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章文文副主任醫(yī)師 南昌大學(xué)二附院 血管外科 許多人對(duì)脈管炎存在著很大的模糊認(rèn)知，會(huì)把丹毒、靜脈曲張、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥、深靜脈血栓等下肢疾病統(tǒng)統(tǒng)劃歸到脈管炎，因?yàn)楸憩F(xiàn)起來(lái)都是紅腫、疼痛、有感染潰瘍的發(fā)生，實(shí)際上他們屬于不同的疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，脈管炎的全稱叫做“血栓閉塞性脈管炎”，多發(fā)生在20-45歲青壯年吸煙男性（下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥多發(fā)生于50歲以上“三高”的人群），最早是由一位奧地利的醫(yī)生buerger發(fā)現(xiàn)并命名。表現(xiàn)病變主要發(fā)生在四肢，下肢更為多見(jiàn)，其實(shí)質(zhì)是中、小型動(dòng)脈的炎癥、血栓繼而血管堵塞，引起缺血癥狀。主要表現(xiàn)是患肢疼痛、肢體末端潰瘍或壞疽，不少患者最終走向截肢。治療戒煙：怎么強(qiáng)調(diào)都不為過(guò)，這是所有其他治療的基礎(chǔ)。保暖、預(yù)防外傷：肢體保暖，可改善微循環(huán)，減少血管痙攣的發(fā)作。患本病后由于肢端供血差，一旦破損則難以愈合，甚至容易引起潰瘍和壞死。藥物：擴(kuò)血管藥物，如貝前列素鈉、沙格雷酯等。疼痛多采用止疼藥對(duì)癥處理，如曲馬多緩釋片。肢體潰瘍需嚴(yán)格換藥、消毒，避免感染及其擴(kuò)散。手術(shù)：雖然很多醫(yī)生在嘗試，主要的方式包括血管搭橋，血管介入治療，交感神經(jīng)切除等，至少到目前為止，手術(shù)的效果不算很好，病變?cè)缙谑中g(shù)可能有些效果。鍛煉：加強(qiáng)下肢鍛煉可促進(jìn)側(cè)枝血管的形成，進(jìn)而緩解肢體缺血，此法是治療該病的重要利器之一。多數(shù)患者在完全戒煙的基礎(chǔ)上、結(jié)合下肢鍛煉（多走路）、再輔以擴(kuò)血管藥物，最終可以避免截肢。文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整04月11日
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸科 劉老太是科里一個(gè)老病人張大爺?shù)募覍?，平時(shí)總是笑呵呵的，一笑露出僅存的兩顆黑齒。因?yàn)樾愿窈?，與醫(yī)生護(hù)士關(guān)系融洽，動(dòng)不動(dòng)拿點(diǎn)零食給夜班護(hù)士。不過(guò)，劉老太有個(gè)很大的缺點(diǎn)，嗜煙如命，經(jīng)常跑到病區(qū)外面樓道里偷偷抽煙，被護(hù)士抓到好幾回。無(wú)論我們?nèi)绾蔚貏裾]她戒煙，她都不為所動(dòng)，覺(jué)得沒(méi)有煙抽人生就沒(méi)了樂(lè)趣。 近一年，老張都沒(méi)來(lái)住院，我們也逐漸淡忘了劉老太。一天，在醫(yī)院里偶遇了劉老太，她拄著拐杖，一瘸一拐，看起來(lái)很是悲慘。我比較疑惑，以為她是骨折外傷什么的。她迫不及待地告訴我原委，最開(kāi)始她的左腳趾出現(xiàn)冰涼、發(fā)白、麻木、疼痛，緊接著走路都成問(wèn)題，更恐怖的是腳趾頭開(kāi)始出現(xiàn)潰爛、發(fā)黑。原以為是糖尿病引起的糖尿病足，經(jīng)過(guò)一系列檢查，發(fā)現(xiàn)根本不是糖尿病所致，而是抽煙引起的血栓閉塞性脈管炎。經(jīng)過(guò)治療，老太太病情略微好轉(zhuǎn)，卻再也不敢吸煙了。 什么是血栓閉塞性脈管炎？ 血栓性脈管炎是指中小動(dòng)脈出現(xiàn)慢性、節(jié)段性閉塞，出現(xiàn)血栓性炎癥性病變，從而引起四肢嚴(yán)重缺血的癥狀。多發(fā)于肢體遠(yuǎn)端，尤其是手指、腳趾遠(yuǎn)端容易缺血壞死。20-50歲男性比較多見(jiàn)，典型癥狀是間歇性跛行，伴患肢怕冷、麻木、刺痛，足趾會(huì)出現(xiàn)夜間臥床時(shí)持續(xù)性靜止痛。后期出現(xiàn)足部潰瘍和壞疽。有一半的人會(huì)在發(fā)病前反復(fù)出現(xiàn)游走性血栓性淺靜脈炎，表現(xiàn)為肢體淺表靜脈呈紅色條索、結(jié)節(jié)狀，伴有輕度疼痛和壓痛。 吸煙會(huì)引起腳趾壞死？為什么？ 患者被診斷為脈管炎時(shí)，幾乎都有一條非常明確的相關(guān)性：抽煙，絕大多數(shù)脈管炎患者都是老煙民。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，戒煙能使血栓閉塞脈管炎患者病情緩解，再度吸煙又可使病情惡化。 香煙中含有去甲煙堿，該物質(zhì)容易收縮血管，引發(fā)血管痙攣、收縮等問(wèn)題。去甲煙堿還是一種強(qiáng)效的中樞神經(jīng)系統(tǒng)刺激物，刺激多巴胺大量分泌，具有止痛作用，所以不少煙民過(guò)度貪戀煙草帶來(lái)的滿足感，以致于血管不斷受到侵害，管壁纖維化，管腔狹窄甚至閉塞不通，最終導(dǎo)致動(dòng)脈缺血，引發(fā)一系列動(dòng)脈缺血性疾病。 ? 除了重度吸煙之外，寒冷刺激、炎性刺激、激素影響、遺傳因素以及自身免疫均與血栓性脈管炎也有一定的關(guān)系，其治療可分為以下幾個(gè)方面： 1.一般治療：最主要是戒煙，注意肢體保暖，防止寒冷刺激等，具體保暖不是拿熱水去泡腳、熱敷，而是穿得厚一點(diǎn)而達(dá)到保暖的目的，進(jìn)而避免各種損傷。 2.藥物治療：常用藥物都是擴(kuò)血管藥物，包括西洛他唑、前列地爾等口服藥物，罌粟堿等注射藥物，以及活血化瘀等中藥。 3.手術(shù)治療：目前手術(shù)治療并不能夠完全解決血栓閉塞性脈管炎，因?yàn)槠洳∫虿幻鞔_。手術(shù)方式有非常多種類(lèi)，比如有開(kāi)刀手術(shù)和介入方面治療，故并沒(méi)有一個(gè)特效治療方法。2021年10月17日2044
