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趙志青主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)海醫(yī)院 血管外科 VINNOVA2022|趙志青:預(yù)置Viabahn治療侵及顱底的頸動(dòng)脈體瘤原創(chuàng)?《門(mén)診》雜志?Clinic門(mén)診腔內(nèi)血管?2022-05-1707:30收錄于合集#第七屆血管創(chuàng)新論壇12個(gè)頸動(dòng)脈體瘤(CBT)起源于頸動(dòng)脈分叉,發(fā)病率低,占頭頸部副神經(jīng)節(jié)瘤的60%,惡性率<10%。盡管CBT生長(zhǎng)緩慢且不常見(jiàn),但卻可以導(dǎo)致頸部大血管和神經(jīng)損傷,包括喉返神經(jīng),舌咽神經(jīng),舌下神經(jīng)損傷及頸動(dòng)脈侵蝕性破裂等,臨床上仍然建議盡早手術(shù)治療。在第七屆血管創(chuàng)新論壇(VINNOVA2022)上,海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院趙志青教授分享了頸動(dòng)脈體瘤手術(shù)相關(guān)的爭(zhēng)議話(huà)題的觀(guān)點(diǎn),同時(shí)詳細(xì)闡述了預(yù)置Viabahn治療侵及顱底的頸動(dòng)脈體瘤的治療策略。頸動(dòng)脈體瘤手術(shù)有爭(zhēng)議問(wèn)題1、頸動(dòng)脈體瘤切除手術(shù)是否需要術(shù)前栓塞有學(xué)者認(rèn)為術(shù)前栓塞可以降低患者術(shù)中出血量[1];也有學(xué)者認(rèn)為不進(jìn)行術(shù)前栓塞也是安全的[2],而術(shù)前栓塞可能會(huì)增加患者術(shù)中出血量[2]。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn),對(duì)于小尺寸的CBT,通過(guò)CTA可以看到明確界限的患者,其栓塞的意義不大;栓塞也不能減少術(shù)中出血量。另外,術(shù)前滋養(yǎng)動(dòng)脈栓塞,發(fā)生栓塞劑外引起腦梗并不少見(jiàn)。2、術(shù)前穿刺活檢是否需要有觀(guān)點(diǎn)指出,為了明確診斷,術(shù)前需要穿刺活檢。就我個(gè)人而言,穿刺活檢的必要性不強(qiáng),一方面穿刺活檢相關(guān)并發(fā)癥及對(duì)手術(shù)的影響不容小覷,另一方面,活檢病理仍難以明確。3、頸動(dòng)脈體瘤術(shù)前MATAS試驗(yàn)的必要性對(duì)于功能性頸動(dòng)脈體瘤,MATAS試驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)巨大。隨著頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管的普及,MATAS試驗(yàn)的必要性大大降低。4、頸總動(dòng)脈套線(xiàn)逐漸結(jié)扎應(yīng)被淘汰頸總動(dòng)脈套線(xiàn)結(jié)扎后引發(fā)腦梗的風(fēng)險(xiǎn)極大。隨著血管重建技術(shù)的不斷完善,這一術(shù)式應(yīng)該被淘汰。5、雙側(cè)頸動(dòng)脈體瘤的處理優(yōu)先級(jí)有學(xué)者建議,先處理體瘤小,容易處理的一側(cè);更多的學(xué)者認(rèn)為,先處理體瘤大,手術(shù)更復(fù)雜的一側(cè)。需要注意的是,無(wú)論選擇處理哪一側(cè),術(shù)中保護(hù)迷走神經(jīng)至關(guān)重要;并于二次手術(shù)前,喉鏡檢查評(píng)估聲帶功能。6、惡性頸動(dòng)脈體瘤的手術(shù)對(duì)于惡性頸動(dòng)脈體瘤,大多惡性程度低,肺部轉(zhuǎn)移常見(jiàn),生長(zhǎng)緩慢,可以長(zhǎng)期帶瘤生存。目前,沒(méi)有針對(duì)惡性頸動(dòng)脈體瘤敏感的化療藥物;擴(kuò)大手術(shù)并不改善惡性頸動(dòng)脈體瘤的預(yù)后。