口腔頜面部腫瘤

工作中，經(jīng)常會(huì)有頭頸腫瘤的患者問(wèn)我：“黃醫(yī)生，為什么我放療同時(shí)還需要做化療呀？可不可以只做放療不做化療呢？”今天，我就來(lái)和大家談一談?lì)^頸腫瘤同步放化療相關(guān)的知識(shí)。首先，放療同時(shí)加上化療的目的就是提高放療的療效，其主要是通過(guò)兩種機(jī)制實(shí)現(xiàn)：1.化療可以將腫瘤細(xì)胞的增殖周期同步化，從而提高放療對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷效率；2.直接殺死腫瘤。那么，哪些頭頸腫瘤患者需要做同步放化療呢？主要是兩類(lèi)人群需要做：1.局部晚期，以放療為根治性治療手段的頭頸腫瘤患者；2.手術(shù)后需要補(bǔ)充放療，且合并有一種高危因素的患者，高危因素包括：1.手術(shù)切緣陽(yáng)性；2.淋巴結(jié)有包膜外侵犯。同步化療的藥物一般首選鉑類(lèi)藥物，特別是順鉑，雖然胃腸道反應(yīng)較大，但是其作用地位非常重要，此外，同步化療中使用順鉑的累積劑量也很關(guān)鍵，一般建議需達(dá)到200mg/m2。對(duì)于不適合使用順鉑的患者，也可采用卡鉑或奈達(dá)鉑代替。另外，如果患者伴有年紀(jì)較大（70歲以上），合并有神經(jīng)系統(tǒng)損傷或聽(tīng)力損傷，腎功能不全等不適合使用鉑類(lèi)藥物的禁忌，也可采用靶向藥物如西妥昔單抗等替代。當(dāng)然，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，新的藥物不斷研發(fā)，今后放療同時(shí)可能會(huì)有其他的選擇來(lái)達(dá)到更好的效果！

治療前患兒小寶一出生就發(fā)現(xiàn)上腭有一個(gè)巨大的球形腫物，正好堵在喉嚨前面，就像巨大的橄欖堵住了咽喉影響呼吸，導(dǎo)致生后半小時(shí)小寶就呼吸不暢，出現(xiàn)面色發(fā)紫，口吐泡沫，呼吸急促，情況危急。出生第二天小寶轉(zhuǎn)運(yùn)至我院進(jìn)行治療，經(jīng)過(guò)評(píng)估，做了氣管插管維持呼吸，經(jīng)過(guò)詳細(xì)的檢查，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)腫瘤位于小寶的左側(cè)腭部，直徑大約2.5cm。【治療過(guò)程】口腔頜面外科根據(jù)CT掃描結(jié)果，采用數(shù)字化技術(shù)重建頜骨三維形態(tài)并進(jìn)行分析，可以看到左側(cè)翼板內(nèi)側(cè)有異常膨大突起的骨突，腫瘤將骨突包繞，并且內(nèi)部有類(lèi)似牙體的結(jié)構(gòu)。除此之外，還伴有腭裂的發(fā)生。這意味著小寶除了腫瘤切除，還要做腭裂修復(fù)的手術(shù)。治療中我們?yōu)樾殞?shí)施了腫瘤切手術(shù)采用全麻下口內(nèi)入路，切除腫物的同時(shí)，盡可能保留多的軟組織，以利于后期做腭裂的修復(fù)。手術(shù)采用先進(jìn)的等離子刀，創(chuàng)面出血僅2ml左右。治療后治療后7天術(shù)后第三天，小寶成功拔管撤除呼吸機(jī)，可以像正常寶寶那樣自由的呼吸，并嘗試經(jīng)口喂養(yǎng)成功，術(shù)后第七天出院。病理提示成熟性畸胎瘤，后續(xù)還需要在口腔頜面外科繼續(xù)隨診，半年后再行腭裂修復(fù)手術(shù)。治療后176天寶寶術(shù)后半年復(fù)查磁共振，提示：未見(jiàn)瘤體殘余及復(fù)發(fā)。寶寶體重已達(dá)到腭裂手術(shù)要求，按計(jì)劃行腭裂修復(fù)。

手術(shù)目前仍然是治療口腔癌的主要方法，力求對(duì)癌組織進(jìn)行完全、徹底的切除。在上個(gè)世紀(jì)中葉，口腔癌的手術(shù)治療強(qiáng)調(diào)“整塊”或“大塊”切除，認(rèn)為只要手術(shù)切除的范圍越廣，患者術(shù)后的生存率就會(huì)越高。這些擴(kuò)大根治性手術(shù)在當(dāng)時(shí)雖然確實(shí)提高了患者的生存率和治愈率，但也招致繼發(fā)畸形和嚴(yán)重毀容的發(fā)生，帶來(lái)了明顯的口腔頜面部功能障礙，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量。近幾十年來(lái)，隨著口腔癌基礎(chǔ)與臨床研究的深入，腫瘤局部擴(kuò)散和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的某些規(guī)律逐漸被人們認(rèn)識(shí)，人們對(duì)于口腔癌根治性切除的治療選擇上漸趨于理性化。手術(shù)、放療、化療有機(jī)結(jié)合的多學(xué)科綜合治療模式的引入，在大大提高患者的生存率和治愈率的同時(shí)，也較以往更多地保存了患者的正常組織和功能，顯著提高了患者術(shù)后的生存質(zhì)量。放療即放射治療，是多數(shù)口腔癌綜合治療的一部分，通過(guò)利用放射線對(duì)腫瘤細(xì)胞的電離作用，使其發(fā)生組織破壞、細(xì)胞代謝與增殖能力的改變，引起腫瘤細(xì)胞的凋亡壞死。