口腔頜面部腫瘤

論著《內(nèi)鏡下顳下窩良性腫物手術(shù)切除的臨床療效和安全性分析》首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院鼻科黃振校，等探討了內(nèi)鏡下手術(shù)治療顳下窩腫物的療效和安全性，以及手術(shù)適應(yīng)證。研究納入29例顳下窩腫物患者，包含神經(jīng)鞘瘤22例、囊腫3例、神經(jīng)纖維瘤2例、多形性腺瘤1例、基底細(xì)胞腺瘤1例。術(shù)前影像學(xué)檢查提示腫物周?chē)缦耷逦?，術(shù)后組織病理學(xué)檢查均提示為良性病變。28例患者采用內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路，1例采用內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路聯(lián)合內(nèi)鏡經(jīng)口入路，腫物全部切除率為100%。平均隨訪(fǎng)時(shí)間38個(gè)月（7~168個(gè)月），均未見(jiàn)腫物復(fù)發(fā)。

????淋巴系統(tǒng)是人體內(nèi)重要的防御系統(tǒng)，它遍布在全身各處，可產(chǎn)生殺傷因子和直接殺滅細(xì)菌、病毒甚至癌細(xì)胞。當(dāng)人體組織有癌細(xì)胞時(shí)，淋巴細(xì)胞會(huì)聚集在癌細(xì)胞周?chē)?，吞噬殺傷癌?xì)胞。但是由于癌細(xì)胞的異質(zhì)性，有著頑強(qiáng)的生命力，即使被淋巴細(xì)胞吞噬了也依舊能存活。而淋巴細(xì)胞有時(shí)像血細(xì)胞一樣在淋巴系統(tǒng)內(nèi)循環(huán)。這樣，本來(lái)是殺傷癌細(xì)胞的淋巴細(xì)胞，反而成了幫助癌細(xì)胞擴(kuò)散的便利通道。????口腔癌是頰癌、口底癌、舌癌、牙齦癌、磨牙后區(qū)癌及硬腭癌等的統(tǒng)稱(chēng)，其中舌癌最多見(jiàn)，約占口腔癌的1/3?？谇击[狀細(xì)胞癌是口腔癌中病理類(lèi)型最多見(jiàn)的一種，約占口腔癌的95%。因其血供和淋巴豐富，頸淋巴轉(zhuǎn)移是口腔癌轉(zhuǎn)移的主要方式，亦是影響口腔癌患者預(yù)后的重要因素。所以，淋巴組織作為較常出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的部位，在手術(shù)中進(jìn)行清掃也是無(wú)可非議的，可以盡早的發(fā)現(xiàn)散落的癌細(xì)胞，這樣有助于盡快的預(yù)防轉(zhuǎn)移。把淋巴結(jié)清掃干凈，才能最大限度的降低癌細(xì)胞的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)清掃的目的，就是徹底清除癌細(xì)胞可能潛伏的哨點(diǎn)。????頸淋巴清掃術(shù)分有不同的方式，涉及口腔癌手術(shù)的主要包括根治性頸部淋巴清掃術(shù)、功能性（改良式）頸部淋巴清掃術(shù)、區(qū)域性頸淋巴清掃術(shù)。頸淋巴清掃手術(shù)在一些早期口腔癌患者中被認(rèn)為是過(guò)度治療，而且可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥-副神經(jīng)損傷致肩部功能障礙。擇區(qū)性頸清掃和治療性頸清掃兩種術(shù)式常用于早期口腔癌，擇區(qū)性頸清掃即在行原發(fā)灶擴(kuò)大切除的同時(shí)進(jìn)行相關(guān)區(qū)域的淋巴結(jié)清掃;治療性頸清掃是在行原發(fā)灶擴(kuò)大切除后對(duì)頸部暫不做處理，術(shù)后觀察隨訪(fǎng)，術(shù)后若發(fā)現(xiàn)有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再次進(jìn)行頸部淋巴結(jié)清掃手術(shù)，研究表明擇區(qū)性頸清掃能獲得更高的總生存率及無(wú)病生存率。????頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否是判斷口腔鱗癌患者預(yù)后的最主要因素，有60%的口腔癌及舌癌患者會(huì)發(fā)生術(shù)后淋巴結(jié)頸部轉(zhuǎn)移，此外淋巴結(jié)頸轉(zhuǎn)移會(huì)使生存率降低50%。因此，對(duì)于口腔癌及舌癌的治療，頸部淋巴結(jié)的處理和原發(fā)灶處理同樣重要。cT1N0的口腔及舌癌患者，在切除原發(fā)灶后密切觀察淋巴結(jié)情況，如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)頸部轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)則行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)；對(duì)于處于臨床分期為cT2N0的口腔及舌癌患者，可根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的途徑僅作I區(qū)、Ⅱ區(qū)或Ⅲ區(qū)的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；而對(duì)于口腔及舌癌處于臨床分期為cT3N0或cT4N0的患者，需要進(jìn)行功能性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。2004年7月全國(guó)頸部淋巴轉(zhuǎn)移病變處理策略研討會(huì)認(rèn)為，cN0的頭頸鱗癌患者中20%～35%存在潛在轉(zhuǎn)移，因此建議對(duì)cN0的口腔鱗癌及舌癌患者包括T1～4期行I～Ⅲ區(qū)或I～Ⅳ區(qū)的頸淋巴結(jié)清掃。

