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王剛副主任醫(yī)師 天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 瘡瘍血管外科 下肢靜脈潰瘍俗稱“老爛腿”，引起靜脈潰瘍的因素是多方面的，但目前認為最重要的發(fā)病機制是靜脈血流異常引起的靜脈高壓，靜脈潰瘍的病理生理基礎是下肢靜脈高壓，無論是靜脈回流受阻或靜脈倒流均可導致靜脈高壓。因此，糾正下肢靜脈血流動力學異常成為治療靜脈潰瘍的關(guān)鍵問題。1患肢多有靜脈曲張，小腿、足踝部水腫，色素沉著，皮膚略硬。2基本皮損：患處初起潮紅，硬腫，繼則潰爛，形成潰瘍。潰瘍邊緣堅實削直，或是內(nèi)陷。呈圓形、橢圓形、斜形。潰瘍面上有暗紅，紫紅，或紅色肉芽組織，其上覆蓋著污灰色腐物及發(fā)臭的膿液，不易收口。3分布：發(fā)于小腿下1/3內(nèi)外側(cè)，以內(nèi)側(cè)多見。4肢靜脈性潰瘍的自覺癥狀：初起時患處癢，繼則感疼痛，患側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大5下肢靜脈性潰瘍的病程：經(jīng)年累月，不易收口。即使收口，也易復發(fā)。治療方法手術(shù)治療 -1、曲張淺靜脈的處理經(jīng)典的手術(shù)都強調(diào)高位結(jié)扎、切除曲張的淺靜脈，術(shù)中對大隱靜脈近端屬支均需逐一切斷結(jié)扎。對曲張靜脈應徹底剝除，如果下肢曲張靜脈較多應分段結(jié)扎或剝除，曲張靜脈清除不徹底是病變復發(fā)的原因之一。另外曲張靜脈注射泡沫硬化劑的治療在近幾年也越來越受到重視。2、瓣膜功能不全的處理對有瓣膜功能不全的深淺靜脈可采用瓣膜修補、瓣膜重建或進行瓣膜移植等手術(shù)糾正。文獻報道，股淺靜脈靜脈瓣膜修復術(shù)后，下肢靜脈壓與術(shù)前相比明顯降低，術(shù)后潰瘍愈合率在90%以上。3、交通靜脈的處理小腿內(nèi)側(cè)皮膚色素沉著或潰瘍區(qū)相應的范圍內(nèi)通常有瓣膜關(guān)閉不全的交通靜脈存在。對于小腿交通靜脈瓣膜功能不全導致的下肢靜脈性潰瘍，可以通過接扎交通靜脈來達到阻斷靜脈壓力傳遞的目的，促進潰瘍的早日愈合。4、創(chuàng)面的直接處理為促使?jié)儎?chuàng)面快速愈合，也可以直接對創(chuàng)面進行手術(shù)治療。根據(jù)創(chuàng)面的部位、大小、深度以及血供情況，選擇不同類型的皮瓣進行移植手術(shù)。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，采用游離皮瓣顯微外科移植(microsurgeryfreeflaptransfer)治療難治性靜脈潰瘍也取得了較好的治療效果。- 非手術(shù)治療 -1、創(chuàng)面護理靜脈潰瘍由于并發(fā)癥較多，需要對創(chuàng)面進行長期的專業(yè)護理。有研究發(fā)現(xiàn)，細菌感染會導致潰瘍面的擴展，潰瘍表面細菌總量的增加是導致靜脈潰瘍長期不愈合的重要原因。因此，局部抗感染是靜脈潰瘍創(chuàng)面護理的關(guān)鍵。銀離子抗菌劑是非抗生素類的物理廣譜抗菌產(chǎn)品（如蘇州匯涵醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)的匯涵術(shù)泰）。匯涵術(shù)泰由銀離子、藻酸鈉及去離子水組成，藻酸鈉具有止?jié)B血，促進傷口愈合的作用，藻酸鈉和Ag2+形成絡合物效應（專利技術(shù)），長效抗菌持久有效。2、藥物治療治療靜脈性潰瘍的口服藥物不多，常用的有邁之靈，主要作用于降低血管通透性，增加靜脈回流，減輕靜脈淤血癥狀，增加血管彈性，增加血管張力。有報道腸溶阿司匹林對靜脈潰瘍的愈合有一定的作用，這一作用可能是針對靜脈潰瘍患者的高凝狀態(tài)有關(guān)。另外，一種血流改善劑Pentoxifylline(己酮可可堿)，它能恢復紅細胞的變形能力，降低血液粘稠度，增加缺血區(qū)的血流量。臨床實驗已證實該藥對靜脈性潰瘍有很好的治療作用。如果患者表現(xiàn)有維生素和微量元素不足，也應該采取相應的治療。3、彈力繃帶（襪）彈性繃帶（襪）的正確使用對于靜脈性潰瘍患者來說可能更加重要。彈力繃帶（襪）使用方便，美觀大方，壓力適宜，透氣性好，不宜感染，利于傷口快速愈合，包扎迅速，無過敏現(xiàn)象，不影響病人的日常生活。在使用彈力繃帶（襪）時應防止壓力過高，引起下肢缺血。4、理療靜脈性潰瘍的治療還有一些較新的理療手段，如使用低功率激光可以促進創(chuàng)面局部的PGG2和PGH2向PGI2轉(zhuǎn)化，后者是花生四稀酸的主要產(chǎn)物，它可以進入內(nèi)皮細胞和平滑肌細胞，發(fā)揮抗炎和擴張血管的作用，對潰瘍創(chuàng)面的愈合具有很好的輔助治療效果。護理1下肢靜脈潰瘍要注意臥床休息，減少活動量，臥床休息時可將患肢抬高，促進靜脈回流。2下肢靜脈潰瘍要長年堅持穿靜脈曲張彈力襪等，靜脈曲張彈力襪要每天更換洗滌。3避免久站久坐，久站久坐會使靜脈內(nèi)的血液異常返流并逐漸加重。加重下肢靜脈潰瘍的程度。4要注意傷口和皮膚的護理，保持肢體的清潔、衛(wèi)生，避免外傷等，傷口出現(xiàn)感染的話，一定不要自行處理，要及時的就醫(yī)。5戒煙、戒酒，不吃辛辣刺激的食物，飲食以清淡為主。2020年04月21日