盡管正常組織細(xì)胞也受到損害，但多數(shù)可恢復(fù)生長(zhǎng)和繁殖的能力。臨床上對(duì)放射線敏感的腫瘤主要有惡性淋巴瘤、漿細(xì)胞肉瘤、未分化癌、淋巴上皮癌等，對(duì)放射線中度敏感的腫瘤主要是鱗狀細(xì)胞癌及基底細(xì)胞癌?；忌鲜鲱?lèi)型癌癥而手術(shù)不能完全切除、易復(fù)發(fā)、發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)用術(shù)后放療可明顯減少局部復(fù)發(fā)，提高口腔癌的長(zhǎng)期生存率。放療前應(yīng)拔除口內(nèi)病灶牙及腫瘤臨近的牙，拆除金屬冠橋，注意口腔衛(wèi)生。放療一般在術(shù)后6周內(nèi)開(kāi)始，每天2Gy，總量60Gy/30次。放療后5年內(nèi)應(yīng)盡量避免拔牙等頜骨有創(chuàng)操作，以免引起放射性頜骨骨髓炎?；熂椿瘜W(xué)藥物治療，抗癌藥物可以直接殺傷癌細(xì)胞，通過(guò)破壞DNA、阻止DNA合成、阻止有絲分裂、干擾RNA轉(zhuǎn)錄和蛋白質(zhì)合成等方式阻止癌細(xì)胞分裂繁殖，引起其凋亡壞死。對(duì)于手術(shù)不能完全切除、懷疑發(fā)生了轉(zhuǎn)移尤其是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的口腔癌患者，應(yīng)考慮行術(shù)后化療?？拱┧幬锏姆N類(lèi)有很多，有其各自的作用特點(diǎn)、適應(yīng)癥及用藥方式，需由腫瘤科醫(yī)師根據(jù)患者病情制定合適的化療方案。化療與放療聯(lián)合應(yīng)用有時(shí)可顯著增強(qiáng)抗癌效果。

在臨床上經(jīng)常會(huì)遇到術(shù)后傷口感染的情況，那么面對(duì)術(shù)創(chuàng)感染我們?cè)撊绾翁幚砟?？首先要明確引起術(shù)創(chuàng)感染的原因，比如患者體質(zhì)的原因，如有糖尿病等系統(tǒng)疾病，還有皮下脂肪很厚，已形成脂肪液化等情況。還有其他一些因素，如醫(yī)師縫合技術(shù)等。在處理傷口時(shí)要拆除縫線，對(duì)縫線的拆除分為部分拆除和全部拆除，這要根據(jù)傷口感染程度的大小來(lái)決定。然后對(duì)傷口進(jìn)行清創(chuàng)處理，清除膿液及壞死失活組織?？梢杂玫夥磸?fù)清理消毒，然后放置引流條，目的是讓滲出液或膿液順利引出，外用多層紗布包扎，以防滲透。給予患者結(jié)合抗生素治療感染，還應(yīng)每天換藥，待沒(méi)有膿液產(chǎn)生后可將傷口再次縫合?？谇话┗颊咄ǔＰ枰D(zhuǎn)移皮瓣對(duì)口內(nèi)組織缺損進(jìn)行修復(fù)，而皮瓣也有感染的風(fēng)險(xiǎn)。不同細(xì)菌感染會(huì)有不同的現(xiàn)象表征，例如創(chuàng)傷處多有明顯炎癥反應(yīng)，紅腫、出血點(diǎn)增加、壞死癍等。如果創(chuàng)面延遲愈合與醫(yī)生預(yù)估時(shí)間不符，也有可能是有細(xì)菌感染發(fā)生。術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)皮瓣手術(shù)處創(chuàng)傷面分泌物的顏色和量有異常，皮瓣有壞死癍或創(chuàng)傷處炎癥反應(yīng)明顯時(shí)，不要隨便局部使用抗生素，這樣易引起耐藥菌生長(zhǎng)，而是應(yīng)及時(shí)根據(jù)分泌物調(diào)整抗生素用量，同時(shí)積極換藥并保持引流通暢，用pvp碘紗布做敷用處理，出現(xiàn)化膿現(xiàn)象需要拆線處理，保持傷口干凈和干燥。皮瓣壞死不能保留時(shí)要及時(shí)清創(chuàng)去除壞死組織。

口腔癌根治同期行游離皮瓣移植修復(fù)是口腔頜面部手術(shù)中較復(fù)雜的治療，而口腔癌的疾病治療與康復(fù)護(hù)理都是患者康復(fù)的重要環(huán)節(jié)?？谇话┬g(shù)后功能鍛煉的重點(diǎn)集中在語(yǔ)音訓(xùn)練，口腔操和張口訓(xùn)練及頸肩部功能鍛煉，逐步掌握訓(xùn)練的方法，進(jìn)行被動(dòng)和／或主動(dòng)的早期功能訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，持之以恒地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，可以使患者在語(yǔ)音、張口、吞咽及肢體、頸肩功能等方面得到改善。語(yǔ)音訓(xùn)練：（1）雙唇訓(xùn)練：術(shù)后第２周開(kāi)始進(jìn)行相對(duì)輕松的雙唇訓(xùn)練。厥唇作吹口哨狀發(fā)“嗚”，然后張嘴發(fā)“西”，交替發(fā)“嗚”“西”；上、下唇內(nèi)縮后發(fā)“吧”，鼓起兩頰發(fā)“啪”聲；鼓起兩頰作漱口狀。上述每個(gè)發(fā)音訓(xùn)練持續(xù)１～２秒，循環(huán)５～１０分鐘／次，３次／天，以患者感覺(jué)不疲勞為宜。