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魏博主治醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 口腔頜面外科 小涎腺癌是指發(fā)生于口腔腭部、唇、頰、磨牙后區(qū)以及舌根小唾液腺的腺源性上皮的惡性腫瘤。其中腭部最為多見，其次為下頜磨牙后區(qū)和舌根部。臨床常見主要病理類型為黏液表皮樣癌和腺樣囊性癌?？谇徊煌课火つさ男⊥僖合侔┏Ｒ姴±眍愋筒⒉灰恢隆ＥR床表現(xiàn)：1，腭部小唾液腺癌：以腺樣囊性癌多見。腭部腫塊一般較硬，界限不清，不活動?？汕治g性破壞骨質(zhì)，累及牙時則牙痛、牙松動。腺樣囊性癌可較早侵及腭大神經(jīng)而出現(xiàn)腭麻木，向上累及眶下神經(jīng)，可有眶下麻木或上唇麻木。高度惡性腫瘤，如腺癌、惡性混合瘤等，發(fā)展迅速，可以充塞整個口腔，導(dǎo)致閉口困難與進(jìn)食障礙。2，下頜磨牙后區(qū)小唾液腺癌：以高分化黏液表皮樣癌最為常見。臨床可見該區(qū)呈淺藍(lán)色腫塊，固定不活動，可累及后磨牙致牙齒松動。腫塊常因上頜牙齒咬合、咬傷磨牙后區(qū)腫塊而流出黏稠液體。3，舌根部小唾液腺癌：最常見為腺樣囊性癌和黏液表皮樣癌。主要癥狀是疼痛、異物感或影響吞咽。腫塊固定，周界不清。較大者在口底后部也可觸及腫塊。黏液表皮樣癌，可呈現(xiàn)淺藍(lán)色外觀。此部位小唾液腺癌易于發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。4，常見病理類型腮腺癌的特點：（1）腺樣囊性癌：局部可呈浸潤性腫塊，伴有擴(kuò)張的毛細(xì)血管，因而易于出血。常侵襲神經(jīng)，較早出現(xiàn)神經(jīng)方面的癥狀，如疼痛或腭部麻木。（2）黏液表皮樣癌：多成淺藍(lán)色外觀。其中高分化型更為常見，病程較長，腫塊可有輕度粘連。低分化黏液表皮樣癌，易發(fā)生粘連、腫塊固定，甚或破潰，破潰后可流出黏液。腫塊易于破壞頜骨。該類型腫瘤常見頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但血行性轉(zhuǎn)移罕見。診斷要點：1，依據(jù)腭部、下頜磨牙后區(qū)、舌根典型惡性腫塊特征，可大致作出相應(yīng)部位小唾液腺癌的診斷。2，腫塊表現(xiàn)為快速生長、疼痛和潰瘍等一系列癥狀，提示為高度惡性或進(jìn)展期的小唾液腺癌。出現(xiàn)典型的相應(yīng)神經(jīng)癥狀，臨床可據(jù)此明確診斷。3，影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查可以幫助進(jìn)一步確診。X線片、CT或MRI可顯示腫塊范圍、部位以及與周圍組織的關(guān)系，做到定量、定位診斷，以指導(dǎo)手術(shù)方案的設(shè)計。若顯示硬腭骨板、上頜骨、下頜骨的侵蝕狀破壞，則提示相應(yīng)部位的惡性腫瘤，可大致定性診斷。4，定性診斷：臨床上不具有典型惡性表現(xiàn)的低度惡性小唾液腺癌，往往難以與良性腫瘤相區(qū)別。由于唾液腺治療禁忌做取材活檢，因此，臨床采取細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查或手術(shù)中快速冰凍切片檢查，以幫助明確診斷。鑒別診斷：1，混合瘤：是腭部最常見的腫瘤，與低度惡性黏液表皮樣癌常難以區(qū)別?；旌狭鲆话闵L緩慢、無疼痛癥狀、腫塊質(zhì)地中等硬或中等偏軟、不侵犯頜骨，常需病例明確診斷。2，舌根鱗癌：常表現(xiàn)為舌根的浸潤性腫塊，黏膜表面有潰瘍，或呈菜花狀。3，下頜智齒冠周炎：因下頜磨牙后區(qū)小唾液腺癌可呈牙齦腫脹表現(xiàn)，易與下頜智齒冠周炎相似。有反復(fù)腫脹、疼痛病史，局部呈炎癥表現(xiàn)，如紅、腫、痛等。口腔檢查可探及冠周盲袋，并有膿液，抗生素治療有效。治療原則：小唾液腺癌以外科手術(shù)切除為主，可協(xié)同化療或放療。治療要點：1，腭部小唾液腺癌：如有潰瘍，可取腫脹活體檢查，根據(jù)病理診斷設(shè)計手術(shù)方案。