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喬震宇主治醫(yī)師 南陽市第六人民醫(yī)院 外科 糖尿病足需與下肢脈管炎或血管炎、下肢神經(jīng)病變等鑒別診斷。 真正的脈管炎：血栓閉塞性脈管炎，脈管炎是血栓閉塞性脈管炎的簡稱，是一種四肢中、小動脈慢性閉塞性疾病，其病理變化為中、小動脈血管壁的節(jié)段性、非化膿性炎癥伴動脈血管腔內(nèi)血栓形成，管腔閉塞引起肢體遠端缺血而產(chǎn)生疼痛。本病的主要特征是：(1)本病多發(fā)于男性青壯年;(2)肢體特別是足趾發(fā)涼、怕冷、麻木和感覺異常是常見的早期癥狀;(3)疼痛是本病的主要癥狀，表現(xiàn)為：①間歇性跛行：當病人行走一段路程后，小腿或足部肌肉發(fā)生麻木、酸脹、疼痛、抽搐、無力等癥狀，如果繼續(xù)行走則癥狀加重，最后被迫止步，原地站立休息片刻后，疼痛迅速緩解，可繼續(xù)行走，但行走后上述癥狀又復現(xiàn)。這種癥狀稱為間歇性跛行，它是下肢動脈供血不足的典型表現(xiàn)。②靜息痛：動脈缺血嚴重時，患肢疼痛劇烈而持續(xù)，休息時疼痛仍不止，徹夜難眠。甚至足趾破潰合并感染，疼痛更為劇烈。 老年的“脈管炎”：下肢動脈硬化閉塞癥，下肢動脈硬化閉塞癥不是脈管炎，它是全身動脈硬化的一種表現(xiàn)，是中、老年的常見血管病之一。其病理特點是腹主動脈、髂動脈、股動脈、奈動脈等大中動脈內(nèi)膜增厚變硬，形成粥樣斑塊及鈣化，以及繼發(fā)血栓形成等，導致動脈管腔狹窄或閉塞，表現(xiàn)為與脈管炎類似的下肢缺血癥狀，因此常被人們誤認為是脈管炎。也很多中、老年患者出現(xiàn)下肢疼痛、肌肉酸痛無力、不能正常行走(即間歇性跛行)等，常常以為是骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松、腰椎間盤突出、風濕病等所至，服用了很多藥物久治不愈，未及時到醫(yī)院找?？漆t(yī)生就診，甚至有些病人因此而延誤了就診時機而被迫截肢。 糖尿病足壞疽與其他壞疽的鑒別要點：壞疽是組織細胞的死亡。病因上常分為循環(huán)性壞疽，如動脈粥樣硬化性壞疽、栓塞性壞疽、血栓閉塞性脈管炎，雷諾病等引起的壞疽、神經(jīng)營養(yǎng)性壞疽，糖尿病性壞疽，機械性，物理性，化學性，損傷及感染性壞疽等。糖尿病性足壞疽，單從病理變化及壞疽的性質(zhì)、程度很難與其他壞疽相區(qū)別。尤其是中老年糖尿病患者伴發(fā)動脈粥樣硬化性壞疽時更難區(qū)分。但糖尿病足壞疽患者具有血管病變程度嚴重，病變進展較快，常伴有周圍神經(jīng)病變及感染等特點。在臨床上還?？捎龅阶悴繅木揖貌挥?，檢查時才發(fā)現(xiàn)糖尿病的病例。應注意分析壞疽的發(fā)生，是伴發(fā)病還是合并癥，加以區(qū)別。2020年04月14日1044
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王剛副主任醫(yī)師 天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 瘡瘍血管外科 血栓閉塞性脈管炎簡稱脈管炎，是一種發(fā)生在周圍血管的慢性、炎癥性、閉塞性疾病，多伴有繼發(fā)性神經(jīng)病變，主要發(fā)生于四肢的中、小動脈和靜脈，尤其以下肢多見。病因血栓閉塞性脈管炎的病因至今尚不清楚，一般認為與吸煙、寒冷、潮濕、外傷、感染、營養(yǎng)不良、激素紊亂、遺傳、血管神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙、自身免疫功能紊亂等因素有關(guān)。癥狀脈管炎的臨床特點為患肢缺血、疼痛、間歇性跛行、受累動脈搏動減弱或消失，伴有游走性血栓性淺表靜脈炎，嚴重者可有肢端潰瘍或壞死。好發(fā)于男性青壯年，女性少見。多在寒冷季節(jié)發(fā)病，病程遷延，病變常從下肢肢端開始，以后逐漸向足部、小腿發(fā)展。單獨發(fā)生在上肢者很少見，累及腦、心、腎等部位者更少見。脈管炎的分期本病起病隱匿，進展緩慢，周期性發(fā)作。按肢體缺血程度分為三期：1. 第一期（局部缺血期）：為病變的初級階段。主要表現(xiàn)為患肢麻木、發(fā)涼、怕冷、酸脹、易疲勞、沉重和輕度間歇性跛行。當患者行走1-2里路程后，小腿或足部肌肉出現(xiàn)脹痛或抽痛，如果繼續(xù)行走，則疼痛加重，最后被迫止步。休息后，疼痛立即緩解。再行走后癥狀又出現(xiàn)，稱為間歇性跛行。隨著病情的發(fā)展，行走距離逐漸縮短。此乃因行走后肌肉需氧量增加所致。檢查患肢皮溫降低，皮色較蒼白，足背動脈或（和）脛后動脈搏動減弱。常有游走性血栓性靜脈炎。2. 第二期（營養(yǎng)障礙期）：患肢麻木、發(fā)涼、怕冷、酸脹等癥狀加重，間歇性跛行日益明顯，行走距離縮短，休息時間延長，疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性。在肢體處于休息狀態(tài)下，疼痛仍不止，稱為靜息痛。夜間更為明顯。