結(jié)核性胸膜炎

結(jié)核病是一大類由結(jié)核菌引起的慢性傳染病，其中，以肺結(jié)核最為常見(jiàn)，約占全部結(jié)核病的90%，除此之外，身體上的其他部位和器官也會(huì)出現(xiàn)結(jié)核，如出現(xiàn)在胸膜的叫結(jié)核性胸膜炎，出現(xiàn)在腹膜的叫結(jié)核性腹膜炎，出現(xiàn)在腦膜的叫結(jié)核性腦膜炎，出現(xiàn)在頸部淋巴結(jié)的叫頸淋巴結(jié)結(jié)核，出現(xiàn)在腎臟的叫腎結(jié)核，出現(xiàn)在腸道的叫腸結(jié)核，出現(xiàn)在腰椎的叫腰椎結(jié)核等等，這些除了肺結(jié)核的身體其他部位的結(jié)核統(tǒng)稱肺外結(jié)核。相對(duì)于肺結(jié)核，所有肺外結(jié)核的傳染性微乎其微，因此，不需要在專門的結(jié)核病醫(yī)院進(jìn)行治療。

很多慢性結(jié)核性膿胸病人和家屬很疑惑：慢性結(jié)核性膿胸即使不治療也不會(huì)有生命危險(xiǎn)，為什么還要作手術(shù)呢？因?yàn)槁越Y(jié)核性膿胸不僅會(huì)引起胸廓塌陷，脊柱側(cè)彎，導(dǎo)致形體上的異常，而且膿腫壓迫肺組織，纖維板會(huì)導(dǎo)致胸廓的運(yùn)動(dòng)障礙，引起肺功能下降，病人出現(xiàn)慢性缺氧，出現(xiàn)杵狀指和杵狀趾。抵抗力低的病人膿腫向外可穿出胸壁，形成胸壁結(jié)核；向內(nèi)侵蝕肺臟，引起肺的結(jié)核病變。

說(shuō)起結(jié)核性膿胸，相信大家是“一臉懵”，怎么胸腔也會(huì)結(jié)核呢？但它確嚴(yán)重威脅著人們的身體健康。今天，就帶大家一起了解結(jié)核性膿胸。結(jié)核性膿胸是什么？結(jié)核性膿胸是指由于結(jié)核菌進(jìn)入胸腔引起胸腔內(nèi)化膿性感染。結(jié)核菌可以通過(guò)肺結(jié)核，在肺表面破潰進(jìn)入胸腔，或通過(guò)胸椎表面的壁層胸膜破入胸腔，導(dǎo)致胸腔內(nèi)結(jié)核菌化膿性感染，也可能是由淋巴管道、血液循環(huán)等通路進(jìn)入胸腔，導(dǎo)致胸腔內(nèi)化膿，引起膿胸。結(jié)核性膿胸有哪些癥狀？結(jié)核性膿胸臨床主要表現(xiàn)為結(jié)核性全身性中毒癥狀與胸腔積液體征，大多表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛、乏力等典型癥狀。嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)全身中毒表現(xiàn)，如呼吸困難、高熱等。如何診斷結(jié)核性膿胸？醫(yī)生會(huì)依據(jù)患者癥狀、體征、白細(xì)胞增多、X線檢查及胸腔穿刺抽液化驗(yàn)，膿液為淡黃色，稀薄、含有干酪樣物質(zhì)，涂片及培養(yǎng)無(wú)致病菌生長(zhǎng)，膿液中找到結(jié)核菌，則可確診。膿腔壁病理學(xué)檢查，具有結(jié)核病典型特征，可明確診斷。對(duì)于此病建議不要私自買藥服用，如果用藥錯(cuò)誤可能會(huì)引起更嚴(yán)重的后果，所以一定要到正規(guī)醫(yī)院通過(guò)醫(yī)囑才能進(jìn)行服藥治療。結(jié)核性膿胸，在治療時(shí)首先要使用針對(duì)結(jié)核桿菌的藥物進(jìn)行全身治療，再結(jié)合患者具體情況采取手術(shù)治療。得了結(jié)核性膿胸如何治療？結(jié)核性膿胸患者治療，需要結(jié)合具體情況進(jìn)行考慮。結(jié)核性膿胸，大多需要手術(shù)治療，不把膿汁從胸腔引流出來(lái)，很難治愈，單靠?jī)?nèi)科保守治療，應(yīng)用抗結(jié)核藥物，有時(shí)候是無(wú)能為力的，所以結(jié)核性膿胸的治療需要內(nèi)科和外科配合。