術(shù)前無明確診斷，宜將腫瘤自骨面掀起全切除，并檢視骨面。若骨面光滑完整，無破壞跡象，根據(jù)術(shù)后再作處置。術(shù)后病理為低度惡性腫瘤，則不必進(jìn)一步手術(shù)，定期觀察。若有骨質(zhì)破壞或為其他高度惡性腫瘤，則行根尖水平的上頜骨部分切除，視情況保留鼻底黏膜。若為腺樣囊性癌，無論有無頜骨破壞均可行包括翼突在內(nèi)的全上頜骨切除。2，下頜磨牙后區(qū)小唾液腺癌：多為低度惡性涎腺癌，如高分化黏液表皮樣癌。除較小者作局部切除外，可根據(jù)下頜骨破壞情況做保留下頜升支后緣和下頜骨下緣的矩形切除，直至患側(cè)下頜骨全切除。3，舌根小唾液腺癌：在腫塊外1.5cm正常組織內(nèi)行舌體擴(kuò)大切除術(shù)，直至半舌或全舌切除。黏液表皮樣癌，視腫瘤與下頜骨粘連情況，行下頜骨矩形或全切除。若為腺樣囊性癌，需局部廣泛切除，切除范圍包括口底肌肉組織，患側(cè)部分舌體和下頜骨，并術(shù)中配合冰凍切片檢查。追蹤切除舌神經(jīng)直至無癌細(xì)胞侵犯。4，淋巴結(jié)處理：原則上是治療性的。盡管腺樣囊性癌不易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但位于舌根小唾液腺者，也可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可以考慮選擇性頸淋巴清掃術(shù)。除此之外，針對小唾液腺癌的選擇性頸淋巴清掃術(shù)；依據(jù)病理類型和臨床分期情況，適用于下述情況：①病理類型為鱗癌、未分化癌、低分化黏液表皮樣癌、腺癌及涎腺導(dǎo)管癌。②臨床分期為Ⅲ期或Ⅳ期。5，放射治療、化療的選擇，同于其他涎腺癌。6，廣泛軟組織切除后的缺損，可行皮瓣修復(fù)。上頜骨的缺損以及一側(cè)下頜骨的缺損可修復(fù)重建。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師2019年05月11日
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魏博主治醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 口腔頜面外科 舌下腺癌約占舌下腺腫瘤的90%。它具有惡性腫瘤的一般生物學(xué)行為和臨床特點。主要病理類型有：腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌。臨床腺樣囊性癌最為常見，黏液表皮樣癌占第2位。臨床表現(xiàn)：1，舌下腺癌常以腫塊為主訴癥狀，也可因一側(cè)舌痛或麻木、發(fā)現(xiàn)腫塊而就診。2，腫塊一般較硬，界限不清，不活動，可累及舌下神經(jīng)出現(xiàn)舌運動障礙，伸舌時，舌偏向患側(cè)。3，常見病理類型舌下腺癌的特點：（1）腺樣囊性癌：一般生長較慢，近期可生長加速。它具有局部浸潤性生長、沿神經(jīng)血管束擴(kuò)展的特點，因此常有神經(jīng)方面的癥狀，如患側(cè)舌疼痛，可稱為就診主要癥狀。腺樣囊性癌的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，多為直接侵犯腺體周圍淋巴結(jié)；血運轉(zhuǎn)移率高，主要在肺部。腺樣囊性癌的術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。（2）黏液表皮樣癌：位居舌下腺惡性腫瘤的第2位。高分化黏液表皮樣癌更為常見，一般病程較長，腫塊可有輕度粘連，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，常見腺體周圍淋巴結(jié)被腫瘤直接侵犯。低分化黏液表皮樣癌，易發(fā)生黏連、腫塊固定，甚或破潰，腫塊穿破后可流出黏液。該類型腫瘤常見頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但血行轉(zhuǎn)移罕見。診斷要點：1，舌下區(qū)腫塊，可伴有疼痛或舌麻木是舌下腺癌患者常見的主訴癥狀。