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王剛副主任醫(yī)師 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 瘡瘍血管外科 靜脈曲張：主要臨床表現(xiàn)為下肢皮膚出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的青紫色靜脈凸起，部分患者會(huì)合并沉重、酸脹不適的感覺(jué)。隨著時(shí)間延長(zhǎng)可出現(xiàn)皮膚營(yíng)養(yǎng)性變化：色素沉著、水腫、皮炎、濕疹、皮下脂質(zhì)硬化和潰瘍形成等。脈管炎：脈管炎病因有很多，像血栓閉塞性脈管炎目前證實(shí)與吸煙、勞累、寒冷、外傷有關(guān)；動(dòng)脈硬化閉塞癥是由于血脂的代謝異常，導(dǎo)致的血管壁的增厚或者斑塊的形成，從而造成血管的閉塞；糖尿病壞疽主要是生活習(xí)慣、遺傳因素及代謝異常導(dǎo)致。天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院瘡瘍血管外科王剛靜脈曲張：主要原因是由于先天性血管壁膜比較薄弱或長(zhǎng)時(shí)間維持相同姿勢(shì)很少改變，血液蓄積下肢。預(yù)防方法脈管炎的預(yù)防：1、減少吸煙，因?yàn)槲鼰煾}管炎呈正相關(guān)，如果是吸煙患者，往往發(fā)病率比較高，所以要控制或者戒煙；2、改變生活習(xí)慣，比如生活不規(guī)律，或者在環(huán)境比較潮濕和寒冷的地方生活，可能會(huì)導(dǎo)致脈管炎發(fā)生率增加；3、脈管炎的預(yù)防跟生活習(xí)慣也有一定關(guān)系，比如長(zhǎng)期口服避孕藥也會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)端肢體出現(xiàn)脈管炎。靜脈曲張的預(yù)防：1、避免久站和久坐，注意休息，從事久站和久坐工作的人，在站立或者坐的時(shí)間超過(guò)一個(gè)小時(shí)以上，應(yīng)該主動(dòng)站起來(lái)做踝泵或者小腿肌肉泵的收縮運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流。2、抬高患肢或者站坐時(shí)間長(zhǎng)了以后，在條件允許的情況下讓雙下肢抬高，給靜脈回流一定的時(shí)間。3、從事這一類(lèi)有靜脈曲張高發(fā)因素工作的人群，建議長(zhǎng)期穿醫(yī)用靜脈曲張襪，通過(guò)靜脈曲張襪的壓力梯度促進(jìn)靜脈回流。4、注意休息，注意避免腹壓增高的動(dòng)作。2020年07月19日1396
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王剛副主任醫(yī)師 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 瘡瘍血管外科 （1）吸煙可導(dǎo)致血管痙攣，本病有吸煙史者占80-95%（2）寒冷、潮濕可引起血管舒張失調(diào)。（3）感染可致血管炎性增生。（4）性激素、前列腺素缺乏，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)而使血栓形成（前列腺素E1有擴(kuò)張血 管和抑制血小板凝集的作用）。天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院瘡瘍血管外科王剛（5）創(chuàng)傷直接損傷血管而發(fā)病。（6）自身免疫功能低下而致病。（7）高血脂，高血粘也是成因之一。（8）化學(xué)藥品刺激。（9）疾病因素，糖尿病人的血液粘稠度升高，血管內(nèi)易形成斑塊，形成血栓。（10）家族遺傳。2020年07月17日1104
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王劍副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 吸煙會(huì)導(dǎo)致肺癌是常識(shí)。然而，吸煙另一大危害血栓閉塞性脈管炎，常發(fā)生在中青年群體。下肢血管堵塞，治療不及時(shí)，會(huì)導(dǎo)致截肢殘疾。 一位年輕患者，不到30歲，家族經(jīng)營(yíng)建筑礦石生意，生意忙，應(yīng)酬多，熬夜吃飯喝酒到深夜更是家常便飯，香煙每日20-40支。一年來(lái)，行走后左下肢酸痛。近3個(gè)月，小腿疼痛，足趾潰瘍不愈合，夜不能寐。精神狀況極差。就診于多家醫(yī)院，藥物治療，微創(chuàng)手術(shù)，效果不理想。疼痛難耐，甚至要求截肢減輕癥狀。 我們手術(shù)團(tuán)隊(duì)仔細(xì)分析病人的病情，施行了“自體靜脈間位移植術(shù)”。切除病變段血管，采集自身靜脈代替病變閉塞動(dòng)脈段。肉眼可見(jiàn)動(dòng)脈壁潰瘍。術(shù)后恢復(fù)順利，下肢疼痛消失。 血栓閉塞性脈管炎患者中吸煙者占60％～95％。戒煙可使血栓閉塞性脈管炎患者的病情得到緩解，再度吸煙可使病情惡化。2020年07月08日1512
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喬震宇主治醫(yī)師 南陽(yáng)市第六人民醫(yī)院 外科 血栓閉塞性脈管炎是脈管炎中較為明顯的一種癥狀，也是很多上了年級(jí)的老年都容易得的癥狀。很多人在平時(shí)沒(méi)有注意這方面的問(wèn)題，就會(huì)導(dǎo)致我們?cè)谥委煹臅r(shí)候，不知道該怎么辦。治療這類(lèi)疾病，我們首先要做的，就是要詳細(xì)了解病因。 血栓閉塞性脈管炎的確實(shí)病因，尚未證實(shí)，一般認(rèn)為與寒冷、感染、吸煙、激素等有關(guān)，現(xiàn)分述如下： (1) 寒涼和感染：我國(guó)發(fā)病率，在較冷的北方比較溫暖的南方多見(jiàn)。許多病人都有受到冷損害和霉菌感染的病史。 寒冷可以促使血管痙攣。由于長(zhǎng)期寒冷刺激血管痙攣，致使血管中滋養(yǎng)血管炎癥變性，血管內(nèi)膜增生變厚以及栓塞為主要特點(diǎn);另外霉菌感染等與血栓閉塞性脈管炎有一定的關(guān)系，據(jù)Craven意見(jiàn)，很可能是人體對(duì)抗霉菌的免疫反應(yīng)，以致血液中纖維蛋白原值升高，并處于高凝狀態(tài)有關(guān)。 (2) 吸煙：嗜煙與血栓閉塞性脈管炎有密切關(guān)系。這是煙堿能促使血管收縮，已得到實(shí)驗(yàn)證實(shí)。 綜合國(guó)內(nèi)資料，血栓閉塞性脈管炎有吸煙史者占60—95％，而且戒煙后能使病情緩解，再度吸煙又能轉(zhuǎn)型。