適應(yīng)癥：1.腫物無(wú)破潰、無(wú)粘連；2.非面積廣泛、無(wú)邊界腫物；3.良性腫物，無(wú)需擴(kuò)大切除者。早發(fā)現(xiàn)、早治療。一旦腫物破潰、感染、粘連，就只能采取開(kāi)放手術(shù)，相關(guān)內(nèi)容可查看下面文章：臉上、脖子上那些煩人的瘺臉上長(zhǎng)包要不要處理？

調(diào)強(qiáng)放療大概30-35次，每周一到周五，共6-7周時(shí)間，注意事項(xiàng)如下：(1)全身反應(yīng)：乏力、食欲下降、惡心、嘔吐。鼓勵(lì)進(jìn)食！(2)骨髓抑制：白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板減少。處理：每周查血常規(guī)1次，每2-3周復(fù)查肝腎功（或根據(jù)情況進(jìn)行）。(3)急性腮腺區(qū)腫脹疼痛：放療開(kāi)始第1-3天，放療后2-4小時(shí)出現(xiàn)。處理：清淡飲食、勤漱口，放療3-4次自行消退。若局部紅腫、發(fā)熱、膿性分泌物，需暫停放療并抗炎治療。(4)口干、味覺(jué)改變：放療7-8次出現(xiàn)，13-14次癥狀明顯，味覺(jué)改變一般暫時(shí)且部分可逆，放療后2-4個(gè)月恢復(fù)。口干長(zhǎng)期存在，恢復(fù)情況因人而異，多喝水，金銀花、菊花等泡水喝，蜂蜜水，放療結(jié)束黏膜修復(fù)后可含維C，或適當(dāng)酸度的水果，刺激唾液腺分泌。注：進(jìn)食是任務(wù)，而非享受，必須進(jìn)食！(5)口腔、口咽黏膜反應(yīng)：放療7-8次出現(xiàn)，13-14次明顯，可有充血、水腫、潰瘍，進(jìn)食及吞咽時(shí)疼痛加重。處理：勤漱口，必須選擇超軟牙刷，自放療開(kāi)始每次放療后含冰/果汁，康復(fù)新含漱，潰瘍軟膏（齊魯醫(yī)院自購(gòu)），開(kāi)進(jìn)食前減癥藥物，必要時(shí)輸液減癥，菜肉蛋打成糊進(jìn)食，甚至鼻飼管進(jìn)食、胃造瘺術(shù)。另，部分患者因靶區(qū)位置影響，鼻腔黏膜可出現(xiàn)干燥、出血，可自備紅霉素眼膏涂抹、云南白藥口服。注：黏膜反應(yīng)系必會(huì)出現(xiàn)的，調(diào)整心態(tài)，鼓勵(lì)進(jìn)食，越能正常進(jìn)食，黏膜修復(fù)越快，疼痛減輕越快。另外，放療后應(yīng)進(jìn)食饅頭等適當(dāng)擴(kuò)張咽部及食管，改善吞咽功能，若出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良及貧血，放療效果相對(duì)較差。(6)頸部皮膚反應(yīng)：放療10次左右出現(xiàn)，若出現(xiàn)發(fā)紅、皮溫升高、皮疹、刺癢、水泡、疼痛，及時(shí)與主管大夫溝通。處理：純棉、大領(lǐng)衣物，勿摩擦，勿搓洗，勿抓撓，勿自行涂抹藥物，否則放療后可出現(xiàn)花斑樣改變，皮膚反應(yīng)較重者必要時(shí)輸液減癥。放療后色素沉著為正常反應(yīng)，慢慢會(huì)恢復(fù)。(7)出血：放療中病變退縮，血管裸露，可出現(xiàn)出血。處理：若出現(xiàn)帶唾液帶血，立即找主管大夫開(kāi)止血藥，必要時(shí)輸液止血。(8)放射性齲齒及放射性骨壞死：放療前拔除壞牙，放療中注意口腔衛(wèi)生，超軟牙刷刷牙，放療后3年不能拔牙，否則易出現(xiàn)頜骨壞死，甚至骨髓炎、敗血癥。(9)張口困難、面頸部僵硬：頸部放療可導(dǎo)致軟組織纖維化。處理：放療中、放療后長(zhǎng)期張口、轉(zhuǎn)脖功能鍛煉即可避免或減輕，否則硬化后無(wú)法進(jìn)食、轉(zhuǎn)脖。(10)口咽及面頸部水腫：放療后半年內(nèi)出現(xiàn)，可能呼吸、吞咽不適，可逆。處理：進(jìn)食饅頭、轉(zhuǎn)脖等功能鍛煉。放療結(jié)束后多功能鍛煉，張口、轉(zhuǎn)脖、彈舌、扣齒、鼓腮、吞咽（至少500次/天）。(11)嗆咳：部分患者因會(huì)厭受量較高，放療后出現(xiàn)飲水、稀飯嗆咳，少數(shù)偶有嗆咳后咽部大出血發(fā)生，需注意！這是治療代價(jià)，注意慢慢適應(yīng)，避免大口飲水等，以免嗆咳、窒息。(12)感染：咳嗽、咳黃痰，需對(duì)癥用藥，必要時(shí)抗炎治療。日間放療的患者，每周至少3次找主管醫(yī)師溝通病情，觀察黏膜反應(yīng)情況，且放療期間有任何不良反應(yīng)，請(qǐng)盡快與主管大夫溝通，及時(shí)處理！另，對(duì)患者的陪護(hù)至關(guān)重要，家屬要多關(guān)心，多鼓勵(lì)，做好護(hù)理和照顧。患者治療過(guò)程反應(yīng)較大，較痛苦，因吞咽疼痛，進(jìn)食少，體重減輕明顯，但，沒(méi)有堅(jiān)持不下來(lái)的，希望患者做好心理準(zhǔn)備，樂(lè)觀面對(duì)，積極處理，努力進(jìn)食，請(qǐng)遵從醫(yī)囑和上述各注意事項(xiàng)，以保證能順利完成治療，盡快康復(fù)！山東省腫瘤醫(yī)院頭頸放二病區(qū)丁秀平

