沖上熱搜的“紅斑狼瘡”，臨床表現(xiàn)有哪些?如何診斷與治療?

紅斑狼瘡(LE)是一種慢性、反復(fù)遷延的自身免疫性疾病。該病為病譜性疾病，病譜的一端為皮膚型紅斑狼瘡(CLE)，病變主要限于皮膚;另一端為系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)，病變可累及多臟器和多系統(tǒng)，皮膚損害包括特異性皮損及非特異性皮損。

其中，系統(tǒng)性紅斑狼瘡是各類型紅斑狼瘡中最嚴(yán)重的一型。系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種可累及全身多臟器的自身免疫性結(jié)締組織疾病, 病因尚未十分明了。目前認(rèn)為是在遺傳素質(zhì)的基礎(chǔ)上, 由于環(huán)境因素 (如紫外線、病毒、藥物、化學(xué)品) 及神經(jīng)內(nèi)分泌等的作用而引發(fā)本病。其臨床表現(xiàn)多樣, 而發(fā)熱、蝶形紅斑、關(guān)節(jié)痛及水腫, 血中或骨髓中查到紅斑狼瘡細(xì)胞是主要特征。

一、臨床表現(xiàn)

一般癥狀：

全身不適、疲乏、食欲不振、發(fā)熱等。

皮膚癥狀：

SLE的皮膚癥狀是全身癥狀的一部分, 常在早期出現(xiàn), 包括面部皮疹、皮膚血管炎、黏膜損害及盤狀紅斑等。

碟形紅斑

這是本病所特有的癥狀, 皮損以鼻梁為中心在兩顴部出現(xiàn)紅斑, 兩側(cè)分布如蝶狀, 境界一般比較清楚, 扁平或因局部浸潤輕度隆起。嚴(yán)重者可見有局部水腫, 甚至出現(xiàn)水皰, 炎癥消退時(shí)可出現(xiàn)鱗屑、色素沉著, 大部分病例皮疹消退后不留痕跡。

盤狀紅斑

黏膜損害常見在上唇皮膚部分及下唇唇紅部位出現(xiàn)紅斑、脫屑, 境界清楚, 有的伴有輕度萎縮。

皮膚血管炎

陽性率約50%, 表現(xiàn)雖無特異性, 但卻提示有結(jié)締組織病的存在。可表現(xiàn)為瘀點(diǎn)、丘疹、結(jié)節(jié)、網(wǎng)狀青斑和淺表潰瘍, 這些損害都可能是SLE的最早表現(xiàn);常見指趾尖處腫脹、紅斑和毛細(xì)血管擴(kuò)張, 甲周毛細(xì)血管擴(kuò)張, 甲半月板區(qū)發(fā)紅, 掌、跖、肘、膝或臀部持續(xù)性紅斑或紫色斑, 附少許鱗屑, 微小的毛細(xì)血管擴(kuò)張常見于顏面或其他部位皮膚。

狼瘡脫發(fā)

彌漫性非瘢痕性脫發(fā)形成在額部頂前區(qū)的頭發(fā)參差不齊、短而易折斷, 稱為狼瘡發(fā)。

黏膜損害

見于25%患者。可發(fā)生結(jié)膜炎、鞏膜外層炎以及鼻腔與女陰潰瘍, 當(dāng)全身癥狀加劇時(shí), 口唇的炎癥反應(yīng)亦常加重, 黏膜出現(xiàn)紅斑糜爛或小的潰瘍, 被有黃色的分泌物, 疼痛。另外, 多形紅斑是常見的皮膚癥狀：一種是光感性多形紅斑, 另一種是寒冷性多形紅斑, 發(fā)病率高, 有輔助診斷價(jià)值。

除一般癥狀與皮膚癥狀外，系統(tǒng)性紅斑狼瘡也會有如關(guān)節(jié)痛與關(guān)節(jié)炎、腎臟受累、心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、胃腸系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)在內(nèi)的內(nèi)臟系統(tǒng)表現(xiàn)。

二、診斷要點(diǎn)

11條中連續(xù)出現(xiàn)或同時(shí)出現(xiàn)4條或4條以上, 即可診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

