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劉斌副主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 骨軟組織外科 纖維性發(fā)育不良(FD)是一種遺傳性、非遺傳性的罕見骨病,由于G蛋白刺激 α 亞基的后合子激活突變引起異常骨形成,導(dǎo)致疼痛、畸形和骨折。迄今為止,對(duì)于 FD還沒有確定的治療方法,治療是對(duì)癥的,目的是減少疼痛和/或局部骨轉(zhuǎn)換。已有多種藥物用于 FD患者的臨床改善,包括雙膦酸鹽和地舒單抗,但還需要進(jìn)一步的轉(zhuǎn)化研究來解決尚未解決的病理生理學(xué)問題,并探索治療 FD的新的藥理學(xué)靶點(diǎn)。 纖維發(fā)育不良/McCune-Albright 綜合征(fibristic dyspasia/McCune-Albright syndrome,F(xiàn)D/MAS)是一種遺傳性、非遺傳性的罕見骨疾病,其發(fā)病原因是受精卵后激活 g 蛋白(Gsα)1的 α 亞基突變。在骨骼中,這導(dǎo)致受影響的成骨系細(xì)胞產(chǎn)生過多的 cAMP,加速骨髓基質(zhì)細(xì)胞(bone marrow stromal cells,BMSC)的產(chǎn)生,同時(shí)抑制這些祖細(xì)胞向成熟成骨細(xì)胞的分化。盡管表達(dá)早期成骨細(xì)胞標(biāo)志物,如堿性磷酸酶,這些未成熟的細(xì)胞功能失調(diào),導(dǎo)致纖維骨組織下降,低礦化,質(zhì)量差,微結(jié)構(gòu)紊亂。在廣泛性疾病中,由于大量成骨性突變細(xì)胞導(dǎo)致腎磷酸鹽消耗和1.25維生素 d 合成受損,增加了成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23(FGF-23)的表達(dá),進(jìn)一步加重了礦化缺陷。擾亂的骨微架構(gòu)和礦化缺損降低了骨強(qiáng)度,導(dǎo)致畸形和骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加。 FD 病變的進(jìn)一步病理生理學(xué)特征是病變內(nèi)及周圍破骨細(xì)胞數(shù)量增加,導(dǎo)致局部骨吸收增加。結(jié)果表明,GNAS 突變的成骨細(xì)胞對(duì)核因子 κ-b 配體受體激動(dòng)劑(RANKL)表達(dá)明顯上調(diào),增加了 IL-6的產(chǎn)生,促進(jìn)了破骨細(xì)胞的形成。觀察到的破骨細(xì)胞數(shù)量的局部增加和聚集顯示出隧道吸收模式和血管內(nèi)膜纖維化,類似于甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥所特有的改變。有人認(rèn)為,局部骨轉(zhuǎn)換的增加可能與異常的、低礦化的纖維骨組織沉積增加有關(guān),導(dǎo)致疼痛、 FD 損傷的進(jìn)一步擴(kuò)展以及畸形和骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加。 目前還沒有治愈 FD的方法,到目前為止也沒有被批準(zhǔn)的藥物治療該疾病的無處不在的表現(xiàn)。疼痛尤其是仍然是一個(gè)重大的挑戰(zhàn),為治療醫(yī)生。病變部位的疼痛可能是由于完全骨折、即將發(fā)生的骨折或微骨折、礦化缺陷或畸形時(shí)的異常機(jī)械力造成的。疼痛也可能與程度、嚴(yán)重程度或活動(dòng)性有關(guān),盡管有人提出骨痛與骨轉(zhuǎn)移患者的總疾病負(fù)擔(dān)之間可能沒有相關(guān)性。這表明骨的再建和疾病負(fù)擔(dān)可能不是引起骨痛的唯一因素,另外一個(gè)因素,如神經(jīng)病理性受累也可能起作用。因此,有人提出,類似于與骨腫瘤相關(guān)的疼痛,由于感覺神經(jīng)受累和/或在這些病變內(nèi)或周圍形成神經(jīng)瘤,也可能誘發(fā)或加劇由病變引起的疼痛。 傳統(tǒng)上,治療 FD的主要方法是外科手術(shù),從60年代初期的 FD 病變刮除術(shù)到最近的定制鋼板。使用藥物治療 FD的概念在70年代已經(jīng)演變,基于證據(jù)的積累增加骨吸收的 FD 病變。這為在 FD中使用抗再吸收藥物開辟了道路,目的是減少局部骨轉(zhuǎn)換的增加,在 FD 的治療中從而可能減少或防止病變的擴(kuò)展,控制癥狀,降低畸形和骨折的風(fēng)險(xiǎn)。一些抗再吸收的藥物已經(jīng)在標(biāo)簽外使用,其中最常用的處方是雙膦酸鹽,其次是最近的抗 RANK 配體抗體地舒單抗。 然而,在考慮使用任何抗再吸收劑之前,一個(gè)重要的第一步是鑒別和治療 fgf23介導(dǎo)的低磷酸鹽血癥,可能導(dǎo)致增加的疼痛、畸形和骨折風(fēng)險(xiǎn)。