痤瘡

異維A酸屬于第一代非芳香維A酸類，是目前發(fā)現(xiàn)的最強(qiáng)的皮脂腺脂質(zhì)合成抑制劑，具有顯著抑制皮脂腺脂質(zhì)合成、減少痤瘡丙酸桿菌繁殖、抗炎和條件免疫及改善毛囊皮脂腺導(dǎo)管過度角化等藥理作用，是目前臨床治療痤瘡最有效的藥物，但其安全問題一直備受爭議。下文將結(jié)合《口服異維A酸治療痤瘡臨床應(yīng)用專家共識》，整理口服異維A酸相關(guān)疑問，僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參考。一、口服導(dǎo)維A酸適用于哪類痤瘡的治療?結(jié)節(jié)囊腫型重度痤瘡的一線治療其他治療方法效果不好的中度或中重度痤瘡的替代治療治療意愿較強(qiáng)的輕中度痤瘡患者暴發(fā)性痤瘡和聚合性痤瘡，可在使用抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素控制炎癥反應(yīng)后應(yīng)用伴有瘢痕或瘢痕形成傾向的痤瘡患者其他治療無效、頻繁復(fù)發(fā)的痤瘡患者痤瘡伴嚴(yán)重皮脂溢出證據(jù)質(zhì)量：高質(zhì)量；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦2二、口服異維A酸的最小適用年齡是多少?考慮到青春期前大劑量長期使用可能引起骨骺過早閉合、骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松等潛在風(fēng)險，因此不推薦12歲以下的患者使用口服異維A酸。對于12~17歲的痤瘡患者，已知其合并有代謝或骨骼方面疾病時，使用異維A酸治療時應(yīng)慎重。證據(jù)質(zhì)量：高質(zhì)量；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦。三、口服異維A酸的推薦劑量是多少?中度至重度痤瘡患者的推薦起始劑量為0.25~0.5mg/kg/天，之后可根據(jù)患者耐受性、痤瘡嚴(yán)重程度和療效逐漸調(diào)整劑量，重度結(jié)節(jié)囊腫性痤瘡可逐漸增加至0.5~1.0mg/kg/天輕中度痤瘡患者可以采取低劑量的連續(xù)性或隔日治療方案(10mg每天或者隔日一次)建議與食物同服證據(jù)質(zhì)量：高質(zhì)量；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦。四、口服異維A酸期間痤瘡加重如何處理?建議在治療開始前結(jié)合患者痤瘡分級、皮損類型和數(shù)量等方面評估患者在痤瘡治療期間的加重風(fēng)險，對于風(fēng)險較高的患者可以通過以下方法預(yù)防或者減輕治療期間痤瘡加重現(xiàn)象：以較低劑量異維A酸(0.2~0.3mg/kg/天)作為起始劑量，隨后根據(jù)患者耐受性和治療效果調(diào)整在口服異維A酸之前使用潑尼松單藥治療2周聯(lián)用低劑量異維A酸和潑尼松(0.5~1.0mg/kg/天)2~4周，隨后根據(jù)患者耐受性和治療效果調(diào)整異維A酸劑量證據(jù)質(zhì)量：低質(zhì)量；推薦強(qiáng)度：推薦。異維A酸治療過程中發(fā)生輕微痤瘡加重的患者，無需調(diào)整治療方案；發(fā)生異維A酸誘導(dǎo)的嚴(yán)重暴發(fā)性痤瘡的患者，建議停用異維A酸，并開始口服潑尼松(0.5~1.0mg/kg/天)至少2周，伴有全身癥狀的患者至少4周；待結(jié)痂病灶愈合后加用小劑量異維A酸，且兩者聯(lián)用至少4周，隨后潑尼松緩慢減量，異維A酸逐漸增加用量。證據(jù)質(zhì)量：低質(zhì)量；推薦強(qiáng)度：推薦。五、如何正確把握口服異維A酸劑量和療程來預(yù)防痤瘡復(fù)發(fā)?口服異維A酸一般3~4周起效，療程視皮損消退情況、耐受情況及劑量而定，通常應(yīng)不少于16周；建議長療程的持續(xù)性低劑量給藥(每日服用)，并且根據(jù)皮損恢復(fù)情況，以及是否存在痤瘡殘留病灶，選擇適當(dāng)減少劑量(<0.3mg/kg/天)繼續(xù)維持治療2~3個月或更長時間，具體根據(jù)患者皮損改善程度以及患者痤瘡性質(zhì)進(jìn)行調(diào)整。