患肢皮溫明顯降低，皮色更加蒼白，或出現(xiàn)紫斑、潮紅、皮膚干燥，汗毛脫落。趾（指）甲增厚變形，小腿肌肉萎縮，足背動脈、脛后動脈搏動消失，腘動脈、股動脈搏動亦可減弱。3. 第三期（壞死期）：除上述癥狀繼續(xù)加重外，患肢嚴重缺血，靜息痛更為加重，疼痛劇烈，經(jīng)久不息，患者日夜屈膝抱足而坐，整夜不眠。食量減小，體力日衰，明顯消瘦。若并發(fā)局部感染，可出現(xiàn)發(fā)燒、畏寒、煩躁等全身毒血癥狀。肢端組織缺血更為嚴重，產(chǎn)生潰瘍或壞疽。大多為干性壞疽，趾（指）端干枯發(fā)黑，可向近端延伸。壞死組織脫落后，形成經(jīng)久不愈的潰瘍。若繼發(fā)感染，可變?yōu)闈裥詨木?。根?jù)壞疽的范圍，可分為三級：Ⅰ級，壞疽局限于趾（指）部；Ⅱ級，壞疽延及趾蹠（指掌）關(guān)節(jié)及蹠（掌）部；Ⅲ級，壞疽延及足跟、踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以上。脈管炎的并發(fā)癥本病除上述血管方面的病理變化外，尚有神經(jīng)、肌肉、骨骼等組織的缺血性病理改變。若并發(fā)局部感染，可出現(xiàn)發(fā)燒、畏寒、煩躁等全身毒血癥狀。肢端組織缺血更為嚴重，產(chǎn)生潰瘍或壞疽。大多為干性壞疽，若繼發(fā)感染，則呈濕性壞疽。毒血癥：是指細菌所產(chǎn)生的毒素或其它毒素進入血循環(huán)而產(chǎn)生的全身性中毒癥狀。干性壞疽：干性壞疽與細菌感染無關(guān)。流往某種組織的血流被堵住或是減少，就會發(fā)生干性壞疽。當肌肉壞死時會極為疼痛，肌肉一旦死亡，它會變?yōu)槁槟?，并慢慢變成黑色。在壞死組織及活組織之間，會出現(xiàn)一條肉眼可見的分隔線。濕性壞疽：即感染性“潮濕”壞疽，是一種在壞死肌肉上繁殖的名叫梭狀芽胞桿菌的細菌所產(chǎn)生的毒素，將一個區(qū)域內(nèi)的肌肉及上層皮膚殺死所造成的。為了防止壞疽，有時醫(yī)生無可避免地須將部分肢體截除。這也將是本病嚴重的并發(fā)癥之一。治療1. 非手術(shù)療法①一般療法：包括嚴禁吸煙，患肢防寒保暖，防止受冷、受潮和外傷，患肢進行運動鍛煉（Buerger運動法）等。②藥物療法：中醫(yī)中藥，血管擴張劑，去纖維蛋白治療。③交感神經(jīng)阻滯。④肢體負壓療法：將患肢置入密閉艙內(nèi)，上肢給予-10.6kPa（-80mmHg），下肢給予-13.3kPa（-100mmHg）之壓力，每次10～15分鐘，1～2次/日，10～20次為一療程。⑤高壓氧治療。2. 手術(shù)療法①胸腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)：適用于早期患者。②腎上腺切除術(shù)：經(jīng)交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)后不能行動脈重建術(shù)的晚期患者，可行腎上腺切除術(shù)。亦可一并切除交感神經(jīng)節(jié)。③動脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù)。④動脈旁路手術(shù)。⑤大網(wǎng)膜移植術(shù)：分帶蒂移植與游離移植，通過皮下隧道，將網(wǎng)膜依次拉至肢體遠端。⑥肢體靜脈動脈化手術(shù)。⑦介入技術(shù)：這里面最具代表性的就是血管內(nèi)超聲消融技術(shù)，通過一種波長的超聲波把已經(jīng)堵塞的血管復通。日常護理脈管炎病程較長，不易徹底治愈，而且如果不是病情嚴重的時期，就不需要住院治療。脈管炎大部分時間屬于病情穩(wěn)定期，因此日常護理就會顯得比較重要，如果不夠注意，就會造成病情的反復發(fā)作。日常生活盡量注意以下的環(huán)節(jié)：（一）避免外傷患者應避免外傷，特別是患肢。因脈管炎病人肢體血液循環(huán)不暢，抗病能力差，受到外傷后傷口極易感染，創(chuàng)口不易愈合。所以必須要患者保護好缺血的肢體，病人必須穿寬大、舒適的鞋襪，避免因局部摩擦引起擦傷；趾甲應及時修剪，以免過長撕裂損及皮肉，亦不得在修剪時損及皮肉；嵌甲、雞眼、胼胝等足部疾患在處理時亦不可傷及內(nèi)部組織和血管，傷后不可擅自涂抹刺激性較大的藥物，以防引起化學性損傷。因為這些強烈的化學藥品（如碘酒）涂抹后，不但收不到預期的效果，反而會使局部組織受到更大的損害。（二）不要吸煙大量的醫(yī)學資料和臨床統(tǒng)計表明，絕大多數(shù)脈管炎病人有一個共同的長期大量吸煙史，且吸煙越多，病情越重。脈管炎的復發(fā)，大多與重新吸煙有關(guān)。這些情況均提示，吸煙與脈管炎密切相關(guān)。研究表明，煙草對血管的損傷主要有以下幾點：（1）吸煙可使交感神經(jīng)興奮，腎上腺素、去甲腎上腺素和5-羥色胺等血管活性物質(zhì)增多，引起血管痙攣和損傷內(nèi)皮細胞。（2）吸煙對脂質(zhì)代謝產(chǎn)生有害的影響，可使脂蛋白的分布和促進動脈粥樣硬化形成的代謝因子發(fā)生變化，使血漿游離脂肪酸和低密度脂蛋白水平增高，明顯降低高密度脂蛋白和抗動脈粥樣硬化形成的作用。（3）煙霧中的一氧化碳與血紅蛋白有親和力，可降低血液與氧結(jié)合的能力。低氧血癥又會加重內(nèi)皮細胞的損傷，有利于動脈粥樣硬化和血栓的形成。