治療 fgf23介導(dǎo)的低磷血癥需要使用活性維生素 d 代謝物或類似物,因?yàn)樵黾?fgf23對(duì)腎臟 α 羥化酶的水平具有抑制作用,導(dǎo)致1,25-二羥基維生素 d 的循環(huán)水平降低,低磷酸鹽性佝僂病也是如此??赡苄枰~外的磷酸鹽補(bǔ)充,特別是對(duì)于兒童來說,足夠的磷酸鹽水平對(duì)正常生長(zhǎng)和維持骨質(zhì)量至關(guān)重要。還應(yīng)該注意是否存在維生素D缺乏癥或不足,在開始使用抗再吸收劑治療前也應(yīng)該糾正這些問題。 在開始使用抗再吸收劑治療之前需要采取的第二個(gè)重要步驟是鑒別和治療潛在的相關(guān)內(nèi)分泌病,特別是在更嚴(yán)重的 FD形式中。尤其是生長(zhǎng)激素過剩的情況,在這種情況下,生長(zhǎng)激素過剩對(duì)骨轉(zhuǎn)換的刺激作用可能競(jìng)爭(zhēng)或否定抗再吸收治療的抑制作用,需要更高劑量的雙膦酸鹽。甲狀腺異常在 FD/MAS 患者中并不少見,包括 t 3甲狀腺毒癥,這是由于 t 3/t 4比值偏移,提示 t 4向活性代謝產(chǎn)物 t 3的轉(zhuǎn)換增加,幾乎總是伴隨著甲狀腺回聲結(jié)構(gòu)的改變。甲狀腺病理學(xué)應(yīng)該被確認(rèn)并按要求治療,因?yàn)檫@可能增加 FD 發(fā)病率。 應(yīng)用抗再吸收劑治療 FD/MAS 的目的是恢復(fù)局部骨轉(zhuǎn)換異常,減少或預(yù)防異常、低礦化纖維骨組織沉積和相關(guān)病變擴(kuò)展,從而控制該疾病的臨床表現(xiàn)。 關(guān)于抗再吸收藥物在 FD/MAS 藥理治療中的應(yīng)用的第一份出版物出現(xiàn)在1970年,描述了在多骨性 FD 患者中應(yīng)用降鈣素的有益作用。在 FD管理中使用這種藥物的經(jīng)驗(yàn)非常稀少,僅限于少數(shù)病例報(bào)告和小病例系列,結(jié)果好壞參半。在發(fā)現(xiàn)降鈣素50多年后,降鈣素作為抗再吸收劑的選擇已經(jīng)完全被雙膦酸鹽所取代。因此,在 FD/MAS 中不建議使用降鈣素。 在 FD 的藥理治療中,最常用的抗再吸收藥物是含氮的雙磷酸鹽,它們通過抑制甲羥戊酸途徑蛋白的翻譯后蛋白結(jié)合蛋白的異化而發(fā)揮抗再吸收作用,從而導(dǎo)致破骨細(xì)胞凋亡。所有已發(fā)表的關(guān)于雙膦酸鹽使用的研究都是觀察性開放性研究,除了一個(gè)單一的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)使用口服阿侖膦酸鹽。 20世紀(jì)90年代初,在一個(gè)由9名成年 FD患者組成的小病例系列中,首次證明靜脈注射帕米膦酸二鈉(pamidronate,APD)對(duì) FD/MAS 31的臨床表現(xiàn)有益,連續(xù)3天,每6個(gè)月,連續(xù)18個(gè)月。所有患者均報(bào)告疼痛減輕,治療期間或隨訪18-48個(gè)月,無一例發(fā)生新的骨折。所有患者治療后血清堿性磷酸酶和尿羥脯氨酸水平均恢復(fù)正常,4例患者在平掃影像學(xué)上觀察到病變充盈和皮質(zhì)增厚。 二膦酸鹽對(duì) FD/MAS 疼痛影響的大部分證據(jù)來自過去30年的觀察研究結(jié)果,這些研究報(bào)告在開始靜脈注射二膦酸鹽治療后疼痛有不同程度的改善。這些研究缺乏控制手臂和在疼痛評(píng)估中使用有效的工具,因此可能已經(jīng)受到安慰劑效應(yīng)的影響。因此,應(yīng)該給予RCT更多的權(quán)重,這在 FD中是非常稀缺的。唯一發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示口服藥物30對(duì)疼痛沒有顯著影響。來自 Profidys 研究(NCT00445575)的數(shù)據(jù),是唯一其他歐洲多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估二磷酸鹽治療 FD 的療效的數(shù)據(jù),該試驗(yàn)還使用了口服二磷酸鹽: 利塞膦酸鹽,每天30毫克,每6個(gè)月服用2個(gè)月,有癥狀的患者服用1年,無癥狀的成年患者服用3年。 盡管如此,相對(duì)于安慰劑,雙磷酸鹽類藥物的療效的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)得出的結(jié)論只能應(yīng)用于雙磷酸鹽類藥物、其給藥方式和特定隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的劑量。在推斷具有不同給藥方式或使用的總劑量的其他雙膦酸鹽的結(jié)果時(shí)應(yīng)當(dāng)注意。在等待 Profidys 研究結(jié)果的同時(shí),我們目前不建議在患有 FD的兒童或成人中使用口服雙膦酸鹽。 表達(dá)突變 Gsα 蛋白的人骨骼祖細(xì)胞能產(chǎn)生過量的核因子 κ-b 配體受體激活劑(RANKL)。