證據(jù)質(zhì)量：中等質(zhì)量；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦。六、口服異維A酸的常見副作用及其處理方法有哪些?口服異維A酸常見的副作用為皮膚黏膜干燥，建議日常做好皮膚屏障修復(fù)和防曬，發(fā)生不良反應(yīng)或者有風(fēng)險因素的患者，可考慮減少異維A酸的劑量(<0.5mg/kg/天)證據(jù)質(zhì)量：高質(zhì)量；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦。部分女性患者在口服異維A酸期間可能會發(fā)生月經(jīng)周期紊亂，但停藥后會恢復(fù)正常，建議在治療前告知女性患者異維A酸潛在的月經(jīng)不調(diào)風(fēng)險證據(jù)質(zhì)量：低質(zhì)量；推薦強(qiáng)度：推薦。七、異維A酸與哪些約物可能存在相互作用?異維A酸對口服避孕藥(乙炔雌二醇和炔諾酮)的藥代動力學(xué)沒有顯著影響異維A酸治療期間應(yīng)避免與卡馬西平、四環(huán)素類藥物、維生素A、華法林、甲氨蝶呤等同時使用異維A酸與苯妥英、系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素同時使用時應(yīng)警惕骨質(zhì)流失若需與抗生素類藥物聯(lián)用，可考慮使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素證據(jù)質(zhì)量：低質(zhì)量；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦。八、育齡期患者是否需要在口服異維A酸后避孕，避孕的持續(xù)時間是多長?異維A酸有明確的致畸作用，禁止用于妊娠或即將妊娠的女性，育齡期女性患者及其配偶在治療前3個月、治療期間及停藥后3個月內(nèi)應(yīng)采用有效的避孕措施證據(jù)質(zhì)量：中等質(zhì)量；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦。暫無證據(jù)表明異維A酸會對男性痤瘡患者的生育能力造成負(fù)面影響證據(jù)質(zhì)量：低質(zhì)量；推薦強(qiáng)度：推薦。九、口服異維A酸與心理健康障礙有關(guān)嗎?目前尚無充分證據(jù)證明口服異維A酸與心理健康障礙(抑郁、焦慮、自殺)有關(guān)，但考慮到痤瘡疾病本身可能影響患者心理健康，建議在治療前和治療過程中評估患者心理健康狀態(tài)，已經(jīng)存在明顯抑郁癥狀或有抑郁癥的患者謹(jǐn)慎使用，必要時建議患者尋求心理醫(yī)生介入證據(jù)質(zhì)量：高質(zhì)量；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦。十、口服異維A酸會增加炎癥性腸病的風(fēng)險嗎?目前證據(jù)尚不能證明口服異維A酸與炎癥性腸病之間存在因果關(guān)系，建議在異維A酸治療前詢問患者是否存在炎癥性腸病或者相關(guān)家族病史，并告知其用藥的潛在風(fēng)險證據(jù)質(zhì)量：高質(zhì)量；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦。十一、口服異維A酸會影響皮膚治療嗎?不建議在口服異維A酸治療期間或停藥6個月以內(nèi)進(jìn)行以下皮膚手術(shù)：全臉皮膚磨削術(shù)機(jī)械皮膚磨削術(shù)針對全臉或非面部區(qū)域的全剝脫性激光(非點陣)中深層化學(xué)換膚此外，建議在接受皮膚治療前對患者的皮膚屏障進(jìn)行評估，并根據(jù)患者皮膚敏感度和皮膚屏障受損情況調(diào)整皮膚治療的強(qiáng)度(換膚終點、終止時間和調(diào)節(jié)光電能量)等證據(jù)質(zhì)量：中等質(zhì)量；推薦強(qiáng)度：推薦。十二、口服異維A酸會增加成人骨折風(fēng)險嗎?