（2）再造舌功能訓(xùn)練：手術(shù)后第３周開(kāi)始練習(xí)舌部運(yùn)動(dòng)。做伸舌、縮舌、頂舌、彈舌、舔舌、卷舌訓(xùn)練，使舌體在口腔內(nèi)上、下、左、右、前、后運(yùn)動(dòng)，同時(shí)練習(xí)用吸管吸取液體，如溫開(kāi)水、牛奶、飲料等，開(kāi)始時(shí)每天３～４次，每次１５～２０分鐘，逐漸增加訓(xùn)練次數(shù)；鼓勵(lì)患者多說(shuō)話，通過(guò)講話以增加舌體的自然活動(dòng)，盡快恢復(fù)舌體功能。口腔操和張口訓(xùn)練：（1）口腔操：術(shù)后第２周開(kāi)始指導(dǎo)患者做口腔操：口唇放松，上下唇微閉，舌自然放平，然后像口腔內(nèi)有食物一樣進(jìn)行咀嚼運(yùn)動(dòng)，使頰部肌肉和下頜骨活動(dòng)，同時(shí)使磨牙作上下左右的著力運(yùn)動(dòng)，以引起的疼痛能耐受為度?？谇徊儆捎谶\(yùn)動(dòng)幅度小，適合不同程度張口受限的患者進(jìn)行訓(xùn)練，每次５～１０秒，休息１分鐘，反復(fù)練習(xí)１５～２０分鐘，每天練習(xí)３～４次。（2）張口訓(xùn)練：術(shù)后第３周開(kāi)始開(kāi)始，輕度張口受限者采用主動(dòng)張口練習(xí)，張口至顳部肌肉稍有脹感，保持此姿勢(shì)約５～１０分鐘，休息１分鐘，重復(fù)此動(dòng)作，練習(xí)３～４個(gè)循環(huán)，每天練習(xí)３次；中重度張口受限使用張口器進(jìn)行訓(xùn)練，口盡力張開(kāi)，從一側(cè)磨牙處塞入張口器，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)張口器至患者顳部肌肉稍有脹感，保持１０～１５分鐘，用同樣的方法訓(xùn)練另一側(cè)，每日訓(xùn)練３次。頸肩部功能鍛煉：術(shù)后１月開(kāi)始進(jìn)行頸肩部功能鍛煉。低頭和抬頭：低頭時(shí)下頜盡可能貼近胸壁，抬頭時(shí)頭向后；轉(zhuǎn)動(dòng)頸部：左右轉(zhuǎn)動(dòng)頸部接近９０°；左右屈頸：耳朵向左右貼近肩部。每個(gè)動(dòng)作保持３～５秒，動(dòng)作幅度由小到大，休息１分鐘，重復(fù)所有動(dòng)作，練習(xí)３～４個(gè)循環(huán)，每天練習(xí)３次，鍛煉至感覺(jué)無(wú)頸部牽拉感為宜。

在頭頸部手術(shù)中，尤其是皮瓣手術(shù)后，常出現(xiàn)低蛋白血癥。有的患者雖然沒(méi)有經(jīng)歷大手術(shù)，但是因?yàn)槟[瘤負(fù)荷較大，或者經(jīng)歷了放化療，也會(huì)出現(xiàn)低蛋白血癥的情況。醫(yī)生就會(huì)推薦補(bǔ)充人血白蛋白。本文總結(jié)了關(guān)于人血白蛋白的一系列問(wèn)題，希望對(duì)患者朋友有所幫助。一、白蛋白的功能白蛋白(albumin，ALB)在人體內(nèi)由肝臟合成，是血漿中含量最高的蛋白質(zhì)，約占血漿蛋白總含量的50%~60%，能提供機(jī)體70%~80%的滲透壓。白蛋白在人體內(nèi)的生物學(xué)功能主要有:(1)維持血漿膠體滲透壓，保持血管內(nèi)外液體平衡;(2)運(yùn)輸、結(jié)合和轉(zhuǎn)運(yùn)體內(nèi)多種離子、脂質(zhì)及代謝產(chǎn)物;(3)維持毛細(xì)血管通透性、抗炎、抗氧化以及調(diào)節(jié)凝血功能等。二、低蛋白血癥的診斷:低于30g/L可診斷低白蛋白血癥。三、低白蛋白血癥的原因在全身白蛋白中，30~40%存在于血管內(nèi)(中央池)，50~70%存在于間質(zhì)間隙(邊緣池)。白蛋白可以在中央池與邊緣池之間交換，從而調(diào)節(jié)血漿與血漿外的膠體滲透壓。?血清白蛋白濃度降低可由能量或氨基酸供應(yīng)減少、肝臟合成受損、損失增加、組織分解代謝增加或分布改變等問(wèn)題引起。在臨床實(shí)際中，低蛋白血癥是由多種機(jī)制引起的。在急性疾病狀態(tài)下，經(jīng)常會(huì)觀察到低白蛋白血癥。如膿毒癥或大手術(shù)后，白蛋白降低有可能是由于機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性増強(qiáng)、白蛋白大量從血管內(nèi)轉(zhuǎn)移血管外導(dǎo)致的(即分布異常);也可能是白蛋白合成減少和分解增加(如失血過(guò)多)所致。?四、白蛋白的適應(yīng)證我院目前所用的為20%白蛋白溶液(humanalbuminsolution，HAS)，為高滲溶液。說(shuō)明書(shū)的適應(yīng)證主要為:(1)血容量不足的緊急治療,遵循相關(guān)臨床治療規(guī)范。經(jīng)晶體擴(kuò)容后仍不能維持有效血容量或伴有低蛋白血癥的情況下使用。?(2)顯著的低白蛋白血癥(≤30g/L)的治療。(3)新生兒高膽紅素血癥的治療。?(4)急性呼吸窘迫綜合征的治療。(5)用于心肺分流術(shù)、特殊類(lèi)型血液透析、血漿置換的輔助治療。