成骨系細(xì)胞在 FD 損傷中 RANKL 的表達(dá)增加,為探索抗 RANKL densumab 作為 FD/MAS 藥物治療的一種選擇提供了理論依據(jù)。體外研究也支持了這種藥物的應(yīng)用,結(jié)果表明,轉(zhuǎn)染特異性 R201-c 或-h 突變并暴露于抗 RANKL 抗體的骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞,cAMP 表達(dá)下降。RANKL 通過與破骨細(xì)胞祖細(xì)胞膜上的受體結(jié)合,在破骨細(xì)胞發(fā)生中起重要作用。RANKL 與 RANK 結(jié)合誘導(dǎo)破骨細(xì)胞分化、活化和存活,導(dǎo)致骨吸收增加。然而,觀察到的 denosumab 對(duì) GSα 突變的 BMSCs 的影響表明,在 FD/MAS 中,RANKL 抑制劑可能對(duì) BMSCs 有額外的直接作用,與 RANKL 抑制破骨細(xì)胞的作用無關(guān)。GsαR201C 轉(zhuǎn)基因小鼠的建立,發(fā)展了 FD 骨骼表型,使探索抗 RANKL 作為治療 FD 6的選擇成為可能。與未經(jīng)處理的對(duì)照組相比,經(jīng)過抗 RANKL 抗體處理的小鼠的溶骨性 FD 病變大小減小,畸形和 FD 病變減少,呈抽象形式。在接受治療的小鼠中,停止治療與疾病反彈的組織學(xué)證據(jù)相關(guān)???RANKL 治療組小鼠與未治療對(duì)照組小鼠73,75在3個(gè)月時(shí)無放射學(xué)差異。 Denosumab 是一種人源化的抗 RANKL 抗體,已被批準(zhǔn)用于治療骨質(zhì)疏松癥和骨骼腫瘤轉(zhuǎn)移,并已被證明可誘導(dǎo)骨巨細(xì)胞腫瘤患者的腫瘤減少和骨形成。在過去的6年中,已經(jīng)發(fā)表了5個(gè)關(guān)于 densumab 治療 FD 的病例報(bào)告。所有患者疼痛均有所減輕,5例患者的 BTMs 在幾小時(shí)內(nèi)均恢復(fù)正常,恢復(fù)時(shí)間為79ー3周。 雖然這些早期發(fā)現(xiàn)使用 denosumab 在 FD中似乎是有希望的,特別是在治療對(duì)雙膦酸鹽治療難以治愈的嚴(yán)重骨骼負(fù)擔(dān)患者,但在這種強(qiáng)有力的抗再吸收劑可用于所有 FD患者之前,仍有許多安全問題有待解決。其中一個(gè)問題顯然與無意中中斷治療后觀察到的反彈效應(yīng)有關(guān)。這個(gè)問題正處于一項(xiàng)研究的正式討論過程中,這項(xiàng)研究即將在國(guó)立衛(wèi)生研究院 nct03571191開始。在這項(xiàng)研究中,患者將接受連續(xù)6個(gè)月每月劑量的 denosumab 120毫克,包括第一個(gè)月第7天和第14天的負(fù)荷劑量。本研究的主要結(jié)果將是隨訪21個(gè)月的 BTMs 的變化,伴隨次要終點(diǎn)疼痛、病變強(qiáng)度和停止治療的效果。除了安全性之外,需要解決的第二個(gè)問題是這種藥物的有效性證據(jù),這種藥物是通過多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)獲得的,其中包括足夠數(shù)量的患者,這種藥物目前正由國(guó)際 FD/MAS 聯(lián)合會(huì)設(shè)計(jì)。在獲得這兩項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)之前,應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎對(duì)待在 FD/MAS 中濫用這種強(qiáng)有力的抗再吸收劑。 在過去十年中,人們?nèi)找嬲J(rèn)識(shí)到長(zhǎng)期使用諸如 ONJ 等抗再吸收劑的潛在風(fēng)險(xiǎn)。在開始使用抗再吸收藥物治療前,應(yīng)該更好地了解這些風(fēng)險(xiǎn),并采取措施預(yù)防這些風(fēng)險(xiǎn)(例如確保充分的口腔衛(wèi)生,識(shí)別和治療維生素D缺乏癥和 fgf23介導(dǎo)的低磷酸鹽血癥,以及 FD相關(guān)的高活性內(nèi)分泌病,特別是 GH-過量) ,應(yīng)該擴(kuò)展到所有參與治療 FD患者的衛(wèi)生保健專業(yè)人員。2021年11月07日 1178 0 0
