垂體泌乳素瘤

一位10歲的患者，一年前因持續(xù)頭痛4個(gè)月，到醫(yī)院就診，經(jīng)過(guò)MR掃描，發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)占位，考慮為垂體腺瘤并伴隨卒中，見下【圖-1】，激素檢查顯示泌乳素水平高出正常值10倍。一、診斷：泌乳素型垂體腺瘤二、處理方案：1、根據(jù)專家共識(shí)，首選藥物治療泌乳素型垂體腺瘤。2、也可考慮手術(shù)切除，因卒中的腫瘤質(zhì)地較軟，易于完全切除。與家屬充分溝通，并經(jīng)過(guò)神州考慮之后，家長(zhǎng)認(rèn)為既然藥物治療有效、副作用輕，便首選藥物治療。按泌乳素腺瘤治療專家共識(shí)，最初每日服用1片，分兩次，第四天增加至每日2片，持續(xù)八個(gè)月。兩個(gè)月后泌乳素水平顯著下降，但仍高于正常值2倍，繼續(xù)服藥兩個(gè)月后未見進(jìn)一步下降，于是增加劑量至每日3片。然而，泌乳素維持在正常上限2倍，未進(jìn)一步下降。復(fù)查MR顯示腫瘤基本消失，見下【圖-2】。三、現(xiàn)狀及考慮：泌乳素水平仍高于正常上限，服藥劑量已達(dá)最大劑量的一半，且孩子年僅10歲，而復(fù)查顯示腫瘤基本消失。此時(shí)的最佳處理方案是什么？該病例中，患者泌乳素水平超出正常上限10倍，臨床上單純藥物治療效果一般較差。盡管按專家共識(shí)選擇了藥物治療，取得了一定效果，但結(jié)果并不完全理想。如果當(dāng)時(shí)首選手術(shù)切除會(huì)如何？旭君個(gè)人傾向手術(shù)切除可能更為有利。

泌乳素型垂體瘤，目前首選的治療方案還是藥物治療—服用溴隱亭。在所有垂體瘤中泌乳素型垂體瘤是唯一可以通過(guò)，比較敏感的藥物，溴隱亭藥物控制很好的一種腫瘤。因此建議首先先嘗試溴隱亭的治療，在藥物治療期間，核磁不一定要復(fù)查，通過(guò)動(dòng)態(tài)的去觀察，服用藥物以后的激素水平，看有沒有慢慢的降到正常，如果能降到正常，維持在這段時(shí)間的藥物劑量，一直通過(guò)藥物來(lái)維持就可以。服用溴隱亭時(shí)一定要注意：逐漸增加藥物劑量，按照說(shuō)明書用藥，加到用藥兩片，用藥夠兩周，復(fù)查激素，通過(guò)激素水平來(lái)調(diào)節(jié)藥物劑量。

一位38歲有兩個(gè)孩子的患者，近四年有溢乳和月經(jīng)紊亂的問題。半年前，被診斷出患有泌乳素腺瘤，其泌乳素水平高出正常上限五倍。盡管使用溴隱亭治療，但由于服藥不規(guī)律，癥狀改善并不明顯。最近的復(fù)查顯示，泌乳素水平已經(jīng)高出正常上限九倍。泌乳素腺瘤的治療通常在泌乳素水平高于正常上限十倍以下時(shí)，僅靠藥物治療效果并不理想。此外，該患者還合并有拉克氏囊腫，腫瘤擠壓了左側(cè)海綿竇，甚至超過(guò)了頸內(nèi)動(dòng)脈的外緣線，見下【圖】，綜合考慮傾向微創(chuàng)手術(shù)治療。面對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者希望繼續(xù)服藥并觀察一段時(shí)間后再做決定。建議患者遵循醫(yī)囑服用溴隱亭，每天5mg，分兩次服用，并每月檢測(cè)泌乳素水平，根據(jù)泌乳素的測(cè)量結(jié)果決定是否需要調(diào)整藥物劑量。