1例（男/67歲）口腔癌（中分化鱗癌）根治性同步放化療-TOMO放療-來(lái)自-岳陽(yáng)姚某某（ZL），男，67歲（出生時(shí)間：1955-12-09），湖南省岳陽(yáng)市人cT4a（侵犯口底）N0M0,stageⅣA放療前處置：口腔科處理拔去病牙，留置鼻胃管。治理策略：TOMO放療+同步化療（單藥白紫）+抗血管生成治療（恩度）+免疫治療（PD-L1）1.治療方案選擇：相比其他頭頸部腫瘤,以中、高分化鱗癌為主要病理類(lèi)型的口腔癌對(duì)放療及放化療的敏感性和退縮效應(yīng)相差較大。最近的關(guān)于頭頸鱗癌放化療聯(lián)合的薈萃分析顯示，包含口腔在內(nèi)的頭頸部鱗癌無(wú)論是根治性放療還是術(shù)后放療,聯(lián)合同期全身化療均可以顯著改善總生存率(overallsurvivalOS)和無(wú)腫瘤相關(guān)事件的生存率(eventfreesurvival，EFS),單藥順鉑(DDP)同期化療可以取得與多藥聯(lián)合相當(dāng)?shù)募s6.5%的5年生存獲益。在這種背景下，同期放化療是目前不能手術(shù)或術(shù)后伴有不良病理預(yù)后的特征(如R1或RO＜5mm切除，或淋巴結(jié)包膜外侵犯)患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。當(dāng)然，在臨床實(shí)踐中，這種聯(lián)合治療會(huì)產(chǎn)生一定的毒性反應(yīng)，需根據(jù)患者個(gè)體差異,靈活地運(yùn)用多學(xué)科治療策略。2.放療劑量：根治性照射劑量:Dt70Gy/(35次·7周)，對(duì)于腫瘤與正常組織的邊界比較清楚的變，在平行相對(duì)野照射50Gy/5w后，加用組織間插植近距離治療，原發(fā)灶外照射劑量:20~30Gy(1~2F·1~2w)預(yù)防性照射劑量:Dt50Gy/(25次·5周)術(shù)前放療劑量:Dt50Gy/(25次·5周)，術(shù)后放療劑量:Dt60Gy/(30次·6周)，臨床或病理陽(yáng)性區(qū)66-70Gy/6.5~7w(應(yīng)注意脊髓的耐受劑量）.2015年在北京參加歐洲放療學(xué)會(huì)/ESTRO與醫(yī)腫放療科聯(lián)合舉辦-頭頸腫瘤多學(xué)科管理-培訓(xùn)班-曾輝口腔癌-放療視角口腔癌患者放療的健康指導(dǎo)2016年參加首屆鼻咽癌培訓(xùn)班-中山腫瘤放療科-曾輝1例（男/33歲）右側(cè)舌腹黏膜鱗癌（G3）術(shù)后同步放化療（PET/MR與CTsim融合）-TOMOPET/MR＆PET／CT概述與腫瘤放療計(jì)劃/RTP曾輝博士在301醫(yī)院參加TOMO臨床培訓(xùn)熱療與放射生物學(xué)/熱療與放療肺栓塞（pulmonaryembolism/PE）的診療-腫瘤科醫(yī)生必備腫瘤患者靜脈血栓栓塞（VTE）的預(yù)防頸部淋巴引流區(qū)的預(yù)防性照射也是早期cN0口腔癌頸部處理的一個(gè)選項(xiàng)，手術(shù)相對(duì)放療的優(yōu)勢(shì)在于并發(fā)癥少（大多采用肩胛舌骨肌上頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)），能提供淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病理診斷，為進(jìn)一步治療提供依據(jù)。相比單一的原發(fā)灶廣泛切除術(shù)和（或）單側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，放療的優(yōu)勢(shì)在于可以遵循口腔癌隱匿性和跳躍性頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)治療更廣泛的淋巴引流區(qū)，且臨床上易于操作。除了對(duì)原發(fā)灶的腫瘤床和手術(shù)床，預(yù)防照射范圍還可以方便地包括口底及雙側(cè)頸部淋巴引流區(qū)，并可將上述區(qū)域作為一個(gè)整體靶區(qū)進(jìn)行照射。由于是預(yù)防性照射，放療劑量可以控制在50～54Gy，并不會(huì)增加患者過(guò)多的急性或晚期的毒性反應(yīng)。頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的主要不良反應(yīng)是給患者帶來(lái)一定的臂叢神經(jīng)功能障礙和一些手術(shù)并發(fā)癥，放療的不良反應(yīng)是口干和頸部軟組織的纖維化，兩者的不良反應(yīng)譜并不相同。頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)與放療的療效對(duì)比，尚無(wú)樣本量足夠大的隨機(jī)對(duì)照研究顯示兩者的優(yōu)劣?；仡櫺匝芯匡@示，兩者在控制亞臨床轉(zhuǎn)移灶方面是一致的。放療的局部失敗率為0%～8%，手術(shù)為0%～11.2%，兩者的生存率基本一致。Shim的回顧性研究了57例T1-2N0-1早期舌癌，44例未行術(shù)后放療的患者有13例出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而13例行術(shù)后放療的患者僅有2例發(fā)生區(qū)域失敗。雖然這個(gè)結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但行頸部照射的患者確實(shí)較少發(fā)生頸部淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)，輔助放療在早期口腔癌局部區(qū)域控制方面的作用應(yīng)得到重視。目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)于早期口腔癌放療并不增加頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后的療效；但對(duì)部分有不良預(yù)后因素(如舌癌原發(fā)灶侵及深度＞4mm）而且未行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者，放療可以達(dá)到類(lèi)似頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的局部控制率。針這個(gè)觀點(diǎn)，并無(wú)前瞻性臨床資料能證實(shí)。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院于2015年開(kāi)展了相關(guān)的臨床研究，旨在探索放療對(duì)早期舌癌（T1-2aN0M0）的療效，提倡根據(jù)患者的臨床病理特征選擇合適的頸部處理方式。具體臨床處置規(guī)范見(jiàn)圖-1。所有影像檢查（PET/CT＆頜面部增強(qiáng)MR＆CTsim）及治療時(shí)(TOMO放療)都使用口含器擬PET/CT與增強(qiáng)MR圖像（先做增強(qiáng)MR再做PET/CT）和CTsim（平掃+增強(qiáng)/多模態(tài)圖像融合）融合下進(jìn)行靶區(qū)勾畫(huà)2023-09-22成年男子前列腺的大小是4cm3cm2cmOR3.5cm2.5cm2.5cm大小左右。只要不超過(guò)4cm一般都算是正常，一般男性朋友在超過(guò)40歲之后，前列腺都會(huì)發(fā)生生理性的增大，男性根據(jù)不同的身高以及體型，前列腺的大小和體積，有一定的生理性變異。前列腺形似栗子,由纖維組織、腺體、肌肉組成,成人前列腺重量約20g。前列腺位于膀胱頸和尿生殖隔之間,前列腺底上接膀胱頸,前列腺尖的兩側(cè)有前列腺提肌繞過(guò)。前列腺體的前面有恥骨前列腺韌帶,連接前列腺鞘與恥骨盆面;后面借直腸膀胱隔與直腸壺腹相鄰直腸指檢時(shí),向前可捫及前列腺。該患者，小便正常，平時(shí)沒(méi)有起夜習(xí)慣CTsim(2023-09-22):放療靶區(qū)及劑量：1.原發(fā)灶GTV70Gy/33F2.PCTV1：66Gy/33F3.PCTV2：56.1Gy/33F計(jì)劃展示：肺炎還有肺部廣泛轉(zhuǎn)移，屬于一邊治療一邊進(jìn)展的預(yù)后非常差的情況

患者年輕男性，診斷左側(cè)下頜骨良性腫瘤，之前當(dāng)?shù)毓沃涡Ч芳?，前?lái)就診，應(yīng)用數(shù)字化技術(shù)，術(shù)前精準(zhǔn)設(shè)計(jì)模擬，進(jìn)行3D打印，術(shù)中利用截骨導(dǎo)板復(fù)位導(dǎo)板等精準(zhǔn)切除腫瘤并制取血管化腓骨肌皮瓣，精準(zhǔn)重建下頜骨，為后期的種植修復(fù)打下基礎(chǔ)，取得了功能及外形俱佳的修復(fù)效果！

李天客主任團(tuán)隊(duì)目前陸續(xù)開(kāi)展以下項(xiàng)目1.口腔癌綜合治療平臺(tái)建立，為所有口腔腫瘤醫(yī)生提供最好治療方案，達(dá)到治療同質(zhì)化2.頭頸部缺損皮瓣修復(fù)高級(jí)修復(fù)3.放射性粒入治療4.腫瘤全程化管理，利好患者，服務(wù)患者，提升MDT5.口腔及頜面部惡性腫瘤術(shù)后精確放療6.頜骨頜下腺腮腺手術(shù)術(shù)后快速康復(fù)出院流程建議7.唾液腺惡性腫瘤全程化治療8.唾液腺良性腫瘤微創(chuàng)手術(shù)治療9..口腔及頜面部惡性腫瘤術(shù)后輔助治療用藥10.口腔黏膜病變免費(fèi)篩查及多元化治療