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 大家好,我是來自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院的沈宇輝醫(yī)生,今天跟大家分享的一個(gè)話題是關(guān)于骨纖維結(jié)構(gòu)不良,什么時(shí)候需要手術(shù),什么時(shí)候不需要手術(shù)? 我們說如果在一張X光片上,CD上面我們發(fā)現(xiàn)一個(gè)病灶,而且在臨床醫(yī)生的診斷上面,非常像一個(gè)典型的纖維結(jié)構(gòu)不良的時(shí)候。 如果這個(gè)病灶范圍非常廣泛啊,超過2/3以上的皮質(zhì),甚至皮質(zhì)非常菲薄,在走路的時(shí)候會(huì)有疼痛,那么這種情況下事實(shí)上是有手術(shù)指針的。 如果這個(gè)病灶比較小,而且是個(gè)肯定是個(gè)顯微性病灶的,沒有任何癥狀的話,這種情況下是可以觀察的。 但是,請(qǐng)注意。 影像學(xué)判斷的纖維結(jié)構(gòu)不良,這個(gè)診斷除了非常典型的以外,事實(shí)上不一定靠譜的,所以說如果報(bào)告上打了一個(gè)顯位結(jié)構(gòu)不良和一個(gè)真實(shí)的這個(gè)病灶上面有一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生去判斷,甚至病理學(xué)去確定的這個(gè)纖維結(jié)構(gòu)不良,是兩個(gè)不同的概念。 所以說對(duì)于診斷啊,這個(gè)一個(gè)骨的纖維結(jié)構(gòu)不良,首先要明確診斷,然后再根據(jù)他實(shí)際情況,是不是考慮手術(shù)或者不手術(shù)。 好的。 今天的話題我們就分享到這里,謝謝你的觀看。2021年08月15日 817 0 3
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曹昊天主治醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 口腔科 骨結(jié)構(gòu)不良是由紊亂的纖維結(jié)締組織和數(shù)量不等的類骨質(zhì)、骨和牙骨質(zhì)樣鈣化取代正常骨組織的一組病變。其原因可能與牙周組織反應(yīng)性增生有關(guān)。女性高發(fā)于男性。下頜骨高于上頜骨。以下頜第一、二磨牙區(qū)域最為常見??赡芘c上下頜牙齒咬合力傳導(dǎo)、骨密度、骨內(nèi)循環(huán)微環(huán)境有關(guān)。分為局灶性骨結(jié)構(gòu)不良、根尖骨結(jié)構(gòu)不良、繁茂性骨結(jié)構(gòu)不良。在影像特征方面,骨結(jié)構(gòu)不良存在有多樣性,與疾病發(fā)展過程有關(guān)。分為:早期(溶骨期):牙根尖周牙槽骨溶解、破壞、被纖維結(jié)締組織代替,X線表現(xiàn)為病變區(qū)類圓形或橢圓形低密度影,邊緣不整齊,見硬化帶。中期(牙骨質(zhì)小體生成期):隨病變發(fā)展,纖維結(jié)締組織內(nèi)出現(xiàn)牙骨質(zhì)小體樣結(jié)構(gòu),骨樣組織,X線表現(xiàn)為投射-阻射混合影,投射區(qū)出現(xiàn)點(diǎn)狀或團(tuán)塊狀高密度鈣化影像;后期(鈣化成熟期):鈣化成分進(jìn)一步增加,形成大塊的牙骨質(zhì)團(tuán)塊和編制骨組織,X線表現(xiàn)為根尖區(qū)團(tuán)塊狀鈣化影。治療1)可以明確的根尖周骨結(jié)構(gòu)不良或局灶性骨結(jié)構(gòu)不良,若無癥狀,頜骨無明顯膨隆,可觀察。2)懷疑根尖周炎,肉芽腫,囊腫及腫瘤者,手術(shù)刮除病變。對(duì)于累及病變的牙,若無癥狀及牙髓活力正常者??上炔蛔鲋委煛J中g(shù)方式可以改為部分刮除,以免損傷牙齒。3)繁茂性骨結(jié)構(gòu)不良,建議手術(shù)刮除,拔除患牙。2021年05月16日 2589 1 3
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 大家好,我是來自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院的沈宇輝醫(yī)生,今天跟大家分享的一個(gè)話題是關(guān)于骨纖維結(jié)構(gòu)不良,什么時(shí)候需要手術(shù),什么時(shí)候不需要手術(shù)? 我們說如果在一張X光片上,CD上面我們發(fā)現(xiàn)一個(gè)病灶,而且在臨床醫(yī)生的診斷上面,非常像一個(gè)典型的纖維結(jié)構(gòu)不良的時(shí)候,如果這個(gè)病灶范圍非常廣泛啊,超過2/3以上的皮質(zhì),甚至皮質(zhì)非常菲薄,在走路的時(shí)候會(huì)有疼痛,那么這種情況下事實(shí)上是有手術(shù)指針的。 如果這個(gè)病灶比較小,而且是個(gè)肯定是個(gè)顯微性病灶的,沒有任何癥狀的話,這種情況下是可以觀察的。 但是,請(qǐng)注意。 影像學(xué)判斷的纖維結(jié)構(gòu)不良,這個(gè)診斷除了非常典型的以外,事實(shí)上不一定靠譜的,所以說如果報(bào)告上打了一個(gè)顯位結(jié)構(gòu)不良和一個(gè)真實(shí)的這個(gè)病灶上面有一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生去判斷,甚至病理學(xué)去確定的這個(gè)纖維結(jié)構(gòu)不良,是兩個(gè)不同的概念。 所以說對(duì)于診斷啊,這個(gè)一個(gè)骨的纖維結(jié)構(gòu)不良,首先要明確診斷,然后再根據(jù)他實(shí)際情況,是不是考慮手術(shù)或者不手術(shù)。 好的。 今天的話題我們就分享到這里,謝謝你的觀看。2021年01月06日 1097 0 3