結(jié)核性膿胸早期，可胸腔閉式引流排出積膿，但當(dāng)出現(xiàn)下列情況必須手術(shù)治療：1.患病出現(xiàn)胸廓塌陷、形成膿胸纖維板、胸膜較厚等體征；2.并發(fā)支氣管胸膜瘺；3.復(fù)查胸部CT，積膿未完全吸收、胸膜增厚或肺部疾病；4.抗結(jié)核治療，胸腔內(nèi)病灶吸收不好；5.保守藥物治療無(wú)效及復(fù)查異常時(shí)，也要積極實(shí)施手術(shù)。結(jié)核性膿胸的主要特征為胸膜增厚、包裹，反復(fù)胸水，纖維母細(xì)胞浸潤(rùn)胸膜表面形成無(wú)彈性增厚纖維板，包裹肺表面，可壓迫肺組織，阻礙肺的擴(kuò)張，嚴(yán)重影響肺功能；因抗結(jié)核藥物無(wú)法滲透進(jìn)入病灶，胸腔穿刺抽液也無(wú)法徹底清除病灶，經(jīng)久不愈。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是纖維板剝脫術(shù)，胸部切口長(zhǎng)約25厘米至30厘米，需要切除一段肋骨，顯露胸腔后，在直視下清除胸腔病灶組織，剝除胸膜纖維板。這種手術(shù)方式創(chuàng)傷大，患者術(shù)后恢復(fù)慢，切口疼痛嚴(yán)重持久，手術(shù)瘢痕影響美觀，還對(duì)上肢和胸部的功能造成一定影響。傳統(tǒng)認(rèn)為慢性膿胸患者胸腔粘連嚴(yán)重、不容易解剖分離等因素，成為胸腔鏡手術(shù)“禁忌征”；但隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，現(xiàn)在許多醫(yī)院開(kāi)始運(yùn)用微創(chuàng)手術(shù)治療此類疾病，單孔胸腔鏡技術(shù)僅僅通過(guò)一個(gè)4至5厘米的小切口，就能將胸腔內(nèi)的病灶和纖維板徹底清除，在最大程度減輕手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí)，能達(dá)到與開(kāi)胸手術(shù)相同的治療效果。與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)比較，微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，出血量少，視野好，疼痛輕、恢復(fù)快，術(shù)后對(duì)肢體功能影響較小。結(jié)核性膿胸多久能治好？根據(jù)患者的病情、體質(zhì)、抗結(jié)核藥物敏感性以及治療方式的不同，治好的時(shí)間是不同的，短的6到9個(gè)月，長(zhǎng)的2年甚至更長(zhǎng)時(shí)間。如果是單純的結(jié)核性膿胸，不伴有其它的細(xì)菌感染以及支氣管胸膜瘺等，也沒(méi)有發(fā)生慢性炎癥，一般經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療，充分膿腔引流，必要的情況下結(jié)合手術(shù)治療等個(gè)體化的治療，短的大約6個(gè)月左右，一般可以治愈。

患者是惠州20多歲小伙子，術(shù)后未規(guī)范抗結(jié)核治療，導(dǎo)致術(shù)后結(jié)核性膿胸復(fù)發(fā)，傷口破潰流膿，患者家屬非常相信我們，非要在我們這邊治療，我們采用個(gè)體化精準(zhǔn)治療方案，避免二次開(kāi)胸手術(shù)，采用我們獨(dú)創(chuàng)胸管沖洗法，成功治愈出院。我們中心治療各種復(fù)雜結(jié)核性膿胸，合并術(shù)后復(fù)發(fā)，支氣管胸膜瘺，我們采用一人一策，個(gè)體化精準(zhǔn)治療，避免大創(chuàng)傷，讓患者化最少的錢，獲最大的治療效果。膿胸復(fù)發(fā)，傷口破潰，治療前采用獨(dú)創(chuàng)沖洗法治療