除說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證外，還存在其他一些超說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證使用問(wèn)題，具體見(jiàn)表1。?五、白蛋白的停藥指征停藥指征主要為血清白蛋白水平≥30g/L或水腫、腹水減少消失。如為防治低蛋白血癥，將人血白蛋白水平補(bǔ)充到≥30g/L即可停用，關(guān)鍵是找到可能導(dǎo)致低蛋白血癥的原因。目前的研究越來(lái)越傾向于認(rèn)為低白蛋白血癥僅僅是一種疾病的?“表現(xiàn)”，而不是“原因”，所以長(zhǎng)時(shí)間的補(bǔ)充人血白蛋白并沒(méi)有太大的意義。六、白蛋白使用的常見(jiàn)誤區(qū)誤區(qū)一:輸注人血白蛋白能增強(qiáng)免疫力白蛋白的主要作用是維持血管內(nèi)膠體滲透壓和物質(zhì)運(yùn)輸，參與機(jī)體免疫反應(yīng)的是免疫球蛋白。白蛋白是不能改善人體的免疫功能的，相反，白蛋白中某些成分如微量a-1酸性糖蛋白可使機(jī)體免疫力下降。此外給白蛋白含量正常的患者輸注白蛋白還可抑制機(jī)體自身白蛋白的合成，加速白蛋白分解。?誤區(qū)二:輸注人血白蛋白能補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)人體的白蛋白生理性營(yíng)養(yǎng)作用表現(xiàn)在氮代謝發(fā)生障礙時(shí)，白蛋白可作為機(jī)體內(nèi)的氮源，為各種組織提供蛋白營(yíng)養(yǎng)。而當(dāng)?shù)x正常時(shí)，應(yīng)用白蛋白補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)與吃普通高蛋白食品并沒(méi)有什么差別。?白蛋白的T1/2約為21d，輸入后不能立即分解為氨基酸合成蛋白質(zhì)。且人血白蛋白缺乏必需的色氨酸、異亮氨酸等，不能滿足機(jī)體合成蛋白質(zhì)的需求。并有使循環(huán)負(fù)荷加重，引起血鈉增高等不良反應(yīng)。對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)支持的患者，推薦應(yīng)用氨基酸制劑或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。誤區(qū)三:白蛋白安全無(wú)副作用，任何人都可以用藥品是一把雙刃劍。理論上始終存在因任何的質(zhì)控疏忽造成的病毒、疾病或帶菌體水平傳播的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。人血白蛋白通常耐受良好，但輸注白蛋白偶爾會(huì)發(fā)生寒顫、發(fā)熱、顏面潮紅、皮疹、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。對(duì)于高血壓、肺水腫、心力衰竭、腎功能不全等患者，尤其是血液容量負(fù)荷重者，如輸注人血白蛋白過(guò)快可導(dǎo)致血壓升高、心衰、水腫加重、腎衰等，應(yīng)慎用，且輸注速率不超過(guò)2ml/min。?誤區(qū)四:白蛋白有助于傷口愈合靜脈輸注白蛋白可提高血清白蛋白水平，故臨床醫(yī)生慣性的認(rèn)為輸注白蛋白有助于傷口的愈合。然而循證醫(yī)學(xué)研究表明，白蛋白在減少并發(fā)癥的發(fā)生率及改善臨床預(yù)后等效果方面尚存爭(zhēng)議。?誤區(qū)五:白蛋白可作為一線擴(kuò)容劑根據(jù)美國(guó)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)《人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》，要求術(shù)后擴(kuò)充血容量，應(yīng)首選晶體溶液，其次為非蛋白膠體，最后才是白蛋白。此外，基于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)考慮，白蛋白醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)高于其他擴(kuò)容劑，故白蛋白不應(yīng)作為常規(guī)擴(kuò)容劑用于體液治療。誤區(qū)六:白蛋白對(duì)惡性腫瘤患者更有好處對(duì)于腫瘤患者，只有在患者血漿蛋白明顯低下(血清白蛋白<30g/L)，全身水腫或腹水較明顯，其他治療方法又不能糾正低蛋白血癥時(shí)，才會(huì)偶爾使用白蛋白1~2次給予支持治療。并且其治療目的主要是維持機(jī)體的血漿滲透壓，減輕腹水或者水腫的癥狀，維持機(jī)體氮代謝的平衡，并不是所謂的“補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)”。?因此白蛋白應(yīng)嚴(yán)格把握臨床使用指征。白蛋白并不能提高免疫力、增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)支持的患者，推薦應(yīng)用氨基酸制劑或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于低蛋白血癥的治療，應(yīng)在白蛋白≤30g/L時(shí)使用。