（4）長期吸煙能增加血漿粘度和纖維蛋白的水平，增強血小板活性和延長其生存時間，抑制PGI生成，降低紅細胞的變形功能和纖溶酶原含量。煙草中含有的蘆丁蛋白能活化因子Ⅶ和Ⅻ。吸煙可使血小板釋放平滑肌細胞增生的刺激物，促使肌細胞向血管內(nèi)移行，更有利于血管病變的發(fā)生。因此預防脈管炎一定要少吸煙，已經(jīng)患有脈管炎的一定要戒煙?！盁熍c腿，二者不可兼得?！比绻囟任鼰熣叱霈F(xiàn)下肢麻木、冷、痛，或者行走一段距離后需要休息幾分鐘才可以繼續(xù)行走時，就要高度警惕了，應盡早到血管?？七M行檢查。（三）患肢鍛煉功能鍛煉不僅可以防止肌肉萎縮，而且使肢體的血流量增加，促使血管側(cè)支開放，保持肢體活動能力。但是，患肢鍛煉不能操之過急，活動量要適當。因為患肢本身處于缺血狀態(tài)，過度活動時必然加重癥狀。這里所說的活動適當，就是以不引起肢體疼痛為度。（四）注意飲食調(diào)養(yǎng)飲食宜清淡、富有營養(yǎng)的食物，多吃蔬菜水果，多飲水，多食黑木耳，少吃或不吃黏性食物，如黏黍米面、年糕、芝麻糖之類，這些食物可使血液黏稠度增加，血液流動速度緩慢，而引起血栓形成，使原已狹窄的動脈完全阻塞。可在醫(yī)生指導下服用小劑量阿司匹林。保持心情舒暢，以飽滿的激情、充沛的精力去生活、學習和工作。發(fā)現(xiàn)初期癥患者要及時到醫(yī)院診斷，并積極治療，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。（五）避免寒冷刺激在寒冷季節(jié)要適當保暖。寒冷將使血管收縮，血流量更加減少，缺血引起的癥狀愈加嚴重，這說明肢體保暖的重要性。脈管炎病人在家中調(diào)養(yǎng)措施有：（1）病人衣服宜寬大、保暖，不得過小、過緊，影響血液運行，更不可使患肢受寒。（2）冬季病人應準備特制的棉衣、棉襪、棉鞋以保護患肢，這些防寒衣物以穿脫方便、保暖性強為原則。（3）除患肢局部壞死外，均應每日用溫水泡洗患肢一次，如用對癥的洗藥則更好。（4）局部不建議用熱水袋或中藥敷。（六）節(jié)制性生活臨床與實驗研究均證明，脈管炎與性激素紊亂有關(guān)，其中與前列腺素E1有更密切的關(guān)系。臨床上因性生活不節(jié)制而復發(fā)的例子屢見不鮮，所以脈管炎患者應節(jié)制房事。根據(jù)自己的身體狀況，每周最多1-2次。如同房后有下腹墜脹或次晨精神困乏無力，則為應節(jié)制的范圍。更重要的是環(huán)境應溫暖，舒適，決不可在陰冷的環(huán)境甚至非室內(nèi)進行，這樣即使是健康人也是危險的。（七）其他注意事項（1）堅持按時、按療程服藥治療，不要任意中斷。（2）在治療期間，每天要保持足夠的睡眠（8-12小時）。（3）服藥中需忌酒及辛辣刺激物品。（4）不要擅自用藥，特別是麻醉藥、消炎藥，越用病情越重，后果非常危險。（5）如有病情變化，及時到?？七M行診治。2020年04月13日1715
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張濤主治醫(yī)師 南陽市第六人民醫(yī)院 創(chuàng)面修復科 一、癥狀 (1) 疼痛：是最突出的癥狀。 (2) 怕冷：病人患肢發(fā)冷，怕冷，對寒冷十分敏感。 (3) 感覺異常：患肢(趾、指)可出現(xiàn)并的感、針刺感、奇癢感、麻木感、燒灼感等異常現(xiàn)象。 (4) 皮膚色澤改變：皮色異常蒼白，會出現(xiàn)潮紅或紫紺，當肢體下垂時更為明顯。 (5) 出現(xiàn)游走性血栓性淺靜脈炎。 二、體征 (1) 營養(yǎng)障礙：包括皮膚干燥、脫屑、出汗減少或停止，趾背、足背及小腿汗毛脫落，趾(指)甲增厚、變形、生長緩慢或停止，小腿周徑縮小，肌肉松弛、萎縮，趾(指)萎縮、變細。 (2) 動脈搏動減弱或消失：足背、脛后、動脈的波動異常減弱或不能捫及。 (3) 血栓閉塞性脈管炎：早期受情緒刺激和寒冷后，趾(指)蒼白、朝紅、繼而紫紺。 (4) 壞疽和潰瘍：這是肢體缺血的嚴重后果，可自行潰破，也可因加溫、藥物刺激、損傷、拔甲等原因誘發(fā)。壞疽和潰瘍位于趾(指)端，或起于甲旁，或起于趾間，也可發(fā)于側(cè)面，趾(指)關(guān)節(jié)間，下肢壞疽可累及小腿，上肢壞疽很少超出腕關(guān)節(jié)。壞疽多為干性，以后繼發(fā)感染而呈濕性。2020年03月20日1364
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王永高副主任醫(yī)師 浙江省中醫(yī)院 血管外科 “腳?！币卜Q“脈管炎”一個真實的案例： 徐大爺半年前出現(xiàn)雙側(cè)小腿脹痛、怕冷等不適，一直以為是“老寒腿”，即使癥狀逐漸加重還是拖著不去就診。一個月前，泡熱水時燙傷了腳，后來感染？形成潰瘍、足趾壞死，家屬硬生生的勸她來了浙江省中醫(yī)院周圍血管科就診。我接診后嚴肅地告訴大爺，得的是“腳?！?，而目前必須截趾！如果你是徐大爺，此時內(nèi)心是怎樣的感受？ 在這個“談梗色變”的時代，我們早已對心梗、腦梗耳熟能詳，可這腳梗又是怎么一回事呢？它們之間有何聯(lián)系呢？我們知道，血管是通行血液、輸送氧氣和代謝產(chǎn)物的實質(zhì)性管道，就如同河道。將血管壁比作河床，血液便是河水。