現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)肺磨玻璃結(jié)節(jié)的朋友越來(lái)越多，有些患者朋友之前胸部會(huì)有一些其他的疾病，本能的會(huì)想知道，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)的肺磨玻璃結(jié)節(jié)和之前的疾病有沒(méi)有關(guān)系？有一位家住天津的肺結(jié)節(jié)患者的家屬在線上問(wèn)診平臺(tái)聯(lián)系到我，把母親的電子圖像鏈接發(fā)給我看。這位患者今年62歲，據(jù)家屬講，之前得過(guò)結(jié)核性胸膜炎，前兩天照胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺部有結(jié)節(jié)。我看到了家屬發(fā)過(guò)來(lái)的圖像鏈接，可以打開(kāi)，圖像非常的清晰，在右上肺前段有一個(gè)5毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)。從胸部CT來(lái)看，之前的結(jié)核性胸膜炎應(yīng)該是在左側(cè)，可以看到胸膜增厚。右肺的這個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，我覺(jué)得和結(jié)核性胸膜炎沒(méi)有什么關(guān)系，雖然直徑很小，但是我感覺(jué)不能除外有早早期肺癌或者癌前病變的可能，但因?yàn)槭鞘状伟l(fā)現(xiàn)，可以先觀察一下。

不能，有30%的病人在結(jié)核性胸膜炎急性期純化蛋白衍生物（PPD）結(jié)核菌素皮試陰性，大多數(shù)病人6-8周時(shí)皮試轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，皮試陰性是由于循環(huán)中的單核細(xì)胞抑制了外周血和皮膚中的敏感的T-淋巴細(xì)胞，但沒(méi)有抑制胸膜腔中的T-淋巴細(xì)胞。

結(jié)核性胸膜炎(膿胸)的治療 一、 病理生理 結(jié)核性胸膜炎（膿胸）是一個(gè)漸進(jìn)性的過(guò)程，分成三個(gè)階段： 1. 胸腔積液期（1 期），病菌及毒素侵蝕胸膜毛細(xì)血管，毛細(xì)血管滲出血漿成分及白細(xì)胞，滲出液中含有纖維蛋白原。此時(shí)白細(xì)胞滲出不多，炎性因子較少，治療效果最佳。 2. 膿性纖維蛋白期（2 期），胸膜腔內(nèi)有大量病菌，胸膜毛細(xì)血管大量滲出，白細(xì)胞、炎性因子增多，纖維蛋白粘連沉積，形成很多條索及網(wǎng)格，將胸腔積液分隔成多個(gè)小腔，肺組織被擠壓縮小，肺及胸壁表面形成纖維膜。肺表面的纖維膜增厚不明顯，積液被吸收或排出后肺組織尚有機(jī)會(huì)完全復(fù)張。 3. 慢性機(jī)化期（3 期），肺及胸壁表面沉積的纖維蛋白膜增厚機(jī)化、肉芽組織增生，形成疤痕組織 (纖維板)，纖維板包裹積液形成膿腔（膿胸）。纖維板固定緊緊束縛肺組織，牽拉胸廓，限制胸廓活動(dòng)性，損害呼吸功能，時(shí)間久了肋間肌萎縮，肋間隙變窄，造成胸廓塌陷，甚至引起脊柱側(cè)彎。 二、 治療 治療原則： 早期（1期、2期）治療：1. 規(guī)范抗結(jié)核治療；2. 盡量、盡快排凈胸腔積液；3. 必要時(shí)給予糖皮質(zhì)激素治療；4. 營(yíng)養(yǎng)支持；5. 規(guī)律作息；6. 加強(qiáng)呼吸功能鍛煉 晚期（3期）治療：1.規(guī)范抗結(jié)核治療；2.手術(shù)治療；3.營(yíng)養(yǎng)支持；4.加強(qiáng)呼吸功能鍛煉 治療細(xì)節(jié)： 1. 抗結(jié)核治療要充分，建議行HRZE+左氧方案治療，根據(jù)病人體重，藥物要足量，療程以一年為宜。 2.1 排凈胸腔積液，建議行胸腔置管引流持續(xù)引流，不推薦反復(fù)穿刺抽液。 