“醫(yī)生，做最近洗臉發(fā)現(xiàn)我下巴下面有個(gè)腫塊，是淋巴結(jié)腫了嗎，我是不是得了惡性腫瘤了？”。在門(mén)診上，我們經(jīng)常會(huì)遇到這樣的患者，發(fā)現(xiàn)頜下腫塊后胡思亂想，那么，我們今天就聊一聊頜下腫塊，讓您就診做到心中有數(shù)。那么都有哪些病會(huì)引起頜下腫塊呢？1.淋巴結(jié)炎癥性的腫塊：因?yàn)轭i部淋巴結(jié)非常豐富，接收頭、面、頸部區(qū)域的淋巴回流，感染部位可以來(lái)自牙齒及口腔、頭面部、上呼吸道及扁桃體等等。這就是為什么我們發(fā)扁桃體炎或者甚至是口腔潰瘍，也會(huì)感覺(jué)頜下疼痛的原因了。炎癥性腫塊的一般特點(diǎn)就是發(fā)展比較快，可有原發(fā)感染灶，局部有紅腫熱痛的表現(xiàn)。2.頜下腺炎：在我們頜下除了有豐富的淋巴結(jié)，還隱藏著我們?nèi)梭w第二大唾液腺——頜下腺。頜下腺通過(guò)導(dǎo)管與我們口腔相通，因?yàn)轭M下腺導(dǎo)管長(zhǎng)而彎曲，容易引起導(dǎo)管內(nèi)結(jié)石，結(jié)石會(huì)阻塞在導(dǎo)管狹窄部位而導(dǎo)致頜下腺的炎癥。炎癥長(zhǎng)時(shí)間不治療會(huì)引起頜下腺纖維化而失去分泌唾液的作用。如果保守治療無(wú)效，那就要手術(shù)切除了。3.頜下腺的腫瘤：頜下腺除了可以發(fā)生炎癥外，還會(huì)發(fā)生腫瘤。一般良性的有多形性腺瘤、纖維瘤等。良性腫瘤一般生長(zhǎng)緩慢，表面光滑，邊界清楚。其中多形性腺瘤有惡變可能，尤其在短期內(nèi)突然增大，要警惕惡變可能。另外，頜下腺腫瘤中有40%左右是惡性腫瘤，像腺癌、腺樣囊性癌，如果是腫瘤的話(huà)就要早期進(jìn)行手術(shù)了。4.頜下區(qū)的惡性腫瘤：除了上面的疾病，頜下區(qū)還會(huì)發(fā)生淋巴瘤、其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移至頜下區(qū)、肉瘤等等。一般生長(zhǎng)速度快，B超報(bào)告提示邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，就要警惕惡性的可能，治療通常選擇手術(shù)切除，有時(shí)還需要輔助放化療及免疫治療?？傊嵝汛蠹胰绻l(fā)現(xiàn)頜下不明原因腫物時(shí)，尤其是腫塊突然增大，一定要及時(shí)就診，排除惡性腫瘤，以免延誤治療。

臨床診治過(guò)程中，我們會(huì)見(jiàn)到一類(lèi)患者，就診時(shí)即在顏面部、頸部出現(xiàn)極大腫瘤，表面可伴有破潰出血，部分患者伴有張口受限、進(jìn)食障礙或甚至伴有嚴(yán)重呼吸困難等來(lái)院就診，而就診時(shí)也常不知道去哪個(gè)科室就診？在就診過(guò)程中，又常被醫(yī)生告知，已過(guò)了疾病最佳治療時(shí)機(jī)，現(xiàn)在治療要么療效欠佳，要么治療后生活質(zhì)量極低、生不如死，或者兩者兼而有之。這就是我們今天討論的頭頸部癌，很多患者甚至部分醫(yī)務(wù)人員覺(jué)得比較陌生。頭頸部癌是一類(lèi)疾病的統(tǒng)稱(chēng)，因其解剖結(jié)構(gòu)鄰近，生長(zhǎng)方式、治療方法等具有相似性，在學(xué)術(shù)界常歸為一類(lèi)來(lái)討論。由于國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的關(guān)系，頭頸部癌患者常首選綜合醫(yī)院耳鼻咽喉科和口腔頜面外科或腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院頭頸外科就診，主要包括耳鼻咽喉的鼻腔鼻竇癌、喉、下咽癌和口腔頜面外科的口腔癌（按解剖部位可進(jìn)一步分為舌癌、牙齦癌、口底癌、頰粘膜癌）和口咽癌等；還包含一些少見(jiàn)類(lèi)型的腫瘤如外耳、中耳癌等。而具有我國(guó)地方特色的鼻咽癌在首診時(shí)常以放射治療為主，我們?cè)谟懻擃^頸部癌時(shí)常并未納入鼻咽癌。為引起社會(huì)對(duì)頭頸部腫瘤的關(guān)注，國(guó)際頭頸腫瘤協(xié)會(huì)聯(lián)盟將每年7月27日定為世界頭頸癌癥日。頭頸部癌種類(lèi)眾多，各單病種患者絕對(duì)數(shù)量并不突出，導(dǎo)致廣大患者甚至部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)其診治并不駕輕就熟。事實(shí)上，頭頸部癌也屬十大惡性腫瘤之一，常占據(jù)惡性腫瘤發(fā)病和死亡順位的第6-9位，較為常見(jiàn)的發(fā)病部位包括口腔、喉、下咽、口咽等；病理類(lèi)型上也十分繁雜，其中最常見(jiàn)的類(lèi)型是鱗狀細(xì)胞癌，常超過(guò)90%，本文我們也主要以鱗狀細(xì)胞癌和大家進(jìn)行討論。大家都知道，頭頸部具有重要的生理功能（言語(yǔ)、吞咽、呼吸和感覺(jué)等），并承擔(dān)外觀、情感和表達(dá)等社交功能，頭頸部癌本身和現(xiàn)有治療方法可能導(dǎo)致患者外觀和功能上的缺損，導(dǎo)致治療困難甚至難以回歸社會(huì)，極大影響生活質(zhì)量。