妊娠期女性如何選用精神科藥物?

研究發(fā)現(xiàn)：早期妊娠的自然流產率為10%～20%，先天畸形的發(fā)生率為2%～3%；生活方式對妊娠結果影響很大，已經證實妊娠期間吸煙、飲酒、咖啡攝入過多及營養(yǎng)不良等對胎兒會產生不良影響；孕前肥胖可增加胎兒神經管缺陷的風險。事實上，藥物導致的胎兒畸形約占胎兒畸形總數(shù)的5%左右。藥物可能導致的畸形包括明顯畸形（major malformation）（妊娠頭三個月出現(xiàn)），新生兒毒性（妊娠后期三個月出現(xiàn)），另有長期的神經作用及增加成年期的軀體健康問題。

妊娠期女性如何安全用藥一直以來都是臨床中重要的問題。在精神科，由于精神疾病的特殊性，在權衡利弊的基礎上，很多準媽媽都不可避免地需要在孕期使用精神科藥物，以減少復發(fā)，緩解癥狀，但是某些藥物可以通過胎盤，影響胎兒發(fā)育甚至導致畸形，妊娠期女性如何安全地選用精神科藥物呢？

1、用藥原則

除非利明顯大于弊，否則妊娠前三個月（主要器官形成期）應避免使用所有藥物。必須使用藥物治療時，應使用藥物的最低有效劑量。

（1）盡可能尋求不用藥的可能性

孕前精神分裂癥：如果孕前精神分裂癥經治療后痊愈，且低劑量維持治療已經超過2年，可以考慮停藥妊娠。

妊娠期輕中度抑郁：對于妊娠期新發(fā)的輕中度抑郁，可以考慮專業(yè)的心理治療（如認知行為治療）。

若必須用藥，應遵循以下原則：

避開妊娠前3個月：避免使用妊娠安全性分級較低的藥物，因為這時期胎兒器官發(fā)育關鍵。

最低有效劑量：使用最低有效劑量，盡可能控制住患者的病情。

藥物種類盡可能單一，避免聯(lián)合用藥或先后使用多種藥物。

避免使用妊娠安全性分級較低的藥物：避免使用ABCDX分級中的D級和X級藥物。

（2）孕期選擇精神科藥物

抗抑郁藥：選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）如帕羅西汀風險較高，其他SSRIs總體妊娠安全性良好，是孕產期焦慮抑郁的一線推薦藥物。風險提示：抗抑郁藥可能增加產后出血風險及新生兒不良反應，如新生兒持續(xù)性肺動脈高壓和呼吸窘迫。對于難治性抑郁，NICE（National Institute for Health and Clinical Excellence）建議在聯(lián)合用藥前先使用ECT，或用ECT替代聯(lián)合用藥。

抗精神病藥：選擇第二代抗精神病藥：如喹硫平、奧氮平及利培酮的生殖安全性數(shù)據相對較多，風險包括糖脂代謝副作用、胎兒停藥綜合征等。氯氮平似乎不會增加胎兒畸形的風險，盡管妊娠期糖尿病和新生兒抽搐的發(fā)生率可能會增加。NICE建議孕婦換用其他抗精神病藥物。然而，多數(shù)服用氯氮平的孕婦在換藥后復發(fā)。因此，根據現(xiàn)有資料綜合考慮，建議繼續(xù)使用氯氮平。第一代抗精神病藥：如氟哌啶醇的生殖安全性證據最多，但存在其他較多的風險。NICE建議孕婦不要使用長效制劑和抗膽堿能藥物。

心境穩(wěn)定劑：擇避免使用丙戊酸鹽、卡馬西平、鋰鹽，拉莫三嗪相對安全，但主要用于雙相障礙抑郁相的治療。單用拉莫三嗪對胎兒的致畸作用較小，但有增加腭裂風險的報道。NICE建議孕婦不應常規(guī)處方拉莫三嗪。懷孕前停用鋰，其產后的復發(fā)率高達70%。如果妊娠期間停藥未成功，應重新用藥。對于必須服用丙戊酸鹽或卡馬西平者，建議低劑量單藥治療，因為這兩種藥物的致畸作用可能為劑量相關性。NICE建議丙戊酸鹽的日劑量應小于1000mg。