2.2 目前胸腔引流管尺寸選擇尚未有專家共識(shí)、指南，臨床資料表明：微創(chuàng)引流管是首選治療方法，創(chuàng)傷小，病人耐受良好，但微創(chuàng)引流管也有不足之處，容易堵塞、移位，造成引流不充分，需要臨床醫(yī)生注意疏通引流管，必要時(shí)重新置管引流。 結(jié)核性胸腔積液中纖維蛋白不僅僅沉積于肺與胸壁表面，也容易沉積于引流管內(nèi)引起堵塞，據(jù)報(bào)道，阻塞率通常在11%-64%。臨床常用生理鹽水沖洗或尿激酶沖洗，也有實(shí)驗(yàn)應(yīng)用肝素溶液沖洗，但目前也缺少專家共識(shí)，尿激酶沖洗操作沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)范，如溶液濃度及胸腔內(nèi)藥物留存時(shí)間、溶解后胸腔是否用生理鹽水沖洗。大多數(shù)研究的主要觀察指標(biāo)是給纖溶藥物沖洗后胸片所見(jiàn)的胸腔積液減少，觀察時(shí)間過(guò)短，要真正制定一個(gè)明智的指導(dǎo)方針，就必須了解長(zhǎng)期結(jié)果。這些研究中都有一種強(qiáng)烈的看法：認(rèn)為要避免手術(shù)，但需要明確指出的是，這些研究的施行及論文作者主要是內(nèi)科醫(yī)生。 2012年國(guó)外發(fā)表的胸膜內(nèi)纖溶療法的一個(gè)詳細(xì)的Meta分析得出結(jié)論，纖溶療法對(duì)成人胸腔積液和膿胸的管理有潛在的益處，但沒(méi)有足夠的證據(jù)支持應(yīng)在所有胸腔積液/膿胸中常規(guī)使用這種療法。作者強(qiáng)調(diào)了病人和治療異質(zhì)性的問(wèn)題混淆了結(jié)果。英國(guó)胸外科協(xié)會(huì)在2010年發(fā)表了關(guān)于胸腔積液疾病處理的指南，他們的結(jié)論是在胸腔感染患者中沒(méi)有常規(guī)使用胸膜內(nèi)纖溶物的指征。 2.3 抽液后胸腔內(nèi)注入藥品存有一定爭(zhēng)議。 2.4 雖然引流管位置及殘留積液量通常由胸片來(lái)評(píng)估，但在探查異位的引流管時(shí)可能不敏感。胸部CT在判斷引流管位置、殘留積液量方面優(yōu)于胸片。 3. 目前仍無(wú)充分證據(jù)顯示糖皮質(zhì)激素在結(jié)核性胸膜炎治療中的作用，不推薦常規(guī)應(yīng)用，主要原因?yàn)椋禾瞧べ|(zhì)激素對(duì)結(jié)核性胸膜炎的主要有益效應(yīng)，經(jīng)積極化療和積極抽吸胸腔積液都能達(dá)到；部分病例在停用糖皮質(zhì)激素時(shí)，體溫或胸腔積液有反跳現(xiàn)象使病程遷延；尚無(wú)肯定的防止胸膜增厚作用，合理化療加上積極胸腔穿刺抽液已經(jīng)能有效防止胸膜增厚；結(jié)核性胸膜炎有相當(dāng)比例的耐藥病例，不宜使用激素。 下述結(jié)核性胸膜炎患者可酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：①大量胸腔積液中毒癥狀特別嚴(yán)重病例，如高熱、呼吸困難等；②多發(fā)性結(jié)核性滲出性胸膜炎，合并結(jié)核性腦膜炎、心包炎或腹膜炎病例；③并發(fā)急性血行播散性肺結(jié)核病例； 4.結(jié)核病是典型的慢性消耗性疾病，有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)核病患者的能量消耗遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常人，是正常狀態(tài)下的1.5倍。體溫每升高1℃，基礎(chǔ)代謝率大約增加7%。結(jié)核病患者往往食欲差、消化吸收功能衰弱，機(jī)體組織必須消耗自身能量?jī)?chǔ)備以滿足需要。