雖然部分區(qū)域位置較為表淺，但由于健康意識(shí)的欠缺、部分深在部位早期常無(wú)特殊癥狀，超過(guò)2/3患者在就診時(shí)以為局部晚期或者晚期病變。這些晚期病變不僅導(dǎo)致治療上的困難和療效存疑，還會(huì)在嚴(yán)重影響患者外觀和功能。而且相當(dāng)部分腫瘤同時(shí)侵及耳鼻咽喉和口腔頜面外科區(qū)域，常也存在學(xué)科交叉合作的問(wèn)題，導(dǎo)致晚期患者整體治療療效不佳、生活質(zhì)量不高的不利現(xiàn)狀。但晚期頭頸部癌尤其頭頸部鱗癌具有比較顯著的特點(diǎn)，更多表現(xiàn)為治療后局部反復(fù)復(fù)發(fā)，而全身轉(zhuǎn)移的比例一般在20%以?xún)?nèi)，這也預(yù)示，規(guī)劃且執(zhí)行良好的局部治療手段有望改善相當(dāng)部分患者的預(yù)后，而全身治療手段的豐富和改進(jìn)有望進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步改善預(yù)后。近年來(lái)，我們也欣喜的看到，局部治療方式的改進(jìn)、全身治療手段的增多和多學(xué)科協(xié)作模式的推廣，已經(jīng)展現(xiàn)出頭頸部癌預(yù)后向好的趨勢(shì)。以往許多認(rèn)為不可根治腫瘤獲得根治治療機(jī)會(huì)，以往許多嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的疾病在經(jīng)過(guò)治療后也可很好回歸社會(huì)。因此如果不幸被診斷為晚期頭頸部癌，我們也要予以患者更多生活的信息和希望，不放棄，生命就可能有奇跡。下面我們就一起來(lái)盤(pán)點(diǎn)，當(dāng)前哪些進(jìn)展可能改善了頭頸部癌的預(yù)后和生活質(zhì)量。1多學(xué)科聯(lián)合診療模式，讓患者得到最優(yōu)診療方案早期的頭頸部癌常選擇手術(shù)治療，大多數(shù)患者可治愈，部分不適合手術(shù)的患者，可選擇放射治療作為根治性治療手段，療效與手術(shù)治療相當(dāng)。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者當(dāng)前以?xún)?nèi)科治療為主，常規(guī)化療療效有限，以西妥昔單抗為代表的靶向治療改善了部分晚期患者的預(yù)后，近年來(lái)，免疫治療尤其是PD-1抑制劑的推廣應(yīng)用，展現(xiàn)出較好的治療效果，已成為PD-L1高表達(dá)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移頭頸部鱗癌患者的一線(xiàn)治療手段，部分藥物在此類(lèi)晚期患者五年總生存率已達(dá)20%左右，極大改善了患者預(yù)后，而且，越來(lái)越多的免疫檢測(cè)點(diǎn)抑制劑、免疫調(diào)節(jié)藥物、腫瘤瘤苗和治療靶點(diǎn)在基礎(chǔ)和初步臨床試驗(yàn)中展現(xiàn)出價(jià)值，有望進(jìn)一步改善晚期患者的預(yù)后。局部晚期頭頸部癌患者在首診和復(fù)發(fā)后比例較高，這類(lèi)患者治療難度大，療效也存在較大的個(gè)人差異和治療差別。常需要現(xiàn)有多種治療手段聯(lián)合，包括手術(shù)治療、放射治療等，目前的標(biāo)準(zhǔn)治療是手術(shù)治療及術(shù)后輔助放療，部分具有復(fù)發(fā)高危因素的患者行同步放化療或同步靶向聯(lián)合放療。由于患者年齡、一般狀況、腫瘤部位、治療意愿等存在一定差異，一刀切的治療方案并不適合所有患者，此外，還需要兼顧患者營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)等治療過(guò)程，所以包含外科、放療、內(nèi)科、病理、影像、營(yíng)養(yǎng)、護(hù)理、麻醉、心血管等科室人員組成的多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)在治療決策的制定和執(zhí)行方面就顯得尤為必要。多學(xué)科聯(lián)合診療模式，將全面考慮患者疾病因素、個(gè)人意愿和醫(yī)療現(xiàn)狀，有助于制定方案最優(yōu)、執(zhí)行力最強(qiáng)的診療方案，避免治療不足或過(guò)度，近幾十年的臨床實(shí)踐，我們也認(rèn)識(shí)到晚期患者的治療不是單一治療，并不是一來(lái)就要立刻手術(shù)切除，而是需要多學(xué)科聯(lián)合施治，這一模式帶來(lái)的治療獲益優(yōu)勢(shì)，并在國(guó)內(nèi)各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣普及。