使用過(guò)程中建議動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)白蛋白水平，及時(shí)停藥。?參考文獻(xiàn)?人血白蛋白藥品使用說(shuō)明書(shū).?YuYT,LiuJ,HuB,etal.Expertconsensusontheuseofhumanserumalbuminincritically?illpatients.ChinMedJ(Engl).2021;134(14):1639-1654.?3.ItalianAssociationfortheStudyoftheLiver(AISF);ItalianSocietyofTransfusionMedicine?andImmunohaematology(SIMTI).AISF-SIMTIPositionPaper:Theappropriateuseof?albumininpatientswithlivercirrhosis.DigLiverDis.2016;48(1):4-15.?4.CaraceniP,AngeliP,PratiD,etal.AISF-SIMTIpositionpaperontheappropriateuseof?albumininpatientswithlivercirrhosis:a2020update.BloodTransfus.2021;19(1):9-13.?5.EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.EASLclinicalpracticeguidelinesonthe?managementofascites,spontaneousbacterialperitonitis,andhepatorenalsyndromein?cirrhosis.JHepatol.2010;53(3):397-417.?6.ConsortiumHS.Albumin,nonproteincolloid,andcrystalloidsolutions.?

確診惡性腫瘤，對(duì)患者和家屬帶來(lái)的痛苦是多維度的。除了軀體的痛苦外，還包括心理、社會(huì)和金錢(qián)上的痛苦。而不同年齡、身份和經(jīng)濟(jì)條件的患者，對(duì)于腫瘤產(chǎn)生的心理狀態(tài)是不同的。傳統(tǒng)的腫瘤心理學(xué)認(rèn)為，一個(gè)患者被確診腫瘤后，會(huì)出現(xiàn)一些消極情緒，比如悲觀、抑郁、恐慌、抵抗等。有些這樣的情緒，往往和生活中的長(zhǎng)期以來(lái)的壓力積累。如果處理不當(dāng)，很多不良情緒會(huì)影響到治療。能夠充分認(rèn)識(shí)一些心理的特殊情況，有利于患者與醫(yī)生之間的溝通和交流，同時(shí)也會(huì)幫助患者治療更加順利。經(jīng)典的腫瘤心理學(xué)理論認(rèn)為，一位患者得到自己患有腫瘤的信息后，出現(xiàn)的心理反應(yīng)會(huì)有以下幾個(gè)階段：體驗(yàn)期、懷疑期、恐懼期、幻想期、絕望期和安靜期。體驗(yàn)期的患者，第一時(shí)間會(huì)感到震驚，有的會(huì)感到茫然甚至?xí)炟?。?duì)現(xiàn)實(shí)的不滿和對(duì)未來(lái)計(jì)劃對(duì)落空，會(huì)使得患者出現(xiàn)情緒低落。有的患者會(huì)出現(xiàn)對(duì)自己過(guò)去經(jīng)歷的遺憾。特殊宗教信仰，會(huì)認(rèn)為得疾病是和自己作的惡事有關(guān)。一些患者開(kāi)始過(guò)度自責(zé)。而有的患者，則會(huì)將得病歸結(jié)為其他社會(huì)、家庭原因。比如環(huán)境污染，或者家庭不和。這個(gè)時(shí)候，家屬應(yīng)當(dāng)讓患者有宣泄情緒的渠道。對(duì)于過(guò)分的自責(zé)、懺悔，應(yīng)當(dāng)予以寬慰。內(nèi)心道德感較強(qiáng)的患者，會(huì)產(chǎn)生道德和情緒的不調(diào)。而那些遷怒于其他社會(huì)原因的患者，則可能會(huì)心里更加自洽一點(diǎn)。但是對(duì)于這樣的患者，也不應(yīng)強(qiáng)化矛盾和仇恨?？傊@個(gè)時(shí)候家屬應(yīng)當(dāng)見(jiàn)機(jī)行事，盡量讓患者情緒得以輸瀉。但應(yīng)當(dāng)控制，避免極端情況的發(fā)生。懷疑期的患者，會(huì)出現(xiàn)拒絕接受現(xiàn)實(shí)的情況。尤其是在當(dāng)今醫(yī)療發(fā)展的情況下，很多專(zhuān)業(yè)的分類(lèi)和名詞，往往不為人理解。很多情況下，不僅患者會(huì)懷疑和拒絕，身邊的親朋好友也會(huì)勸其通過(guò)“吃中藥”等方式解決問(wèn)題。這種拒絕的反應(yīng)，其實(shí)是人們面對(duì)創(chuàng)傷時(shí)的正常保護(hù)性心理反應(yīng)，可一定程度上減輕恐懼和痛苦。