“三高”、吸煙等因素導致動脈管壁硬化增厚，血液黏稠，流速減慢，最終形成梗塞。就好比河道污染，漂浮垃圾阻塞河道，導致淤積不通。當梗塞出現(xiàn)在腦血管中，就成為了腦梗，發(fā)生在心臟，便是心梗，而堵塞住了雙腿動脈，就是我們所稱的腳梗。 下肢動脈硬化閉塞癥俗稱脈管炎，70歲以上人群的患病率達到20%，而患者截肢率更高達9.6%，甚至有死亡的風險。既然如此兇險。 腳梗、脈管炎究竟有哪些表現(xiàn)呢？初期下肢缺血程度較輕，多只有輕度的脹痛、寒冷等不適，因癥狀并不典型，容易被病人忽視。間歇性跛行是營養(yǎng)障礙期的典型表現(xiàn)，患者運動行走后下肢耗氧量增加出現(xiàn)缺血癥狀，出現(xiàn)下肢酸痛不適，休息后又可緩解，跛行癥狀隨著疾病進展不斷加重。而另一個典型癥狀靜息痛是指患者在靜止狀態(tài)下尤其是在深夜也會存在持續(xù)性的小腿劇烈疼痛。進入壞死期后，下肢動脈梗塞不可逆轉(zhuǎn)，一旦患者出現(xiàn)下肢皮膚潰破即可能在短時間內(nèi)失去自己的雙腿。我觀察到來就診的絕大多數(shù)都是像王大爺一樣的中晚期患者，由于他們對本病典型的癥狀缺少重視，缺乏自我診斷能力，拖延就診，錯過了最佳治療時間窗。 自我診斷獻二招第一招是摸腳背。 用手指放在雙側(cè)足背高突位置，對比兩側(cè)動脈搏動頻率和強度，如果腿疼的一側(cè)有動脈波動強度減低就要引起重視了。 第二招叫臥抬腿。 平臥后將下肢抬高與床面成70度，保持1分鐘后坐起進行觀察。因為重力作用，抬高后血供減少，皮膚顏色蒼白，常人坐起后10秒內(nèi)即回復正常膚色。如檢查皮膚顏色回復延遲到45秒以上，且膚色不均勻呈斑塊狀，就要考慮本病的發(fā)生。 若發(fā)現(xiàn)有上述癥狀，請及時前往醫(yī)院周圍血管科或血管外科就診，目前無論是傳統(tǒng)醫(yī)學還是現(xiàn)代醫(yī)學都有成熟且高效的治療手段。血管外科介入治療通過放入支架，疏通擴張梗塞的血管，恢復血供，對于早期缺血癥狀的改善立竿見影。而周圍血管科的中醫(yī)特色的蠶食清創(chuàng)法配合中藥湯劑內(nèi)服外治，不但能夠減輕患者痛苦，更能有效降低截肢率。 最后我想說，下肢動脈硬化閉塞癥并沒有那么可怕，只要早發(fā)現(xiàn)，早治療，必能藥到病除，遠離腳梗的隱形殺手。2020年01月23日2023
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胡勇主任醫(yī)師 寧波市第六醫(yī)院 骨科 在日常生活中，有些人常常走不了遠路，往往行走100～200米之后出現(xiàn)腿部乏力、麻木，其嚴重影響了生活質(zhì)量。這種臨床表現(xiàn)在醫(yī)學術(shù)語中稱為間歇性跛行（Claudication）。間歇性跛行是指患者在行走過程中，逐漸出現(xiàn)雙下肢沉重、乏力、脹痛或肢端明顯的麻木感，迫使患者停止行走，休息片刻后上述癥狀可緩解，患者仍可繼續(xù)行走，但再走一段距離后，上述乏力麻木癥狀再度出現(xiàn)。引起間歇性跛行的主要病因主要分為神經(jīng)因素及血管因素：神經(jīng)性間歇性跛行則常見于腰椎椎管狹窄癥患者，由于狹窄椎管內(nèi)相應脊神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)根部血管由于管腔縮小而導致靜脈瘀血，進而壓迫神經(jīng)根受造成缺血性神經(jīng)根炎，患者會出現(xiàn)腰腿疼痛、下肢麻木、無力等癥狀，當患者蹲下、坐下或平臥休息后，神經(jīng)根的壓力負荷降低，脊髓及神經(jīng)根缺血狀態(tài)得以改善。再次行走時，椎管內(nèi)壓力變回增加，會導致再次出現(xiàn)上述癥狀，這是腰椎椎管狹窄癥造成神經(jīng)性間歇性跛行的主要原因。圖1 腰椎椎管狹窄癥患者下肢CTA造影血管性間歇性跛行常見于血栓閉塞性脈管炎和動脈硬化性閉塞癥患者，其引起間歇性跛行的機制在于步行中出現(xiàn)供血不足而導致。動脈硬化閉塞癥常發(fā)生于全身大、中動脈，表現(xiàn)為血管內(nèi)膜內(nèi)出現(xiàn)粥樣硬化斑塊及血栓形成，最終導致血管官腔狹窄。早期患者可出現(xiàn)患肢發(fā)冷、蒼白和麻木，晚期可出現(xiàn)患肢皮膚溫度明顯降低，出現(xiàn)肢體疼痛和缺血性缺血壞疽及潰瘍。圖2 血栓閉塞性脈管炎患者下肢CTA造影圖3 動脈硬化性閉塞癥患者下肢CTA造影如何判斷間歇性跛行是由神經(jīng)因素還是血管因素引起，主要可以通過足背動脈搏動、麻木的范圍等臨床表現(xiàn)及下肢動脈血管造影及腰椎核磁共振等檢查來鑒別。當然，普通群眾如果發(fā)現(xiàn)自己逐漸出現(xiàn)雙腿無力、麻木及行走困難，就要第一時間去醫(yī)院就診，早期明確病因并進行相應的治療是恢復行走功能必要條件。2019年12月06日3743