2，腫塊質(zhì)地較硬，界限不清，不活動并伴有疼痛，舌麻木。據(jù)此可大致作出舌下腺癌臨床診斷。3，腫塊表現(xiàn)為快速生長加速、疼痛和潰瘍等一系列癥狀，提示為舌下腺癌為高度惡性或進(jìn)展期。舌下神經(jīng)受累，出現(xiàn)伸舌偏向患側(cè)、舌運動障礙時，臨床可以明確診斷。4，影像學(xué)檢查：臨床懷疑為舌下腺癌時，影像學(xué)檢查可以幫助進(jìn)一步確診，做到定量、定位和大致定性診斷的目的。有關(guān)內(nèi)容可參見“頜下腺癌”。5，定性診斷：低度惡性舌下腺癌，臨床上不具有典型惡性表現(xiàn)，往往難以與舌下腺良性腫瘤相區(qū)別。臨床采取細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查或術(shù)中冰凍活檢以幫助明確舌下腺癌的診斷。值得注意的是，不能依據(jù)冰凍活檢診斷做切除頜骨治療決策。鑒別診斷：1，口底鱗癌：常表現(xiàn)為舌下區(qū)浸潤性腫塊，但黏膜表面有潰瘍，呈菜花狀；而舌下腺癌，口底表面光滑。2，頜下腺導(dǎo)管結(jié)石：常有明顯的導(dǎo)管阻塞癥狀，進(jìn)食時頜下腺腫脹。雙手觸診可捫及硬結(jié)，質(zhì)地堅硬。X線片可顯示陽性結(jié)石。3，舌下腺混合瘤：為舌下區(qū)的腫塊，生長緩慢，無疼痛癥狀。腫塊界限清楚，可活動，不影響舌運動功能。治療原則：舌下腺癌一般采取以手術(shù)為主，協(xié)同化療或放療的綜合治療。治療要點：1，舌下腺癌原發(fā)灶的處理：局限于腺體內(nèi)的低度惡性腫瘤可行舌下腺切除術(shù)。腺樣囊性癌，需局部廣泛切除，切除范圍包括口底肌肉組織，患側(cè)部分舌體和下頜骨，并術(shù)中配合冰凍切片檢查，追蹤切除舌神經(jīng)直至無癌細(xì)胞侵犯。黏液表皮樣癌，腫瘤已與下頜骨粘連者，可行患側(cè)全下頜骨切除，否則可保留下頜骨下緣以維持下頜弓的完整。2，神經(jīng)處理、淋巴結(jié)處理、放療以及化療的選擇，參見頜下腺癌的治療要點。3，口底切除的缺損，可行皮瓣修復(fù)。采用胸大肌修復(fù)口底缺損時，應(yīng)考慮術(shù)后呼吸道通暢的問題，宜行預(yù)防性氣管切開術(shù)。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師2019年05月11日9954
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魏博主治醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 口腔頜面外科 頜下腺癌是指來源于腺上皮的頜下腺惡性腫瘤，約占頜下腺腫瘤的50%。它具有惡性腫瘤的一般生物學(xué)行為和臨床特點。頜下腺癌的主要病理類型有：黏液表皮樣癌、腺樣囊性癌、腺泡細(xì)胞癌等，其中腺樣囊性癌最為常見，黏液表皮樣癌居第2位。臨床表現(xiàn)：1，腫塊是頜下腺癌的臨床表現(xiàn)的基本癥狀。腫塊一般較硬，界限不清，不活動。有些腫塊雖可觸及活動度，但并非腫瘤本身的活動度，而是腫瘤浸潤腺體，尚未累及腺體以外組織，腫瘤和腺體的整體活動度。2，高度惡性或晚期低度惡性頜下腺癌，可累及舌神經(jīng)出現(xiàn)舌痛，舌麻木；侵及舌下神經(jīng)則在伸舌時偏向患側(cè)，舌運動受限。3，臨床根據(jù)生物學(xué)行為和病理，頜下腺癌可分為低度惡性和高度惡性兩類。低度惡性病程較長，與混合瘤和其他良性腫瘤不易鑒別；高度惡性則表現(xiàn)為快速生長、潰瘍、疼痛等一系列惡性腫瘤癥狀，預(yù)后通暢較差。4，常見病理類型腮腺癌的特點：（1）腺樣囊性癌：臨床最常見于頜下腺。一般生長較慢，近期可生長加速，常成為患者就診主訴癥狀之一。它具有局部浸潤性生長，沿神經(jīng)血管束擴(kuò)展的特點，因此常有神經(jīng)方面的癥狀，如患側(cè)舌疼痛或舌下神經(jīng)麻痹。腺樣囊性癌的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，多為直接侵犯腺體周圍淋巴結(jié)；血運轉(zhuǎn)移率高，主要為肺。