業(yè)醫(yī)生對病灶大小、部位、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、患者身體狀況等進(jìn)行細(xì)致評估，醫(yī)患雙方要有充分的溝通?；颊咄ǔＲ蕾囜t(yī)生的專業(yè)建議來做出治療決定。選擇觀察，也反映了患者對醫(yī)生的信任，否則患者始終會有顧慮。

5年來，我們成功入組了108位穿刺細(xì)胞學(xué)確診的微小癌患者，但有24名患者在隨后的半年內(nèi)中因各種原因進(jìn)行了手術(shù)或消融治療，其中包括聽從了其他醫(yī)生的建議或因患者自己擔(dān)心腫瘤進(jìn)展的原因而選擇了手術(shù)治療。這個現(xiàn)象說明國內(nèi)醫(yī)生對主動監(jiān)測微小癌的目的和方法尚認(rèn)識不足，另外，患者恐癌情緒下，如果得不到專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)建議，選擇手術(shù)也是可以理解的。我們也注意到，國內(nèi)醫(yī)療大環(huán)境也阻礙主動監(jiān)測的推廣。很多醫(yī)院和醫(yī)生為追求手術(shù)業(yè)績只會引導(dǎo)患者早做手術(shù)，甚至做不必要的手術(shù)。

最終只有84名患者符合研究要求并跟隨了我們的研究。這些患者的中位隨訪時間為29.5個月，有17名（20.2%）患者發(fā)生進(jìn)展，其中，10名患者在超聲檢查中出現(xiàn)可疑淋巴結(jié)，8名患者的結(jié)節(jié)增大（我們規(guī)定結(jié)節(jié)前后徑或者左右徑發(fā)生大于3mm的增加值被認(rèn)為結(jié)節(jié)進(jìn)展），有1名患者同時發(fā)生結(jié)節(jié)增大和淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。他們中的所有患者均在隨訪中收到了即使的提醒，被建議手術(shù)。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，微小癌如果具有鈣化、豐富的血供和結(jié)節(jié)初始較大徑可能導(dǎo)致腫瘤增長。還發(fā)現(xiàn)垂直生長的微小癌變大的風(fēng)險較低，沒有鈣化的癌灶緩慢增大的可能性較有鈣化的病灶大。存在自身免疫性甲狀腺抗體的微小癌進(jìn)展速度較快。因此，當(dāng)微小癌具有以上特征時，應(yīng)密切隨訪，做好能做到每6個月定期檢查。

我們統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，相比于立即手術(shù)的，采取主動監(jiān)測所需的醫(yī)療支出明顯降低。按五年的觀察期計(jì)算，接受主動監(jiān)測的患者總的醫(yī)療費(fèi)用只有3030元（上海三甲醫(yī)院基本檢查標(biāo)準(zhǔn)），而立即手術(shù)的，住院手術(shù)費(fèi)加上術(shù)后服藥復(fù)查等的醫(yī)療費(fèi)用為19400元（按三甲醫(yī)院治療最低標(biāo)準(zhǔn)開支計(jì)算），前者僅為后者是前者的六分之一。

微小癌患者選擇主動監(jiān)測還是立即手術(shù)，受多方面因素影響，包括醫(yī)生的認(rèn)識、醫(yī)患關(guān)系和患者自身的情感反應(yīng)。我們傾向于加強(qiáng)和患者溝通，確?；颊叱浞至私馑锌赡艿奶幚矸桨?，并對患者提供心理支持和教育。通過這些努力，幫助患者接受適當(dāng)?shù)闹委?，既不過度治療也不忽視潛在的風(fēng)險，從而更好地平衡醫(yī)療資源和患者需求。雖然我們的研究樣本量有限，但已經(jīng)有了滿意的結(jié)果。我們將進(jìn)一步致力于研究哪些患者更適合主動監(jiān)測，為臨床醫(yī)生提供更多更可靠的經(jīng)驗(yàn)。讓不同的患者收益于不同的治療方案。如果您的甲狀腺查出有可疑結(jié)節(jié)，甚至穿刺細(xì)胞學(xué)證實(shí)是個癌灶，都可以聯(lián)系我作進(jìn)一步的評估。我們熱衷于為患者提供個體化的治療方法選擇。