Erb等曾用鼠作動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，應(yīng)用煙草浸出液試驗(yàn)?zāi)芤鹧懿∽儯蚨J(rèn)為吸煙是主要病因。HarKary等曾用煙草浸出液作皮內(nèi)試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)血栓閉塞性脈管炎病人的陽(yáng)性率為78—87％而正常人為16—46％。這些現(xiàn)象都提供了吸煙與血栓閉塞性脈管炎有密切關(guān)系的依據(jù)。 (3) 激素影響：一個(gè)突出的現(xiàn)象是病人絕大多數(shù)是男子，婦女很少見(jiàn)，而且都是在青壯年時(shí)期發(fā)病，這樣必然導(dǎo)致人們聯(lián)想到男性激素與血栓閉塞性脈管炎在病因上的關(guān)系。 據(jù)最近報(bào)道，前列腺素(PGE)有舒張血管、抑制血小板凝集等作用。前列腺功能紊亂或在青壯年時(shí)期，頻繁的性生活使前列腺素隨精液大量丟失，以致體內(nèi)前列腺素量相應(yīng)減少，就有可能促使周?chē)苁婵s失常，血栓形成，繼發(fā)炎癥。此外，Olason曾對(duì)血栓閉塞性脈管炎并發(fā)潰瘍的病例，應(yīng)用PGE治療后，獲得愈合的報(bào)道。 以上就是對(duì)血栓閉塞性脈管炎病因的一些介紹了。相信廣大患者看了我的介紹，對(duì)于如何治療血栓閉塞性脈管炎就會(huì)有一些自己的見(jiàn)解了。事實(shí)上，只要我們能夠足夠清楚的認(rèn)識(shí)病因，并根據(jù)病因進(jìn)行有效地治療，就能夠?qū)⒀ㄩ]塞性脈管炎徹底治愈。2020年06月10日1449
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朱保華主任醫(yī)師 江蘇省第二中醫(yī)院 骨傷科 叼一根香煙，吐一口圈圈，做一陣神仙。 你，是否也是一位香煙君？ 如果是，恭喜你 你應(yīng)該看下去 如果不是，你也應(yīng)該看下去 畢竟 這，是一個(gè)關(guān)于香煙與大腿的故事。 如果我問(wèn)你：用一根香煙，換你一條腿，你，換嗎？ “當(dāng)然不換！” 但是，我強(qiáng)調(diào)“但是”！你那吞云吐霧的神仙做派，說(shuō)不定，正在“換”去你的一條腿！ 據(jù)權(quán)威醫(yī)學(xué)報(bào)道： 脈管炎與吸煙有密切關(guān)系！脈管炎多發(fā)于20歲到40歲之間的男性青壯年朋友。該病反復(fù)發(fā)作，病程長(zhǎng)，到最后，下肢發(fā)黑、干癟、壞疽、潰瘍組織壞死，最后，繼發(fā)感染只能被截肢！ 【合肥長(zhǎng)淮中醫(yī)院中醫(yī)瘡瘍科中西醫(yī)結(jié)合徹底治療脈管炎 】 4月19日，合肥長(zhǎng)淮中醫(yī)院中醫(yī)瘡瘍科就收治了這么一例脈管炎病人。 該患者是蘇北農(nóng)民，今年50多歲，長(zhǎng)年在稻田里耕作。每當(dāng)水稻成熟的季節(jié)，他每天都要在田里呆上10多個(gè)小時(shí)。農(nóng)閑時(shí)每天還要外出打零工10小時(shí)，供兩孩子上學(xué)念書(shū)。長(zhǎng)期的勞累，腿部的過(guò)度站立......他在30多歲的時(shí)候，發(fā)現(xiàn)大腿內(nèi)側(cè)鼓起了小軟瘤（其實(shí)是大隱靜脈形成的血栓），膝部以下開(kāi)始出現(xiàn)散在的破潰點(diǎn)，下肢漸漸發(fā)黑，不斷潰瘍，越來(lái)越嚴(yán)重。就這樣，靜脈曲張發(fā)展成脈管炎，皮膚破潰黑爛成四大創(chuàng)面。 關(guān)鍵的是：這位患者大哥是一位十足的香煙君！據(jù)他自己透露，他從十幾歲開(kāi)始，便開(kāi)始抽煙，結(jié)婚后，更是一天至少要抽三包！他自己說(shuō)，好多次，煙屁股都燒到了手指了，他還不舍得扔掉。 因?yàn)?，他?shí)在太喜歡“那種淡淡的煙草味道”！ 醫(yī)生說(shuō)，長(zhǎng)期過(guò)量的吸煙，也是造成他今天下肢脈管炎破潰黑爛的一個(gè)重要原因！ 考慮到患者回家后還要去耕作他的三畝田地，合肥長(zhǎng)淮中醫(yī)院中醫(yī)瘡瘍科專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)經(jīng)縝密會(huì)診，在竭力保全患者下肢的前提下，為該患者制定出以下中西醫(yī)綜合治療方案： 1）于4月21日為該患者做了手術(shù)清創(chuàng)，并使用VSD負(fù)壓引流術(shù)促進(jìn)創(chuàng)面快速愈合。 2）中藥輸液進(jìn)行活血化瘀消炎 3）大隱淺靜脈血栓處外敷芒硝祛濕 4）每日兩次，使用殼聚糖生物醫(yī)用敷料，促進(jìn)其淺表創(chuàng)結(jié)痂愈合 5）使用中醫(yī)生肌膏，化腐生肌、解毒殺菌、修復(fù)創(chuàng)面，促進(jìn)新生肉芽及組織快速長(zhǎng)成。 手術(shù)當(dāng)天 術(shù)后7天進(jìn)行創(chuàng)口外敷護(hù)理 患者大腿內(nèi)側(cè)的大隱靜脈形成血栓，紅腫不能觸碰 外敷芒硝3日后患處紅腫消退 下肢創(chuàng)面愈合后，合肥長(zhǎng)淮中醫(yī)院中醫(yī)瘡瘍科將對(duì)該患者實(shí)行大隱靜脈血栓摘除術(shù)。 血栓性脈管炎主要病因 1、吸煙。綜合國(guó)內(nèi)外資料，血栓閉塞性脈管炎患者中吸煙者占60～95%。 2、80%的血栓閉塞性脈管炎患者發(fā)病前有受寒和受潮史； 3、血栓閉塞性脈管炎在經(jīng)濟(jì)收入和生活水平低下的人群中多見(jiàn)，大多數(shù)患者的飲食中缺乏蛋白質(zhì)，尤其是必需氨基酸； 4、激素紊亂血栓性脈管炎患者絕大多數(shù)為男性（80～90%），而且都在青壯年時(shí)期發(fā)病。 脈管炎六大前期癥狀 1、以動(dòng)脈病損為主者，脈管炎癥狀表現(xiàn)為患肢發(fā)麻、發(fā)冷、乏力、局部皮膚發(fā)作性或持續(xù)性發(fā)白、發(fā)紫； 2、以靜脈病損為主者，初期脈管炎癥狀患肢（多為下肢）皮膚出現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅腫團(tuán)塊或暗紅色片狀腫物，呈游移性發(fā)作，自覺(jué)低熱； 3、以動(dòng)脈靜脈同時(shí)病損者，表現(xiàn)為患肢淺靜脈炎游移性發(fā)作，下垂位遠(yuǎn)端瘀腫、紫紺，患足發(fā)冷、麻木、皮膚蒼白、多于活動(dòng)后或舉足位疼痛。