其中有代表性的老年局部晚期頭頸部癌患者日益增多，由于老年患者自身和子女對(duì)健康的關(guān)注不夠等原因，很多在就診時(shí)即為晚期病變，而老年患者自身基礎(chǔ)疾病較多，常常還伴有嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)功能障礙，制約治療的因素較多，往往導(dǎo)致治療不足或過(guò)度，在正常治療治療過(guò)程中也常存在治療中斷等不利因素，嚴(yán)重影響了最終的治療效果。結(jié)合老年患者特點(diǎn)、治療意愿等，采用多學(xué)科聯(lián)合診療模式，制定確實(shí)可行的診療方案就顯得尤為重要。2外科是局部晚期頭頸部癌患者根治的保證，也是功能保留和重建的基石當(dāng)前頭頸部癌的治療進(jìn)展很多，但外科仍是局部晚期患者治療的重要保障。由于局部晚期患者會(huì)侵犯較多的鄰近部位，且可能侵及頸部大血管，外科整體完整切除變得困難；而且頭頸部腫瘤涵蓋了鼻腔鼻竇、口腔頜面和喉下咽等部位，各部位治療又具有不同側(cè)重點(diǎn)，如鼻腔鼻竇腫瘤位置隱蔽，容易隨著竇腔間隙和顱底骨質(zhì)等侵犯，當(dāng)前又涉及到鼻內(nèi)鏡手術(shù)等新興手術(shù)技術(shù)；口腔頜面手術(shù)除了手術(shù)需要保證切緣干凈，當(dāng)前間室外科理論的實(shí)施，對(duì)于徹底切除腫瘤降低復(fù)發(fā)具有明確意義；喉下咽手術(shù)又涉及到保留喉功能、與患者呼吸及術(shù)后言語(yǔ)、吞咽功能關(guān)系密切，更嚴(yán)重的是部分病變會(huì)相互侵犯，如口腔頜面腫瘤向上可侵及鼻腔鼻竇，向下可侵及口咽、下咽和喉，導(dǎo)致治療難度進(jìn)一步增加，對(duì)于頭頸腫瘤外科醫(yī)師來(lái)講，掌握不同部位腫瘤的手術(shù)技巧并拓展自身專(zhuān)業(yè)知識(shí)對(duì)于保證腫瘤安全徹底切除具有重要意義。頭頸部腫瘤手術(shù)后常會(huì)導(dǎo)致軟組織和/或骨組織缺損，對(duì)外觀、功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，這也是以往患者不能接受手術(shù)的重要原因。近30年來(lái)，頭頸修復(fù)手術(shù)逐步完善、修復(fù)的理念和技術(shù)也得以不斷改進(jìn)，采用局部帶蒂組織瓣如頦下島狀瓣、鎖骨上動(dòng)脈島狀瓣、鼻中隔粘膜瓣、顳肌筋膜瓣和胸大肌皮瓣等和遠(yuǎn)隔部位的游離組織瓣如股前外側(cè)穿支皮瓣、前臂皮瓣、腓骨肌皮瓣、髂骨肌皮瓣等修復(fù)重建手段已在臨床上逐步推廣普及，越來(lái)越多的醫(yī)院掌握了該技術(shù)手段，由于修復(fù)手段的普及，讓外科醫(yī)生在切除時(shí)減少如何關(guān)閉創(chuàng)面的顧忌，也很好保證患者術(shù)后的外形和功能，造福了更多的患者。近年來(lái)，更多新的修復(fù)技術(shù)和理念在頭頸部腫瘤術(shù)后缺損修復(fù)中嶄露頭角，如數(shù)字外科技術(shù)、3D打印技術(shù)、新型納米分子材料技術(shù)、微創(chuàng)微血管外科技術(shù)和理念等，讓修復(fù)更為精準(zhǔn)，外形和功能進(jìn)一步提升，許多復(fù)雜缺損得以修復(fù)，而且對(duì)外形、功能的影響越來(lái)越小，讓更多晚期患者更樂(lè)意接受根治性外科治療。3免疫治療，為晚期頭頸部癌患者治療帶來(lái)新希望腫瘤免疫治療的概念由來(lái)已久，但直到10年前，以免疫檢測(cè)點(diǎn)抑制劑為代表的免疫治療問(wèn)世，迅速登頂為當(dāng)年十大科技進(jìn)展之首。在短短十年內(nèi)，腫瘤免疫治療已在許多腫瘤治療中展現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)，極大改善了大量晚期患者的預(yù)后。頭頸部癌尤其頭頸部鱗癌與免疫逃逸密切相關(guān)，具有很好的免疫治療基礎(chǔ)。相關(guān)臨床研究也證實(shí)了免疫治療在晚期頭頸部鱗癌中的有效性，其中代表性的是KEYNOTE-048研究，該研究奠定了PD-1抑制劑帕博利珠單抗（K藥）在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移頭頸部鱗癌的一線(xiàn)治療地位，展現(xiàn)出有效率高、治療緩解時(shí)間長(zhǎng)、耐受性好和長(zhǎng)期生存的優(yōu)勢(shì)，近幾年國(guó)內(nèi)免疫治療藥物也扎堆上市，部分在頭頸部鱗癌的治療中也取得了較好的療效。但我們也要清醒的認(rèn)識(shí)到，免疫治療還存在局限性，一是除了PD-L1表達(dá)水平，還缺乏其他有效預(yù)測(cè)療效的指標(biāo)，二是有效的人群也有限。目前探討預(yù)測(cè)免疫治療療效的生物標(biāo)記物是各類(lèi)研究的熱點(diǎn)。為進(jìn)一步提升免疫治療的療效，免疫治療聯(lián)合傳統(tǒng)化療、傳統(tǒng)靶向藥物和新的分子靶點(diǎn)的臨床研究已可見(jiàn)報(bào)道或正在進(jìn)行中。