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陳鄭禮副主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 燒傷外科 脈管炎，全稱為血栓閉塞性脈管炎，是中小動脈發(fā)生節(jié)段性的無菌性炎癥，并伴有血栓形成，致使血管管腔狹窄閉塞，從而導致肢體慢性缺血的一種疾病。該疾病好發(fā)于年輕男性，一般在30-45歲左右發(fā)病，常累及四肢中、小動靜脈，呈進行性、階段性和反復性的特點。管腔阻塞引起肢體缺血而產(chǎn)生缺血性疼痛，可引起潰瘍、壞疽，甚至導致截肢。目前認為其發(fā)病機制是多個因素互相作用的結(jié)果，主要與吸煙、免疫、感染、炎癥、寒冷潮濕、激素和遺傳等相關(guān)；尤其是吸煙，綜合國內(nèi)外文獻，血栓閉塞性脈管炎中吸煙者占60-95%。脈管炎的主要臨床表現(xiàn)有：間歇性跛行、缺血性疼痛和壞疽。間歇性跛行主要是由于相應部位微循環(huán)受阻而出現(xiàn)缺血性神經(jīng)根炎，從而出現(xiàn)腰腿疼痛、下肢麻木、無力等癥狀。早期疼痛，源于動脈痙攣，但此時的疼痛尚不劇烈，可以忍受。隨著病情的發(fā)展，患者會感覺肢體疼痛加劇且痛感持續(xù)；慢慢發(fā)展到走路的時候就會疼；坐著或者躺著，都會有爆發(fā)性疼痛；甚至疼到身體都無法動彈，全身冒汗，大量的止疼藥也難以控制，夜不能寐。面對如此棘手的疾病應該怎么辦呢？接下來我將先從一個真實的病例入手，為大家介紹脈管炎的治療方法。2019年4月，有個病人來我門診就醫(yī)，他一進門，我就覺得有些奇怪。門診每天接待上百個病人，一般來說，30歲左右的年輕人，都是比較有朝氣的，哪怕是受了比較重的傷，也都很有精神。他卻看著像個老年人，萎靡不振，眼神很絕望。于是我開始詢問他的病情……【不會愈合的傷口】原來他半年前得了甲溝炎，做了拔甲手術(shù)，這本來是一種很常見的疾病，奇怪的是——傷口不但沒有愈合，反而越來越嚴重。不斷加重的傷口一開始以為是感染，經(jīng)過抗感染治療后，癥狀依然沒有改善，繼續(xù)惡化。腳趾冰涼，感覺麻木?！静皇墙^癥，卻痛不欲生】更要命的是：痛覺不斷增強。開始是陣發(fā)性的，突然疼一下就不疼了；尤其是夜晚，疼痛“來敲門”，經(jīng)常疼的無法入睡，那種感覺，就像雙腳被冰塊包裹著一樣。這下病人慌了，這一天天地越來越疼，不是個辦法，于是他開始四處求醫(yī)，終于在我院確診為“血栓閉塞性脈管炎”。【多學科聯(lián)合治療】病人首先由進行內(nèi)科口服藥物的治療，控制效果不佳，疼痛反復。然后交給血管外科進行評估，他們對下肢動脈進行增強CT檢查，明確血管情況，發(fā)現(xiàn)右小腿動脈的血流明顯缺失了一部分。這種大血管的梗阻，一般采用置管溶栓術(shù)和球囊擴張療法進行干預。血管外科的手術(shù)很成功，術(shù)后效果明顯，患者感覺右腳血液通暢了許多，腳的溫度也有了上升，不再冰涼麻木。最后由我們燒傷科對壞死組織進行清創(chuàng)，然后用周圍的正常皮膚覆蓋了傷口。病人的這個問題總算是解決了?？墒牵适虏]有就這樣結(jié)束。一個月后，病人的病情急轉(zhuǎn)直下，縫合的傷口出現(xiàn)了壞死，雙足冰涼、感覺麻木，之前的種種癥狀又回來了?！拘挛淦鳌⑿孪Ｍ咳欢?，依然還有希望，下肢閉塞性血管炎是存在反復的可能，MDT治療也還有最后的王牌——脊髓電刺激療法——神經(jīng)外科出場了。這種技術(shù)是通過將電極放在脊柱里，按一定的頻率放電，刺激副交感神經(jīng)，幫助舒張血管，達到改善下肢和足部微血管循環(huán)的目的。比較適合無法進行腔內(nèi)重建手術(shù)或反復發(fā)生血管再狹窄的情況，比如：下肢嚴重缺血、糖尿病足、壓瘡、脈管炎等疾病?？梢钥吹郊怪醒胫踩氲木W(wǎng)狀金屬電極片病人懷著忐忑的心情再一次接受了手術(shù)。術(shù)后第二天，通過專業(yè)技術(shù)人員的程控，病人的疼痛明顯減輕，腳開始有了溫熱的感覺，知覺開始恢復。我們也很欣慰。術(shù)后一周，病人腳趾根部區(qū)域開始有了瘙癢的感覺，這是血液循環(huán)改善、組織修復的跡象。經(jīng)檢查：右腳趾的經(jīng)皮氧分壓從70mmHg上升到97mmg（經(jīng)皮氧分壓值最高是100mmHg），同時，他的疼痛狀況有了明顯的改善，且夜間幾乎沒有爆發(fā)痛，可以安心睡一整晚了。目前，病人手術(shù)后已經(jīng)3個多月，癥狀沒有復發(fā)，基本恢復了正常生活，接下來也不再需要其他的干預措施了?！鹃L海醫(yī)院下肢慢性潰瘍創(chuàng)面綜合治療團隊】針對此類血管性疾病，目前我院已經(jīng)形成了一套比較完善的多學科聯(lián)合治療方案，也就是MDT（Multi-Disciplinary Treatment）。首先是由內(nèi)科進行病因治療，比如調(diào)整血糖，擴張血管，抗凝等；然后由血管外科介入治療，擴張阻塞的血管；最后由燒傷科或者骨科手術(shù)治療，清除壞死組織，封閉傷口。然而，下肢閉塞性血管炎是存在反復的可能，對于無法進行腔內(nèi)重建手術(shù)或發(fā)生多次狹窄的病人，這時候就由神經(jīng)外科進行治療，采用脊髓電刺激療法，刺激副交感神經(jīng)，促進血管擴張，改善下肢微循環(huán)，緩解疼痛，提高保肢率。自下肢慢性潰瘍創(chuàng)面綜合治療團隊成立以來，致力于為患者提供“一站式”的服務，省去了中間掛號排隊的時間，節(jié)約了不同科室醫(yī)生對患者病史的診斷時間，為患者提供更加快捷、方便、周到的醫(yī)療服務！本文所使用的患者照片均經(jīng)過其本人的同意授權(quán)，禁止轉(zhuǎn)載，謝謝。