但是，如果因?yàn)閮?nèi)心的拒絕，導(dǎo)致延誤了治療時(shí)機(jī)，那會(huì)出現(xiàn)災(zāi)難性的結(jié)果。這個(gè)時(shí)候，醫(yī)生和家屬應(yīng)當(dāng)對(duì)患者有一個(gè)緩沖期。慢慢讓患者接受事實(shí)，積極配合治療。當(dāng)患者接受現(xiàn)實(shí)，發(fā)現(xiàn)無(wú)法否認(rèn)疾病的時(shí)候，有的患者會(huì)進(jìn)入恐懼期。這時(shí)候的病人，會(huì)產(chǎn)生對(duì)疾病、疼痛、社會(huì)關(guān)系以及死亡的恐懼。有時(shí)候，這樣的患者會(huì)因?yàn)榫駢毫^(guò)大，出現(xiàn)驚恐、哭泣等沖動(dòng)行為，甚至出現(xiàn)軀體癥狀。處于恐懼期的患者，需要積極的引導(dǎo)，有時(shí)候應(yīng)當(dāng)讓患者表達(dá)出自己產(chǎn)生恐懼的過(guò)程或原因，并了解他們擔(dān)心或者恐懼的事情。有的患者正處于中年，是家庭的頂梁柱，他們的恐懼往往產(chǎn)生于對(duì)未來(lái)家庭及子女前途的擔(dān)憂。而老年人，則往往會(huì)對(duì)生命逝去產(chǎn)生擔(dān)憂。剛才所述，一些特殊的宗教信仰的患者，往往擔(dān)心教友們會(huì)將自己的疾病和一些特殊的行為聯(lián)系起來(lái)而對(duì)他產(chǎn)生懷疑。這樣的各種恐懼，需要針對(duì)其具體的原因才能化解。病人經(jīng)歷了恐懼和絕望后，往往會(huì)出現(xiàn)幻想，從而創(chuàng)造奇跡。因?yàn)檫^(guò)多的正能量輸入，和一些宣傳品，會(huì)讓患者產(chǎn)生一種幻想：某種傳統(tǒng)神秘的治療/某種新藥可以使其治愈。這樣的反應(yīng)，一方面是積極的反應(yīng)。另外一方面，可能因?yàn)檫@些幻想而拒絕當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)的治療。此階段，針對(duì)患者的心理變化，應(yīng)當(dāng)使其明白：發(fā)生奇跡是在規(guī)范治療的前提下才能產(chǎn)生的。一些患者，在各種治療方法下，都無(wú)法達(dá)到良好治療效果，甚至還出現(xiàn)惡化的情況下，病人感到絕望并表現(xiàn)出強(qiáng)大的抵抗力。此時(shí)，病人需要將情緒發(fā)泄出來(lái)。當(dāng)他們生氣時(shí)候，家屬不應(yīng)當(dāng)急于控制，而是留出一定的空間讓他們獲得心理上的釋放和滿足。家屬在此時(shí)，需要足夠的耐心。有的患者，經(jīng)歷了上述的階段后，會(huì)出現(xiàn)安靜期。此時(shí)，患者主要表現(xiàn)為情緒穩(wěn)定、行為聽(tīng)話，配合治療且不怕死亡。另外一方面，他們表現(xiàn)出冷漠，不再考慮對(duì)家庭和社會(huì)的義務(wù)，而是專(zhuān)注于癥狀。常常感到無(wú)助和麻木。此時(shí)，家屬應(yīng)當(dāng)區(qū)分冷漠和抑郁，避免出現(xiàn)抑郁導(dǎo)致的極端行為。多和患者溝通和討論，一起對(duì)日常事務(wù)作出決策。?以上的心理反應(yīng)，是大部分患者會(huì)產(chǎn)生的。不一定每個(gè)患者，都會(huì)經(jīng)歷相同的癥狀，有時(shí)候發(fā)生的順序也不一樣?？傊t(yī)生和家屬，需要充分認(rèn)識(shí)和判別患者的心理狀態(tài)，加以疏導(dǎo)，才能更好得對(duì)疾病進(jìn)行治療。

注：本文中對(duì)治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)稱(chēng)為副作用，在臨床試驗(yàn)中稱(chēng)為不良事件。隨著腫瘤免疫治療的應(yīng)用及相關(guān)臨床試驗(yàn)成為熱點(diǎn)，如何提高免疫相關(guān)的不良事件的識(shí)別、判定的科學(xué)性和穩(wěn)健性，提高臨床試驗(yàn)說(shuō)明書(shū)撰寫(xiě)質(zhì)量和患者用藥安全。在國(guó)家藥品監(jiān)督管理局的部署下，藥審中心組織制定了《抗腫瘤治療的免疫相關(guān)不良事件評(píng)價(jià)技術(shù)指導(dǎo)原則》?，F(xiàn)整理如下：1）免疫相關(guān)不良事件（irAE）的定義抗腫瘤藥物/治療臨床試驗(yàn)中，經(jīng)判定與免疫機(jī)制有因果關(guān)系的所有級(jí)別的藥物不良反應(yīng)。另外，需注意，irAEs實(shí)際上是抗腫瘤藥物作用機(jī)制介導(dǎo)引起的“不良反應(yīng)”。需要明確其范圍。如上圖。