既怕冷又怕熱； 4、疼痛，是最突出的脈管炎癥狀，由于血管痙攣，血管壁末梢受到刺激而使患肢出現(xiàn)肌肉疼痛、針刺、灼燒、麻木等異常感覺(jué)。 5、病人常以間歇性跛行為首發(fā)癥狀，當(dāng)行走活動(dòng)后，小腿和足掌出現(xiàn)疲累、脹痛，稍微休息后，即可緩解或消失。發(fā)涼、皮溫降低 患肢發(fā)涼怕冷，對(duì)外界寒冷刺激敏感。 6、血栓性淺靜脈炎，有的病人常以游走性血栓性淺靜脈炎為開(kāi)端，首先侵犯肢體靜脈，間斷反復(fù)發(fā)作數(shù)月、數(shù)年或10多年以后，才累及肢體動(dòng)脈，出現(xiàn)肢體缺血表現(xiàn)。 【脈管炎患者日常護(hù)理】 脈管炎患者在日常生活中需要注意什么?合肥長(zhǎng)淮中醫(yī)院中醫(yī)瘡瘍科給出以下溫馨提示： 1、徹底戒煙。煙草中有害物質(zhì)會(huì)對(duì)血管造成傷害，不利于血液循環(huán)，治療期間吸煙會(huì)惡化病情，治愈后會(huì)促使疾病的復(fù)發(fā)?；颊邞?yīng)堅(jiān)決徹底吸煙。 2、注意保暖。做好保暖工作，寒冷使血管收縮，長(zhǎng)期如此會(huì)引起脈管炎復(fù)發(fā)，患者應(yīng)使足部處于溫暖干燥環(huán)境，平時(shí)應(yīng)穿松軟的鞋子，不要壓迫腳部?！ ? 3、謹(jǐn)慎修剪指甲。修剪指甲時(shí)要特別留意，修指甲不小心弄破造成外傷就會(huì)引起病情復(fù)發(fā)?！ ? 4、避免外傷。應(yīng)避免凍傷、燙傷、擦傷等各種外傷，外傷很容易使血管破裂，引發(fā)潰瘍，難以愈合。 5、堅(jiān)持鍛煉。鍛煉可增強(qiáng)體質(zhì)和抵抗力又可改善血液循環(huán)，有利于防止感染，避免發(fā)生下肢壞死?！ ? 6、節(jié)制性生活。脈管炎與性激素紊亂有關(guān)，前列腺功能紊亂和前列腺液丟失過(guò)多會(huì)引發(fā)脈管炎的復(fù)發(fā)。 7、飲食宜忌。少吃刺激性食物，少飲酒，多吃易消化且營(yíng)養(yǎng)高的東西，多吃水果和新鮮蔬菜。2020年04月27日1078
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王剛副主任醫(yī)師 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 瘡瘍血管外科 血栓閉塞性脈管炎簡(jiǎn)稱脈管炎，是一種發(fā)生在周?chē)艿穆?、炎癥性、閉塞性疾病，多伴有繼發(fā)性神經(jīng)病變，主要發(fā)生于四肢的中、小動(dòng)脈和靜脈，尤其以下肢多見(jiàn)。病因血栓閉塞性脈管炎的病因至今尚不清楚，一般認(rèn)為與吸煙、寒冷、潮濕、外傷、感染、營(yíng)養(yǎng)不良、激素紊亂、遺傳、血管神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙、自身免疫功能紊亂等因素有關(guān)。癥狀脈管炎的臨床特點(diǎn)為患肢缺血、疼痛、間歇性跛行、受累動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，伴有游走性血栓性淺表靜脈炎，嚴(yán)重者可有肢端潰瘍或壞死。好發(fā)于男性青壯年，女性少見(jiàn)。多在寒冷季節(jié)發(fā)病，病程遷延，病變常從下肢肢端開(kāi)始，以后逐漸向足部、小腿發(fā)展。單獨(dú)發(fā)生在上肢者很少見(jiàn)，累及腦、心、腎等部位者更少見(jiàn)。脈管炎的分期本病起病隱匿，進(jìn)展緩慢，周期性發(fā)作。按肢體缺血程度分為三期：1. 第一期（局部缺血期）：為病變的初級(jí)階段。主要表現(xiàn)為患肢麻木、發(fā)涼、怕冷、酸脹、易疲勞、沉重和輕度間歇性跛行。當(dāng)患者行走1-2里路程后，小腿或足部肌肉出現(xiàn)脹痛或抽痛，如果繼續(xù)行走，則疼痛加重，最后被迫止步。休息后，疼痛立即緩解。再行走后癥狀又出現(xiàn)，稱為間歇性跛行。隨著病情的發(fā)展，行走距離逐漸縮短。此乃因行走后肌肉需氧量增加所致。檢查患肢皮溫降低，皮色較蒼白，足背動(dòng)脈或（和）脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。常有游走性血栓性靜脈炎。2. 第二期（營(yíng)養(yǎng)障礙期）：患肢麻木、發(fā)涼、怕冷、酸脹等癥狀加重，間歇性跛行日益明顯，行走距離縮短，休息時(shí)間延長(zhǎng)，疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性。在肢體處于休息狀態(tài)下，疼痛仍不止，稱為靜息痛。夜間更為明顯?；贾孛黠@降低，皮色更加蒼白，或出現(xiàn)紫斑、潮紅、皮膚干燥，汗毛脫落。趾（指）甲增厚變形，小腿肌肉萎縮，足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，腘動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)亦可減弱。3. 第三期（壞死期）：除上述癥狀繼續(xù)加重外，患肢嚴(yán)重缺血，靜息痛更為加重，疼痛劇烈，經(jīng)久不息，患者日夜屈膝抱足而坐，整夜不眠。食量減小，體力日衰，明顯消瘦。若并發(fā)局部感染，可出現(xiàn)發(fā)燒、畏寒、煩躁等全身毒血癥狀。肢端組織缺血更為嚴(yán)重，產(chǎn)生潰瘍或壞疽。大多為干性壞疽，趾（指）端干枯發(fā)黑，可向近端延伸。壞死組織脫落后，形成經(jīng)久不愈的潰瘍。若繼發(fā)感染，可變?yōu)闈裥詨木摇８鶕?jù)壞疽的范圍，可分為三級(jí)：Ⅰ級(jí)，壞疽局限于趾（指）部；Ⅱ級(jí)，壞疽延及趾蹠（指掌）關(guān)節(jié)及蹠（掌）部；Ⅲ級(jí)，壞疽延及足跟、踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以上。脈管炎的并發(fā)癥本病除上述血管方面的病理變化外，尚有神經(jīng)、肌肉、骨骼等組織的缺血性病理改變。若并發(fā)局部感染，可出現(xiàn)發(fā)燒、畏寒、煩躁等全身毒血癥狀。肢端組織缺血更為嚴(yán)重，產(chǎn)生潰瘍或壞疽。大多為干性壞疽，若繼發(fā)感染，則呈濕性壞疽。毒血癥：是指細(xì)菌所產(chǎn)生的毒素或其它毒素進(jìn)入血循環(huán)而產(chǎn)生的全身性中毒癥狀。干性壞疽：干性壞疽與細(xì)菌感染無(wú)關(guān)。流往某種組織的血流被堵住或是減少，就會(huì)發(fā)生干性壞疽。