參考文獻：1、Ktenidis K , Claeys L , Bartels C , et al. Spinal cord stimulation in the treatment of Buerger’s disease[M]// Spinal Cord Stimulation II. Steinkopff, 1995.2、1Shealy CN, Mortimer JT, Reswick JB. Electrical inhibition of pain by stimulation of thedorsal columns: preliminary clinical report. Anesth Analg. 1967;46:489-491.3、Cook AW, et al. Vascular disease of extremities. Electric stimulation of spinal cord and posterior roots. N Y State J Med 1976;76:366–8. 4、Cook AW. Epidural stimulation for vascular disease of extremities. J Neurosurg 1981;55:6645、Klomp H M, Steyerberg E W, Habbema J D, et al. What is the evidence on efficacy of spinal cord stimulation in (subgroups of) patients with critical limb ischemia?[J]. Annals of Vascular Surgery, 2009, 23(3):355-363.6、Pedrini L, Magnoni F. Spinal cord stimulation for lower limb ischemic pain treatment.[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2007, 6(6):495-500.7、Colini B G, Carlizza A. Spinal cord stimulation: predictive parameters of outcome in patients suffering from critical lower limb ischemia. A preliminary study[J]. Neuromodulation Journal of the International Neuromodulation Society, 2011, 14(6):530-533.8、de Vos C C, Meier K, Zaalberg P B, et al. Spinal cord stimulation in patients with painful diabetic neuropathy: A multicentre randomized clinical trial.[J]. Pain, 2014, 155(11):2426-2431.2019年10月04日2179
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成偉副主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 小兒血管外科 大家好，今天講講血栓性閉塞性脈管炎的癥狀。 呃，血栓閉塞性脈管炎呢，它是一類免疫系統(tǒng)疾病，免疫系統(tǒng)疾病呢，累積血管，導致血管閉塞，那病人呢，分為靜脈性的問題和動脈性的問題，累積靜脈呢，主要發(fā)發(fā)生這個呃，血栓性淺靜脈炎，比如病人出現(xiàn)這個呃靜脈的疼痛啊啊，炎癥紅腫熱痛，這種炎癥的表現(xiàn)，那累積動脈呢，就是動脈血管的閉塞動脈血管壁塞呢，導致遠端的肢體缺血，嚴重的情況呢，可能出現(xiàn)呃，腳趾頭的靜息痛甚至壞疽等等較輕的類型呢，就是出現(xiàn)下肢間歇性跛行等等癥狀啊，這些癥狀呢，出現(xiàn)了以后呢，要積極的采取治療才能夠保存這個肢體。2019年09月24日1711
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喬震宇主治醫(yī)師 南陽市第六人民醫(yī)院 外科 血栓閉塞性脈管炎是臨床常見的血管疾病之一，是一種以細小動脈病變?yōu)橹鞯穆灶B固性血管疾病，其特點是：發(fā)病病因復雜，治療困難，病程長，極易復發(fā)，而且嚴重危害著人類身體健康和生活質(zhì)量。血栓閉塞性脈管炎各期主要臨床表現(xiàn)為：缺血期（一期）：下肢疼痛、怕冷、間歇性跛行，即行走數(shù)十米或數(shù)百米出現(xiàn)小腿疼痛或抽筋，休息后則緩解，繼續(xù)行走則上述表現(xiàn)再次出現(xiàn)。營養(yǎng)障礙期（二期）：下肢疼痛癥狀加重，尤以夜間疼痛明顯，嚴重影響患者睡眠，臨床稱為“靜息痛”，這是此期典型特征。同時伴有肢體營養(yǎng)障礙，表現(xiàn)為趾甲生長緩慢、增厚變形；皮膚干燥，色潮紅或紫紅，汗毛脫落，小腿肌肉萎縮等。