脈管炎

脈管炎也叫血栓閉塞性脈管炎，是血管的炎性、節(jié)段性且反復發(fā)作的慢性閉塞性疾病，主要累及四肢遠端的中、小動靜脈。

本病是我國慢性周圍血管疾病中最常見的病種，好發(fā)于吸煙男性，以青壯年男性最為多見。

主要癥狀有肢體缺血、劇痛、間歇性跛行，足背動脈搏動減弱或消失，游走性表淺動脈炎等，重癥可有肢端潰瘍或壞死等。

本病的病因尚不明確，目前認為，本病的發(fā)生與下列因素有關：

• 吸煙：主動或被動吸煙是脈管炎發(fā)生發(fā)展的重要因素。戒煙可緩解病情，吸煙可加重病情。
• 寒冷刺激：統(tǒng)計資料表明，寒冷地區(qū)脈管炎發(fā)病率高于溫暖地區(qū)，因此大多數(shù)學者認為本病發(fā)病與受寒有關。
• 自身免疫：血清和病變血管中有抗動脈抗體等，說明自身免疫可能參與發(fā)病。
• 內(nèi)分泌紊亂、性激素：發(fā)病者中男性占大多數(shù)，而且多為青壯年發(fā)病，女性極少發(fā)病，發(fā)病后病情也較輕，提示發(fā)病可能與男性激素有關。
• 遺傳因素：少數(shù)有家族史。
• 藥物性脈管炎：丙硫氧嘧啶、肼屈嗪、集落刺激因子、別嘌醇、頭孢克洛、米諾環(huán)素、D-青霉胺、苯妥英鈉、異維 A 酸和甲氨蝶呤等藥物可引起脈管炎。大多數(shù)在停藥后可消退。
• 其他：病毒和真菌感染。缺乏蛋白質(zhì)、維生素 B1、維生素 C 等造成的營養(yǎng)不良。血管神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙等。

初始癥狀是手腳疼痛，逐漸擴展到四肢，特別是下肢。繼續(xù)惡化可發(fā)生末端肢體缺血、肌肉萎縮、組織壞死，需要截肢。

病情初期，出現(xiàn)局部缺血的癥狀：

• 雙腳麻木、發(fā)涼。
• 走路或休息時下肢疼痛，特點為抬腳時加重、皮膚發(fā)白，放下后減輕，皮膚發(fā)紅紫。
• 有些患者會在走路時感到腿疼，休息一會兒會緩解。這種癥狀稱為“間歇性跛行”。具體而言，疼痛呈現(xiàn)以下特點：
  步行一段距離后，患病一側或雙下肢疼痛，包括臀部、大腿和小腿肌肉酸痛
  疼痛持續(xù)存在，直到停下來站立休息一段時間才會緩解
  每次疼痛出現(xiàn)之前，行走的距離大致相當
  病變加重，每次疼痛出現(xiàn)之前行走的距離也越短

病情進一步發(fā)展，出現(xiàn)肢體缺乏營養(yǎng)的癥狀：

• 患病的肢體脈搏消失，麻木、怕冷和發(fā)涼。
• 靜止時疼痛明顯，夜間疼痛更嚴重。
• 皮膚變紫紅或發(fā)白，汗毛脫落。
• 小腿肌肉萎縮。

病情發(fā)展到終末期，導致嚴重肢體缺血，表現(xiàn)為：

• 腿腳皮膚傷口久不愈合，出現(xiàn)潰瘍。潰瘍面不易愈合，還可能繼發(fā)感染，非常疼痛。
• 嚴重時引起組織壞死、腐爛，需要截肢。
• 體力衰弱，飲食減少，明顯貧血，伴發(fā)熱甚至意識模糊。

本病病因未明，也沒有特別的預防方法。以下方法或許會對降低發(fā)生脈管炎的風險有所幫助：

• 戒煙，避免二手煙。
• 避免肢體受寒、受凍、受潮或受外傷等。

本病主要依靠癥狀表現(xiàn)、體格檢查、影像學檢查等進行診斷，具體檢查方法如下：

• CT 血管成像或磁共振血管成像
  是目前臨床首選的影像學檢測方法，可以在整體上顯示患肢動脈病變的部位、狹窄程度。
• 數(shù)字減影血管造影
  可以動態(tài)觀察患肢動脈的病變情況，還可以顯示病變血管周圍側支循環(huán)情況。
• 節(jié)段性測壓
  踝肱指數(shù)：有助于評估下肢動脈閉塞平面和缺血程度。
  趾肱指數(shù)：可以更加敏感的評估下肢遠端缺血。