2）判定醫(yī)學(xué)考慮IrAE是由免疫機(jī)制介導(dǎo)發(fā)生的，臨床表現(xiàn)主要與免疫細(xì)胞的活化相關(guān)，具有如下特征：A）通常為脫靶免疫反應(yīng)，可累及單個(gè)或多個(gè)器官系統(tǒng)；B）部分產(chǎn)品的劑量-暴露量-安全性特征不明確，低劑量也可能導(dǎo)致嚴(yán)重irAE;C）發(fā)生時(shí)間多樣，部分在用藥后較快發(fā)生（如細(xì)胞因子釋放綜合征通常在48小時(shí)內(nèi)發(fā)生)，并迅速加重；部分具有遲滯效應(yīng)，在用藥數(shù)月后發(fā)生；部分在停藥后發(fā)生并持續(xù)加重；D）部分irAE的發(fā)生率極低，需大樣本和長(zhǎng)時(shí)間觀察才能暴露；E）不同作用機(jī)制的產(chǎn)品可具有相似的irAE。基于上述irAE的特點(diǎn)，在臨床試驗(yàn)中，往往難以完全參照ADR（藥物不良反應(yīng)）判定的一般原則進(jìn)行判定，進(jìn)一步考慮因素如下：(1)針對(duì)目標(biāo)irAE(包括疑似irAE)是否使用了全身類(lèi)固醇治療、其他免疫抑制治療或內(nèi)分泌替代治療，以及治療后轉(zhuǎn)歸；(2)病理檢測(cè)結(jié)果（如有）；(3)靶點(diǎn)免疫學(xué)機(jī)制；(4)事件與治療的時(shí)間相關(guān)性，包括長(zhǎng)期用藥后發(fā)生，重新用藥后事件是否再次出現(xiàn)或加重，以及停藥后發(fā)生并加重的情形；(5)該事件同靶點(diǎn)藥物已報(bào)告并明確為irAE;(6)目標(biāo)irAE嚴(yán)重程度，單器官還是多器官/系統(tǒng)累及；(7)患者自身免疫疾病病史和基線疾病狀態(tài)；(8)安全性相關(guān)生物標(biāo)記物的支持（如有）；(9)排除其他病因，與臨床表現(xiàn)相似的非免疫事件的重要臨床鑒別診斷（如免疫相關(guān)性肺炎和感染性肺炎）；（10）排除其他可導(dǎo)致目標(biāo)不良事件的合理解釋?zhuān)ɡ绺腥?，合并用藥和基礎(chǔ)疾?。?；3）判定流程在產(chǎn)品總體醫(yī)學(xué)判定上，申辦者可結(jié)合研究方案的定義、數(shù)據(jù)收集等各方面考量，制定科學(xué)的流程進(jìn)行判定。當(dāng)前針對(duì)irAE總體判定流程，包括但不限于以下方式：(1)基于試驗(yàn)總體AE通過(guò)預(yù)設(shè)流程進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。(2)在研究者判定結(jié)果基礎(chǔ)上，申辦者按照預(yù)先設(shè)定的流程進(jìn)一步評(píng)價(jià)匯總。研究者通常基于醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行irAE判定；申辦者在研究者判定的基礎(chǔ)上，基于在既往臨床試驗(yàn)中獲得的經(jīng)驗(yàn)，再次進(jìn)行irAE判定。(3)采用預(yù)設(shè)醫(yī)學(xué)邏輯進(jìn)行計(jì)算機(jī)程序判定。需要考慮程序預(yù)設(shè)醫(yī)學(xué)邏輯的科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性和全面性，并經(jīng)過(guò)充分驗(yàn)證。4）說(shuō)明書(shū)免疫相關(guān)不良事件的呈現(xiàn)(一)一般原則研究者是臨床試驗(yàn)中AE藥物相關(guān)性的首個(gè)判定主體，直接與受試者接觸掌握其全面臨床信息，因此，研究者的評(píng)價(jià)結(jié)果有重要的價(jià)值。建議在SCS等研究資料中，合理呈現(xiàn)研究者和申辦者的判定結(jié)果，提供申辦者的詳細(xì)評(píng)價(jià)流程，CTCAE嚴(yán)重等級(jí)4~5級(jí)判定不一致的病例宜有合理的分析解釋。說(shuō)明書(shū)通常呈現(xiàn)經(jīng)申辦者判斷、技術(shù)審評(píng)部門(mén)核定后確認(rèn)與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。建議采用本指導(dǎo)原則所推薦的irAE定義，并參照已發(fā)布的《抗腫瘤藥物說(shuō)明書(shū)不良反應(yīng)數(shù)據(jù)匯總指導(dǎo)原則》和《抗腫瘤創(chuàng)新藥上市申請(qǐng)安全性總結(jié)資料準(zhǔn)備技術(shù)指導(dǎo)原則》，以匯總形式在說(shuō)明書(shū)【不良反應(yīng)】項(xiàng)下呈現(xiàn)irAE。原則上，說(shuō)明書(shū)【不良反應(yīng)】信息的撰寫(xiě)基于申辦者匯總判定后的數(shù)據(jù)。說(shuō)明書(shū)中應(yīng)呈現(xiàn)重要器官/系統(tǒng)（如免疫相關(guān)性心肌炎、免疫相關(guān)性肺炎和免疫相關(guān)性?xún)?nèi)分泌疾病)的irAE信息，包括臨床試驗(yàn)中發(fā)生率較高的irAE,以及發(fā)生率低但可導(dǎo)致嚴(yán)重后果的irAE?？