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韋敏主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 整復(fù)外科 近日來,網(wǎng)絡(luò)上有一則關(guān)于一個(gè)長(zhǎng)相酷似外星人的患者的報(bào)道,引起了不少人的關(guān)注?;颊咦杂妆泔柺茉摬〉睦_,六歲時(shí)在當(dāng)?shù)卦\斷為骨纖維異常增殖癥。報(bào)道患者面部照片除了經(jīng)常感覺頭沉、鼻子無法呼吸,視力也受到了影響這種生理上的痛苦,患者還需要忍受他人異樣的眼光,已經(jīng)嚴(yán)重影響到他正常的生活和日常社交,通過工作來自食其力更無從談起。何為骨纖維異常增殖癥骨纖維異常增殖癥是一種先天性、病因尚不明確,且進(jìn)展緩慢的自限性良性骨纖維組織疾病。其主要表現(xiàn)為正常骨組織被纖維-骨結(jié)締組織所替代,是顱頜面整形外科中常見的疾病之一。有學(xué)者研究報(bào)道,骨纖維異常增生癥的人群發(fā)病率為1:30000,占骨腫瘤發(fā)病率的2.5%和非惡性骨腫瘤發(fā)病率的7%,惡變率為2%~3%。這類疾病發(fā)病機(jī)制尚不明確,目前病因?qū)W研究上主要有基因突變學(xué)說、細(xì)胞因子學(xué)說、骨發(fā)育異常學(xué)說以及局部外傷學(xué)說四種。這類疾病一般發(fā)病于青少年時(shí)期,成年后逐漸趨于穩(wěn)定,其中女性發(fā)病率高于男性。該病臨床主要表現(xiàn)為局部病灶的骨的膨隆、增大,雙側(cè)面部不對(duì)稱伴各種面部畸形等,一般無疼痛等不適。但是由于面骨的異常膨隆生長(zhǎng)會(huì)造成各種千奇百怪的面型,有些便類似于文章開頭的被稱為“外星人”樣的容貌,嚴(yán)重影響患者的正常生活與心理狀態(tài)。病灶若累及眼眶可造成復(fù)視、視野缺損、突眼、眼眶移位等,甚至影響視力,造成失明;累及氣道可以引起較嚴(yán)重的呼吸困難,低氧血癥,影響發(fā)音;向顱內(nèi)生長(zhǎng)嚴(yán)重的亦可以引起顱壓增高,頭痛嘔吐等癥狀;病灶累及頜骨等口腔骨質(zhì)會(huì)造成咬合紊亂,妨礙進(jìn)食。如前文提到的患者便產(chǎn)生了視覺障礙和呼吸困難的癥狀。先進(jìn)技術(shù)在治療手術(shù)中的運(yùn)用骨纖維異常增殖癥的術(shù)前檢查,除了常規(guī)頭顱CT平掃外,還需完善眼科學(xué)檢查如視力、視野、視神經(jīng)誘發(fā)電位以及五官科和神經(jīng)外科的相關(guān)檢查。因?yàn)檫@類疾病多為良性發(fā)病,并且根治性手術(shù)切除風(fēng)險(xiǎn)較大、容易導(dǎo)致美容缺陷。因此目前保守性局部病灶切除以達(dá)到健患側(cè)對(duì)稱已成為骨纖治療的首選方式。但是以往的治療由于術(shù)中截骨量無法精確控制,往往難以達(dá)到較理想的面容的恢復(fù)。并且對(duì)于累及視神經(jīng)管的這類骨纖由于操作視野難以暴露,視神經(jīng)管減壓的效果難以保證。隨著現(xiàn)在醫(yī)學(xué)技術(shù)的高速發(fā)展,計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)在整形外科臨床得到廣泛應(yīng)用。通過導(dǎo)航技術(shù),可以在手術(shù)中對(duì)難以暴露看不見的病變骨進(jìn)行間接可視化的模擬,同時(shí)能夠跟術(shù)前設(shè)計(jì)的方案相對(duì)照,極大的提高了手術(shù)精度,保證手術(shù)的安全和療效。所謂的計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù),包括了術(shù)前設(shè)計(jì)和術(shù)中跟蹤導(dǎo)航兩部分。術(shù)前我們通過獲得患者的三維CT資料,加以術(shù)前設(shè)計(jì),根據(jù)健側(cè)鏡像原理與患側(cè)進(jìn)行配對(duì)對(duì)比。目標(biāo)是通過截除一部分骨量來使患側(cè)基本達(dá)到健側(cè)的外觀?;谶@個(gè)原則,我們來決定術(shù)中切除范圍方案后把這些設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)導(dǎo)入導(dǎo)航的工作站中。