骨巨細(xì)胞瘤

骨巨細(xì)胞瘤既不是完全良性腫瘤，也不是完全惡性腫瘤，其實骨巨細(xì)胞瘤是處于良性與惡性之間的交界性腫瘤，是一種潛在的惡性腫瘤。其中良性的稱為巨細(xì)胞瘤，也是一種局部侵襲性的腫瘤；而惡性的就稱為惡性巨細(xì)胞瘤，可能為原發(fā)性骨巨細(xì)胞瘤發(fā)展成為肉瘤或原有骨巨細(xì)胞瘤的部位發(fā)生惡變。它具有局部侵襲性和術(shù)后復(fù)發(fā)的特點，偶爾會見于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，通常是肺轉(zhuǎn)移。組織學(xué)上是不能夠預(yù)測侵襲的程度，隨著病變的發(fā)展可累及干骺端或破壞皮質(zhì)，侵及軟組織，以致穿破關(guān)節(jié)面。文獻報道腫瘤刮除術(shù)后復(fù)發(fā)率為10%~40%，惡變率＜1%，肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率平均為3%。因此建議患者一定要早發(fā)現(xiàn)、早治療，其效果很好。若不經(jīng)過有效的積極治療，會出現(xiàn)侵襲、轉(zhuǎn)移的可能性。

即使進行了病理組織學(xué)檢查，但在明確診斷時仍需要與動脈瘤樣骨囊腫、軟骨母細(xì)胞瘤、骨母細(xì)胞瘤、非骨化性纖維瘤、軟骨粘液樣纖維瘤、富含巨細(xì)胞的骨肉瘤等相鑒別。臨床診斷與鑒別診斷時應(yīng)該遵循臨床、病理、影像學(xué)三結(jié)合原則

骨巨細(xì)胞瘤是一種介于良惡性之間的腫瘤，其主要臨床問題是誤診、術(shù)后復(fù)發(fā)、極少數(shù)發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移，如果發(fā)生在軀干（即脊柱、骨盆、肩胛骨、骶骨、肋骨等），則問題會更多一些，包括術(shù)中出血多并發(fā)癥多，術(shù)后復(fù)發(fā)率更高，如何使用抑制破骨藥物（如地舒單抗）等。如果發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)端，可能面臨手術(shù)方式是刮除還是切除后腓骨頭重建等。如果發(fā)生在膝關(guān)節(jié)周圍刮除還是腫瘤假體置換治療。在四肢骨巨細(xì)胞瘤是否需要使用地舒單抗治療？在診斷誤診方面需要注意有時候可能是骨肉瘤的巨細(xì)胞瘤反應(yīng)在穿刺活檢中沒有穿到骨肉瘤細(xì)胞，也可能是其他動脈瘤樣骨囊腫中的巨細(xì)胞瘤反應(yīng)等。還有一些伴隨巨細(xì)胞瘤反應(yīng)的其他骨腫瘤診斷。這些問題在臨床上都遇到過。本文就對這些具體臨床中可能遇到的關(guān)于穿刺病理為骨巨細(xì)胞瘤的的各種問題做一個科普介紹。關(guān)于骨巨細(xì)胞瘤的診斷或誤診問題。一般而言骨巨細(xì)胞瘤是20-40歲之間，如果年齡太大出現(xiàn)“巨細(xì)胞瘤”的病理學(xué)描述，要當(dāng)心可能是一些惡性腫瘤的巨細(xì)胞瘤反應(yīng)。如果是青少年，則當(dāng)心可能是骨肉瘤的巨細(xì)胞瘤反應(yīng)。這些巨細(xì)胞瘤反應(yīng)的患者的病灶在影像學(xué)的具體細(xì)節(jié)上會出現(xiàn)一些細(xì)節(jié)變化，比如局部一些鈣化的瘤樣成骨（骨肉瘤的征象之一），比如嚴(yán)重破骨中巨大軟組織腫塊且血液指標(biāo)具有癌癥治療增高可能是轉(zhuǎn)移腫瘤表現(xiàn)。病理學(xué)中H3F3A標(biāo)志物是骨巨細(xì)胞瘤診斷的依據(jù)之一。在X、CT、MRI的鑒別診斷中，棕色瘤（甲狀旁腺亢進）導(dǎo)致的骨吸收有時候比較類似，此外，動脈瘤樣骨囊腫或骨囊腫等破骨性的病灶也是需要鑒別的。這些一般有經(jīng)驗的醫(yī)生可以做出相對合理和正確的鑒別的。但是破骨為主的骨肉瘤的影像學(xué)X、CT、MRI鑒別確實需要非常有經(jīng)驗醫(yī)生才會考慮到并提出可能注意的診斷問題。所以，并非巨細(xì)胞瘤樣改變就一定是骨巨細(xì)胞瘤，必須留一個心眼充分進一步論證診斷的正確性。關(guān)于骨巨細(xì)胞瘤的治療問題。在四肢的骨巨細(xì)胞瘤不建議使用地舒單抗，這是由于四肢是可以刮除干凈或切除干凈骨巨細(xì)胞瘤的，使用地舒單抗可能導(dǎo)致骨巨細(xì)胞瘤形成鈣化病灶后刮除不干凈增加復(fù)發(fā)概率。而在脊柱、骨盆、骶骨等軀干位置，則建議在短時間內(nèi)，如1-2個月內(nèi)，連續(xù)使用3-4次地舒單抗，從而在骨巨細(xì)胞瘤周圍形成一個殼，有助于減少是手術(shù)中的大量出血，減低手術(shù)風(fēng)險。但是不主張術(shù)前過度長時間使用地舒單抗，這也會導(dǎo)致看著骨巨細(xì)胞瘤被鈣化包裹，而且手術(shù)幾乎不出血，但是術(shù)后復(fù)發(fā)率也很高。在四肢骨巨細(xì)胞瘤術(shù)后，一般也不需要使用地舒單抗。而在脊柱、骶骨、骨盆等位置的骨巨細(xì)胞瘤，大多數(shù)醫(yī)生會建議術(shù)后使用地舒單抗以減少復(fù)發(fā)或危害。所以在不同解剖位置的骨巨細(xì)胞瘤的治療此策略上是存在一些差別的。關(guān)于刮除骨巨細(xì)胞瘤的技術(shù)方面，重要的關(guān)鍵技術(shù)是，必須病灶的骨開口足夠大，完全可以看到里面的所有區(qū)域，確保沒有遺漏的刮除和高速磨鉆把骨巨細(xì)胞瘤周圍的骨質(zhì)必須磨掉2mm以上，同時確保所有的骨凹陷的位置磨平，這樣才會減少復(fù)發(fā)率，此外一個關(guān)鍵要點是最好從骨巨細(xì)胞瘤的已經(jīng)破口的骨皮質(zhì)位置進入進行手術(shù)，這是因為這個位置很難刮除干凈，必須直接切除掉，這樣才會減少復(fù)發(fā)率。刮除病灶后可以采用骨水泥填充是最經(jīng)典的治療方法，也可以采用植骨的做法。關(guān)于使用地舒單抗的時間和副作用問題。一般而言，地舒單抗使用是安全的，但是如果口腔存在感染或牙齦炎等，則可能由于地舒單抗對單核細(xì)胞的抑制而出現(xiàn)下顎骨壞死的可能性。長期使用地舒單抗，軟組織感染的發(fā)生概率會增加。所以地舒單抗的使用時間不太適合過長時間。關(guān)于骨巨細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)如何來診斷的問題。一般而言在病灶手術(shù)區(qū)域中做CT檢查是最佳的方式，這是因為CT對于骨性結(jié)構(gòu)最敏感，骨的結(jié)構(gòu)中出現(xiàn)骨巨細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)會出現(xiàn)明確的骨的破壞結(jié)構(gòu)改變。MRI也是可以的，但是MRI存在檢查過于敏感的情況，容易將不是復(fù)發(fā)的診斷為復(fù)發(fā)的可能性存在。X片則因為較為初略檢查，可能在早期復(fù)發(fā)漏診的可能性存在。關(guān)于骨巨細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)后如何治療的彌補治療的問題。一般而言，骨巨細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)后，還是可以治療的，如果復(fù)發(fā)的范圍不大，則可以再次將病灶刮除處理后骨水泥或植骨處理。如果病灶很大關(guān)節(jié)破壞或骨破壞很嚴(yán)重，則可以采取腫瘤假體置換手術(shù)，就是將骨巨細(xì)胞瘤切除后，安裝一個替代的功能的金屬的，實現(xiàn)肢體的功能。如果在脊柱或骨盆位置，則可以采用定制的3D打印的裝置金屬配件進行重建功能的。如果骨巨細(xì)胞瘤惡變?nèi)绾无k？一般而言就采取按照惡性腫瘤的方式進行手術(shù)切除后化療，結(jié)合地舒單抗的治療。如果發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，則比較麻煩，一般而言也是化療和地舒單抗綜合治療后可以考慮在切除轉(zhuǎn)移病灶。