垂體瘤有多個(gè)亞型，泌乳素型垂體瘤是激素分泌型垂體腺瘤中最常見的?；颊叨酁榕?，年齡多發(fā)在20～40歲之間?；颊叩闹饕Y狀是月經(jīng)稀少、閉經(jīng)、不孕、泌乳、性欲減退等。男性患者少于女性，主要癥狀是性欲減退、性功能下降。大多數(shù)泌乳素型垂體瘤患者可以口服溴隱亭治療，男女不同性別之間，溴隱亭的劑量也有較大差異。通常來(lái)說(shuō)，男性患者的劑量要大于女性患者。溴隱亭為多巴胺促效劑，可興奮下丘腦分泌催乳素釋放抑制因子，阻止?PRL?的釋放，或刺激多巴胺受體有效抑制?PRL?的分泌。溴隱亭不僅可降低PRL?水平，甚至可縮小腫瘤體積，使患者頭痛減輕，視野改善，抑制泌乳，恢復(fù)性腺功能和生育能力。但缺點(diǎn)是停藥后，PRL?再度升高，腫瘤反彈，癥狀復(fù)發(fā)。作為目前國(guó)內(nèi)治療泌乳素型垂體瘤的主要藥物，我們需要了解它的使用原則及注意事項(xiàng)。1、大多數(shù)泌乳素型垂體瘤患者在服藥2個(gè)月后腫瘤縮小，但是必須堅(jiān)持服藥，不能中斷。2、服用溴隱亭懷孕后建議繼續(xù)服藥三個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。3、溴隱亭長(zhǎng)期治療可以使垂體瘤變韌，且與正常垂體組織粘連，影響手術(shù)效果；溴隱停可能會(huì)誘發(fā)垂體瘤卒中。因此如果欲行外科手術(shù)治療，需要在服溴隱亭治療的6個(gè)月之內(nèi)進(jìn)行，或者需要停藥半年后手術(shù)治療。溴隱亭先從小劑量開始服用，起初可晚飯后或進(jìn)食中口服半片，以減少惡心嘔吐等因刺激胃腸道的副作用。3天后，如無(wú)明顯副作用可逐漸增加劑量。每1個(gè)月復(fù)查血泌乳素，根據(jù)泌乳素結(jié)果調(diào)整溴隱亭劑量直到泌乳素水平恢復(fù)正常，以后繼續(xù)予以維持泌乳素在正常水平的最小劑量。

大夫大夫，您看孩子的泌乳素（催乳素）怎么這么高呀？會(huì)不會(huì)有什么大問題啊，別是長(zhǎng)腫瘤了呀？門診上我們經(jīng)常能碰到焦急的家長(zhǎng)，因?yàn)闄z查，發(fā)現(xiàn)孩子的泌乳素（催乳素）明顯增高，而來(lái)就診的，下面我們聊聊測(cè)定泌乳素（催乳素）增高到底怎么回事。首先泌乳素（催乳素）是垂體分泌的一種激素，它的分泌有晝夜節(jié)律和分泌脈沖的特征，在生殖組織、免疫系統(tǒng)細(xì)胞等均有表達(dá)，我們經(jīng)常可以在性激素套餐檢查中見到它，一般測(cè)定方法是可以空腹跟其他激素一起測(cè)定，但是如果發(fā)現(xiàn)增高，則應(yīng)該在早上10點(diǎn)左右復(fù)查，且復(fù)查的當(dāng)天早晨正常進(jìn)食（一定要有碳水化合物），并且在抽血前提前到達(dá)抽血樓層休息，同時(shí)保持心情平靜，在復(fù)查前注意停用可能影響結(jié)果的藥物，比如嗎丁啉等。實(shí)際臨床中，絕大部分孩子復(fù)查以后是正常的，如果嚴(yán)格按照上述要求抽血復(fù)查還是增高的，那就需要進(jìn)一步完善頭顱垂體MRI等檢查了解情況了。

在各種垂體瘤亞型中，泌乳素型垂體瘤最為常見，約占50%。其早期癥狀主要表現(xiàn)為女性月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)溢乳、以及不孕，男性乳腺發(fā)育、性欲減退、以及不育；隨著腫瘤增大，后期還可出現(xiàn)視力下降、視野缺損、頭痛和腦積水等。通過(guò)血清泌乳檢測(cè)和鞍區(qū)核磁共振檢查，可以對(duì)絕大多數(shù)的泌乳素型垂體瘤做出初步診斷，女性發(fā)病率是男性的3倍，但男性大腺瘤（腫瘤大?。?cm）的比例遠(yuǎn)高于女性。既往因手術(shù)技術(shù)的限制，絕大多數(shù)泌乳素型垂體瘤都采用藥物治療，但存在腫瘤耐藥、治療時(shí)間長(zhǎng)和治愈率低等問題。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的患者可以選擇通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)獲得根治或提高生活質(zhì)量，主要包括：1）藥物治療不敏感或無(wú)法耐受藥物副作用的患者，建議手術(shù)治療。2）泌乳素型垂體微腺瘤和界限清楚的大腺瘤（Knosp0級(jí)和1級(jí)），手術(shù)全切治愈率高，并可避免長(zhǎng)期用藥，建議手術(shù)治療。3）因垂體瘤壓迫或腫瘤卒中后體積增大導(dǎo)致視力迅速下降的患者，應(yīng)盡早手術(shù)治療。4）有垂體瘤合并腦脊液鼻漏的患者，應(yīng)盡早手術(shù)。5）對(duì)于有妊娠需求的患者，為降低妊娠期間其因自身雌孕激素分泌增多而誘發(fā)腫瘤增大，建議先行手術(shù)治療，再根據(jù)術(shù)后激素情況結(jié)合藥物治療，待內(nèi)分泌激素指標(biāo)穩(wěn)定后再備孕。6）男性泌乳素型垂體瘤往往發(fā)現(xiàn)較晚，腫瘤對(duì)視神經(jīng)和下丘腦有壓迫表現(xiàn)，且耐藥率高，生長(zhǎng)活躍，也建議手術(shù)治療。不管是手術(shù)治療還是藥物治療，首診選擇非常重要，建議廣大患者都要咨詢垂體瘤亞?？漆t(yī)生，并充分結(jié)合自身情況，制定最適合自己的綜合治療方案。