苯二氮?類藥物和助眠藥：避免使用苯二氮?類藥物（如地西泮、勞拉西泮）和非苯二氮?類助眠藥（如唑吡坦、佐匹克?。?，尤其是妊娠后期。

在考慮使用精神科藥物時，醫(yī)生、患者及其家屬應建立良好的治療同盟，進行全面的獲益及風險評估，并根據具體情況制定個性化的治療方案。

2、安全分級

美國食品藥品管理局（FDA）根據藥物對動物和妊娠婦女不同程度的致畸危險，將妊娠期用藥分5級：A、B、C、D、X。

A級：妊娠期患者可安全使用，對照研究未發(fā)現(xiàn)不良反應。

B級：有明確指征時慎用。尚無證據證明對人類有不良反應。

C級：不能排除存在不良反應，在確有應用指征時，充分權衡利弊決定是否選用。

D級：已有證據證明有不良影響，避免應用，但在確有應用指征、且患者受益大于可能的風險時嚴密觀察下慎用。

X級：禁用。

3、孕期服用精神科藥物的FDA安全分級

A級：無。

B級：

抗精神病藥：氯氮平。

抗焦慮藥：丁螺環(huán)酮。

C級：

抗精神病藥：奮乃靜、氟哌啶醇、奧氮平、喹硫平、阿立哌唑、利培酮、帕利哌酮、齊拉西酮。

抗抑郁劑：舍曲林、西酞普蘭、艾司西酞普蘭、氟西汀、氟伏沙明、文拉法辛、度洛西汀、氯米帕明、阿米替林。

心境穩(wěn)定劑：拉莫三嗪、奧卡西平。

非苯二氮?類：扎來普隆、唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆。

其他藥物：加巴噴丁、普瑞巴林、哌甲酯、托莫西汀。

D級：

抗抑郁劑：帕羅西汀、丙咪嗪。

心境穩(wěn)定劑：鋰鹽、丙戊酸鈉、卡馬西平。

苯二氮?類：阿普唑侖、氯硝西泮、地西泮、勞拉西泮、奧沙西泮。

×級：三唑侖，艾司唑侖。

4、孕期服用精神科藥物的指南/專家共識

根據2015年Larsen ER等人發(fā)表在Acta Psychiat Scand的專家共識和2017年英國精神藥理協(xié)會（BAP）的共識指南，對于哺乳期女性的精神類藥物治療建議如下：

A級：無。

B級：無。

C級：

由于數(shù)據不足，氯氮平不推薦使用，若對其他藥物治療效果不佳，可在孕期使用。

妊娠期抑郁癥的一線藥物治療推薦SSRIs藥物，如舍曲林和西酞普蘭。

拉莫三嗪單一治療時，劑量低于300mg/天風險較低，孕早期服用可能增加胎兒唇腭裂風險。一般建議，除非抗精神病藥無效，否則不建議針對妊娠期雙相障礙患者使用除拉莫三嗪外的心境穩(wěn)定劑。

非苯二氮?類藥物可以短暫時間內使用。

D級：

治療雙相障礙時推薦鋰鹽，但妊娠早期禁用。

妊娠期盡量避免使用苯二氮?類藥物，研究結果顯示與畸形的風險評估存在沖突。

總之，沒有任何一種精神藥物對胎兒的發(fā)育是絕對安全的。因此，在原則上不主張在孕期使用精神藥物。孕期精神藥物的使用必須在專業(yè)醫(yī)生的指導下進行，用藥前需要進行充分的獲益及風險評估，包括評價疾病對母親、胎兒和家庭的潛在影響。孕期女性精神科用藥可操作性建議需要不斷更新的循證證據及臨床實踐來完善及優(yōu)化。

圖片來源網絡，如有侵權聯(lián)系刪除

參考文獻：

1.劉昀.“常用精神藥物用藥方法與用藥年齡限制”資料庫的建立及應用[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2016,37(36):4557-4559.

2.肖世富.老年人常用精神藥物的合理與安全使用[J].上海精神醫(yī)學,2009,21(06):321-324.

3.厲星,趙蕊,應苗法.精神藥物在妊娠期使用的安全性探討[J].中國醫(yī)院藥學雜志,2021,41(8):860-866.

4.Kamińska-Sobczak A, Gawlik-Kotelnicka O, Strzelecki D. Use of psychotropic medications during lactation-practical guidelines for psychiatrists[J]. Psychiatr Pol. 2022,56(3):493-508.

5.Larsen ER,Damkier P,Pedersen LH,et al.Use of psychotrop-ic drugs during pregnancy and breast-feeding[J].Acta Psychi-atrScand Suppl,2015(445):1-28.

6.McAllister-Williams RH,Baldwin DS,Cantwell R,et al.British Association for Psychopharmacology consensus guidance onthe use of psychotropic medication preconception,in pregnancyand postpartum 2017[J].J Psychopharmacol,2017,31(5):519-552.