當(dāng)肌肉壞死時(shí)會(huì)極為疼痛，肌肉一旦死亡，它會(huì)變?yōu)槁槟荆⒙兂珊谏?。在壞死組織及活組織之間，會(huì)出現(xiàn)一條肉眼可見(jiàn)的分隔線。濕性壞疽：即感染性“潮濕”壞疽，是一種在壞死肌肉上繁殖的名叫梭狀芽胞桿菌的細(xì)菌所產(chǎn)生的毒素，將一個(gè)區(qū)域內(nèi)的肌肉及上層皮膚殺死所造成的。為了防止壞疽，有時(shí)醫(yī)生無(wú)可避免地須將部分肢體截除。這也將是本病嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。治療1. 非手術(shù)療法①一般療法：包括嚴(yán)禁吸煙，患肢防寒保暖，防止受冷、受潮和外傷，患肢進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉（Buerger運(yùn)動(dòng)法）等。②藥物療法：中醫(yī)中藥，血管擴(kuò)張劑，去纖維蛋白治療。③交感神經(jīng)阻滯。④肢體負(fù)壓療法：將患肢置入密閉艙內(nèi)，上肢給予-10.6kPa（-80mmHg），下肢給予-13.3kPa（-100mmHg）之壓力，每次10～15分鐘，1～2次/日，10～20次為一療程。⑤高壓氧治療。2. 手術(shù)療法①胸腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)：適用于早期患者。②腎上腺切除術(shù)：經(jīng)交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)后不能行動(dòng)脈重建術(shù)的晚期患者，可行腎上腺切除術(shù)。亦可一并切除交感神經(jīng)節(jié)。③動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù)。④動(dòng)脈旁路手術(shù)。⑤大網(wǎng)膜移植術(shù)：分帶蒂移植與游離移植，通過(guò)皮下隧道，將網(wǎng)膜依次拉至肢體遠(yuǎn)端。⑥肢體靜脈動(dòng)脈化手術(shù)。⑦介入技術(shù)：這里面最具代表性的就是血管內(nèi)超聲消融技術(shù)，通過(guò)一種波長(zhǎng)的超聲波把已經(jīng)堵塞的血管復(fù)通。日常護(hù)理脈管炎病程較長(zhǎng)，不易徹底治愈，而且如果不是病情嚴(yán)重的時(shí)期，就不需要住院治療。脈管炎大部分時(shí)間屬于病情穩(wěn)定期，因此日常護(hù)理就會(huì)顯得比較重要，如果不夠注意，就會(huì)造成病情的反復(fù)發(fā)作。日常生活盡量注意以下的環(huán)節(jié)：（一）避免外傷患者應(yīng)避免外傷，特別是患肢。因脈管炎病人肢體血液循環(huán)不暢，抗病能力差，受到外傷后傷口極易感染，創(chuàng)口不易愈合。所以必須要患者保護(hù)好缺血的肢體，病人必須穿寬大、舒適的鞋襪，避免因局部摩擦引起擦傷；趾甲應(yīng)及時(shí)修剪，以免過(guò)長(zhǎng)撕裂損及皮肉，亦不得在修剪時(shí)損及皮肉；嵌甲、雞眼、胼胝等足部疾患在處理時(shí)亦不可傷及內(nèi)部組織和血管，傷后不可擅自涂抹刺激性較大的藥物，以防引起化學(xué)性損傷。因?yàn)檫@些強(qiáng)烈的化學(xué)藥品（如碘酒）涂抹后，不但收不到預(yù)期的效果，反而會(huì)使局部組織受到更大的損害。（二）不要吸煙大量的醫(yī)學(xué)資料和臨床統(tǒng)計(jì)表明，絕大多數(shù)脈管炎病人有一個(gè)共同的長(zhǎng)期大量吸煙史，且吸煙越多，病情越重。脈管炎的復(fù)發(fā)，大多與重新吸煙有關(guān)。這些情況均提示，吸煙與脈管炎密切相關(guān)。研究表明，煙草對(duì)血管的損傷主要有以下幾點(diǎn)：（1）吸煙可使交感神經(jīng)興奮，腎上腺素、去甲腎上腺素和5-羥色胺等血管活性物質(zhì)增多，引起血管痙攣和損傷內(nèi)皮細(xì)胞。（2）吸煙對(duì)脂質(zhì)代謝產(chǎn)生有害的影響，可使脂蛋白的分布和促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成的代謝因子發(fā)生變化，使血漿游離脂肪酸和低密度脂蛋白水平增高，明顯降低高密度脂蛋白和抗動(dòng)脈粥樣硬化形成的作用。（3）煙霧中的一氧化碳與血紅蛋白有親和力，可降低血液與氧結(jié)合的能力。低氧血癥又會(huì)加重內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，有利于動(dòng)脈粥樣硬化和血栓的形成。（4）長(zhǎng)期吸煙能增加血漿粘度和纖維蛋白的水平，增強(qiáng)血小板活性和延長(zhǎng)其生存時(shí)間，抑制PGI生成，降低紅細(xì)胞的變形功能和纖溶酶原含量。煙草中含有的蘆丁蛋白能活化因子Ⅶ和Ⅻ。吸煙可使血小板釋放平滑肌細(xì)胞增生的刺激物，促使肌細(xì)胞向血管內(nèi)移行，更有利于血管病變的發(fā)生。因此預(yù)防脈管炎一定要少吸煙，已經(jīng)患有脈管炎的一定要戒煙。“煙與腿，二者不可兼得?！比绻囟任鼰熣叱霈F(xiàn)下肢麻木、冷、痛，或者行走一段距離后需要休息幾分鐘才可以繼續(xù)行走時(shí)，就要高度警惕了，應(yīng)盡早到血管專(zhuān)科進(jìn)行檢查。（三）患肢鍛煉功能鍛煉不僅可以防止肌肉萎縮，而且使肢體的血流量增加，促使血管側(cè)支開(kāi)放，保持肢體活動(dòng)能力。但是，患肢鍛煉不能操之過(guò)急，活動(dòng)量要適當(dāng)。因?yàn)榛贾旧硖幱谌毖獱顟B(tài)，過(guò)度活動(dòng)時(shí)必然加重癥狀。這里所說(shuō)的活動(dòng)適當(dāng)，就是以不引起肢體疼痛為度。（四）注意飲食調(diào)養(yǎng)飲食宜清淡、富有營(yíng)養(yǎng)的食物，多吃蔬菜水果，多飲水，多食黑木耳，少吃或不吃黏性食物，如黏黍米面、年糕、芝麻糖之類(lèi)，這些食物可使血液黏稠度增加，血液流動(dòng)速度緩慢，而引起血栓形成，使原已狹窄的動(dòng)脈完全阻塞。可在醫(yī)生指導(dǎo)下服用小劑量阿司匹林。保持心情舒暢，以飽滿的激情、充沛的精力去生活、學(xué)習(xí)和工作。發(fā)現(xiàn)初期癥患者要及時(shí)到醫(yī)院診斷，并積極治療，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。