壞死期（三期）：在二期病變基礎上出現(xiàn)足趾或足背等部位的壞死。近年，隨著對周圍血管疾病方面研究所取得的長足發(fā)展，臨床治療積累了許多成功的經(jīng)驗，特別突出的是中西醫(yī)結(jié)合治療血栓閉塞性脈炎所取得的成績令世人矚目。這其中，創(chuàng)面修復科治療專家喬震宇醫(yī)生的研究成果和治療效果，一直處于國內(nèi)領先水平。在“祛除一切疾病和復發(fā)因素，控制病變發(fā)展”的治療原則指導下，喬震宇醫(yī)生采用中西醫(yī)結(jié)合辨證論治藥物保守治療血栓閉塞性脈管炎，中西醫(yī)并重，各期治療均收到了較為滿意的治療效果，尤其在如何保全患者肢體上，做出了極大的努力。喬震宇醫(yī)生指出：血栓閉塞性脈管炎采用單一藥物治療難以取得持久，滿意的療效，采用中西醫(yī)結(jié)合藥物治療血栓閉塞性脈管炎則具有很大優(yōu)勢。在治療中，既能充分發(fā)揮中醫(yī)辨證論治整體調(diào)節(jié)的特點，同時根據(jù)患者病情需要及時應用西醫(yī)有效治療，做到中西醫(yī)優(yōu)勢互補，提高療效，降低復發(fā)率和病殘率。在中醫(yī)辨證的基礎上應用中西藥物口服或靜脈滴注，已成為目前治療血栓閉塞性脈管炎的基本原則，臨床實踐也不斷證明，只有正確應用現(xiàn)代醫(yī)學的取栓、溶栓、抗凝、介入、血管轉(zhuǎn)流等良好的診療技術(shù)，并與祖國傳統(tǒng)中醫(yī)精髓持久、穩(wěn)定、安全、可靠的療效溶為一體，血栓閉塞性脈管炎才能獲得臨床最佳治療效果。2019年08月20日1430
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喬震宇主治醫(yī)師 南陽市第六人民醫(yī)院 外科 血栓閉塞性脈管炎三期（壞死期），由于患肢嚴重血液循環(huán)障礙，趾部或足部發(fā)生潰瘍或壞疽，多首先發(fā)生在足大拇指和小趾，常由趾端開始，逐漸向上發(fā)展，可累及其余足趾，但大多數(shù)局限在足趾或足部，蔓延累及踝關(guān)節(jié)、足跟和小腿者少見。單獨足跟部、足背部發(fā)生潰爛壞疽者，多由于外傷或皮膚干裂繼發(fā)感染所引起。肢體潰爛后，疼痛劇烈難忍，可伴有發(fā)熱意識模糊胃納減退，患者身體日漸衰弱，消瘦無力，可發(fā)生嚴重貧血和低血鉀，但發(fā)生敗血癥這很少見。壞疽的足趾脫落后，容易發(fā)生骨殘端骨髓炎或壞死組織存留，常遺留潰瘍面經(jīng)久不易愈合。血栓閉塞性脈管炎是一種慢性、周期性、進展性、炎癥性血栓閉塞性疾病。如果在早期得不到有效治療，致使血栓閉塞性脈管炎病情遷延，就會逐漸發(fā)展到壞死期（三期），壞死期的病情變化快，且對患者危害嚴重。臨床治療難度增加，患者痛苦明顯，家庭也會因長時間大量的醫(yī)藥費支出而出現(xiàn)經(jīng)濟窘迫，也有的年輕家庭會因此而出現(xiàn)婚姻破裂。對此，南陽市第六人民醫(yī)院創(chuàng)面修復科治療專家喬震宇醫(yī)生，一再告誡血栓閉塞性脈管炎患者，在明確診斷血栓閉塞性脈管炎后，應積極治療不可掉以輕心。血栓閉塞性脈管炎早期，可能癥狀并不明顯，容易忽略。當病情發(fā)展到動脈狹窄或閉塞時，會產(chǎn)生上肢或下肢怕冷、皮膚溫度下降、間歇性跛行等血管缺血癥狀，臨床將此階段稱為缺血期（一期），如果此期能給予積極的中西醫(yī)結(jié)合藥物治療，并積極配合戒煙，患者基本都能收到很好的治療效果，肢體可以安然無恙。當血栓閉塞性脈管炎缺血期失治誤治，病情發(fā)展導致跛行加重，足部皮膚蒼白，甚則變成了紫紅色，疼痛加劇而夜不能寐，臨床稱為“夜間靜息痛”，靜息痛的出現(xiàn)，標致著脈管炎已經(jīng)進入嚴重肢體缺血期即：營養(yǎng)障礙期（二期）。此期動脈不僅發(fā)生閉塞，而且側(cè)支循環(huán)也受到破壞，缺血程度大于90%，屬于重度缺血期，患者足部潰爛、壞死有可能隨時發(fā)生。此期如果能盡快住院并接受中西醫(yī)結(jié)合藥物保守治療，仍然能取得較為理想的治療效果。喬震宇醫(yī)生統(tǒng)計200余例Ⅱ期脈管炎患者的臨床治療結(jié)果，均獲得了滿意的治療效果，并有效地為所有患者保全了肢體。血栓閉塞性脈管炎壞死期（三期），最大特點就是足趾或手指等出現(xiàn)潰爛壞死，伴劇烈疼痛。20年前絕大多數(shù)壞死期脈管炎患者會遭遇截肢，隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，三期患者截肢率有所下降。南陽市第六人民醫(yī)院創(chuàng)創(chuàng)面修復科，近十年治療的血栓閉塞性脈管炎壞死期（三期）患者，有高達80%以上的患者避免了截肢手術(shù)。血栓閉塞性脈管炎壞死期只要不是所有足趾都潰爛，采用喬震宇醫(yī)生獨創(chuàng)的中西醫(yī)結(jié)合藥物治療方法，標本兼治，能迅速改善肢體供血緩解疼痛并保全患肢，使肢體逐漸得到康復。 因此，血栓閉塞性脈管炎患者一定要樹立起與疾病抗爭的信心，積極配合療效治療，選擇中西醫(yī)結(jié)合藥物保守治療方法，就能獲得有效治療，保全肢體仍有希望。2019年08月20日1601
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