纖維性皮質(zhì)缺損是非常良性及常見的疾患，可自行痊愈。非骨化性纖維瘤也可自愈。在成年人的X線檢查中，發(fā)現(xiàn)無臨床癥狀的且已自行骨化痊愈的陳舊病變并不罕見，對多數(shù)病例而言，除非有持續(xù)性的疼痛或合并有反復(fù)性的病理骨折，外科治療并不是必需的。最有效的外科治療是局部切刮植骨術(shù)，必要時可使用內(nèi)固定。

纖維骨皮質(zhì)缺損（FCD）/非骨化性纖維瘤（NOF）由骨髓結(jié)締組織源性的良性腫瘤，無成骨活動。本質(zhì)上二者是同一種病變，只是發(fā)病部位和病灶大小有些不同。它們是同一病變的不同發(fā)展階段：病灶小，好發(fā)6-15歲，無癥狀或僅輕癥，多為體檢意外發(fā)現(xiàn)，僅限于骨皮質(zhì)——FCD病灶大，好發(fā)8-20歲，有癥狀，病變膨脹并有骨髓腔侵犯——NOF纖維骨皮質(zhì)缺損FCD是無癥狀和自限性的，到成年時完全愈合，可有家族發(fā)病傾向。非骨化性纖維瘤NOF大多數(shù)是無癥狀的，較大的病變可能會疼痛，并可能影響骨的支持結(jié)構(gòu)，而易發(fā)生病理性骨折。多發(fā)性非骨化性纖維瘤與神經(jīng)纖維瘤?、裥?NF-1)和Jaffe-Campanacci綜合征相關(guān)。少數(shù)病例可自愈?！綳線表現(xiàn)】X線片上，纖維性皮質(zhì)缺損常表現(xiàn)為位于干骺端的病變，為圓形或卵圓形的透明區(qū)，范圍通常在2cm以內(nèi)，有時有邊緣硬化，少數(shù)可見骨膜反應(yīng)。非骨化性纖維瘤的X線表現(xiàn)為輕度膨脹的透明區(qū)，多為圓形、卵圓形或多囊性骨質(zhì)缺損區(qū)，內(nèi)有分隔，偏心性生長，邊緣銳利，周圍有一薄的硬化帶，病變沿受侵骨縱軸生長。腫瘤外的骨皮質(zhì)可因腫瘤的膨脹而變薄，有時僅為一蛋殼樣外皮。除非發(fā)生病理骨折，否則沒有骨膜反應(yīng)。