成年人高熱能攝入量每日要大于2000 Kcal（8.4大焦耳），高蛋白質(zhì)攝入量1.5g/Kg（約100g/d~120g/d），其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占50%以上。提高蛋白質(zhì)的方法是在膳食中適當(dāng)增加富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食品如蛋類、瘦肉、牛奶等，同時(shí)注意補(bǔ)充維生素A、B、C、D及礦物質(zhì)。 5.睡眠與機(jī)體免疫功能的關(guān)系至今研究不明，但臨床觀察到，熬夜、疲勞、睡眠不足的病人，結(jié)核病復(fù)發(fā)概率明顯大于普通人群。 6.結(jié)核性胸膜炎病人胸壁內(nèi)層及肺表面的纖維膜、纖維板，實(shí)質(zhì)上是一層瘢痕組織，是機(jī)體的免疫防疫手段，可以防止病菌向遠(yuǎn)處播散，但就像皮膚的瘢痕組織一樣，瘢痕組織雖然質(zhì)地堅(jiān)韌，但仍有緩慢變化，瘢痕組織由于水分減少而體積變小，表現(xiàn)為疤痕收縮，引起氣管變形及功能障礙，胸膜炎病人就表現(xiàn)為胸廓塌陷、呼吸功能減弱。對(duì)抗?fàn)坷：劢M織，可以減輕其收縮過(guò)程，松解疤痕，所以胸膜炎患者需要加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，部分胸廓塌陷的病人通過(guò)呼吸功能鍛煉，胸廓可回彈，膿腔變小，從而避免手術(shù)。 7.手術(shù)治療 理論上，胸腔鏡手術(shù)(VATS)應(yīng)該是所有2期胸腔積液（膿胸）的一線手術(shù)方式，根據(jù)定義，2期胸腔積液（膿胸）肺表面尚未形成致密纖維板，不必行胸膜剝離即可使肺完全復(fù)張。然而，在臨床實(shí)踐中，患者很少出現(xiàn)“純”2期膿胸，大多是“2期、3期混合”，肺表面有纖維膜、纖維板。 外科手術(shù)行胸膜剝除術(shù)是3期膿腫的主要治療方法，手術(shù)切除范圍包括：1.膿胸內(nèi)膿液、干酪壞死物清除；2.肺、胸壁、膈肌表面纖維板及纖維膜剝除；3. 壞死的肺組織。廣泛肺組織切除應(yīng)盡量避免，因?yàn)榉蝺?nèi)病變支氣管端有形成瘺的風(fēng)險(xiǎn)。伴有支氣管胸膜瘺的3期膿胸，可行肌瓣或大網(wǎng)膜填塞，或行胸廓成形術(shù)。部分慢性膿胸患者體質(zhì)虛弱或有支氣管胸膜瘺，不能忍受廣泛的剝離或肺切除，也無(wú)法行肌瓣或大網(wǎng)膜填塞，可行胸腔開(kāi)窗術(shù)并換藥治療，待感染控制、體質(zhì)改善后行二期手術(shù)治療。近些年，有醫(yī)生將真空輔助閉合（VAC）裝置作為開(kāi)窗術(shù)后換藥的替代方法，通過(guò)將封閉吸引裝置放置在感染的腔內(nèi)，VACs引流可以提供更好的感染組織的清創(chuàng)和促進(jìn)肉芽組織形成，同時(shí)由于VAC更換的頻率不高能減少需要患者的不適。然而，當(dāng)存在支氣管胸膜瘺時(shí)，放置VAC應(yīng)謹(jǐn)慎。

結(jié)核菌產(chǎn)生耐藥是結(jié)核菌的基因本身發(fā)生變異所致，除其自然變異外，最主要是結(jié)核病人不規(guī)律治療、不合理用藥及中斷治療，療程不足而導(dǎo)致的后果。這有醫(yī)患雙方的原因。治療肺結(jié)核，應(yīng)該多種藥物聯(lián)用，但是在基層，很多地方做不到，應(yīng)該3～4種藥聯(lián)用的，他們只用1～2種，不僅治不好病，反而導(dǎo)致病人耐藥，甚至耐多藥。有些醫(yī)生只給病人開(kāi)了藥，但沒(méi)講清楚應(yīng)該如何服用，病人不知道如何正確地、規(guī)律地用藥，也沒(méi)有堅(jiān)持全程用藥，初治時(shí)沒(méi)有治好，變成了復(fù)治病人；復(fù)治再不規(guī)范，又沒(méi)有治好，就變成了耐藥甚至耐多藥結(jié)核病人了。