放射病

放射病是指大量放射線對人體造成的損傷，可分為急性和慢性放射病。

急性放射病是受到一次，或短時間（數(shù)日）內(nèi)分次受大劑量電離輻射照射引起的全身性疾病。慢性放射病是較長時間內(nèi)連續(xù)，或間斷受到較高劑量的外照射，達(dá)到一定累積劑量后，引起的以造血組織損傷為主，并伴有其他系統(tǒng)改變的全身性疾病。

本文主要涉及急性放射病。根據(jù)接受輻射劑量、臨床特點(diǎn)的不同，急性放射病主要分為骨髓型、腸型和腦型三種。

急性放射病是由放射源釋放射線，接觸人體后破壞人體細(xì)胞結(jié)構(gòu)，造成細(xì)胞、組織和器官損害，甚至導(dǎo)致遺傳性危害。

基本病因

• 戰(zhàn)爭時，核武器（如原子彈、氫彈、中子彈等）爆炸。
• 核電站、核潛艇等核設(shè)施中，核反應(yīng)堆、核燃料裝置及其他存儲放射源裝置發(fā)生損壞或失控時，造成放射源泄露。
• 恐怖活動中，恐怖分子利用核材料和普通炸藥制成“核臟彈”，爆炸后可造成放射性污染。
• 醫(yī)療活動中，利用放射線診療或接觸放射性物質(zhì)。

高危人群

下述人群更容易患急性放射病，需加以注意：

• 易接觸放射性物質(zhì)的職業(yè)人員：如核電站工作人員、實施放射性治療或介入治療的醫(yī)務(wù)人員。
• 接受放射線治療的患者。

發(fā)病過程存在假愈期，在此期，初期的癥狀緩解或基本消失，無明顯臨床表現(xiàn)，但機(jī)體內(nèi)病理過程仍繼續(xù)發(fā)展。隨后進(jìn)入極期，出現(xiàn)新發(fā)癥狀或癥狀加重。有無假愈期及其長短，是急性放射病嚴(yán)重程度的重要標(biāo)志之一。

典型癥狀

骨髓型急性放射病

輻照劑量 1-10 戈瑞。臨床表現(xiàn)主要為血白細(xì)胞下降、出血和感染。又分為輕度、中度、重度和極重度。

• 輕度：輻照劑量 1-2 戈瑞。
  初期可有頭暈、乏力、嗜睡等癥狀；假愈期癥狀消失；極期可有惡心、嘔吐、低熱等癥狀。

  血白細(xì)胞數(shù)、血小板輕度減少，無明顯出血癥狀，骨髓病變輕。

  一般治療和休息 1-2 月后可恢復(fù)。

• 中度：輻照劑量 2-4 戈瑞。
  照射 2 小時后患者即可出現(xiàn)全身乏力、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀； 3-4 日進(jìn)入假愈期，持續(xù) 3-4 周；進(jìn)入極期后出現(xiàn)脫發(fā)、高熱、出血。

  血白細(xì)胞數(shù)反應(yīng)性升高，24 小時恢復(fù)至原有水平，后外周血白細(xì)胞、血小板進(jìn)行性下降，至照射后 5 天達(dá)到最低。

  恢復(fù)期：患者經(jīng)過治療 2 月后，進(jìn)入恢復(fù)期，癥狀減輕，全身情況逐漸好轉(zhuǎn)。生殖功能恢復(fù)需要 1 年以上。

• 重度：輻照劑量 4-6 戈瑞，半數(shù)致死劑量范圍。
  初期：照射后 1 小時即可出現(xiàn)癥狀，除全身乏力、頭暈、食欲減退，還有腮腺腫大，嚴(yán)重感染。假愈期 2-3 周，有中等度發(fā)熱；極期表現(xiàn)為嚴(yán)重脫發(fā)、高熱、嚴(yán)重感染、出血（皮膚粘膜出血，甚至解柏油樣便），甚至死亡。