（五）避免寒冷刺激在寒冷季節(jié)要適當(dāng)保暖。寒冷將使血管收縮，血流量更加減少，缺血引起的癥狀愈加嚴(yán)重，這說(shuō)明肢體保暖的重要性。脈管炎病人在家中調(diào)養(yǎng)措施有：（1）病人衣服宜寬大、保暖，不得過(guò)小、過(guò)緊，影響血液運(yùn)行，更不可使患肢受寒。（2）冬季病人應(yīng)準(zhǔn)備特制的棉衣、棉襪、棉鞋以保護(hù)患肢，這些防寒衣物以穿脫方便、保暖性強(qiáng)為原則。（3）除患肢局部壞死外，均應(yīng)每日用溫水泡洗患肢一次，如用對(duì)癥的洗藥則更好。（4）局部不建議用熱水袋或中藥敷。（六）節(jié)制性生活臨床與實(shí)驗(yàn)研究均證明，脈管炎與性激素紊亂有關(guān)，其中與前列腺素E1有更密切的關(guān)系。臨床上因性生活不節(jié)制而復(fù)發(fā)的例子屢見(jiàn)不鮮，所以脈管炎患者應(yīng)節(jié)制房事。根據(jù)自己的身體狀況，每周最多1-2次。如同房后有下腹墜脹或次晨精神困乏無(wú)力，則為應(yīng)節(jié)制的范圍。更重要的是環(huán)境應(yīng)溫暖，舒適，決不可在陰冷的環(huán)境甚至非室內(nèi)進(jìn)行，這樣即使是健康人也是危險(xiǎn)的。（七）其他注意事項(xiàng)（1）堅(jiān)持按時(shí)、按療程服藥治療，不要任意中斷。（2）在治療期間，每天要保持足夠的睡眠（8-12小時(shí)）。（3）服藥中需忌酒及辛辣刺激物品。（4）不要擅自用藥，特別是麻醉藥、消炎藥，越用病情越重，后果非常危險(xiǎn)。（5）如有病情變化，及時(shí)到專(zhuān)科進(jìn)行診治。2020年04月13日1715
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喬震宇主治醫(yī)師 南陽(yáng)市第六人民醫(yī)院 外科 患者，男，31歲，患有血栓閉塞性脈管炎。近半年來(lái)，患者左足第2、3趾端及邊緣潰瘍形成，疼痛劇烈。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查診斷為“血栓閉塞性脈管炎壞死期”，經(jīng)給予中西醫(yī)多方治療后無(wú)明顯效果，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生認(rèn)為必須采用截肢手術(shù)治療?；颊邽槟鼙Ｈw要求轉(zhuǎn)入南陽(yáng)市第六人民醫(yī)院治療。入院檢查：患者左趾端潰瘍伴趾體紫腫，晝夜作痛，左足偏冷，左膝攣曲作痛；有慢性胃炎，胃酸增多癥，以及淺靜脈炎病史。體檢發(fā)現(xiàn)：兩足背動(dòng)脈、腘動(dòng)脈搏動(dòng)消失； 肢體抬高蒼白試驗(yàn)：左足陽(yáng)性，右足陰性。 左足偏熱紫腫，右足偏冷。舌苔薄白，脈細(xì)數(shù)。 左足大趾甲溝炎腫脹，第2、3趾端壞死，伴第3趾背外側(cè)浸漬感染。左1、2、3、4趾丫白糜、浸潤(rùn)。臨床診斷：1、血栓閉塞性脈管炎遷延感染：①血栓閉塞性脈管炎真菌性壞死性感染伴左足大足趾甲溝炎；②血栓閉塞性脈管炎左足輕度缺血（局部炎癥引起趾端血管痙攣）。2、足癬感染。3、慢性胃炎。中醫(yī)辨證： 陽(yáng)虛體弱伴濕熱外受之證。治則： 溫清并用，擬扶陽(yáng)建中清利法。1、中藥處方：熟附子20g（先） 灸麻黃10g 細(xì)辛5g 干姜6g 灸甘草10g 桂枝12g 炒白芍15g 垂盆草50g 茵陳30g等等； 每日煎服；2、新潔爾滅酊外拭，0.5%甲硝銼液100.0ml+慶大8萬(wàn) 外敷/日。 治療經(jīng)過(guò)： 患者住院治療2周后，局部感染消退，痛定。但患足偏冷未去，效不更方。繼續(xù)治療1月后，患左足紫腫消退，趾端壞死干痂形成，胃痛緩解，可以步行300米左右。患者出院，繼續(xù)服藥?kù)柟讨委?。注意防治足癬癥，避免霉菌感染等誘發(fā)因素，保持足部干凈，增強(qiáng)體質(zhì)，對(duì)防治血栓閉塞性脈管炎足壞死至關(guān)重要?！静“更c(diǎn)評(píng)】該位患者有陽(yáng)虛見(jiàn)證，如左足冷，舌苔薄白，既是腎陽(yáng)不足之寒證。又有濕熱見(jiàn)證，如趾丫白糜之霉菌，局部偏紅紫腫。炎癥引起淺表血栓與血管痙攣，既是濕熱之實(shí)熱證。特色中藥組方對(duì)局部霉菌、細(xì)菌以清熱解毒為主，既能溫陽(yáng)又有抗菌之功，相得益彰。2019年08月21日1313
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張濤主治醫(yī)師 南陽(yáng)市第六人民醫(yī)院 創(chuàng)面修復(fù)科 血栓閉塞性脈管炎（Buerger?。┦抢奂八闹行?dòng)靜脈一種周期性、節(jié)段性炎癥病變。病變本多數(shù)發(fā)生在四肢血管，尤其是下肢為常見(jiàn)。我國(guó)各地均有發(fā)病，而以北方多見(jiàn)，病人絕大多數(shù)為男性，好發(fā)于青壯年。Buerge通過(guò)系統(tǒng)研究于1908年將其命名為血栓閉塞性脈管炎。血栓閉塞性脈管炎在中醫(yī)學(xué)中屬于“脫疽”范疇，又稱之為“脫癰”、“十指冷落”。一、病因與發(fā)病機(jī)制血栓閉脈管炎的病因至今尚不清楚，一般認(rèn)為與下列因素有關(guān)：1.吸煙綜合國(guó)內(nèi)外資料，血栓閉塞性脈管炎患者中吸煙者占60％～95％。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，戒煙能使血栓閉塞性脈管炎患者病情緩解，再度吸煙又可使病情惡化，考慮可能因?yàn)闊焿A可使血管收縮。吸煙與本病關(guān)系密切，但并非惟一的致病因素，因?yàn)閶D女吸煙者，發(fā)病率并不高，還有少量患者從不吸煙。2.寒冷、潮濕、外傷中國(guó)血栓性脈管炎的發(fā)病率北方明顯高于南方。血栓閉塞性脈管炎患者發(fā)病前多有受寒和受潮史，部分患者有外傷史?？赡苓@些因素引起血管痙攣和血管內(nèi)皮損傷，并導(dǎo)致血管炎癥和血栓閉塞。3.感染、營(yíng)養(yǎng)不良臨床觀察發(fā)現(xiàn)，許多血栓性脈管炎患者有反復(fù)的霉菌感染史。人體對(duì)霉菌的免疫反應(yīng)，誘發(fā)血液纖維蛋白原增高和高凝狀態(tài)可能與血栓閉塞性脈管炎的發(fā)病有關(guān)。4.激素紊亂血栓性脈管炎患者絕大多數(shù)為男性（80％～90％），而且都在青壯年時(shí)期發(fā)病。