然后術(shù)中根據(jù)光學(xué)紅外線追蹤定位,精準(zhǔn)配對(duì)后就可以實(shí)時(shí)的追蹤我們手術(shù)中切除的病灶的范圍了。并在計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)中不斷的更新、提示需要避開的重要的解剖結(jié)構(gòu),最終達(dá)到提高手術(shù)精確性、安全性和對(duì)稱性的效果。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科韋敏主任領(lǐng)導(dǎo)下的顱頜面外科團(tuán)隊(duì),在應(yīng)用計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)診治該類患者近千例,收到了良好的治療效果和術(shù)后反饋。如下圖所示利用導(dǎo)航探針定位并用鉛筆標(biāo)記需切除范圍邊界,確定切除范圍及厚度后進(jìn)行精確鑿取。術(shù)中不斷通過導(dǎo)航探針來實(shí)時(shí)的確認(rèn)去除位置是否到達(dá)術(shù)前設(shè)計(jì),從而最終達(dá)到健患側(cè)基本對(duì)稱。術(shù)中導(dǎo)航的應(yīng)用頜面部骨纖切除術(shù)案例展示如下圖提供的三個(gè)案例所示,通過術(shù)前術(shù)后的對(duì)比我們可以發(fā)現(xiàn):應(yīng)用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)于頜面部骨纖切除術(shù)后每位患者術(shù)后效果與術(shù)前模擬比較差異可以小于2mm,完美的體現(xiàn)了何為數(shù)字化精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)。案例:右眶顴骨纖術(shù)前和術(shù)后10天對(duì)比文章署名:韋敏、段惠川2021年12月28日 5398 0 1
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 大家好,我是來自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院的沈宇慧醫(yī)生今天跟大家分享的一個(gè)話題是關(guān)于骨纖維結(jié)構(gòu)不良,什么時(shí)候需要手術(shù),什么時(shí)候不需要手術(shù)。 我們說如果在一張X光片上CD上面我們發(fā)現(xiàn)一個(gè)病灶,而且在臨床醫(yī)生的診斷上面非常像一個(gè)典型的纖維結(jié)構(gòu)不良的時(shí)候。 如果這個(gè)病灶范圍非常廣泛,超過2/3以上的皮質(zhì)甚至皮質(zhì)非常菲薄,在軸的時(shí)候會(huì)有疼痛,那么這種情況下,事實(shí)上是有手術(shù)指征的。 如果這個(gè)病灶比較小,而且是個(gè)肯定是個(gè)顯微性病灶的話,沒有任何癥狀的話,這種情況下是可以觀察。 但是請(qǐng)注意。 影像學(xué)判斷的纖維結(jié)構(gòu)不良,這個(gè)診斷除了非常典型的以外,事實(shí)上不一定靠譜的,所以說如果報(bào)告上打了一個(gè)協(xié)會(huì)機(jī)構(gòu)不良和一個(gè)真實(shí)的這個(gè)病灶上面有一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生去判斷,甚至病理學(xué)去確定的這個(gè)纖維結(jié)構(gòu)不良,是兩個(gè)不同的概念。 所以說,對(duì)于診斷啊,這個(gè)一個(gè)骨的纖維結(jié)構(gòu)不良,首先要明確診斷,然后再根據(jù)他實(shí)際情況是不是考慮手術(shù)或者不手術(shù)。 好的,今天的話題,我們就分享到這里謝謝你的觀看。 抖音。2020年12月17日 1029 0 0
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向江主治醫(yī)師 武漢市第四醫(yī)院 小兒骨科 兒童骨纖維異常增殖癥骨纖維結(jié)構(gòu)不良(Fibrous Dysplasia of Bone),又稱骨纖維異常增殖癥,是一組表現(xiàn)為正常骨與骨髓被增生的纖維組織及不成熟編織骨所替代,并膨脹性生長(zhǎng)的良性病變。最早由Lichtenstein和Jaffe于1938年提出,可分為單骨型、多骨型及McCune-Albright綜合征(MAS)。1.流行病學(xué)骨纖維結(jié)構(gòu)不良的國(guó)內(nèi)發(fā)病率為 10~30/100 萬,占骨腫瘤樣病變的首位,發(fā)病人群以兒童及青少年多見,通常不易惡變;國(guó)外報(bào)道發(fā)病率約為1/5000~1/10000,好發(fā)于兒童及青年,無性別差異,占所有良性骨病變的5%。2.