  初期血白細(xì)胞數(shù)反應(yīng)性升高，后逐漸下降；血小板急劇下降，輻照后 1 月左右降至最低值。

  恢復(fù)期較長，可有中度貧血，生殖功能恢復(fù)需 2 年以上，甚至出現(xiàn)不育。

• 極重度：輻照劑量 6-10 戈瑞，絕對致死劑量。
  患者 1 小時內(nèi)即可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、腹瀉等；假愈期不明顯；第 2 周進(jìn)入極期，出現(xiàn)頻繁嘔吐、腹瀉、腹痛、拒食、黑便、血尿，伴發(fā)嚴(yán)重感染、出血等。常因嚴(yán)重感染、出血而死亡。

  3 天內(nèi)淋巴細(xì)胞數(shù)絕對值降至 0.25×10^9/L；第 2 周時外周血白細(xì)胞、血小板數(shù)降低至最低。

  患者經(jīng)造血干細(xì)胞移植可能存活，恢復(fù)較差，遺留造血、免疫能力下降、不育等后遺癥。

腸型急性放射病

• 一次輻照劑量 10-50 戈瑞，以頻繁嘔吐、嚴(yán)重腹瀉為主要表現(xiàn)。
• 患者受照后 0.5 小時出現(xiàn)頻繁嘔吐、腹瀉、腹痛，每日腹瀉可達(dá) 20 余次，血水樣便，可見脫落的腸粘膜組織。
• 外周血淋巴細(xì)胞數(shù)急劇下降，1 周內(nèi)白細(xì)胞數(shù)下降至 1×10^9/L以下。
• 患者多因循環(huán)衰竭、休克死亡。

腦型急性放射病

• 一次輻照劑量 ＞50 戈瑞，以腦組織損傷為臨床表現(xiàn)。
• 患者很快出現(xiàn)意識障礙、不能分辨時間地點(diǎn)、行走不穩(wěn)、肢體震顫、抽搐等癥狀，常在 1-3 天出現(xiàn)昏迷，因循環(huán)衰竭、休克死亡。

其他急性放射病

• 患者被大劑量放射線照射后，局部可出現(xiàn)皮膚、肢體損傷，如毛發(fā)脫落、皮膚紅斑、潰瘍、水皰、壞死等。

除了一些不可抗的因素，如戰(zhàn)爭、恐怖襲擊外，一些措施可以避免發(fā)生急性放射病：

• 高風(fēng)險職業(yè)從業(yè)人員接近或接觸放射源時應(yīng)嚴(yán)格遵守操作流程，做好防護(hù)措施，攜帶體外放射性檢測裝置監(jiān)測環(huán)境輻射量，孕婦、老年、兒童均應(yīng)禁止入場。
• 遠(yuǎn)離放射性物質(zhì)存放區(qū)域。
• 如已發(fā)生放射性泄露的情況，應(yīng)關(guān)注網(wǎng)絡(luò)、電視等官方發(fā)布的信息，迅速尋找避難場所，關(guān)閉門窗、排風(fēng)扇、空調(diào)、以及其他可能將外界空氣帶入室內(nèi)的通道。如有可能，進(jìn)入地下室。在避難所停留最少 24 小時。
• 如需要疏散，應(yīng)聽從政府或救援組織的指揮，隨身攜帶必要的物品：手電、手機(jī)、充電器、應(yīng)急包、必要的藥物、密封食物、瓶裝飲用水、現(xiàn)金和信用卡、額外衣物等。
• 服用一些抗輻射藥物，以減輕和恢復(fù)細(xì)胞損傷。

本病主要依靠臨床表現(xiàn)、接觸放射源史、實驗室檢查和體外放射性檢測等檢查進(jìn)行診斷，具體檢查方法如下：

• 血、小便、大便檢查：有助于檢查輻射對外周血細(xì)胞、肝臟、腎臟、心臟、消化道、甲狀腺等組織或器官的影響。
• 骨髓檢查：有助于檢查輻射對骨髓造血功能的影響。
• 放射性監(jiān)測：醫(yī)生會通過體外測量裝置，如放射量測定器、蓋革計數(shù)器評估輻照劑量。血、尿、便、皮膚組織等標(biāo)本也可進(jìn)行檢測。

醫(yī)生會針對患者主要癥狀給予針對性、合理有效治療。主要是針對中、重、極重度骨髓型急性放射病治療，輻照超過 10~12 戈瑞的患者治療效果不佳，死亡率很高。

一般治療

• 安靜休息，營養(yǎng)支持，糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。
• 處理污染衣物，用溫和的肥皂和清水清洗患者。
• 對于輻射造成的重度血細(xì)胞減少患者，和繼發(fā)消化道和其他部位出血的貧血患者，需要輸注全血、紅細(xì)胞懸液、血小板等血液制品。所有血液制品都應(yīng)被照射（25 戈瑞）或去白細(xì)胞。