珊喜⑶闆r下，建議以術(shù)語(yǔ)簇形式呈現(xiàn)irAE(例如免疫相關(guān)性?xún)?nèi)分泌疾病)，減少呈現(xiàn)單個(gè)PT術(shù)語(yǔ)所導(dǎo)致的發(fā)生率分散和臨床關(guān)注度的下降，匯總同時(shí)建議準(zhǔn)確呈現(xiàn)單個(gè)免疫相關(guān)事件的發(fā)生率，如垂體炎、甲狀腺功能減退癥、腎上腺功能不全和糖尿病等。在系統(tǒng)性呈現(xiàn)iAE時(shí)，建議涵蓋如下因素：目標(biāo)irAE在臨床試驗(yàn)中的匯總累積發(fā)生率、嚴(yán)重級(jí)別3級(jí)及以上事件發(fā)生率、導(dǎo)致死亡結(jié)局的irAE發(fā)生率、典型臨床表現(xiàn)、至事件發(fā)生時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、是否導(dǎo)致治療暫停或終止、劑量-暴露量-效應(yīng)特點(diǎn)（如有）、高危人群特征（如有）、預(yù)后和臨床轉(zhuǎn)歸等。建議明確目標(biāo)irAE需要使用系統(tǒng)性皮質(zhì)醇激素、其他免疫抑制劑治療或內(nèi)分泌替代治療的比例以及轉(zhuǎn)歸，為醫(yī)患提供更有價(jià)值信息。對(duì)于不同適應(yīng)癥，如果特定irAE在某個(gè)特定腫瘤類(lèi)型下具有顯著的性質(zhì)、頻率或嚴(yán)重程度差異，呈現(xiàn)時(shí)應(yīng)加以強(qiáng)調(diào)同靶點(diǎn)產(chǎn)品可能具備的相似的irAE特征，靶點(diǎn)機(jī)制相關(guān)的嚴(yán)重、罕見(jiàn)和需要特別關(guān)注的irAE可能因產(chǎn)品當(dāng)前暴露量和訪視時(shí)間有限而尚未報(bào)告，因此，建議在說(shuō)明書(shū)中提示本品尚未報(bào)告但同類(lèi)上市產(chǎn)品已報(bào)告的irAE,以充分提醒醫(yī)患用藥風(fēng)險(xiǎn)。(二)特殊情形的考慮(1)對(duì)照設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)，在CSR和SCS中可考慮呈現(xiàn)試驗(yàn)組和對(duì)照組的irAE,但當(dāng)對(duì)照組為安慰劑或非免疫治療藥物/療法時(shí)，不建議在說(shuō)明書(shū)中呈現(xiàn)安慰劑/陽(yáng)性對(duì)照藥的irAE。(2)對(duì)照臨床試驗(yàn)中采用交叉設(shè)計(jì)時(shí)，由于試驗(yàn)組和對(duì)照組交叉人群所接受的免疫治療方案和暴露時(shí)間可能不同，建議在CSR和SCS中單獨(dú)呈現(xiàn)交叉人群的irAE。在說(shuō)明書(shū)【不良反應(yīng)】撰寫(xiě)中，可參照《抗腫瘤藥物說(shuō)明書(shū)不良反應(yīng)數(shù)據(jù)匯總指導(dǎo)原則》，將相對(duì)同質(zhì)人群的irAE數(shù)據(jù)匯總呈現(xiàn)。(3)免疫聯(lián)合治療設(shè)計(jì)的試驗(yàn)，判定irAE與其中特定藥物的相關(guān)性存在一定挑戰(zhàn)，當(dāng)前有如下建議：①如免疫聯(lián)合治療與單藥治療具有相似的irAE特征，建議明確irAE與聯(lián)合治療的相關(guān)性，不過(guò)度強(qiáng)調(diào)與某一目標(biāo)藥物的相關(guān)性。與單藥相比，免疫聯(lián)合治療在irAE性質(zhì)、頻率或嚴(yán)重程度方面觀察到提高時(shí)，呈現(xiàn)時(shí)應(yīng)加以強(qiáng)調(diào)。②如免疫聯(lián)合治療與單藥治療具有顯著不同的irAE特征，建議盡可能明確iAE與方案中的單藥的相關(guān)性。(4)免疫聯(lián)合非免疫治療中，如果免疫與非免疫治療具有相似的AE特征（例如，免疫治療和靶向治療均已知與甲狀腺疾病有關(guān))，經(jīng)充分醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)仍無(wú)法確定所觀察到的AE是irAE還是非irAE時(shí)，須用保守方法，將AE視為irAE,不應(yīng)僅依據(jù)兩者特征相似，而排除irAE?？偨Y(jié)：本技術(shù)指導(dǎo)原則旨在闡述藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)當(dāng)前對(duì)抗腫瘤治療臨床試驗(yàn)irAE的評(píng)價(jià)和說(shuō)明書(shū)撰寫(xiě)考慮，目標(biāo)是提高安全性報(bào)告和說(shuō)明書(shū)等資料質(zhì)量，加強(qiáng)對(duì)參與臨床試驗(yàn)的受試者和上市后用藥的患者人群的保護(hù)。本技術(shù)指導(dǎo)原則尚不能涵蓋抗腫瘤治療中iAE識(shí)別、判定和說(shuō)明書(shū)撰寫(xiě)的所有情形，鼓勵(lì)研發(fā)從業(yè)者與藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)及時(shí)溝通，持續(xù)完善本指導(dǎo)原則。