腺樣囊性癌的術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。（2）黏液表皮樣癌：位居頜下腺惡性腫瘤的第2位。組織病例表現(xiàn)為高分化型（低度惡性）、中分化型（中度惡性）、低分化型（高度惡性）；其中高分化型更為常見。高、中分化型黏液表皮樣癌，病程較長，腫塊可有輕度黏連，其臨床常不表現(xiàn)出典型的惡性特征而頗似混合瘤。這些類型腫瘤的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，常見腺體周圍淋巴結(jié)被腫瘤直接侵犯。低分化黏液表皮樣癌，易發(fā)生黏連、腫塊固定，甚或破潰；腫塊穿破后可流出黏液。該類型腫瘤常見頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但血行轉(zhuǎn)移罕見。（3）腺泡細(xì)胞癌：屬于低度惡性腫瘤，可發(fā)生于頜下腺，但臨床比較少見，女性稍多見。腫塊生長緩慢，病程長者可達(dá)20~30年，短者數(shù)月。腫塊可呈現(xiàn)活動性，表面光滑，臨床表現(xiàn)可相似于混合瘤，但晚期腫瘤常可出現(xiàn)黏連、固定、疼痛以及面癱征象，并可侵及皮膚。腺泡細(xì)胞癌極少數(shù)可發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也可以血行轉(zhuǎn)移至肺、骨等器官。診斷要點：1，頜下區(qū)腫塊是頜下腺癌患者最為常見的主訴癥狀，并且多系無意中發(fā)現(xiàn)。腫塊發(fā)現(xiàn)后的生長速度和有無疼痛，以及檢查中正確估計腫塊大小、質(zhì)地和活動度是頜下腺癌臨床診斷不可或缺的依據(jù)。2，腫塊質(zhì)地較硬，界限不清，不活動并伴有疼痛，舌麻木。據(jù)此可大致作出頜下腺癌臨床診斷。3，腫塊表現(xiàn)為快速生長加速、疼痛和潰瘍等一系列癥狀，提示為高度惡性或進(jìn)展期的頜下腺癌。舌下神經(jīng)受累，出現(xiàn)伸舌偏性患側(cè)、舌運動障礙時，臨床可以明確診斷。4，影像學(xué)檢查：臨床懷疑為頜下腺癌時，影像學(xué)檢查可以幫助進(jìn)一步確診，做到定量、定位和大致定性診斷的目的。（1）B超可作為常規(guī)檢查：它可以顯示頜下腺內(nèi)1cm直徑以下的占位病變，測量腫瘤的大小，并根據(jù)腫塊內(nèi)部回聲和周界情況大致估計腫塊的性質(zhì)。頜下腺癌的B超影像特征為，周界不清，內(nèi)部回聲不均勻，甚至出現(xiàn)強(qiáng)光團(tuán)。（2）CT檢查：能精確定位，了解腫瘤所在的部位、腫瘤大小、腫瘤與周圍組織包括大血管之間的關(guān)系。特別適用于頜下腺癌波及范圍廣者。（3）MRI檢查：與CT相比，MRI具有下列優(yōu)點：不注射增強(qiáng)劑即可獲得清晰的大血管影像；不改變體位即可獲得橫斷面、矢狀及冠狀圖像；不接受放射線；對軟組織的分辨力高于CT。適用于腫瘤范圍廣者。（4）造影檢查是傳統(tǒng)的頜下腺疾病影像學(xué)診斷技術(shù)，但在腫瘤診斷方面仍有局限性。由于其難以顯示2cm以下直徑的腫瘤，難以區(qū)分導(dǎo)管系統(tǒng)的破壞是否為結(jié)核所致，更難以定位，目前很少應(yīng)用。5，定性診斷：臨床上不具有典型惡性表現(xiàn)的低度惡性頜下腺癌，往往難以與頜下腺良性腫瘤相區(qū)別。臨床采取細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查或手術(shù)中快速冰凍切片檢查以幫助頜下腺癌的診斷。盡管細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查對于涎腺上皮源性腫瘤的準(zhǔn)確率可達(dá)80%，快速冰凍切片檢查的準(zhǔn)確率達(dá)到95%，但是臨床仍不能依此作擴(kuò)大性手術(shù)，如犧牲面神經(jīng)、下頜骨或頸淋巴清掃，要根據(jù)臨床檢查參照上述定性診斷慎重決策。