7、功能性頸動(dòng)脈體瘤的處理方法部分頸動(dòng)脈體瘤具有分泌功能,術(shù)前應(yīng)加以甄別。合并高血壓的頸動(dòng)脈體瘤患者,術(shù)前常規(guī)檢查兒茶酚胺等相關(guān)指標(biāo)。另外,此類(lèi)患者禁忌MATAS試驗(yàn),術(shù)前按嗜鉻細(xì)胞瘤用藥準(zhǔn)備。8、頸內(nèi)動(dòng)脈的重建方法頸動(dòng)脈血管重建的原則包括盡可能剝離瘤體、必須重建頸內(nèi)動(dòng)脈、允許結(jié)扎頸外動(dòng)脈(盡量重建)。重建方法包括局部修補(bǔ)是否可靠、人工血管置換、自體大隱靜脈重建以及覆膜支架植入。單中心臨床回顧性研究2016年1月1日至2020年10月1日,本中心共收治241例頸動(dòng)脈體瘤患者,其中男性76例,女性164例,均手術(shù)切除瘤體。術(shù)中均未行頸外動(dòng)脈的栓塞,自體血回輸。頸內(nèi)動(dòng)脈血管重建11例,術(shù)后病理惡性體瘤8例。對(duì)Ⅲ型頸動(dòng)脈體瘤病變行人工血管重建頸動(dòng)脈時(shí),由于瘤體接近顱底,其遠(yuǎn)端的吻合非常困難,且預(yù)后通常不佳;因此,對(duì)于接近顱底的頸動(dòng)脈體瘤手術(shù),建議采用預(yù)置Viabahn支架。而對(duì)于惡性頸動(dòng)脈體瘤,通常嚴(yán)重黏附頸內(nèi)動(dòng)脈,導(dǎo)致剝離瘤體困難,此時(shí)可以先于頸內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置Viabahn支架,使得瘤體剝離有指示性,操作更順暢,也能減少出血。另外,對(duì)于頸動(dòng)脈分叉位于瘤體中部,無(wú)法完全完整剝離的病變,同樣建議預(yù)置Viabahn支架。病例分享病例(女性,21歲)主訴:發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部腫塊半年,無(wú)其他不適。術(shù)前CTA:右側(cè)頸動(dòng)脈體瘤ShamblinⅢ型。手術(shù)策略:預(yù)置覆膜支架+頸動(dòng)脈體瘤切除術(shù)。手術(shù)過(guò)程:考慮到患者體瘤較大,完全包繞頸內(nèi)外動(dòng)脈,血管間隙不清,手術(shù)損傷頸內(nèi)動(dòng)脈概率較大,先于右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈植入2枚覆膜支架(5×50mm,6×50mm);再行頸動(dòng)脈體瘤切除術(shù),術(shù)中頸內(nèi)動(dòng)脈指示性好,未明顯損傷頸內(nèi)動(dòng)脈,術(shù)中出血300mL,歷經(jīng)1.5h??偂〗Y(jié)外科手術(shù)切除依然是目前頸動(dòng)脈體瘤的首選治療手段。但頸動(dòng)脈體瘤切除手術(shù)仍存在很多有爭(zhēng)議的問(wèn)題。術(shù)前細(xì)致評(píng)估可以減少術(shù)中出血量及神經(jīng)損傷,預(yù)置覆膜支架可提高特殊頸動(dòng)脈體瘤切除率,大大縮短手術(shù)時(shí)間。本中心體瘤患者術(shù)后不良事件發(fā)生率低。參考文獻(xiàn)↓↓[1]Abu-GhanemS,YehudaM,CarmelNN,etal.Impactofpreoperativeembolizationontheoutcomesofcarotidbodytumorsurgery:Ameta-analysisandreviewoftheliterature.HeadNeck.2016;38(S1):E2386-94;[2]CobbAN,BarkatA,DaungjaiboonW,etal.CarotidBodyTumorResection:JustasSafewithoutPreoperativeEmbolization.AnnVascSurg.2018;46:54-59;2022年05月17日 1034 0 4
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