肌病

他莫昔芬是一種治療肌肉病的普通藥物。最近發(fā)現(xiàn)雷諾昔芬副作用更低，可以使用?？纯聪挛牡膭游镅芯?。小鼠模型分別因TIN1或DNM2的突變。從3周大開始接觸富含他莫昔芬的飲食導(dǎo)致肌肉收縮力顯著改善，這是肌肉纖維產(chǎn)生更多力量的基礎(chǔ)。組織學(xué)改變在TIN1-中央核肌病小鼠模型中得到了完全挽救。他莫昔芬降低了兩種中央核肌病模型中動力素2蛋白水平的異常增加，Akt/mTOR肌肉肥大途徑和泛素-蛋白酶體系統(tǒng)和自噬蛋白標(biāo)記在中央核肌病均增加。動力素2水平的正?；饕c他莫昔芬治療后cullin3蛋白水平的正?；嚓P(guān)，提示泛素蛋白-蛋白酶體系統(tǒng)是他莫昔芬改善這些疾病的主要靶點(diǎn)，可能通過動力素2水平調(diào)節(jié)來對抗疾病發(fā)展。

GNE肌病是由GNE基因的雙等位基因突變引起的，其特征是最初的踝背屈肌無力和肌肉組織病理學(xué)中的邊緣空泡，導(dǎo)致唾液酸產(chǎn)生減少。唾液酸乳糖是唾液酸的來源之一，食物中燕窩含量豐富。肌肉病理檢查提示肌纖維出現(xiàn)空泡為特點(diǎn)。藥物研究提示唾液酸有治療效果。在藥代動力學(xué)研究中，患者單次服用3g(低劑量)或6g(高劑量)6‘-唾液酸乳糖，耐受性良好，存在自限性胃腸道不適。低劑量組和高劑量組的游離唾液酸在6周和12周時顯著增加。在高劑量組中，近端肢體功率隨著每天6‘-唾液酸乳糖的增加而提高。在肌肉MRI上考慮脂肪分?jǐn)?shù)，高劑量組的結(jié)果優(yōu)于低劑量組。6‘-唾液酸乳糖可增加肢體肌力，減輕肌肉退行性變，改善唾液酸的生化特性，是治療GNE肌病的良好候選藥物。要用就早用。

如果你的肌肉活檢上提示肌纖維膜上有c5b9補(bǔ)體沉積，你看看下文，找大夫進(jìn)行補(bǔ)體清除治療，具體治療當(dāng)?shù)卮蠓虼_定。一些肌肉病的發(fā)病和補(bǔ)體的沉積有關(guān)，采取補(bǔ)體清除治療，我們發(fā)現(xiàn)患者在幾天內(nèi)可以快速起效，特別是重癥肌無力、包涵體肌炎也有良好效果。目前主要用于難治性患者?？梢允褂玫难a(bǔ)體清除藥物有依庫珠單抗以及其他單抗，患者可以找俞萌大夫商量治療事宜，一般一周一次，臨時住院幾個小時，比較方便，我們已經(jīng)開展該治療，有一定的經(jīng)驗(yàn)。也有情理之中的發(fā)現(xiàn)。其他疾病治療要看肌肉組織內(nèi)補(bǔ)體的沉積情況，如果很明顯，就可以試一試。我們目前發(fā)現(xiàn)不僅有肌炎，也有肌營養(yǎng)不良患者的肌肉存在補(bǔ)體沉積，這為治療這些疾病帶來新的希望。

最近有幾篇文章介紹了GNE肌病的治療以分析6‘-唾液酸乳糖的藥代動力學(xué)特性，并評價口服該藥物對GNE肌病患者的安全性和有效性。10名參與者參與了藥代動力學(xué)研究，20名參與者參與了隨后的臨床試驗(yàn)。在藥代動力學(xué)研究中，參與者單次服用3g(低劑量)或6g(高劑量)6‘-唾液酸乳糖。6‘-唾液酸乳糖耐受性良好，但存在自限性胃腸道不適。低劑量組和高劑量組的游離唾液酸在6周和12周時顯著增加。在高劑量組中，近端肢體功率隨著每天6‘-唾液酸乳糖的增加而提高。在肌肉MRI上考慮脂肪分?jǐn)?shù)，高劑量組的結(jié)果優(yōu)于低劑量組。6‘-唾液酸乳糖可增加或減少肢體肌力，減輕肌肉退行性變，改善唾液酸的生化特性，可能是治療GNE肌病的良好候選藥物?？诜僖核峋忈寗┯袦p緩肌力和功能喪失的趨勢，提示補(bǔ)充唾液酸可能是治療GNE肌病的一種有前途的替代療法。