病理改變1)基因突變:與20號(hào)染色體上GNAS1基因的錯(cuò)譯突變有關(guān),突變激活后會(huì)導(dǎo)致纖維組織的異常增殖。2)染色體變異:2 號(hào)染色體三體、核型異常。3)內(nèi)分泌異常Endocrinopathies:病變組織的成骨細(xì)胞內(nèi)甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白PTHrP 的表達(dá)水平明顯增高。4)骨發(fā)育異常:骨祖母細(xì)胞向成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化存在著障礙。3.臨床表現(xiàn)1)咖啡斑色素沉著:鋸齒狀、邊界不規(guī)則、一般不過身體中線(圖1);圖1 咖啡斑2)性早熟:女孩復(fù)發(fā)性卵巢囊腫、男孩睪丸病變; 3)甲狀腺病變或甲亢 ;4)生長(zhǎng)激素過量;5)新生兒皮質(zhì)醇增多癥 ;6)低磷血癥等。4.影像學(xué)表現(xiàn)1)X線:累及骨干、干骺端,界限清楚、低密度影,毛玻璃樣,局部膨脹,骨質(zhì)變薄,無骨膜反應(yīng),彎曲畸形、牧羊拐(圖2);圖2 牧羊拐畸形2)CT: 磨玻璃樣病變 ,均勻致密型病變 ,多種囊性;3)MRI: 主要成分為纖維組織的FD,信號(hào)不一樣;4)組織活檢:一般是高度懷疑FD及/或惡性腫瘤時(shí)才進(jìn)行,如果活檢組織包含正常組織容易出現(xiàn)假陰性,并導(dǎo)致多次重復(fù)活檢。 5.治療1)藥物治療:藥物治療—雙磷酸鹽類(緩解骨疼痛、增加骨代謝、降低骨折率);2)脊柱側(cè)凸:如果Cobb角大于30°,應(yīng)考慮手術(shù)固定; 3)手術(shù)治療:肢體畸形,病理骨折(中心性固定為主)(圖3)。圖3 肢體畸形性截骨矯形手術(shù)6.預(yù)后FD的大多數(shù)病變及其伴隨的功能障礙發(fā)生在頭十年內(nèi)。到15歲時(shí)90%的病變會(huì)出現(xiàn),此后病程進(jìn)展會(huì)逐漸停滯。參考文獻(xiàn)[1] Muhammad Kassim Javaid. Best practice management guidelines for fibrous dysplasia/McCune-Albright syndrome: a consensus statement from the FD/MAS international consortium[J]. Orphanet Journal of Rare Diseases,2019,14:139.[2] T. Wirth. The orthopaedic management of long bone deformities in genetically and acquired generalized bone weakening conditions[J]. J Child Orthop, 2019,13.[3] Peng Zhang. Treatment of diaphyseal pathological fractures in children with monostotic fibrous dysplasia using cortical strut allografts and internal plating[J]. Medicine,2019,98:5.[4] A. M. Boyce. Improving patient outcomes in fibrous dysplasia/McCune-Albright syndrome: an international multidisciplinary workshop to inform an international partnership[J]. Arch Osteoporos,2017,12:21.2020年10月18日 4669 0 4
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2020年09月10日 3194 0 2
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陸欣欣副主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 胸外科 本病多發(fā)生于25歲以前。又稱骨纖維結(jié)構(gòu)不良。骨纖維異常增殖癥是一種病因不明、緩慢進(jìn)展的自限性良性骨纖維組織疾病。正常骨組織被吸收,而代之以均質(zhì)梭形細(xì)胞的纖維組織和發(fā)育不良的網(wǎng)狀骨骨小梁,可能系網(wǎng)狀骨未成熟期骨成熟停滯或構(gòu)成骨的間質(zhì)分化不良所致。骨纖維異常增殖癥的惡變幾率為0.4-4%。肋骨的骨纖維結(jié)構(gòu)不良由于具有潛在惡性,并可繼續(xù)生長(zhǎng)壓迫肋間神經(jīng)及肺部,引起胸背部疼痛、呼吸困難等癥狀。有時(shí)會(huì)引起肋骨骨折。