具體的聯(lián)合方案包括免疫治療單藥、雙免疫治療、聯(lián)合紫衫類(lèi)藥物化療、傳統(tǒng)EGFR單抗西妥昔單抗、抗血管生成TKI如安羅替尼、阿帕替尼、侖伐替尼等、mTOR抑制劑依維莫司、HDAC抑制劑伏立諾他、ATR抑制劑elimusertib、CIMAvax重組人EGF-rP64K/montanideISA51疫苗(CIMAvax)、PI3K/Akt抑制劑ipatasertib、布魯頓酪氨酸激酶(BTK)抑制劑阿卡替尼、PARP抑制劑奧拉帕利等。其中Sitravatinib是一款小分子多靶點(diǎn)靶向藥，靶點(diǎn)包括AXL、MER、VEGFR2、PDGFR、KIT、RET、MET、DDR2、TRKA，可以靶向消除免疫抑制性的M2型巨噬細(xì)胞、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）、骨髓來(lái)源的抑制性細(xì)胞(MDSC)并增加樹(shù)突狀細(xì)胞(DC)的抗原呈遞能力，與PD-1單抗聯(lián)用有望逆轉(zhuǎn)傳統(tǒng)免疫治療耐藥的問(wèn)題，其研究結(jié)果值得期待。Wee1抑制劑adavosertib在卵巢癌等展現(xiàn)出治療前景，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中展示出可增強(qiáng)順鉑療效；adavosertib聯(lián)合PD-L1抑制劑在一線(xiàn)治療既往未接受免疫治療的人群、adavosertib聯(lián)合化療在既往一線(xiàn)免疫治療失敗的二線(xiàn)治療人群的臨床研究也正在招募中。正是由于免疫治療在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性頭頸部鱗癌中的療效，目前關(guān)于免疫治療在局部晚期患者新輔助治療中的價(jià)值也受到了大家的關(guān)注。當(dāng)前發(fā)布的Ⅱ期臨床研究數(shù)據(jù)顯示，免疫單藥、免疫聯(lián)合化療均展現(xiàn)出極好的腫瘤緩解、治療耐受性、疾病控制和短期無(wú)進(jìn)展生存和總生存優(yōu)勢(shì)。與以往的單純誘導(dǎo)化療等治療方案相比，極大改善了患者預(yù)后，讓大家對(duì)治療局部晚期患者更優(yōu)信心。而且基于免疫新輔助治療的原理和基礎(chǔ)研究結(jié)果，認(rèn)為新輔助治療可以激活更多T細(xì)胞應(yīng)答，對(duì)于控制腫瘤、降低轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)具有輔助治療無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)，更多臨床研究關(guān)注于局晚期頭頸部鱗癌新輔助治療領(lǐng)域。當(dāng)前開(kāi)展的臨床研究包括免疫單藥、雙免治療、免疫聯(lián)合化療、免疫聯(lián)合靶向等多種不同組合。上述在晚期頭頸部癌臨床研究中證實(shí)有效的聯(lián)合方案，也均有望復(fù)制在局部晚期新輔助治療中，為進(jìn)一步改進(jìn)局晚期患者的療效、功能保留提供更優(yōu)更好的治療選擇。mTOR抑制劑依維莫司聯(lián)合每周方案紫衫+卡鉑化療作為局晚期頭頸部鱗癌新輔助治療方案，展現(xiàn)出較好的治療反應(yīng)，而且觀察到外周血中免疫原性細(xì)胞因子釋放(Th1細(xì)胞因子IFN-γ，IL-2和TNF-β)釋放，預(yù)示其聯(lián)合免疫治療可能取得更好的治療效果。TP53突變是最常見(jiàn)的HPV陰性的突變類(lèi)型，占50-85%，預(yù)示預(yù)后差；靶向激活野生型TP53或抑制突變型TP53復(fù)合物與免疫治療聯(lián)用也是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)，目前美國(guó)成立專(zhuān)門(mén)的全國(guó)性研究團(tuán)隊(duì)，致力于探討免疫治療聯(lián)合特定靶向藥物在TP53突變的晚期和局晚期頭頸部鱗癌的一線(xiàn)治療、二線(xiàn)治療、輔助治療和新輔助治療中的療效、分子預(yù)測(cè)標(biāo)記物預(yù)測(cè)和治療靶標(biāo)，有望在今后數(shù)年內(nèi)為這類(lèi)腫瘤的治療提供更優(yōu)選擇。頭頸部癌屬于交叉學(xué)科范疇，當(dāng)前治療難度較大，但是經(jīng)過(guò)學(xué)界的共同努力，相當(dāng)一部分晚期患者的預(yù)后已得到顯著改善。對(duì)于晚期和局晚期頭頸部癌患者來(lái)說(shuō)，也要樹(shù)立信心，在外科和放療技術(shù)日新月異的今天、在免疫和靶向藥物迭代升級(jí)的當(dāng)下，治療選擇和受益越來(lái)越肯定，相當(dāng)一部分患者經(jīng)過(guò)多學(xué)科聯(lián)合診療的統(tǒng)一規(guī)劃和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的準(zhǔn)確施治，已不再是治療無(wú)門(mén)、醫(yī)治無(wú)果的黑暗時(shí)代，和許多其他對(duì)人類(lèi)健康威脅極大的肺癌、乳腺癌等一樣，療效可期，不僅有望活的長(zhǎng)久，還活的有尊嚴(yán)。