有人認(rèn)為，前列腺功能紊亂或前列腺液丟失過(guò)多，可使體內(nèi)具有擴(kuò)張血管和抑制血小板聚集作用的前列腺素減少，并有可能使周?chē)苁婵s功能紊亂、血栓形成從而導(dǎo)致本病。5.血管神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙植物神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)源性或外源性刺激的調(diào)節(jié)功能紊亂，可使血管容易處于痙攣狀態(tài)。長(zhǎng)期血管痙攣可使管壁受損、肥厚，容易形成血栓導(dǎo)致血管閉塞。6.自身免疫功能紊亂自身免疫因素在血栓閉塞性脈管炎發(fā)病中所起的作用日益受到重視。研究表明脈管炎患者有特殊的抗人體抗原的細(xì)胞核體液免疫性,血清中有抗動(dòng)脈抗體存在?；颊哐苤邪l(fā)現(xiàn)各種免疫球蛋白和C3復(fù)合物，血清中發(fā)現(xiàn)抗核抗體存在,無(wú)抗線粒體抗體。Gulati等認(rèn)為，吸煙等因素可改變血管抗原性，產(chǎn)生自身抗動(dòng)脈抗體。由此形成的免疫復(fù)合物沉積于患者的血管導(dǎo)致血管炎癥反應(yīng)和血栓形成。二、臨床表現(xiàn)1.癥狀與體征（1）疼痛 是本病最突出的癥狀。病變?cè)缙?，由于血管痙攣，血管壁和周?chē)M織神經(jīng)末梢受到刺激而使患肢（趾、指）出現(xiàn)疼痛、針刺、燒灼、麻木等異常感覺(jué)。隨著病變進(jìn)一步發(fā)展，肢體動(dòng)脈狹窄逐漸加重，即出現(xiàn)缺血性疼痛。輕者行走一段路程以后，患肢足部或小腿脹痛，休息片刻疼痛即能緩解，再次行走后疼痛又會(huì)出現(xiàn)，這種現(xiàn)象稱為間歇性跛行。重者即使肢體處于休息狀態(tài)，疼痛仍不能緩解，稱為靜息痛。此時(shí)疼痛劇烈、持續(xù)，尤以夜間為甚?；贾Ц咛弁醇又兀麓购髣t略有緩解。患者常屈膝抱足而坐，或?qū)⒒贾麓褂诖才裕詼p輕患肢疼痛，形成血栓閉塞性脈管炎的典型體位。一旦患肢發(fā)生潰瘍、壞疽、繼發(fā)感染，疼痛更為劇烈。（2）發(fā)涼 皮溫降低患肢發(fā)涼、怕冷，對(duì)外界寒冷敏感是血栓閉塞性脈管炎常見(jiàn)的早期癥狀。隨著病情的發(fā)展，發(fā)涼的程度加重，并可出現(xiàn)動(dòng)脈閉塞遠(yuǎn)端的肢體皮膚溫度降低。（3）皮膚色澤 改變動(dòng)脈缺血可致皮色蒼白,肢體抬高后更為明顯。伴有淺層血管張力減弱而皮膚變薄者,尚可出現(xiàn)潮紅或青紫。此外，部分患者受寒冷刺激或情緒波動(dòng)，可出現(xiàn)雷諾綜合征，表現(xiàn)為指（趾）皮膚蒼白、青紫、潮紅間歇性改變。（4）游走性血栓性淺靜脈炎 40%～50%的血栓性脈管炎患者發(fā)病前或發(fā)病過(guò)程中可反復(fù)出現(xiàn)游走性血栓性淺靜脈炎。急性發(fā)作時(shí)，肢體淺表靜脈呈紅色條索、結(jié)節(jié)狀，伴有輕度疼痛和壓痛。2～3周后，紅腫疼痛消退，但往往留有色素沉著。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間，相同部位或其他部位又可重新出現(xiàn)。因此，有人把游走性血栓性淺靜脈炎看成是血栓閉塞性脈管炎的前驅(qū)表現(xiàn)。（5）肢體營(yíng)養(yǎng)障礙 患肢缺血可引起肢體營(yíng)養(yǎng)障礙，常表現(xiàn)為皮膚干燥、脫屑、皺裂；汗毛脫落、出汗減少；趾（指）甲增厚、變形、生長(zhǎng)緩慢；肌肉萎縮、肢體變細(xì)。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)潰瘍、壞疽。潰瘍、壞疽常先出現(xiàn)在趾端、甲旁或趾間，可因局部加溫、藥物刺激、拔甲、損傷等因素誘發(fā)。開(kāi)始多為干性壞疽，繼發(fā)感染后形成濕性壞疽。（6）肢體動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失 根據(jù)病變累及的動(dòng)脈不同，可出現(xiàn)足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腘動(dòng)脈或尺動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈等動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。（7）潰瘍或壞疽 這是肢體缺血的嚴(yán)重后果，常發(fā)生于趾(指)端。2.分期（1）局部缺血期 早期階段，患肢麻木、發(fā)涼、怕冷、酸脹，輕度間歇性跛行。查體可見(jiàn)患肢皮溫降低、色澤較蒼白，足背或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，可反復(fù)出現(xiàn)游走性血栓性淺靜脈炎。此期引起缺血性的功能性因素(痙攣)大于器質(zhì)性因素(閉塞)。（2）營(yíng)養(yǎng)障礙期 患肢除有上述等癥狀病日益加重外，間歇性跛行越來(lái)越明顯，無(wú)痛行走的間距越來(lái)越短，最后疼痛可轉(zhuǎn)為持續(xù)性靜息痛，夜間更為劇烈。皮膚溫度顯著下降，更顯蒼白或出現(xiàn)潮紅、紫斑。皮膚干燥、無(wú)汗，趾(指)甲增厚變形，小腿肌肉萎縮，足背和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。此期動(dòng)脈已處于閉塞狀態(tài)，以器質(zhì)變化為主摻雜一些功能性因素，肢體依靠側(cè)支循環(huán)保持存活，腰交感神經(jīng)阻滯后仍可出現(xiàn)皮溫增高。（3）壞疽期 此期動(dòng)脈完全閉塞，側(cè)支循環(huán)不能保證趾（指）存活。癥狀越發(fā)加重，患肢趾(指)端發(fā)黑、干癟、干性壞疽、潰瘍形成。如并發(fā)感染,可變?yōu)闈裥詨木?，疼痛程度更?jiàn)劇烈，迫使患者日夜屈膝撫足而坐。濕性壞疽加上這種體位，可使患肢出現(xiàn)腫脹，并發(fā)感染后嚴(yán)重者可出現(xiàn)高熱、畏寒、寒戰(zhàn)、煩躁不安等毒血癥癥狀。還可根據(jù)壞疽范圍將壞壞疽期分為三級(jí)：I級(jí)壞疽限于足趾，II級(jí)壞疽上界在跖趾關(guān)節(jié)以下，III級(jí)壞疽上界在足跟或足跟以上。三、診斷血栓閉塞性脈管炎有明顯的臨床癥狀和體征，診斷一般并不困難。1.