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王剛副主任醫(yī)師 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 瘡瘍血管外科 血栓閉塞性脈管炎（thromboangitis oblitetans，TAO）為世界范圍分布的周?chē)芗膊?，中東地區(qū)和亞洲東部發(fā)病率較高，TAO 所占比例在西方國(guó)家中僅占0.5% ～5.6%，在印度為5% ～ 63%，韓國(guó)和日本為6% ～ 66%，而在以色列德系猶太人中可高達(dá)70%。TAO 在我國(guó)也屬高發(fā)外周血管疾病，以黃河以北尤其東北地區(qū)較常見(jiàn)。至今，TAO 的病因仍不明確，但吸煙﹝包括環(huán)境煙草煙霧（二手煙）﹞被公認(rèn)是誘發(fā)和加重TAO 的重要原因。因此，對(duì)于TAO 的治療，如果是吸煙患者，完全戒煙至關(guān)重要。腰交感神經(jīng)支配下肢血管收縮，解除腰交感神經(jīng)對(duì)下肢血管收縮的命令后，下肢血管收縮能力減弱或消失，血管擴(kuò)張，達(dá)到血管再通目的。而射頻消融術(shù)通過(guò)電熱能灼燒血管壁上交感神經(jīng)末梢，阻斷神經(jīng)對(duì)血管支配的通路，達(dá)到超選擇性的腰交感神經(jīng)切除的效果。隨著大量的高科技血管腔內(nèi)治療產(chǎn)品的飛速進(jìn)步，該手術(shù)方式具有微創(chuàng)、便捷、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，患者能快速康復(fù)出院，目前在血管腔內(nèi)射頻消融術(shù)已得到快速的發(fā)展。該手術(shù)方式同樣有其特殊的相關(guān)并發(fā)癥，望引起大家的高度重視。1 血管內(nèi)血栓形成其發(fā)生機(jī)制為：熱能對(duì)血管壁內(nèi)膜的灼燒，導(dǎo)致血管內(nèi)膜輕度的損壞，增加了血小板及凝血物質(zhì)附著的機(jī)會(huì)。射頻消融2 ～ 3 次需向血管腔內(nèi)推入10 ～ 15 ml 肝素水（500 ml 0.9% Nacl 注射液＋ 5000 U 肝素鈉），增加管腔內(nèi)的局部抗凝作用，抑制血小板聚集、減小術(shù)中新鮮血栓形成。如射頻消融術(shù)后造影提示官腔閉塞、中斷、充盈缺損等征象，應(yīng)考慮是否有新鮮血栓形成可能。有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后血栓發(fā)生率為4% ～ 25%。2 血管壁穿透其發(fā)生機(jī)制為：過(guò)大、過(guò)多、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的熱能作用于血管壁局部，導(dǎo)致管壁全層被破壞燒穿透。新型的血管射頻消融儀都自帶阻抗保護(hù)機(jī)制，能避免阻抗過(guò)高而導(dǎo)致熱能釋放過(guò)大、過(guò)多，從而保護(hù)血管壁。同時(shí)，需嚴(yán)格按照功率為8 W，持續(xù)時(shí)間5 s 的儀器設(shè)定，避免過(guò)大的熱能對(duì)血管壁的損傷。湯敬東等應(yīng)用去股淺動(dòng)脈交感神經(jīng)化治療治療3 例TAO 患者，未出現(xiàn)血管壁穿透癥狀。3 反常性壞疽王嘉桔等報(bào)道反常性壞疽的發(fā)生率為5% ～ 30%。其主要原因是閉塞或重度狹窄段廣泛的動(dòng)脈硬化斑塊形成時(shí)間較短，側(cè)支的形成無(wú)法滿足遠(yuǎn)端肢體的基本血供。手術(shù)只解決了閉塞段血管的再通，側(cè)支仍處于閉塞或痙攣狀態(tài)，從而使肢體閉塞段血供突然增多；而遠(yuǎn)端血流減少，導(dǎo)致肢體遠(yuǎn)端缺血情況進(jìn)一步加重，導(dǎo)致壞死面積擴(kuò)大或引起新的壞疽。最近相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的反常性壞疽率明顯減少。有文獻(xiàn)報(bào)道血供腔內(nèi)射頻消融術(shù)后遠(yuǎn)端壞死加重的患者，很可能是因發(fā)生了反常性壞疽。4 竊血現(xiàn)象竊血現(xiàn)象又被稱為血液動(dòng)力性轉(zhuǎn)移。體內(nèi)的血容量總保持在相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，在正常情況下肢體遠(yuǎn)端的血容量也維持在相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，射頻消融術(shù)后，閉塞段血供的開(kāi)通，遠(yuǎn)端側(cè)支血供的開(kāi)放，末梢血供的擴(kuò)張，大量的血液進(jìn)入肢體原來(lái)分布較少血液的組織中，而體內(nèi)其他位置的血液就會(huì)相應(yīng)的減少。有文獻(xiàn)證明：動(dòng)物施行單側(cè)交感神經(jīng)切除術(shù)后，肢體血液平均增加24.4%，而有70% 動(dòng)物的對(duì)側(cè)肢體血液減少27%。這種血液的動(dòng)力性轉(zhuǎn)移被稱為血液“竊血現(xiàn)象”。這種改變對(duì)缺血不嚴(yán)重的對(duì)側(cè)肢體不會(huì)產(chǎn)生明顯影響，但當(dāng)肢體有嚴(yán)重缺血或進(jìn)行性缺血時(shí)，血液的任何減少都有使病情加重的可能?；谏鲜隼碚?，當(dāng)兩側(cè)下肢均明顯缺血時(shí)，先對(duì)缺血重的一側(cè)進(jìn)行手術(shù)，待血液循環(huán)好轉(zhuǎn)以后再施行對(duì)側(cè)手術(shù)，可以避免影響手術(shù)效果和防止對(duì)側(cè)肢體遭受?chē)?yán)重?fù)p害。有些報(bào)道中以單例手術(shù)居多，兩側(cè)先后和同時(shí)行射頻消融壺亦不少見(jiàn)，但均未提到竊血現(xiàn)象。5 胃腸功能紊亂胃腸功能紊亂主要表現(xiàn)為不同程度的腸麻痹和腹脹等。文獻(xiàn)報(bào)道腸麻痹發(fā)病率為14.3% 和20.8%。腹脹輕者短期內(nèi)可自行改善或緩解，必要時(shí)可行中醫(yī)針灸治療改善癥狀；少數(shù)嚴(yán)重患者可行胃腸減壓、通便灌腸對(duì)癥處理。需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)變化，給予患者適量補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的相關(guān)治療。該并發(fā)癥的原因可能與手術(shù)刺激胃腸和腹膜后神經(jīng)叢有關(guān)。隨著病情階段性進(jìn)展，多數(shù)患者肢體狹窄處會(huì)形成血栓，下肢主干血管的急性閉塞，很快會(huì)出現(xiàn)靜息痛以及間歇性跛行等缺血癥狀，如不快速糾正肢體缺血狀態(tài)，有可能出現(xiàn)肢體的壞死或者末梢潰瘍，因此對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)的診斷和治療非常重要。下肢TAO 的臨床治療手段多樣，射頻消融術(shù)為下肢TAO 的治療開(kāi)啟了一扇窗，對(duì)該治療方式并發(fā)癥的了解能更好的為治療做鋪墊。2020年04月15日
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