頰部紅斑

固定紅斑, 扁平或高起, 在兩顴突出部位。

盤狀紅斑

隆起的紅斑上覆著角質(zhì)性鱗屑和毛囊栓, 陳舊病灶處可發(fā)生萎縮性疤痕。

光過敏

可觀察到或病史中提及光照后面部出現(xiàn)不尋常的紅斑。

口腔潰瘍

可觀察到口腔或鼻咽部潰瘍, 一般為無痛性。

關(guān)節(jié)炎

累及2個(gè)或2個(gè)以上周圍關(guān)節(jié)的非侵蝕性關(guān)節(jié)炎, 可有關(guān)節(jié)腫脹、壓痛或積液。

漿膜炎

胸膜炎有肯定的胸痛病史, 或聽診有胸膜摩擦音, 或有胸腔積液的證據(jù);心包炎有心電圖異常, 或有心包摩擦音, 或有心包積液。

腎臟病變

蛋白尿＞0.5g/24h, 若不能定量, 持續(xù)＞ (+++) ;或見細(xì)胞管型, 可分為紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆粒管型或混合性細(xì)胞管型。

精神神經(jīng)病變

癲癇發(fā)作：無誘發(fā)藥物或已知的代謝紊亂, 如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂;

精神?。簾o藥物影響或已知的代謝紊亂, 如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂。

血液學(xué)異常

溶血性貧血, 或白細(xì)胞減少 (＜4×109/L) , 或淋巴細(xì)胞減少 (＜1.5×109/L) 或血小板減少 (＜100×109/L, 除外藥物影響) 。

免疫學(xué)異常

抗ds DNA抗體陽性;或抗Sm抗體陽性;或抗心磷脂抗體陽性。

抗核抗體

免疫熒光抗核抗體滴度異常, 或相當(dāng)于該法的其他試驗(yàn)滴度異常, 排除藥物誘導(dǎo)的“狼瘡綜合征”。

三、治療藥物

糖皮質(zhì)激素：在治療SLE中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，是SLE誘導(dǎo)緩解治療最常用且國內(nèi)外指南一致推薦控制SLE病情的基礎(chǔ)用藥。

輕度活動的SLE患者

僅當(dāng)羥氯喹或非甾體抗炎藥不能控制病情時(shí)，考慮使用小劑量激素(潑尼松≤10 mg/d或等效劑量的其他激素)來控制疾病。

中度活動的SLE患者

采用中等劑量潑尼松[0.5 mg/(kg·d)]或等效劑量的其他激素進(jìn)行治療。

重度活動的SLE患者

推薦標(biāo)準(zhǔn)劑量的潑尼松[1 mg/(kg·d)]或等效劑量的其他激素聯(lián)合免疫抑制劑進(jìn)行治療。

病情危重的SLE患者

使用激素沖擊治療。激素沖擊治療為靜脈滴注甲潑尼龍500～1 000 mg/d，通常連續(xù)使用3 d為1個(gè)療程，療程間隔5～30 d。沖擊治療后改服潑尼松0.5～1 mg/(kg·d)或等效劑量的其他激素，通常治療時(shí)間為4～8周，但具體療程應(yīng)視病情而定。

羥氯喹：長期基礎(chǔ)治療用藥。用于除有禁忌證的全部SLE患者。

羥氯喹

羥氯喹可結(jié)合黑色素阻斷紫外線的吸收，具有抗炎、免疫抑制以及降低血脂水平等作用。SLE患者長期服用羥氯喹可降低疾病活動度、降低器官損害和血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高SLE患者生存率。但用藥時(shí)間延長，會存在視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)，因此用藥安全與最佳療效仍需進(jìn)一步考慮。

免疫抑制劑：可降低激素的累積劑量，控制疾病活動，提高臨床緩解率，并可預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。

免疫抑制劑

對激素聯(lián)合羥氯喹治療效果不佳的SLE患者，或無法將激素劑量調(diào)整至相對安全劑量以下的患者，建議使用免疫抑制劑;

伴有臟器受累者，建議初始治療時(shí)即加用免疫抑制劑。

生物制劑：SLE患者中，針對B細(xì)胞的靶向治療被證明療效顯著。

貝利尤單抗

第一個(gè)獲批用于治療SLE的生物制劑。高疾病活動度(SLEDAI＞10)、潑尼松劑量＞7.5 mg/d、血清學(xué)活動(低補(bǔ)體3/補(bǔ)體4、高抗ds-DNA滴度)的SLE患者對貝利尤單抗治療反應(yīng)良好，合并皮膚、骨骼肌肉受累表現(xiàn)的SLE患者可能獲益更多。

利妥昔單抗

對頑固性狼瘡性腎炎和血液系統(tǒng)受累患者，可促進(jìn)病情控制，并減少激素用量，但其屬于指征外用藥。

泰它西普

國產(chǎn)生物制劑，可同時(shí)抑制B淋巴細(xì)胞刺激因子和增殖誘導(dǎo)配體兩個(gè)細(xì)胞因子的過度表達(dá)，適用于在常規(guī)治療基礎(chǔ)上仍具有高疾病活動度、自身抗體陽性的SLE成年患者。