診斷要點(diǎn)①絕大多數(shù)病人是青壯年男子，尤有長(zhǎng)期大量吸煙嗜好；②肢體足背或（和）脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；③肢體有游走性血栓性淺靜脈炎的病史或臨床表現(xiàn)；④初發(fā)時(shí)多為單側(cè)下肢，以后累及其它肢體；⑤一般無(wú)高血壓、高血脂、動(dòng)脈硬化或糖尿病等病史。2.肢體抬高試驗(yàn)（Buerger氏試驗(yàn)）有助于下肢缺血的診斷。方法是患者平臥，患肢抬高45°，3分鐘后，觀察足部皮膚色澤變化；然后讓病人坐起，下肢垂于床旁，觀察膚色變化。若抬高后足趾和足底皮膚呈蒼白或臘黃色，下垂后足部皮膚為潮紅或出現(xiàn)斑塊狀紫紺時(shí)，稱為陽(yáng)性結(jié)果。3.輔助檢查為了協(xié)助診斷，確定動(dòng)脈閉塞的部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)形成狀況，除一般檢查外，還可行下列檢查：（1)節(jié)段性測(cè)壓及脈波描記 節(jié)段性測(cè)壓可了解肢體各節(jié)段的動(dòng)脈收縮壓。血栓閉塞性脈管炎常表現(xiàn)為患肢腘動(dòng)脈或肱動(dòng)脈以下血壓降低。如病變僅限于下肢，踝／肱指數(shù)（正常值≥１）可反映患肢缺血的嚴(yán)重程度。節(jié)段性測(cè)壓正常者，可采用應(yīng)激試驗(yàn)，如運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、反應(yīng)性充血試驗(yàn)，早期血栓閉塞性脈管炎患者應(yīng)激試驗(yàn)后踝壓明顯下降，踝壓恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。采用多普勒血流流速儀和各種容積描記儀均可描記肢體各節(jié)段的動(dòng)脈波形。血栓閉塞性脈管炎的患肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈波形常表現(xiàn)為單向波，波幅低平，波峰低鈍。病變嚴(yán)重時(shí)動(dòng)脈波形呈一直線。（2）CT血管成像（CTA） 可清晰顯示血管走行、形態(tài)及管腔粗細(xì),對(duì)狹窄部位做出準(zhǔn)確判斷，敏感性特異性達(dá)90%以上，主干可達(dá)100%和98%?？梢燥@示血管腔和血管壁的病變，可見(jiàn)沒(méi)有動(dòng)脈硬化斑塊。但造影劑用量偏大，腎功不全慎用，血管成像可產(chǎn)生假象，導(dǎo)致狹窄評(píng)價(jià)過(guò)度或不足，遠(yuǎn)不及數(shù)字減影血管造影（DSA）。（3）磁共振血管成像技術(shù)（MRA） 沒(méi)有動(dòng)脈硬化斑塊影響，敏感性達(dá)95%左右，特異性達(dá)90%。不足是空間分辨力低，容易高估狹窄程度導(dǎo)致假陽(yáng)性和走行迂曲的動(dòng)脈顯示不佳及費(fèi)用高。（4）動(dòng)脈造影 可清楚顯示動(dòng)脈病變的部位、程度和范圍，以及側(cè)支循環(huán)情況，是診斷血管疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但動(dòng)脈造影可致血管痙攣、加重肢體缺血及損傷血管等不良后果，不宜常規(guī)應(yīng)用，在做最后確診及術(shù)前評(píng)估時(shí)都可以通過(guò)動(dòng)脈造影來(lái)明確血管病變的具體情況。典型征象多為肢體動(dòng)脈節(jié)段性狹窄或閉塞,病變部位多局限于肢體遠(yuǎn)側(cè)段,而近側(cè)段血管則未見(jiàn)異常；從正常到病變血管段之間是突然發(fā)生轉(zhuǎn)變的,即病變近、遠(yuǎn)端的動(dòng)脈光滑、平整，顯示正常形態(tài)；可見(jiàn)“樹(shù)根”狀、“蜘蛛”狀和“螺旋”狀的側(cè)支血管。四、鑒別診斷血栓閉塞性脈管炎應(yīng)與下列疾病相鑒別：1.閉塞性動(dòng)脈硬化癥血栓閉塞性脈管炎和閉塞性動(dòng)脈硬化癥，均為慢性閉塞性脈病變，二者在癥狀、體征和病程發(fā)展上頗為相似，但閉塞性動(dòng)脈硬化癥有下列特點(diǎn)：①患者年齡較大，大多在50歲以上，不一定有吸煙嗜好；②常伴有高血壓、高血脂，冠心病、動(dòng)脈硬化或糖尿??；③病變動(dòng)脈常為大、中型動(dòng)脈，如腹主動(dòng)脈分叉處、髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈或腘動(dòng)脈，很少侵犯上肢動(dòng)脈；④X線攝片可顯示動(dòng)脈有不規(guī)則的鈣化陰影；⑤無(wú)游走性血栓性淺靜脈炎的表現(xiàn)。2.雷諾（Raynaud）綜合征為血管神經(jīng)功能紊亂引起的肢端小動(dòng)脈發(fā)作性痙攣，其臨床主要表現(xiàn)，為當(dāng)受冷或情緒激動(dòng)后，手指（足趾）皮色突然變?yōu)樯n白，繼而發(fā)紫，逐漸轉(zhuǎn)為潮紅，然后恢復(fù)正常。少數(shù)血栓閉塞性脈管炎患者，早期也可出現(xiàn)雷諾綜合征的上述表現(xiàn)，因而必須與其相鑒別。雷諾綜合征的特點(diǎn)如下：①大多為青年女性；②發(fā)病部位多為手指，且常為對(duì)稱性發(fā)?。虎刍贾珓?dòng)脈搏動(dòng)正常，既便病程較長(zhǎng)，指（趾）端也很少發(fā)生壞疽。3.多發(fā)性大動(dòng)脈炎多見(jiàn)于青年女性；病變常累及多處大動(dòng)脈；活動(dòng)期常有低燒、紅細(xì)胞沉降率增快；造影顯示主動(dòng)脈主要分支開(kāi)口狹窄或阻塞。4.結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周?chē)妆静≈饕址钢小⑿?dòng)脈，肢體可出現(xiàn)類(lèi)似血栓閉塞性脈管炎的缺血癥狀，其特點(diǎn)為：①病變廣泛，常累及腎、心、肝、胃腸道等動(dòng)脈；②皮下有循動(dòng)脈行徑排列的結(jié)節(jié)、紫斑、缺血或壞死；③常有發(fā)熱、乏力、紅細(xì)胞沉降率增快及高球蛋白血癥等；④確診常需行活組織檢查。5.糖尿病性壞疽血栓閉塞性脈管炎發(fā)生肢端壞疽時(shí)，需與糖尿病性壞疽鑒別。糖尿病患者有繁渴、易饑、多尿的病史，尿糖陽(yáng)性，血糖增高。2019年08月13日2724
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