口服異維A酸與骨折風(fēng)險的相關(guān)性較弱對存在骨骼方面疾病的患者，應(yīng)盡量避免異維A酸的使用或使用低劑量異維A酸治療，同時監(jiān)測維生素D和鈣水平證據(jù)質(zhì)量：中等質(zhì)量；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦。13十三、口服異維A酸治行需要監(jiān)測哪些生化指標(biāo)?建議醫(yī)生根據(jù)患者實際情況判斷監(jiān)測指標(biāo)和監(jiān)測頻率證據(jù)質(zhì)量：高質(zhì)量；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦?？诜惥SA酸與自身免疫疾病的關(guān)系尚不明確建議有自身免疫性疾病家族史的人群，在異維A酸用藥前和隨訪期間進(jìn)行自身免疫性疾病相關(guān)生物標(biāo)志物檢測對于合并自身免疫性疾病的患者，建議與多學(xué)科專家討論后決定是否服用異維A酸證據(jù)質(zhì)量：極低質(zhì)量；推薦強(qiáng)度：推薦。十四、口服異維A后甘油三酯有明顯升高，能否繼續(xù)服用?口服異維A酸可能會造成甘油三酯升高，通常在調(diào)整飲食、減少異維A酸劑量或停止治療后恢復(fù)正常如果甘油三酯水平難以控制在可接受范圍內(nèi)，甚至出現(xiàn)胰腺炎風(fēng)險時，應(yīng)停用異維A酸有胰腺炎病史者，建議慎重服用證據(jù)質(zhì)量：中等質(zhì)量；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦。十五、口服導(dǎo)維A酸后肝功能指標(biāo)升高，能否繼續(xù)服用?口服異維A酸后肝功能指標(biāo)升高的發(fā)生率較低，輕微升高可以繼續(xù)服用當(dāng)肝功能指標(biāo)超出正常值上限2倍時，建議降低口服異維A酸劑量超出正常值上限3倍時，建議立即停藥肥胖和肝病患者應(yīng)慎用異維A酸，或者在使用時增加指標(biāo)監(jiān)測頻率若乙肝患者肝功能基本維持正常，且病毒能夠有效控制，可慎重服藥。證據(jù)質(zhì)量：中等質(zhì)量；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦。針對用藥后出現(xiàn)肝功能異常的患者，應(yīng)分辨異常發(fā)生原因是由口服異維A酸引起還是其他原因如肝炎病毒感染、合并其他藥物等引起。因肝功能異常而停藥的患者，可在肝功能恢復(fù)正常后考慮再次服用，但需對肝功能情況進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)測。證據(jù)質(zhì)量：極低質(zhì)量；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦

在20歲至29歲的青年中，43-51%曾有痤瘡的煩惱，可能嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，導(dǎo)致自尊心低下、社交困難和心理壓力。22歲的小顧就被診斷為中-重度痤瘡，口服了3個月的多西環(huán)素治療。這三個月的抗生素治療使小顧的皮膚問題得到一定緩解，但卻帶來了一系列的不良反應(yīng)：抵抗力下降、反復(fù)腹瀉、焦慮失眠……時年剛大學(xué)畢業(yè)的小顧通過網(wǎng)絡(luò)了解到，這可能是抗生素使用帶來的菌群紊亂。長期抗生素治療痤瘡會影響宿主的其他菌群，一項橫斷面研究（n=107）表明，使用口服四環(huán)素類抗生素（多西環(huán)素、米諾環(huán)素、四環(huán)素）或外用抗生素至少3個月的患者中，口咽部化膿性鏈球菌的定植率增至3倍（33%vs10%）。其他調(diào)查性研究發(fā)現(xiàn)口服抗生素治療痤瘡的患者中咽炎等上呼吸道感染的發(fā)病率增加（11%vs3%；校正后OR4.34，95%CI1.51-12.47）。