藥物治療

體內(nèi)污染物清除

• 碘化鉀：可以預(yù)防甲狀腺大量攝取碘放射性同位素，特別是碘-131。對于妊娠或哺乳期女性和大于 18 歲的成人，推薦口服一次 130 毫克碘化鉀片劑，最好是在輻射暴露后 6 小時內(nèi)服用。
• 普魯士藍(lán)：可與體內(nèi)銫和鉈結(jié)合，并經(jīng)糞便排出。
• 二乙三胺五乙酸：可與體內(nèi)钚、镅和銫結(jié)合，并經(jīng)尿液排出。

抗感染藥物

• 對于皮膚破損、血白細(xì)胞減少、出現(xiàn)發(fā)熱的患者，應(yīng)使用抗生素?？蛇x擇阿莫西林/克拉維酸或氟喹諾酮類藥物等。中度以上骨髓型急性放射病患者進(jìn)入極期后，根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查和感染源選擇抗生素，還要注意真菌和病毒（單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒等）感染。

止血藥物

• 對于有出血的患者，可選用止血敏等藥物。女性月經(jīng)前可用丙酸睪酮。

細(xì)胞因子

• 可以刺激骨髓造血細(xì)胞生成，改善造血功能。非格司亭和培非司亭可以用于急性暴露于輻射劑量 ＞2 戈瑞的患者。

輔助造血功能恢復(fù)的藥物

• 維生素、肌苷、葉酸、輔酶 A 等。

神經(jīng)系統(tǒng)藥物

• 對于腦型急性放射病患者，可選擇鎮(zhèn)靜藥物、甘露醇、糖皮質(zhì)激素等保護(hù)大腦。

抗輻射藥物

• 含硫化合物（如氨磷?。?、雌激素類、天然植物類（如多糖）抗輻射藥等。

手術(shù)治療

如存在放射性碎片、開放性傷口、腸穿孔等，患者需接受外科干預(yù)，應(yīng)在暴露后 36 小時內(nèi)實施，最遲不超過暴露后 48 小時。若需額外手術(shù)，至少應(yīng)在暴露后 6 周以后再進(jìn)行。

其他治療

• 造血干細(xì)胞移植治療：俗稱為“骨髓移植”。造血干細(xì)胞移植可能適宜于暴露劑量為 2~10 戈瑞的患者。超過 10 戈瑞時患者除骨髓受損外，其他器官系統(tǒng)也受損，不適合該治療。
• 保護(hù)性隔離治療：中度以上骨髓型急性放射病患者，有條件者安排在層流隔離病房治療，其他人員要穿戴雙層手套、雙層隔離衣、口罩、帽子，必要時穿戴防輻射服等。

• 如發(fā)現(xiàn)放射性泄露情況，專業(yè)人員應(yīng)及時上報，采取必要措施進(jìn)行隔離。受輻照者盡快就醫(yī)。
• 放射病患者在恢復(fù)后要定期進(jìn)行終生醫(yī)學(xué)隨訪，隨訪項目包括造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)等方面的檢查。隨訪中發(fā)現(xiàn)的問題可咨詢?？漆t(yī)生或及時治療。隨訪檢查項目抓重點(diǎn)，其他項目根據(jù)患者具體情況而定。
• 急性放射病患者康復(fù)后半年內(nèi)檢查 1 次；骨髓型放射病輕、中度患者每年檢查 1 次；重度以上患者每半年檢查 1 次，3 年后可每年檢查 1 次；骨髓型放射病輕、中、重度患者十年后每 2~3 年檢查一次。

• 輕度骨髓型急性放射病的患者，經(jīng)一般治療和休息 1~2 個月后可恢復(fù)。
• 中度以上骨髓型急性放射病患者，經(jīng)積極治療后有恢復(fù)的可能，但恢復(fù)期較長，或有后遺癥。
• 腸型、腦型急性放射病患者預(yù)后差，治療效果不佳，大多因循環(huán)衰竭、休克死亡。