小瞼裂

一、概述小瞼裂綜合征，又稱先天性小瞼裂綜合征（BPES）、Komoto綜合征及先天性瞼四聯征及小瞼裂畸，是一種常染色體顯性遺傳性疾病，外顯率高。FOXL2基因突變是BPES最常見的發(fā)病機制可能為胚胎3個月前后，由于上頜突起發(fā)育抑制因子量的增加，與外鼻突起發(fā)育促進因子間平衡失調。本病主要表現為瞼裂狹小，伴有發(fā)育遲緩、先天性房間隔或室間隔缺損、智力低下等。此外還可有兩眼內毗間距擴大，下淚點外方偏位。BPES相關FOXL2基因突變有200余個。經過規(guī)范治療，一般可使眼部外觀得到改善。多為家族性，偶有散發(fā)病例，男性多于女性。發(fā)病率約為l/50000。二、臨床分類1.?Ⅰ型：有明顯性別差異，女性患者可合并卵巢早衰（POF）而致不育，男性生育功能正常，通過患病男性傳遞，外顯率100%。2.?Ⅱ型：性別差異不明確，男、女性患者均只累及眼部，生育功能正常，父親、母親的致病基因傳代機會均等，外顯率約為96.5%。三、病因先天性瞼裂狹小綜合征常為常染色體顯性遺傳。在胚胎3個月前后，由于上頜突起發(fā)育抑制因子的增加，與外鼻突起發(fā)育促進因子間平衡失調所致，致病基因是FOXL2，位于染色體3q23區(qū)域。四、癥狀（一）典型癥狀1.??瞼裂狹小：成年人正常水平瞼裂寬度為25~30mm，而本病患者瞼裂寬度常為20~22mm。2.?上瞼下垂：患者存在中重度上瞼下垂，雙側對稱。由于上瞼提肌發(fā)育不良，上瞼提肌肌力減弱，患者為克服上瞼下垂所致的視野減小，常呈現仰首皺額的特殊姿態(tài)。3.?倒向型內眥贅皮：為內眥角前方的一條半月形皮膚皺襞，下瞼皮膚隨下瞼眼輪匝肌走行向上伸展而成。倒向型內眥贅皮同時縮短了瞼裂寬度及高度。4.?內眥間距增寬：由于內眥外移所致，由于患者眶骨發(fā)育正常，故患者瞳距多正常。5.?其他：可有淚道畸形、小眼球、視神經盤缺損及眼球震顫等。（二）伴隨癥狀眼外表現有鼻梁低平、耳畸形、上顎高拱及短人中等。卵巢功能早衰是Ⅰ型女性患者典型的臨床表現，40歲前發(fā)生閉經，血清促性腺激素升高，雌、孕激素減低，B超可見偏小的子宮和條索狀卵巢。上瞼下垂可致弱視、斜視及屈光不正。五、遺傳特點1.?BPES是單基因疾病：超過半數患者因父母遺傳而患病，少數病例沒有家族史。2.?致病基因：FOXL2，位于染色體3q23區(qū)域；外顯率100%。3.?遺傳方式：常染色體顯性遺傳。常見的婚配型是患者為雜合子，與正常人婚配，子代中將有50%個體是BPES患者。4.?臨床特點：臨床表型（Ⅰ型）有性別差異。六、檢查與診斷（一）檢查1.?體格檢查：醫(yī)生通過眼部檢查，觀察患者的眼瞼、角膜、結膜、眼球運動是否正常，可以初步判斷患者瞼裂寬度是否小于正常值，是否存在內眥贅皮。2.?基因檢測：必要時，進行基因及染色體檢測，有助于診斷本病。3.?影像學檢查：卵巢B超可見部分患者偏小的子宮和條索狀卵巢。（二）診斷先天性瞼裂狹小綜合征沒有特異的診斷方法，根據臨床癥狀即可做出診斷。Ⅰ型患者在臨床表現的同時還應診斷為卵巢功能早衰，需結合患者病史、臨床表現、實驗室檢查等進行診斷。在診斷過程中，醫(yī)生需排除上瞼下垂、內眥贅皮等疾病。七、治療與預后先天性瞼裂狹小綜合征的治療目的是改善患兒外觀，最大程度地恢復其視力。醫(yī)生會根據病因、臨床癥狀、檢查結果等給予個體化的手術方案。目前手術是矯正眼部畸形唯一的治療方式，治療時機的選擇仍存在爭議，早期手術有利于患兒視力的發(fā)育，而晚期手術可獲得更確切的治療效果。藥物治療：本病一般無需藥物治療。手術治療：內眥贅皮矯正術，用于內眥贅皮癥狀嚴重者。上瞼下垂矯正術，主要取決于上瞼下垂的程度及提上瞼肌的功能。外眥開大術，僅適用于內眥開大和上瞼下垂矯正術后，瞼裂寬度仍不足的患兒。先天性瞼裂狹小綜合征一般預后良好。八、遺傳咨詢與預防1.?確定致病基因（FOXL2）。2.?按常染色體顯性遺傳模式咨詢?；颊叩暮蟠饔?0%會發(fā)病。3.Ⅰ型女性患者可合并卵巢早衰（POF）而致不育，男性生育功能正常，通過患病男性遺傳給代。4.?為避免后代患病，可采用輔助生殖的方法受孕；挑選沒有致病基因的囊胚植入子宮。5.如果有過BPES生育史或者BPES患者已經懷孕，可做羊膜穿刺檢查，確定胎兒是否攜帶致病基因。6.?妊娠20-24周時，超聲篩查可以發(fā)現胎兒發(fā)育不良和部分大的結構畸形（如顱面部畸形）。?