了解到菌群移植治療可改善抗生素帶來的菌群紊亂后，小顧來到了上海十院結(jié)直腸病專科，并接受了大便的宏基因檢測，結(jié)果顯示小顧存在腸菌多樣性偏低、益生菌豐度下降、致病菌及條件致病菌豐度上升等問題。楊波醫(yī)生在了解了小顧的情況后，分析道：“我可以肯定的告訴你，菌群移植將改善你的腹瀉。我們更感興趣的是，菌群移植會不會改善你的痤瘡?！薄梆畀彽陌l(fā)病機(jī)制是多因素的，復(fù)雜的。痤瘡丙酸桿菌會引起引起的皮膚的炎癥反應(yīng)，所以皮膚科醫(yī)生讓你吃了三個月抗生素。與此同時人類腸道中的微生物，也在痤瘡的發(fā)病機(jī)制中起重要作用，我們已經(jīng)確認(rèn)，腸菌紊亂會通過多種途徑引起全身的炎癥反應(yīng)，并對皮膚狀況產(chǎn)生影響。腸菌移植糾正你的腸菌紊亂后，應(yīng)該也能改善你的痘痘肌?！备鶕?jù)小顧的“慢性腹瀉、痤瘡及焦慮失眠”情況，楊波醫(yī)生為他制定了“小腸液聯(lián)合糞菌移植+藥物干預(yù)+心理干預(yù)”的整合治療方案，全方位幫助小顧恢復(fù)身心健康。8周治療后，小顧再次來到診室，他興奮的說，現(xiàn)在大便次數(shù)維持在每天1-2次，失眠情況大為好轉(zhuǎn)，痤瘡也改善了。自信的表情重新回到了這位22歲的男生臉上，翻過了“亞健康”的這一章，小顧的人生將揚帆起航。痤瘡的發(fā)病機(jī)制是多因素的，復(fù)雜的。它包括皮膚皮脂的增加產(chǎn)生，雄激素刺激皮脂腺及其隨后的增生，由于角質(zhì)形成細(xì)胞的過度脫落導(dǎo)致排泄管道的阻塞，皮膚上痤瘡丙酸桿菌的增生、膿腫和由此引起的炎癥反應(yīng)。人類腸道中的微生物可通過修改mTOR途徑和增加腸道屏障的通透性，在痤瘡的發(fā)病機(jī)制中起重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，在門的分類級別上，痤瘡患者中放線菌門（Actinobacteria）的數(shù)量減少，而變形菌門（Proteobacteria）的數(shù)量增加；在屬的分類級別上，研究組中的雙歧桿菌屬（Bifidobacterium）、丁酸球菌屬（Butyricicoccus）、乳桿菌屬（Lactobacillus）、糞桿菌屬（Coprobacillus）和異桿菌屬（Allobaculum）的數(shù)量減少。已知乳桿菌屬和雙歧桿菌屬能通過發(fā)酵上腸道未吸收的低聚糖，調(diào)節(jié)腸道微生物平衡，增強(qiáng)腸道屏障的完整性，并抑制T輔助細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞及細(xì)胞因子的活動。腸菌移植是恢復(fù)腸道穩(wěn)態(tài)的有效方法。一篇發(fā)表于2022的研究對九名中重度特應(yīng)性皮炎患者進(jìn)行了四次FMT治療，臨床有效率為77%。與基線相比，腸菌移植顯著改善了臨床癥狀且沒有不良反應(yīng)發(fā)生。Rygu?aI,PikiewiczW,GrabarekBO,WójcikM,KaminiówK.TheRoleoftheGutMicrobiomeandMicrobialDysbiosisinCommonSkinDiseases.IntJMolSci.2024Feb6;25(4):1984.

新生兒痤瘡是一種常見的皮疹，發(fā)生于大約20%的嬰兒，很多家長甚至是醫(yī)務(wù)人員都把它認(rèn)為是濕疹。大多數(shù)病例呈輕度，注意清潔和保濕即可。皮疹嚴(yán)重的可以外涂激素藥膏，比如曲咪新或丁酸氫化可的松乳膏可能加快病變消退。部分皮疹消退后可以遺留痘坑。

【案例】男性，16歲，面部青春痘二年余，加重一個月。進(jìn)入初中以后，臉部愛出油，面頰部及口角周圍陸續(xù)開始爆痘，顏色鮮紅，冒白尖。平素胃口很壯，愛吃辣的食物和冷飲，牛羊肉、各種魚來者不拒，還特別喜歡吃過油的食物，時常會牙疼、口臭、便秘，近一個月額頭也出現(xiàn)了痘痘，非?？鄲??！締栴}】1.中醫(yī)診斷及證型：痤瘡——肺胃蘊(yùn)熱證2.膳食調(diào)理基本原則及禁忌：清肺胃熱。宜清淡飲食，禁食辛溫助熱及滋膩食物。3.藥膳處方：黃英綠豆飲。生黃芩6g、蒲公英15g、綠豆30g。