鑒別診斷：1，頜下腺混合瘤：臨床上表現(xiàn)出良性腫瘤的臨床特征，生長緩慢，無疼痛癥狀、腫塊質(zhì)地中等硬或中等偏軟、不侵犯周圍組織、可以活動、邊界清楚、質(zhì)地均勻、無區(qū)域性轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2，慢性頜下淋巴結(jié)炎：表現(xiàn)為反復(fù)腫大的頜下區(qū)腫塊，有明顯的消長史，有時在口腔頜面部可找到炎性病灶。腫塊位置表淺，位于下頜下緣的內(nèi)下方，可活動，有壓痛。3，頜下淋巴結(jié)核：部分病例有炎癥消長史及其他結(jié)核病的特點，常伴有頸淋巴結(jié)核。但多數(shù)病例全身或局部均缺乏典型的結(jié)核癥狀，呈孤立性結(jié)節(jié)者，臨床診斷有一定困難。細(xì)針吸取活檢變現(xiàn)為炎癥細(xì)胞而無腫瘤細(xì)胞，有助于鑒別。診斷不能確定者，宜將結(jié)節(jié)及頜下腺一并切除，既明確診斷，又達(dá)到治療目的。4，慢性頜下腺炎：臨床常有涎石病的病史、導(dǎo)管阻塞癥狀，頜下腺反復(fù)腫脹，并逐漸變硬。腫塊雖硬，但大小仍如原腺體或反而縮小，無進(jìn)行性增大現(xiàn)象。5，頸動脈體瘤：典型位置在頸動脈三角內(nèi)，也有不少病例在頜下腺后下部出現(xiàn)腫塊，而與頜下腺腫瘤相似。頸動脈體瘤有搏動，聽診可有雜音。血管造影、B超或CT檢查有助于鑒別。6，神經(jīng)鞘瘤：可沿垂直于神經(jīng)走形的方向活動，穿刺可抽出血性液，但不凝。7，鰓裂囊腫：腫塊柔軟，有波動感，隨呼吸道感染而有消長史。針吸可得黃色液體。治療原則：外科手術(shù)切除是主要的治療手段。根據(jù)病理類型或臨床分期，可予協(xié)同化療或放療。治療要點：1，頜下腺癌原發(fā)灶的處理：其基本術(shù)式是包括頜下腺在內(nèi)的頜下三角清掃術(shù)。腫瘤體積較小，限于腺體內(nèi)，則可行腫瘤及頜下腺切除術(shù)。對于下頜骨處理，若頜下腺癌與下頜骨黏連或緊鄰，除腺樣囊性癌外，在行頜下三角術(shù)的同時應(yīng)最好能做下頜骨下緣的矩形切除。如為腺樣囊性癌，腫瘤超出腺體，但未與下頜骨黏連且有一定活動度，可在術(shù)中同時切除鄰近頜骨的骨膜并做冰凍活檢；若骨面有癌細(xì)胞浸潤，則做患側(cè)下頜骨全切除術(shù)；頜下腺腺樣囊性癌已與下頜骨黏連，則常需切除半側(cè)下頜骨、二腹肌、下頜舌骨肌、舌骨舌肌、舌下腺肌翼內(nèi)肌。2，神經(jīng)的處理：臨床出現(xiàn)舌疼痛、麻木，舌運動異常，提示神經(jīng)受累，原則是同時切除相應(yīng)受累神經(jīng)。低度惡性腫瘤，如低度惡性黏液表皮樣癌、腺泡細(xì)胞癌等，而且神經(jīng)與腫瘤有一定距離時，應(yīng)予保留；高度惡性者，盡管無神經(jīng)受累癥狀，但腫瘤與神經(jīng)粘連或緊密相連，也不宜保留神經(jīng)。對于具有侵犯神經(jīng)特點的腺樣囊性癌，手術(shù)時應(yīng)切除舌神經(jīng)，若做下頜骨切除，還應(yīng)切除下頜神經(jīng)，并追蹤至卵圓孔。3，淋巴結(jié)處理：原則上是治療性頸淋巴清掃術(shù)。腺樣囊性癌不易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但位于頜下腺者，其轉(zhuǎn)移率可達(dá)23.3%，可考慮做選擇性頸淋巴清掃術(shù)。除此之外，選擇性頸淋巴清掃術(shù)的選擇依據(jù)病理類型和臨床分期，具體參見“腮腺淋巴結(jié)處理原則”。4，放射治療和化療的選擇，同腮腺癌的處理。5，口底組織缺損，可行肌皮瓣或皮瓣修復(fù)。采用胸大肌修復(fù)口底缺損時，應(yīng)考慮術(shù)后呼吸道通暢問題，宜行預(yù)防性氣管切開術(shù)。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師2019年05月11日15071
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