DMD和BMD的界限很模糊，少數(shù)孩子自身會調(diào)整，出現(xiàn)疾病的減輕或惡化，在治療過程中判斷病情改變主要依賴臨床表現(xiàn)、肌酸激酶、肌肉核磁共振、基因和肌肉病理，單純依靠基因結(jié)果判斷病情的做法過于粗淺。檢查的頻率和項(xiàng)目依據(jù)病情而確定。復(fù)診的目的是為了依據(jù)病情調(diào)整治療方案，在DMD精細(xì)化治療過程中延長行走時間和延長壽命。檢查心電圖和超聲心動圖可以在當(dāng)?shù)刈觯渌麕讉€檢查都需要在京做，因?yàn)闄z查的質(zhì)量很關(guān)鍵。你可以找其他大夫預(yù)約檢查，帶著結(jié)果掛號找我看病。不要掛我的號僅為了開檢查單，節(jié)省我的一次看病機(jī)會，就可以增加一次其他患者看病的機(jī)會。我有一個團(tuán)隊為大家服務(wù)，只找我加號不是上策，每個人的體力和精力都有限度，我不能把自己累病，導(dǎo)致誰也得不到我的指導(dǎo)。初診：肌酸激酶、病理、基因和核磁共振復(fù)診：3-7歲：每1-2年一次肌酸激酶和肌肉核磁共振7-12歲：每1-2年復(fù)查肌酸激酶、肌肉核磁共振、心電圖和超聲心動圖、大腿骨密度12-16:每年查一次肌酸激酶、肌肉核磁共振、心電圖和超聲心動圖、大腿骨密度、睪酮16歲以后：每半年查一次肌酸激酶、心電圖和超聲心動圖、大腿骨密度、睪酮、呼吸功能