一般生長(zhǎng)緩慢,但少數(shù)病變發(fā)展較快。極少數(shù)40多或50多歲的患者,發(fā)現(xiàn)時(shí)因?yàn)橐呀?jīng)比較巨大,超過10厘米。對(duì)病變較小或無癥狀者,可暫不手術(shù),但應(yīng)密切隨訪觀察。隨訪觀察會(huì)引發(fā)患病青少年的巨大心理焦慮,擔(dān)心病變變大;踢足球打籃球都要提心吊膽,擔(dān)心骨折;擔(dān)心變成惡性腫瘤;長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)緩慢增大的最后還是要手術(shù)。而且,肋骨上有腫瘤會(huì)妨礙患者就業(yè)找工作?,F(xiàn)在就業(yè)體檢都要檢查CT,如果檢查CT發(fā)現(xiàn)上面一個(gè)肋骨腫瘤,雇主搞不清楚肋骨上病變是良性的還是惡性的,一般不愿意雇傭這樣的腫瘤患者。如果切除了證明腫瘤是良性的,術(shù)后很快恢復(fù)體力,對(duì)以后就業(yè)、工作等很多事情都有利。病變長(zhǎng)大后切除范圍更大,手術(shù)創(chuàng)傷更大,所以發(fā)現(xiàn)肋骨骨纖維異常增殖癥,應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)切除。注意這個(gè)病不能放療,因放療有誘發(fā)惡變可能。2020年08月31日 4401 0 1
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戴進(jìn)主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 骨科 兒童的纖維結(jié)構(gòu)不良和骨纖維結(jié)構(gòu)不良均為良性骨病變,表現(xiàn)為正常的骨組織被纖維組織替代,導(dǎo)致骨骼強(qiáng)度下降,易出現(xiàn)病理性骨折和畸形發(fā)生。但兩種疾病好發(fā)于骨骼不同部位,影像學(xué)圖像也有明顯的不同,其治療方法也大不相同,故準(zhǔn)確的鑒別診斷相當(dāng)重要。 纖維結(jié)構(gòu)不良/FD定義分型:又稱骨纖維異常增殖癥,如只局限單一骨骼稱為單發(fā)性纖維結(jié)構(gòu)不良,如病變彌散性分布稱為多發(fā)性纖維結(jié)構(gòu)不良。當(dāng)多發(fā)纖維結(jié)構(gòu)不良合并有皮膚牛奶咖啡色素沉著和內(nèi)分泌功能紊亂時(shí),稱為McCune-Albright綜合征。 臨床表現(xiàn):FD常見于5-15歲兒童,多好發(fā)于股骨近端。單發(fā)病灶很少有臨床癥狀,如病灶范圍增大病理性骨折是其首發(fā)癥狀。多發(fā)性纖維結(jié)構(gòu)不良多因疼痛、跛行、畸形或病理性骨折就診,可發(fā)生于股骨、脛骨、肱骨、橈骨、面部骨骼、骨盆、肋骨、指骨和脊柱。如反復(fù)出現(xiàn)股骨近端病理性骨折,會(huì)出現(xiàn)股骨內(nèi)翻彎曲畸形,雙側(cè)下肢不等長(zhǎng),行走跛行。 X線片特點(diǎn):中心性生長(zhǎng),即病變位于骨干中央,如磨砂玻璃樣改變,可合并有囊性病變。(圖1:多發(fā)性纖維結(jié)構(gòu)不良,一側(cè)股骨出現(xiàn)內(nèi)翻,表現(xiàn)為牧羊人拐樣表現(xiàn)) 治療:?jiǎn)伟l(fā)性纖維結(jié)構(gòu)不良沒有出現(xiàn)病理性骨折,定期復(fù)查即可。多發(fā)性纖維結(jié)構(gòu)不良如出現(xiàn)病理性骨折,青春期前建議保守治療,青春期后可考慮病灶刮除植骨術(shù),對(duì)于股骨畸形可行截骨矯形術(shù)。 ★雙膦酸鹽藥物的應(yīng)用,給重癥纖維結(jié)構(gòu)不良患兒帶來了希望,它是一種強(qiáng)效骨吸收抑制劑,使用后可明顯改善骨骼密度,減少病理性骨折的發(fā)生機(jī)率。目前我們主要使用第二代的帕米膦酸,近期開始使用第三代唑來膦酸,與第二代比較,使用更方便。 骨纖維結(jié)構(gòu)不良/OD定義:雖然與FD一字之差,但病變部分不同,X線片表現(xiàn)不同,治療方法也不同。 臨床表現(xiàn):OD也常見于5-15歲兒童,多好發(fā)于脛骨中段。表現(xiàn)為小腿中間前方的無痛性腫大,大多局限于一側(cè)脛骨。有1/3的患者可出現(xiàn)病理性骨折,移位不明顯者可保守治療。 X線片特點(diǎn):偏心性生長(zhǎng),即病變多位于骨皮質(zhì)一側(cè),磨砂玻璃樣改變,可合并有囊性病變。 (圖2:脛骨近端前方的骨纖維結(jié)構(gòu)不良,引起病理性骨折) 治療:局部病灶刮除植骨術(shù)復(fù)位率高達(dá)64%,故病理性骨折如無明顯移位,建議保守治療。如合并明顯成角移位可行開放復(fù)位植骨+內(nèi)固定術(shù)。2019年05月13日 6631 6 10
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