目前國內外的眼科醫(yī)生，整形醫(yī)生的觀點不一樣，因為孩子的眼睛在發(fā)育，外眼角的開大需要等孩子眼睛成熟后再由醫(yī)生根據孩子眼睛的發(fā)育情況，外觀情況，瞼裂寬度決定何時開外眼角，是否開外眼角我們術前會評估一下，如果需要開，我們在一期手術里就把內外眼角開了，因此群里的一些寶爸寶媽說的同時開內外眼角是理想的選擇，但不是每個孩子都需要開內外眼角，最后一句話還是我們的手術宗旨，“不做最好的手術，做最佳的手術”。小瞼裂綜合征最大的問題就是寬鼻梁，我們稱為內眥贅皮，內眥贅皮成形術就是通常俗話說的開內眼角，外眥成形術就是通常說的開外眼角。

小瞼裂綜合征不能一次手術，只能分兩期手術，第一期做瞼裂開大成型（需要根據孩子的情況決定內外眼角同時開，還是只開內眼角），第二期做上瞼下垂矯正術，小瞼裂綜合征的寶寶，鼻梁根部的皮膚由于先天的原因，發(fā)育的不夠完善，皮下組織和皮膚有著異常的纖維組織的粘連結構，我們手術就是做皮膚的轉移和皮膚重新的布局，同時手術把已經形成異常結構的皮下組織和皮膚做更充分地分離，一些異常的組織我們要微創(chuàng)切除。手術的名稱就是：內眥角，外眥角開大術+上瞼下垂矯正術，小瞼裂綜合征的孩子是在一個先天性的眼角皮膚極度不夠的地方做手術，只能分兩次手術，否則手術效果不佳。

小瞼裂綜合征的治療非常麻煩、治療效果遠遠不同于上瞼下垂，臨床上分為輕度、重度、重度、超重度四種，我們臨床上用一種比較形象的比喻就是，綠豆型，黃豆型，大豆型，大大豆型四種，手術的目的就是把綠豆變成黃豆，把黃豆變成大豆，把大豆變成大大豆。家長一定不要和普通的上瞼下垂手術效果攀比。???如果我們把綠豆給做成大大豆，這就是家長獲得的意外驚喜。

小瞼裂綜合癥的病非常復雜，上瞼下垂同時合并內翻，同時合并外翻的都有，是否做內翻和倒睫手術，醫(yī)生術前一定要檢查孩子，然后做一個科學的評估，如果做完手術以后效果好，對孩子有好處，我們就做倒睫手術，如果不需要我們就不做手術。

很多家長擔心手術后復發(fā)的問題，心疼孩子怕孩子有可能做二次手術，考慮到全麻的風險，今天和大家聊一下二次手術的問題。小瞼裂綜合征，由于它特殊的眼部解剖因素，以及先天性的瞼板發(fā)育不全，內眼角皮膚過少，瞼裂寬度過于狹小,先天性的下瞼外翻，畸形。這些綜合因素導致手術設計難，手術操作難，手術后效果差，手術以后容易復發(fā)，二次手術的機會多。因此專家告訴家長，小瞼裂綜合征，存在著二次手術，三次手術的幾率，但是如果手術醫(yī)生有經驗，手術的方式先進，會大大減少二次手術的機會，我的一些小瞼裂的媽媽如今都是30多歲了，可我給他們做的手術，目前效果仍然很好，沒有復發(fā)。我們采用美國高分子材料額肌懸吊治療小瞼裂綜合征，是我及專家團隊已經做了近300例小瞼裂綜合征手術，二次復發(fā)的機會相對來說較傳統(tǒng)的額肌懸吊要低得多。我們的手術方式是是雙梯形，七點懸掛式，預防復發(fā)，二次手術調整縫線，這在國內外還是首創(chuàng)。近七年的研究結果表明，高分子材料額肌懸吊術對于小瞼裂綜合征治療來講，效果還是比較理想的。由于手術中沒有損傷額肌，手術屬于微創(chuàng)式手術，因此，一部分小瞼裂綜合征的孩子，一次手術復發(fā)以后，我們行二次手術的時候，打開傷口的時候發(fā)現，手術起來比較容易操作，提上瞼肌額肌都沒有損傷，由于沒有損傷，二次手術效果還是不錯的。最后和大家說句知心話，小瞼裂綜合征，不是錦上添花手術，它是雪中送炭手術，家長一定要有二次手術，甚至三次手術的思想準備。