患者：醫(yī)生，我最近總覺得全身乏力，有時候抬頭、抬腿都覺得吃力，還會有肌肉酸痛，并且你看我的皮膚變成了這樣，我這是生什么病了呢？風(fēng)濕免疫科醫(yī)生：根據(jù)你的癥狀描述，目前考慮可能是自身免疫病中的特發(fā)性炎性肌病，還需要進(jìn)行一些輔助檢查來確診噢?；颊撸横t(yī)生，特發(fā)性炎性肌病是什么疾病呀？我都沒聽過。我該做些什么檢查，怎么治療呢？特發(fā)性炎性肌病是什么？特發(fā)性炎性肌?。╥diopathicinflammatorymyopathies，IIMs）是一組以累及皮膚和四肢骨骼肌為主要特征的自身免疫病，但也可累及關(guān)節(jié)、肺、心臟、胃腸道等其他器官。IIMs患者的典型特征包括肌無力、肌痛、皮疹、肌電圖異常、肌肉活檢存在炎癥、血液中的肌肉損傷標(biāo)志物升高、存在自身抗體和對糖皮質(zhì)激素治療有應(yīng)答。成人發(fā)病率為19/100萬人·年，兒童發(fā)病率為4/100萬人·年。根據(jù)對肌炎特異性抗體與肌肉病理的認(rèn)識，IIMs大致被分為以下5種類型：多肌炎(PM)、皮肌炎(DM)、散發(fā)性包涵體肌炎(sIBM)、免疫介導(dǎo)的壞死性肌病(IMNM)和與抗合成酶綜合征(ASS)相關(guān)的肌炎。為什么會發(fā)生特發(fā)性炎性肌?。縄IMs病因至今尚不明確。但是，已提出以下幾種因素：①感染：包括乙肝病毒感染、柯薩奇病毒、流行性感冒病毒、逆轉(zhuǎn)錄酶病毒、巨細(xì)胞病毒和EB病毒在內(nèi)的幾種病毒似乎與肌病有關(guān)。其他有關(guān)的感染物包括原生動物、絳蟲、線蟲類等。②遺傳因素：特定的人白細(xì)胞抗原(HLA)亞型會導(dǎo)致患該病風(fēng)險增加。③環(huán)境因素：如紫外線輻射強(qiáng)度。有證據(jù)表明遺傳易感性與環(huán)境因素之間存在相互作用：如果存在HLA-DRB103:01等位基因且吸煙，則發(fā)生間質(zhì)性肺疾病和多發(fā)性肌炎的風(fēng)險顯著增加。④免疫因素：高達(dá)20%患者被發(fā)現(xiàn)存在各種自身抗體。特發(fā)性炎性肌病的臨床表現(xiàn)有哪些？如圖表格所示為5類特發(fā)性炎性肌病亞型的典型臨床特征。如何診斷特發(fā)性炎性肌?。縄IMs的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和肌肉活檢。實(shí)驗(yàn)室檢查中可見血清肌酶譜升高，血清中的自身抗體陽性等。影像學(xué)檢查如肌電圖和MRI可早期發(fā)現(xiàn)肌源性病變。肌肉活檢是IIM的診斷和鑒別的金標(biāo)準(zhǔn)。一、實(shí)驗(yàn)室檢查：①肌酸激酶CK：對疾病活動最敏感和特異的肌源性血清酶。其水平通常與疾病活動度平行。IMNM的CK水平顯著升高（平均水平高于其他炎癥性肌病）。②自身抗體檢測在診斷和確定疾病亞型方面正在變得越來越重要。在大約70%的肌炎患者中能檢測到自身抗體，這些自身抗體有助于初始診斷檢查和判斷預(yù)后。下圖所示為肌炎特異性抗體。③其他檢查：如肌紅蛋白：肌纖維完整性的敏感指數(shù)。有助于評估疾病活動性并在治療期間起指導(dǎo)作用。乳酸脫氫酶LDH：水平升高可能被錯誤地解讀為肝病。存在于肌肉、肝及紅細(xì)胞中。血沉ESR、C反應(yīng)蛋白CRP：當(dāng)合并有關(guān)節(jié)炎、漿膜炎和感染時可能升高。肌炎為原發(fā)性時，較少見這一指標(biāo)升高。二、特殊檢查：①肌肉活檢：肌肉活檢可用于確認(rèn)肌肉炎癥，識別IIMs的亞型，并排除肌病的其他潛在原因。多肌炎：肌內(nèi)膜炎癥性浸潤、肌肉壞死、萎縮、肌纖維再生；皮肌炎：束周萎縮、血管周/肌束膜炎癥；包涵體肌炎：可見單核細(xì)胞侵入非壞死肌纖維和鑲邊空泡肌纖維；免疫介導(dǎo)的壞死性肌?。阂约〖?xì)胞壞死為主要特征，而無或少炎癥細(xì)胞浸潤的②肌電圖：可以表現(xiàn)為短時、低振幅、多單位，伴自發(fā)性活動時早期恢復(fù)；彌漫型自發(fā)性活動伴纖維性顫動和休息時尖波陽性。自發(fā)性活動時可顯示肌病運(yùn)動單元。這些異常不是IIMs特有的；它們可能出現(xiàn)在各種肌病中，并且僅出現(xiàn)在疾病的急性期。③磁共振：存在炎癥病變時可見信號增強(qiáng)或水腫，但這些改變不具有特異性?？梢杂靡栽u估肌肉中的炎癥，有助于選擇肌肉活檢部位。④PET-CT：有助于篩查惡性腫瘤，還可突出顯示肌炎的疾病活動度。需鑒別疾?。河财げ?；重癥肌無力；肌萎縮性側(cè)索硬化（運(yùn)動神經(jīng)元?。焕^發(fā)性代謝性肌?。喝绲脱浕蚣谞钕俟δ墚惓５?。如何治療特發(fā)性炎性肌病？治療的目標(biāo)是抑制炎癥，改善肌力，防止慢性損傷?；局委煟孩偈褂锰瞧べ|(zhì)激素和免疫抑制劑控制肌肉和其他器官的炎癥反應(yīng)，如潑尼松、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、他克莫司等。②對于嚴(yán)重或難治性的肌炎，可考慮使用靜脈注射免疫球蛋白、利妥昔單抗或環(huán)磷酰胺等生物制劑。③一些新興方法療效有待進(jìn)一步證實(shí)：阿巴西普、JAK抑制劑（例如蘆可替尼、托法替布、巴瑞替尼）、艾庫組單抗、TNF-α抑制劑（如依那西普和英夫利昔單抗）、