脈管炎的治療，主要包括一般治療、藥物治療、手術治療和其他治療。

一般治療

• 戒煙
  嚴格戒煙是脈管炎最為重要的治療。如果能絕對戒煙，多數(shù)可以避免截肢。
• 適度保暖
  受寒、受涼可誘發(fā)癥狀，因此應當注意適度保暖，防止受寒。
  過度局部熱敷可能會加重組織缺氧，因此應當避免。
• 適度運動
  緩步行走：每天可緩步行走數(shù)次，在肢體疼痛前停止并休息。
  Buerger 運動：先平臥并抬高患肢 45°，1～2 分鐘后再下垂 2～3 分鐘，再放平 2 分鐘，并做伸屈或旋轉運動 10 次，如此每次重復 5 次，每天數(shù)次。

藥物治療

藥物治療適用于疾病早、中期。合并感染時可使用抗感染藥物。常用藥物如下：

• 血管擴張藥物
  適用于：脈管炎有明顯血管痙攣者。

  常用藥：血管 α 受體阻滯劑妥拉唑林，鈣離子阻滯劑尼卡地平、佩爾地平，其他藥物有地巴唑、鹽酸罌粟堿及煙酸等。

• 抗凝藥物
  目的：降低血液粘稠度，防止血栓形成。

  常用藥：低分子肝素。

• 抗血小板藥物
  目的：防治繼發(fā)血栓形成。

  常用藥：氯吡格雷、腸溶阿司匹林等。

• 溶栓藥物
  目的：溶解血栓。

  常用藥：尿激酶、重組人組織型纖溶酶原激活物等。

• 改善微循環(huán)藥物
  適用于：間歇性跛行者，有靜息痛者效果不理想。
  常用藥：西洛他唑、沙格雷酯、阿加曲班等，有擴張微血管、改善微循環(huán)的作用。

  前列腺素
  目的：可以抑制血小板聚集，擴張局部微血管，緩解靜息痛，促進潰瘍愈合。
  常用藥：有前列地爾、前列環(huán)素等。前列腺素 E 可以與西洛他唑發(fā)揮協(xié)同作用，增強療效。

  鎮(zhèn)痛藥
  可根據(jù)疼痛程度選擇合適的藥物，常用的藥物有布洛芬、曲馬多、氨酚羥考酮等口服藥，還可以局部應用普魯卡因、利多卡因等鎮(zhèn)痛。

  糖皮質(zhì)激素
  病情迅速發(fā)展且沒有合并感染時，可能會使用糖皮質(zhì)激素。

手術治療

脈管炎屬于炎性疾病，一般不首選手術治療，除非病情嚴重、保肢困難等情況下可以斟酌選用。手術方法如下：

• 交感神經(jīng)切除術：醫(yī)生可能會切斷通向患處的神經(jīng)，緩解疼痛和增加血流量。
• 內(nèi)膜剝脫術：醫(yī)生會手術切除閉塞肢體的動脈內(nèi)膜，達到去除血栓的目的。
• 動脈旁路移植術：醫(yī)生會在狹窄、堵塞的血管周圍接上一根新血管，血液就可以繞過病變部位流動。新血管可以是患者體內(nèi)的一根健康血管，也可以是人造血管。
• 截肢：若發(fā)生嚴重感染或壞死，需切除部分肢體。

其他治療

目前比較前沿的治療方法還包括干細胞移植、局部射頻消融術等。

• 嚴格終身戒煙，包括二手煙。
• 加強營養(yǎng)，多食高熱量、高維生素、高蛋白食物，有助于傷口愈合。
• 應避免患肢碰傷、刺傷、壓傷和擦傷，鞋襪大小要合適、寬松。
• 冬季注意患肢保暖，防止凍傷。
• 不應使用熱療，防止組織需氧量增加而加重缺血癥狀。
• 如果早期出現(xiàn)間歇性跛行，應在服用藥物的基礎上，進行鍛煉。

在嚴格戒煙、輔助藥物治療的基礎上，絕大多數(shù)輕中度患者預后良好。重度患者預后較差，可能需要截肢。