文章發(fā)表在中華神經(jīng)科雜志作者：趙亞雯1，堯正雄2，王怡康1，王朝霞1，張巍1，袁云11.北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京1000342.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶400014目的：抗3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶（HMGCR）肌病在成年人比較常見，而兒童患者少有報道，本研究報道一組兒童患者的臨床、病理和影像學(xué)特征。方法：收集10例兒童抗HMGCR肌病患者的臨床表現(xiàn)資料以及和肌肉活組織檢查的組織學(xué)、酶組織化學(xué)和免疫組織化學(xué)染色結(jié)果。結(jié)果：10例患者的男女性別比例為6:4，起病年齡為3~16（8.3±3.7）歲，2例發(fā)病呈亞急性發(fā)病，8例發(fā)病呈慢性進(jìn)行性發(fā)病。均表現(xiàn)為頸部和肢體近端無力，2例有皮疹。血清肌酸激酶998~27981U/L（25~175IU/L），6例行肌電圖檢查的患者均為肌源性損害。5例行大腿肌肉磁共振檢查均存在后群水腫，其中2例伴肌肉輕度脂肪浸潤。7例曾經(jīng)診斷為肌營養(yǎng)不良而后續(xù)基因檢查均未發(fā)現(xiàn)致病突變。肌肉活檢均發(fā)現(xiàn)分散出現(xiàn)的肌纖維壞死、再生，伴隨非壞死肌纖維膜補(bǔ)體沉積以及個別淋巴細(xì)胞浸潤，其中9例出現(xiàn)肌纖維膜主要組織相容性抗原復(fù)合物-Ⅰ陽性，在8例出現(xiàn)肌內(nèi)衣結(jié)締組織增生、4例出現(xiàn)肌纖維肥大、2例出現(xiàn)空泡。結(jié)論：兒童抗HMGCR肌病常誤診為肌營養(yǎng)不良，在基因未證實(shí)的兒童肌營養(yǎng)不良中應(yīng)當(dāng)考慮到抗HMGCR肌病并檢測肌炎特異性抗體。趙亞雯,堯正雄,王怡康,等.兒童抗3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶肌病的臨床、病理和影像學(xué)特征[J].中華神經(jīng)科雜志,2022,55(9):979-984.DOI:10.3760/cma.j.cn113694-20211202-00854.

很多患者朋友認(rèn)為生后就發(fā)生的肌肉無力就是先天性肌病，或者說是先天性肌肉病，對嗎？當(dāng)然不對，正如普外科大夫不等于普通的外科大夫一樣，先天性肌病也不等同于先天性的肌肉病。首先，很多疾病都可以表現(xiàn)為生后就發(fā)生的肌肉無力，疾病的病變部位不一定是肌肉。中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉接頭以及肌肉部位的病變都可以表現(xiàn)為肌肉無力。其次，可以在宮內(nèi)或新生兒起病的原發(fā)于肌肉部位的疾病也有很多種類，包括先天性肌營養(yǎng)不良、代謝性肌肉病、先天性肌病等，也統(tǒng)稱為先天性肌肉病。所以，先天性肌病是可以在宮內(nèi)或新生兒期發(fā)病的肌肉病中的一種。先天性肌病是一組基因變異導(dǎo)致的肌肉病，臨床表現(xiàn)有自己相對獨(dú)特的特征如：病情發(fā)展緩慢或不發(fā)展，智力基本不受影響，肌酶水平多數(shù)是正常，肌肉活檢有特征性病理改變。根據(jù)不同肌肉病理改變，先天性肌病又分為中央軸空病、多微小軸空病、桿狀體肌病等不同亞型。引起先天性肌病的基因有很多個，其中RYR1基因變異最常見。先天性肌病一定是生后早期或?qū)m內(nèi)就發(fā)病嗎？不是的。雖然基因變異在宮內(nèi)就已經(jīng)發(fā)生了，但不同基因變異對肌肉功能影響大小不一，嚴(yán)重的在宮內(nèi)或生后早期就出現(xiàn)活動少，肢體無力、哭聲小等表現(xiàn)。但輕癥患者可以在出生以后逐漸出現(xiàn)肌肉收縮無力，表現(xiàn)為運(yùn)動發(fā)育落后，脊柱側(cè)彎、關(guān)節(jié)攣縮畸形、力氣小，不能干重體力活等。癥狀逐漸出現(xiàn)被察覺到時，才認(rèn)為是發(fā)病了。所以，雖然基因變異是先天的，但先天性肌病的發(fā)病時間可以晚至成年以后。